采用枕下肌肉分层法远外侧入路治疗椎-基底动脉瘤

舌下神经鞘瘤的诊断和治疗标签：舌下神经鞘瘤; 诊断; 治疗神经鞘瘤是指起源于雪旺氏细胞的良性肿瘤,在颅内最常见的为前庭蜗神经鞘瘤,即通常所说的听神经瘤,其中发生于舌下神经的雪旺氏细胞瘤极为罕见。

舌下神经管位置深在,周围解剖结构复杂,造成暴露及手术操作困难。

一直以来,此区域病变的手术是极大的挑战。

1 概述在颅神经鞘瘤中受累的神经绝大部分是感觉性神经或混合神经的感觉支,而来源于运动性颅神经的神经鞘瘤多与神经纤维瘤病有关,来源于运动性颅神经的单个神经鞘瘤则极为罕见。

舌下神经鞘瘤即为起源于运动性颅神经的神经鞘瘤之一,最初是由De Martel[1]于1933年报道。

同侧的舌麻痹和舌萎缩是最常见的临床表现。

病人也可以表现为颈静脉孔区综合征和由于脑干受压引起的长管征(long tract signs)[2]。

根据肿瘤的生长方式不同可以分为三种类型:颅内型、颅外型和颅内外沟通型。

有献报道将之分为两型:颅内型和颅内外哑铃型[3,4],目前国内外应用较多的为三分法。

2 临床症状主要的症状有:大多数患者有慢性进行性舌肌半侧麻痹、单侧舌肌萎缩及伸舌偏斜典型的三联症。

在极少数情况下并未首先表现为舌下神经损害症状。

头痛特别是枕后痛,口齿不清也是多见症状。

国内周定标[5]等报道,除舌下神经症状外,头痛是最常见的主诉,而且大多数病人是首发症状。

其他的还有吞咽困难或进食呛咳、声音嘶哑、四肢力弱、头晕、肢体共济障碍等。

胸锁乳突肌、斜方肌萎缩,面神经、耳蜗神经和三叉神经受累的较少。

3 影像学表现CT表现:延髓腹外侧池见边界清楚,结节状软组织影,局部舌下神经管扩张或破坏,可有枕骨髁破坏,增强后扫描均显示中度强化,延髓可受压移位。

MRI表现:斜坡下缘,枕骨大孔上方与延髓腹外侧分别见结节状、圆形、椭圆形或浆果状肿块,瘤体在T1WI呈等信号,T2WI为高信号。

增强扫描示病变明显环状强化,有的呈蛋壳样强化,可见囊性变。

MRI检查为较好的检查手段,CT颅底薄层扫描骨窗位可清晰显示舌下神经管周围骨性结构及由于病变导致的扩大的舌下神经管,因而对诊断意义重大。

枕下极外侧髁上入路处理颈静脉孔区肿瘤卜博;余新光;张远征;周定标;戴朴;申卫东【摘要】Objective To explore the clinical value and applicability of resections for jugular foramen tumors through far lateral suboccipital supracondyle approach .Methods The clinical data of 75 patients with jugular foramen tumors operated by far lateral suboccipital supracondyle approach were analyzed .Of 75 patients , 28 were shwannomas , 25 paragangliomas , 11 meningiomas , 7 chordomas and 4 chondrosarcomas .The incision depended on the tumor extension direction and tumor size.Among the 75 cases, hook-shaped incisions were chosen in 42, curvilinear incisions were selected in 33 .The vertebral artery and occipito-atlas joint were exhibited and jugular foramen was opened from supracondyle direction .Results Of 75 patients,51 received total resection of the tumors,17 subtotal resection and 7 partial resection.Postoperative CSF leakage occurred in 5 cases. The patients were followed up from 3 to 24 months.Intraoperative neurophysiologic monitoring was beneficial to preservation of residual caudal cranial nerves .33 cases had no newly-developed cranial nerve dysfunctions .16 patients presented with slight hoarse and no dysphasia at the time of follow-up at least 3 monthslater .None permanent placement of gastro or tracheal tube .Conclusions The approach was performed without much more resection of petrous bone and skeletonization of facial nerve .We can get an extensive exposure without worsen the stability of crania-vertebral junction .The key ofoperation is to demonstrate different anatomy corridor according to the size and orientation of individual tumors .This approach is apt for the tumors with their main part within jugular foreman and extending to posterior fossa or craniocervical junction .%目的探讨枕下极外侧髁上入路手术切除颈静脉孔区肿瘤的临床价值及适用范围. 方法分析75例枕下极外侧髁上入路手术的颈静脉孔区肿瘤患者的资料. 其中神经鞘瘤28例,副神经节瘤25例,脑膜瘤11例,脊索瘤7例,软骨肉瘤4例. 根据肿瘤的生长方向和大小范围,使用拐杖形切口者42例,围绕耳廓下颌角的弧形切口者33例. 每例患者在枕骨髁上方磨开颈静脉孔,切除孔内外的肿瘤. 结果肿瘤手术全切除51例;近全切除17例;次全切除7例. 术后5例患者发生脑脊液漏. 术中脑神经功能监测有利于后组脑神经的解剖保留. 33例患者未新增脑神经损害症状. 术后随访3~24个月,16例患者存在轻度饮水呛咳、声音嘶哑但无吞咽困难;无永久带气管插管或胃管的患者. 结论该入路显露充分,无需过多磨除岩骨及轮廓化面神经管,对寰枕关节的稳定性影响较小,适于切除主体在颈静脉孔区和向颅内及颅颈交界部扩展的肿瘤.【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2016(013)001【总页数】4页(P1-4)【关键词】颈静脉孔区肿瘤;枕下极外侧入路;显微手术【作者】卜博;余新光;张远征;周定标;戴朴;申卫东【作者单位】100853 北京,中国人民解放军总医院神经外科;100853 北京,中国人民解放军总医院神经外科;100853 北京,中国人民解放军总医院神经外科;100853北京,中国人民解放军总医院神经外科;100853 北京,中国人民解放军总医院神经外科;100853 北京,中国人民解放军总医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R739.41作者单位：100853北京，中国人民解放军总医院神经外科颈静脉孔区的结构复杂,此部位的肿瘤位置深在, 显露困难，历来是神经外科的手术难点。

