【病例分享】刘宁副主任医师：远外侧入路切除一例枕骨大孔腹侧脑膜瘤

枕骨大孔区脑膜瘤手术安全性以及术后结果解读大孔脑膜脑膜瘤（FMM）占所有颅内脑膜瘤的1.8-4％，约占颅后颅窝脑膜瘤的6.5％。

尽管显微外科和颅底技术不断发展，但枕骨大孔区脑膜瘤（FMM）的外科治疗仍然是神经外科医师面临的技术挑战。

枕骨大孔区难点在于，风险高，可操作空间狭窄，切除肿瘤必须跨过很多神经，容易损伤神经及脑干。

库欣和艾森哈特（Eisenhardt）将FMM划分为颅脊椎和脊椎肿瘤。

颅脊髓型出现在大孔眼（FM）上方，并向下突出到椎管内，从而将髓质主要向后推。

脊髓型位于脊髓的后方或后外侧，并向上突入小脑池。

Elsberg首次成功去除FMM 于1927年通过枕下开颅手术和C1-C3椎板切除术。

尽管显微外科和颅底技术得到了发展，但FMM的外科治疗仍然是神经外科医师的技术挑战。

它们在神经外科文献中仍然引起争议，因为它们与不能被牺牲或缩回的骨关节，神经和血管结构紧密接触而生长。

最近，关于系统con钻进近FMM的实用性引起了争议。

本文介绍了在不进行枕骨钻孔的情况下，采用枕下外侧枕后入路手术治疗连续12例FFM患者的经验。

分析得出枕骨大孔区脑膜瘤手术安全性以及术后结果。

临床特征9例患者(75%)出现慢性头痛和/或颈、臂痛。

6例患者(50.0%)出现步态障碍。

7例(58.3%)患者出现锥体综合征，5例(41.6%)患者出现下颅神经功能障碍。

影像学所有患者都接受了计算机断层扫描(CT)和/或磁共振成像(MRI)[图1a和b]。

10个(83%)病灶在注射造影剂后出现强化。

其中2例(16.6%)出现钙化。

11例(91.6%)肿瘤位于齿状韧带前侧或前侧，仅有1例(8.3%)位于后外侧。

7人(58.3%)越过中线。

图1 (a)矢状面和(b)轴向t1加权MRI，对比增强本系列中不同类型的FMMM随访随访时间1 ~ 21.5年(平均8.2年)。

第一次就诊是出院后15天，然后是2个月和6个月。

此后，每隔1年对患者进行复查。

55岁枕骨大孔区脑膜瘤全切案例报告一则脑膜瘤是由脑膜内皮(蛛网膜)细胞引起的常见原发性肿瘤。

它们占中枢神经系统(CNS)所有原发性肿瘤的约25%，占所有颅内肿瘤的15-20%。

尽管它们的发病率相当高，但在枕骨大孔区仅出现2.5%(范围为1.8-3.2%)，但脑膜瘤仍是枕骨大孔区最常见的肿瘤，占70%。

它们可能在硬膜外(94.4%)，硬膜外(2.8%)或硬膜外(2.8%)同时发现。

枕骨大孔区位置深，风险高，可操作空间狭窄，切除肿瘤必须跨过很多神经，容易损伤神经及脑干。

临床表现通常包括颅下神经麻痹和延髓压迫引起的长束征和症状。

由于该病的罕见性和起病隐匿，患者常常被误诊或出现严重的神经功能障碍，直到能够确定正确的诊断和治疗。

我们报告一位55岁女性，罹患前枕骨大孔脑膜瘤手术治疗过程，肿瘤得到完全切除。

55岁枕骨大孔脑膜瘤全切案例报告一名55岁的女性，抱怨颈痛近9个月。

她以前曾去过骨科医生那里接受过颈椎CT扫描，显示出C5-C6椎间盘突出，但她的颈部疼痛并未对处方的镇痛药产生反应，也没有对理疗做出反应。

入院后，她没有四肢无力或感觉障碍(除了颈部疼痛，特别是在颈部运动期间，但没有任何运动限制)。

经过仔细详细的病史和体格检查，她还报告了最近(几周)发作的轻度吞咽障碍(吞咽困难)和左颊和舌头微微麻木。

她接受了脑部和颈部磁共振成像(MRI)扫描，发现前部有肿块(T1上为等强度，T2上为高强度，弥散加权序列上为低点，具有均一的对比度增强，清晰的边界和特征性硬脑膜尾巴)大孔的边缘压缩长延髓并向后移位(图1和图2)。

