神经外科常见手术切口和入路

手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过：(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
体位（包括体位和头位），手术切口（位置、形状、大小），术野有无开放伤(有无异物；如何清创、消毒)，头皮裂伤与手术切口的关系；
是否行快速减压，记录快速减压的过程，切开硬膜后吸出的血肿量以及当时生命体征有无改变；
皮瓣、肌瓣处理（软组织有无挫伤），皮瓣的翻开方向；颅骨有无骨折（情况描述）；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（例如额窦、蝶骨嵴、眶壁等）；硬膜是否完好，硬膜的张力大小，硬膜的切开和翻开方向；
2. 血肿清除：
（如伴有硬膜下血肿，请记录相应信息及过程，要点参看“急性硬膜下血肿”）；脑表面挫伤情况，脑组织张力情况；切开皮层位置及范围（与重要功能区的关系），主要血管的影响（例如：侧裂血管、中央导静脉、Labbe’s静脉等）；脑内挫伤、血肿（估计大小）、水肿情况描述；血肿（挫伤脑组织）清除情况及范围（重要结构、功能区是否受影响）；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时脑组织张力情况；脑膜缝合情况（是否扩大修补，修补大小及材料）；硬脑膜悬吊情况（间隔大小；脑膜中央有无悬吊至骨瓣）；骨瓣是否还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
4.其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。

记录医师：XXX。

神经外科手术入路（六）—-松果体区笔者端详着James L。

Poppen（1903–1978)肖像,情不自禁地再次想起经典的力量。

西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版,其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N。

Bruce教授的手笔。

Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3。

Dandy：Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen：Transcortical Transventricular Approach但是,这四种入路各自的优缺点,Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述,却没有列出清晰的图表显示。

日本学者，确实细致、简洁。

Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor：surgical anatomy and approach （Journal of Neuro—Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。

笔者读来,印象深刻,并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论,无非都是围绕着这四个图表展开.本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。

其一，由“Krause入路"谈起。

1。

特定的手术入路，具有特定的体位。

体位，是手术入路的重要组成部分。

笔者认为,手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause 入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。

神经外科手术入路设计头皮颅骨解剖知识xx年xx月xx日•神经外科手术入路设计概述•头皮解剖基础知识•颅骨解剖基础知识•手术入路设计案例分析目•手术入路设计未来发展趋势录01神经外科手术入路设计概述手术入路设计的主要目的是为了达到神经外科手术的高效、安全和精确，通过选择最佳的手术入路，使手术操作更加便利，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

目的手术入路设计应遵循损伤最小化、视野清晰、操作方便、能够充分暴露病变等原则，同时需考虑患者的年龄、病变部位、病变性质等因素。

原则手术入路设计的目的和原则步骤手术入路设计通常包括以下步骤：病史和影像学检查、病变定位、患者体位选择、消毒和铺巾、头皮切口设计、颅骨钻孔、硬脑膜切开、脑组织分离及病变切除等。

考虑因素在手术入路设计时需要考虑的因素包括：病变部位、病变性质、患者年龄、手术史、术者经验和技术水平等。

手术入路设计的步骤和考虑因素手术入路设计面临的挑战包括：损伤大血管和脑组织、止血困难、术后并发症多等。

解决方案针对这些挑战，术者需要在设计时尽可能选择最小损伤的入路，优化操作步骤，使用先进的手术技术和设备，提高止血效果，减少并发症的发生。

同时，术者需要在术前对患者进行全面的评估，制定完善的手术方案，在术中灵活调整手术策略，以应对可能出现的各种情况。

挑战手术入路设计的挑战与解决方案VS02头皮解剖基础知识包括表皮、真皮和皮下组织，其中含有丰富的毛囊和汗腺。

头皮解剖结构皮肤由致密结缔组织形成的薄膜，与皮肤相连，对头皮起到支撑和固定作用。

筋膜外层为坚硬的骨膜，内层为脑膜，对颅内起到保护作用。

颅骨血管头皮血管丰富，包括动脉、静脉和毛细血管，供应头皮的血液循环。

神经头皮神经分布广泛，包括感觉神经和运动神经，对头皮起到感觉和支配作用。

头皮血管和神经分布头皮的生理功能与手术入路设计的关系头皮对脑组织起到保护作用，在手术入路设计中需要避免损伤脑组织。

保护脑组织头皮上有丰富的神经末梢，可以提供触觉、温度觉和痛觉等感觉。

神经外科分册临床技术操作规范第2章开颅术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。

1．术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。

2．剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。

3．禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6h。

4．术前用药(1)手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮(安定)10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌内注射。

