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神经解剖学习笔记：神外手术的体位一、体位摆放总的原则1、摆体位时必须考虑的问题：•最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉；•充分考虑到体位对颅内压，脑血流和呼吸的影响；•避免过渡扭转颈部以防静脉回流和通气障碍,同时避免颈部关节及神经损伤；•要照顾到术者操作的舒适性，以及病人体位的舒适性。
•手术部位位于最高点、最易显露。
•头部略高于心脏水平2、神经外科手术摆放体位的原则：•神经外科手术开始前体位变换需包括三部分内容：•头部的位置。
•颈部的旋转及屈曲（伸展）。
•躯干位置的确认。
•躯干摆放应先于头部。
•通过头及颈部的屈伸旋转和手术床的侧斜来变换和最终确定头位。
3、体位归纳：①神经外科手术常用体位包括：•仰卧位（supine position）、•侧卧位（lateral decubitus positioning）、•俯卧位（prone positioning）、•协和式飞机体位（concorde position）、•侧俯卧位（lateral oblique position）或公园长椅位（park bench position）、•坐位（sitting position）、•半坐位（semi-sitting position）.②在将近90%的手术中，我只使用两种手术体位。
•当病变位于鼻根到顶结节之间时，我使用仰卧位。
•当病变位于顶结节到枕颈交界时，我使用侧卧位或者侧俯卧位。
③另外10%的病例应用坐位或者俯卧位。
④坐位主要用于病态肥胖患者松果体区肿瘤手术，它比侧卧位更好摆放。
4、神经外科手术前体位的相关概念：（1）、躯干位置的确认：•不管躯干处哪种体位，手术床背板均需抬高10°-30°以保持头部高于心脏。
某些手术入路要求患者俯卧位或侧卧位，此时颈部往往呈前屈状态从而降低头部的高度，因此在这种情况下应适当增加躯干抬高的角度。
（注：躯干抬高回增加空气栓塞的风险。
翼点入路，筋膜间入路，神经外科经典手术入路翼点入路是神经外科经典手术入路，也是运用最广泛的手术入路，运用筋膜间游离颞浅深筋膜，游离颞肌，术后颞肌及筋膜完全复位，可最大化保留面神经颞支、颞肌功能及避免颞肌萎缩及影响美观。
手术方法①体位和头位：平卧，将头颅用头架固定于后仰10°，向对侧旋转15~30°，向对侧肩部倾斜约15°。
头略高于胸，以利于颅内静脉回流，使手术平面高于心脏水平。
②头皮切口：起自于中线与发际的交点，在发际内弧形拐向耳屏前约1 cm至颧弓上缘。
③皮瓣及肌瓣的成形：头皮切开后，于帽状腱膜下紧贴颞浅筋膜表面分离，并将皮瓣前翻，继续向前分离皮瓣直至距额骨颧突1.5~2.0 cm位置后，沿额骨颧突上缘及颞线向耳屏前方颧弓上缘直形或小弧形切开颞肌浅筋膜及筋膜下脂肪垫 (图1) 。
图1 翼点开颅的步骤及手术解剖。
切口（A）。
帽状腱膜下分离，分别形成独立的皮瓣和肌辦（B）。
筋膜下分离以保护面神经额支（C）。
向下牵开颞肌（D）。
沿眶顶磨除骨质以扩展额下的手术视野（E）。
扩大翼点入路实现的硬膜内暴露（F）（感谢Rhoton教授对图片的授权）。
颞肌的三层筋膜分别命名为：颞浅筋膜、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层）颞部皮肤大致可以分为3层：皮肤-颞浅筋膜层、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层。
在颞浅筋膜与颞肌筋膜浅层之间存在第一层脂肪垫，期间走形绝大部分的血管、神经，在颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层之间存在第二层脂肪垫，此处注意颞肌筋膜浅、深两层在后部是连在一起的，在距眶上外侧缘大概4cm或在颞肌的前1/4处才逐渐出现容纳5~6mm厚镰刀状的脂肪垫。
第三层脂肪垫位于颞肌筋膜深层的下方，筋膜下入路时可涉及。
筋膜间入路时，皮瓣切口可以从额部开始，第一刀切至额部骨膜上、颞肌筋膜浅层上方（如果层次不容易分清，可用组织剪顺着帽状腱膜与骨膜之间的间隙进行分离），此时可以完美暴露出第一层脂肪垫，再向前方顺着脂肪垫层继续分离少许距离。