病变的最大尺寸为21mm(前后)，28mm(横向)和28mm(垂直)。

枕骨大孔尺寸为35毫米(前后)乘28毫米(横向)。

术前数字减影血管造影显示肿瘤是由左侧咽升动脉提供的。

图1 ：术前矢状位对比增强的T1WI和T2WI MRI扫描患者取俯卧位，行枕下颅骨切除术和C1椎板切除术。

通过后外侧入路，在没有任何术中事件的情况下，实现了肿瘤的完全切除(图3和图4)。

远外侧入路分类如下：
•髁后入路。

适用于延颈髓腹外侧的硬膜下脑膜瘤，本组有4例采用该入路。

•经部分枕髁入路。

适于脑干腹侧无侧方伸展的脑膜瘤，特别是肿瘤体积较小、骨质破坏或椎动脉包绕者，本组1例脑干腹侧脑膜瘤应用该入路磨除了枕骨髁后外1/3。

•经全髁入路。

适用于枕骨大孔腹侧肿瘤体积较小而神经轴向后移位不明显经部分枕髁入路显露不佳者或骨质破坏严重者，脑膜瘤患者一般不需行全髁切除。

•髁上入路。

即在经部分枕髁入路基础上继续磨除颈静脉结节，适用于肿瘤向颈静脉孔区延伸者。

•经C1～C2关节面侧方联合经部分枕髁入路。

适用于延颈交界腹侧、腹外侧的脑膜瘤，本组1例延髓至C3腹侧的带状脑膜瘤采用此入路。

•扩大的远外侧入路。

骨窗的范围较前几种更广，包括乙状窦下方至颈静脉孔后方，适用于肿瘤向中斜坡延伸者。

DOF10.3969/j.issn.1672-770.2020-03-005-颅底肿瘤专题-基础远外侧入路手术治疗枕骨大孔腹侧病变刘雪松，刘文科，惠旭辉，张跃康，兰志刚，徐建国，杨翔!摘要】目的探讨基础远外侧入路即課后及部分经課入路，在以枕骨大孔腹侧为中心的病变手术的|使用范围、方法及效果。

方法回顾性分析四川大学华西医院神经外科2016年4月+2019年10月，采用基|靈翅贋础远外侧入路手术治疗的30例枕骨大孔腹侧病变患者的临床资料。

结果本组30例患者中,脑膜瘤27例、|巔嫌期瘤2例、动瘤1例;肿瘤全切者28，部分切除者1例(脑瘤)，1动瘤顺利夹闭。

术后,3患者后组颅功能，2例患者术后3内恢复’1例患者肢体轻偏瘫,4下，均经治疗后消失。

无死亡病例。

结论基础侧后及部，是以大侧|"器寫；囂需处为病变的经典且安全有效的手术入路。

!关键词】大孔；狈寸!中图分类号】R739.41［文献标志码】A［文章编号】1672-770(2020)03静264-5Surgical treatment of vertral lesions of foramer magnum via basic far lateral approach LIUXue-song,LIU Wen-je,HUI Xu-Put,et al DepartmenS of Neurosuryery,West China HospitalSichuan University,Chengdu610041,ChinaCorresponding auOos:XU Jian-puoAbstracr:Objective To discuss the application of the far-lateral approach If the ventral and ventrolateral lesions in the foramen magnum.Methods The clinical data of30patients with ventraland ventrolateral lesions in the Iramen magnum who undernent neurosuryem by far-lateral approachfrom Apst2016to October2019w ere anlyzed retrospectively.Results Of the30patients,27were meningiomas,2schwannomas and1was aneuysm of veSebral aWem-28tumors received totalremoval.One meningioma had s ubtotal resection-The veSebral iwe aneuysm was clipped-Of30patients including3with postoperative subsequent cranial neov dysfunction,2were recovered fromcranial neov dysfunction3months aftef the operation and1had pennanent cranial neov dysfunction.Ona patient had heminaresis-4with postoperative scalp hydrops were cuod beIro discharged.Thera wasno death aftef the operation in Ct the patients.Conclusionc The.11X0060by far-lateral approach isa safe and CntWe method to remove the ventral and ventrolateral lesions in the Iramen magnum-individualized surgical pmcedums should ba adopWd according to the charactewstico of each ksion.Key words:foramen mdgnum；far-lateral approach枕骨大孔腹侧区域病变位于颅颈交界区深面,毗邻延髓、椎动、基底动脉及多对重要颅神经等重要解剖结构，难度较大，一直以来都是神经最具挑战性的疾病之一20164+201910采础侧后及部，治疗30大侧病变患者，取得满意的效果。