(2)合并脑水肿的病人，术前1～2d可应用激素，如口服泼尼松(强的松)；水肿较明显者可静脉给药。

(3)垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。

(4)有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。

(5)术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。

第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。

为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0.25%～1％普鲁卡因行皮内及皮下注射。

第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。

小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。

原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。

第四节开颅操作1．皮肤消毒、铺无菌巾。

2．麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。

幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。

成年人采用4％碘酊、儿童采用2％碘酊进行消毒，晾干后均须用70％乙醇溶液脱碘2～3次，以免刺激皮肤。

肿瘤科惯例操作规范第一节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人浑身状况可耐受手术，且征生病人及家眷赞同的状况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包含：1.垂体微腺瘤。

2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内入侵者。

3.大型垂体腺瘤瘤休主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭小处 >1cm 。

4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦人路手术切除部分或大多半肿瘤以减少或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创建条件。

【禁忌证】1.浑身状况不可以耐受手术者。

2.彝咽及彝旁窦各样慢性炎症 .3.肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭小处 <1cm 。

4.蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。

5.肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。

6.病人及家厲拒绝手术者。

【术前准备】1.内分泌检查：包含垂体各样内分泌激索的放射性免疫学测定。

影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT 及 MRI 扫描。

头颅冠状 CT 扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔地点及鞍底骨质有无损坏。

3.药物准备：术前有垂体功能显然低下者，应于术前 3d 合适增补所需激索。

4.术前 3d 用抗生索溶液滴鼻、漱口，术前1d 剪鼻毛。

【操作方法及程序】1.麻醉与体位全麻下手术。

气管插管固定在吵嘴。

口咽腔内填塞纱布条以防备液体吸入气管。

病人半坐位，头后仰25 °，右旋15°?30°，术中应用 C 形臂 X 线机神经导航定位。

2.剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路(鼻孔较小者可用经唇下入路),惯例消毒铺巾。

在左边鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分别左边鼻中隔黏膜至蝶窦前壁 ,离断鼻中隔软骨与骨性部分连结处，沿筛骨垂直板右边连续分别直至蝶窦前壁。

布置手术显微镜，沿筛骨垂直板双侧置入扩充器，牵开双侧黏膜。

咬除筛骨垂直板，显现蝶骨嘴。

3.切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显现鞍底。

蝶窦前壁的前端双侧可见蝶窦张口，是蝶窦前界，勿高出此界，防备进人颅前窝。

小脑蚓部占位手术记录一、大体病理：小脑蚓部下方见一肿瘤大小约直径5cm，粘连小脑，质中，紫红色，血供较丰富。

肿瘤边界清，与小脑幕粘连明显。

二、手术步骤：1、做枕下后正中入路切口长约12.0cm，沿中线切开，骨瓣开颅，骨窗暴露窦汇及横窦。

咬出寰椎棘突及部分椎弓，止血后悬吊硬脑膜。

2、硬脑膜Y型切开，在小脑中部见肿瘤，小脑上下蚓部被肿瘤侵犯未见。

先在小脑幕缘分离肿瘤，然后在肿瘤边缘做部分分离。

肿瘤部分分离后切入肿瘤内做切除减压。

肿瘤减压后再进一步分离边缘，分块切除，镜下肿瘤全切除，脑脊液循环通畅。

创面彻底止血。

3、清点对数后缝合硬脑膜,人工硬膜修补硬脑膜缺损预防脑脊液漏。

骨瓣回置固定，留置一外引流，缝合头皮、肌层，术毕。

4、手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血，生命征平稳。

三、术后评估肿瘤位于小脑，较大而且边界清，手术切除肿瘤，疏通脑脊液循环，达到减轻瘤荷症状及缓解颅高压的目的。

待术后病理回报，进一步治疗。

枕颞入路手术记录一、大体病理：右侧岩斜区见一肿瘤大小约4.0*4.0*3.0cm，实质性，黄色，稍软，血供丰富。

肿瘤与右侧三叉神经关系密切，包绕椎基动脉，与脑干粘连。

二、手术步骤：1、侧卧位，取L3/4间隙为穿刺点。

局部消毒铺巾，穿刺针进针约4.5cm，有脑脊液流出。

置入引流管深约7.0cm，缝扎固定，引流管接瓶待用。

2、头部固定消毒铺巾，做右侧颞顶枕弧形切口，皮肌瓣向下翻至外耳道上缘。

开颞顶骨窗，然后用磨钻磨平岩骨嵴，骨蜡封闭开放的气房预防脑脊液漏。

止血，消毒硬脑膜。

3、腰大池引流缓慢放脑脊液，然后弧形剪开颞底硬脑膜，轻抬颞底显露至小脑幕。

在小脑幕切迹缘可见肿瘤，遂切开小脑幕增加显露。

肿瘤表面稍作分离，而后切入肿瘤，行瘤内切除。

逐步切除肿瘤，分离与邻近神经、血管及脑组织粘连。

肿瘤较大，术野未能完全显露，予少许残留。

4、创面彻底止血，清点对数后缝合硬脑膜，再用人工脑膜修补预防脑脊液漏，留置一外引流。

翼点入路，筋膜间入路，神经外科经典手术入路翼点入路是神经外科经典手术入路，也是运用最广泛的手术入路，运用筋膜间游离颞浅深筋膜，游离颞肌，术后颞肌及筋膜完全复位，可最大化保留面神经颞支、颞肌功能及避免颞肌萎缩及影响美观。