枕下极外侧入路椎动脉的显微解剖结构观察唐景峰;莫万彬;黄永旺;杜贻庆;杨保华;阳永东;夏学巍;唐乐剑;周晓坤;王文波【摘要】目的探讨枕下极外侧入路与椎动脉相关的显微解剖结构比较.方法采用甲醛固定的成人头颅标本15例,进行模拟枕下极外侧入路的显微解剖手术,测量各重要结构的体表投影数值及椎动脉颅内段行程等相关参数.结果该入路中主要的解剖结构有:寰枕关节及其周围结构、椎动脉第Ⅱ~Ⅳ段走行、颅神经根丝及其走行和相互间的关系.其中乙状窦、枕髁和椎动脉是该入路重要的解剖标志,左、右椎动脉直径和长度比较,差异均无统计学意义(P>0.05),83.3%的椎动脉位于舌下神经腹侧,在舌下神经腹侧走行,16.7%的椎动脉穿舌下神经上、下束之间.结论掌握枕下极外侧入路中椎动脉的走行以及该区域重要的解剖标志,对于经枕下极外侧入路的手术成功有重要意义.%Objective To discuss the microsurgical anatomy of vertebral artery on the suboccipital extreme lateral approach. Methods Fifteen cadaveric fixed heads were operated under operating-microscope and the related parameters were measured by simulating the suboccipital extreme lateral approach. Results The structures observed in this approach included: the structures a-round atloido-occipital joint, the course of the superior part of the Ⅱ - Ⅳ segments of vertebral artery,The course and interrelationship of posterior cranial nerves. Sigmoid sinus,occipital condyle and vertebral artery were the important anatomic landmark in this approach. Left and right vertebral artery diameter and length were not significantly different(P＞0. 05). 83. 3% of the vertebral artery passed through the ventral side of the hypoglossal nerve, 16. 7% of the vertebral artery passed through the hypoglossal nerve between the upper and lowerbeam. Conclusion It is important that to master the traveling of vertebral artery and the dissection mark of this region, which is successful for surgery by suboccipital extreme lateral approach.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2013(042)003【总页数】3页(P241-242,245)【关键词】枕下极外侧入路;椎动脉;解剖【作者】唐景峰;莫万彬;黄永旺;杜贻庆;杨保华;阳永东;夏学巍;唐乐剑;周晓坤;王文波【作者单位】桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001;桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001;桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001;桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001;桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001;桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001;桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001;桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001;桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001;桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林,541001【正文语种】中文目前许多研究发现颅颈交界区腹侧部、腹外侧部以及中、下斜坡是临床脑膜瘤、脊索瘤以及椎动脉瘤等多种疾病的好发部位，但由于该区域解剖位置较深，并且有延髓、后颈髓、椎动脉、基底动脉及后组脑神经等通过，周围神经血管结构复杂，又系脑干生命中枢所在地，所以临床上发生疾病时外科手术切除具有一定的难度和危险；因此掌握该部位的详细解剖结构，选择恰当的手术入路对切除病变和减少并发症具有重要意义。

岩斜区肿瘤的解剖和手术岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一，由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。

该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经，压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等，这些因素增加手术的难度和风险。

岩斜区脑膜瘤较为少见，在脑膜瘤所占比例不到2%。

大部分沿着上2/3斜坡生长，位于颈静脉孔上方，岩斜区颅神经孔内侧，该部位深在、难以接近，手术入路选择多样同时又都具有局限性，不同病变的形态、生长特点不同，手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。

图：颅骨内面观，岩斜区处在颅中窝和颅后窝交界区域。

图：颅骨底面观岩斜区手术入路很多，入路的选择应根据病变部位与斜坡和硬膜的解剖关系，选用能最大限度地切除肿瘤，保护好周围重要组织和最小副损伤的手术入路。

目前，岩斜区手术入路主要有前方入路和侧方入路。

根据肿瘤部位、中心的定位、扩展方向、大小、患者年龄、临床生理状态和术前计划切除的程度，采用不同的手术入路。

图：手术入路，①颞下窝入路Type A、B、C；②以翼点入路为代表的前外侧入路；③以乙状窦后入路为代表的后外侧入路；④ 以岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路等为代表的侧方入路；⑤ 前方入路。

1．侧方入路 1.1 枕下乙状窦后入路：经枕下乙状窦后入路切除斜坡区肿瘤的方法与切除听神经瘤相仿。

德国Samii教授介绍了一种改良的乙状窦后岩骨入路，即乙状窦后硬膜内内听道上入路，包括枕下乙状窦后开颅，磨除内听道上方岩骨，抵达颅中窝。

1.2 枕下远外侧、极外侧入路：以德国Bertalanffy及Seeger 教首创及倡导的远外侧入路，及 Spetzler倡导采用极外侧入路，处理下斜坡、枕骨大孔和上颈段腹侧病变，要求术者具有娴熟精湛的颅底外科技术。

1.3 经岩骨—小脑幕入路：Hakuba在经迷路—小脑幕入路的基础上加以改良，形成岩骨—小脑幕入路来切除斜坡—岩尖肿瘤，即在经幕上、幕下显露切除肿瘤前，先作颞骨部分切除。