手术方法①体位和头位：平卧，将头颅用头架固定于后仰10°，向对侧旋转15~30°，向对侧肩部倾斜约15°。

头略高于胸，以利于颅内静脉回流，使手术平面高于心脏水平。

②头皮切口：起自于中线与发际的交点，在发际内弧形拐向耳屏前约1 cm至颧弓上缘。

③皮瓣及肌瓣的成形：头皮切开后，于帽状腱膜下紧贴颞浅筋膜表面分离，并将皮瓣前翻，继续向前分离皮瓣直至距额骨颧突1.5~2.0 cm位置后，沿额骨颧突上缘及颞线向耳屏前方颧弓上缘直形或小弧形切开颞肌浅筋膜及筋膜下脂肪垫 (图1) 。

图1 翼点开颅的步骤及手术解剖。

切口（A）。

帽状腱膜下分离，分别形成独立的皮瓣和肌辦（B）。

筋膜下分离以保护面神经额支（C）。

向下牵开颞肌（D）。

沿眶顶磨除骨质以扩展额下的手术视野（E）。

扩大翼点入路实现的硬膜内暴露（F）（感谢Rhoton教授对图片的授权）。

颞肌的三层筋膜分别命名为：颞浅筋膜、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层）颞部皮肤大致可以分为3层：皮肤-颞浅筋膜层、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层。

在颞浅筋膜与颞肌筋膜浅层之间存在第一层脂肪垫，期间走形绝大部分的血管、神经，在颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层之间存在第二层脂肪垫，此处注意颞肌筋膜浅、深两层在后部是连在一起的，在距眶上外侧缘大概4cm或在颞肌的前1/4处才逐渐出现容纳5~6mm厚镰刀状的脂肪垫。

第三层脂肪垫位于颞肌筋膜深层的下方，筋膜下入路时可涉及。

筋膜间入路时，皮瓣切口可以从额部开始，第一刀切至额部骨膜上、颞肌筋膜浅层上方（如果层次不容易分清，可用组织剪顺着帽状腱膜与骨膜之间的间隙进行分离），此时可以完美暴露出第一层脂肪垫，再向前方顺着脂肪垫层继续分离少许距离。

神经外科疼痛外科治疗技术操作规范一、三叉神经痛(一)三叉神经痛显微血管减压术(MVD)是三叉神经痛神经外科治疗的首选方法。

【适应证】1.三叉神经痛诊断明确。

2 .药物或经皮穿刺封闭治疗失败者。

3 .不能接受其他方法治疗后出现面部麻木者。

4 .病人一般状况好，无高血压、糖尿病等导致的严重器质性病变，可耐受手术。

5 .排除脑肿瘤等疾病引起继发三叉神经痛者。

【禁忌证】1.高龄、高血压、糖尿病和其他重要器官有严重疾病者应慎重考虑。

6 .多次MVD手术失败者。

【术前准备】1.术前行头颅CT或MR1.扫描，以便显示未能发现的肿瘤、脱髓鞘病变和动静脉畸形。

7 .术前进行3D-T0F-MRA检查了解三叉神经与周围血管的关系。

8 .同一般颅后窝常规开颅术。

【操作方法及程序】1 .全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10°并前屈。

2 .做直径3~4cm骨窗，上缘达横窦，前缘达乙状窦边缘，硬脑膜“十”字剪开，显露桥小脑角池，认清面、听神经，小心保护，不过多解剖。

3 .向内侧分离至三叉神经根近脑桥处，显露三叉神经根。

4 .仔细辨认和确定责任血管,发现动脉襟或异常血管压迫神经根后,用TefIOn棉片或垫片隔离。

5 .对静脉压迫的病例，将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。

6 .彻底止血后缝合硬脑膜，常规关颅。

【注意事项】1 .要充分显露三叉神经根，尤其是神经根进入脑十处。

2 .仔细辨认责任血管，这是手术成功的关键。

3 .减压材料的放置位置和数量应恰当，不要因材料的置入形成新的压迫。

4 .三叉神经根减压的手术要点是整个脑池段全程减压。

【手术后并发症】1.术后颅内出血、脑水肿，严重时导致死亡。

5 .小脑上动脉、小脑前下动脉或基底动脉损伤，导致脑梗死。

6 .后组脑神经损伤会引起声嘶、呛咳和吞咽困难。

7 .硬脑膜和肌肉缝合不严导致脑脊液漏、感染或假性囊肿。

（二）三叉神经痛半月节射频热凝术【适应证】1.三叉神经痛药物治疗无效，均可进行射频热凝治疗。