【正海-妙术视界】吴震教授：右远外侧入路切除右枕大孔脑膜瘤

55岁枕骨大孔区脑膜瘤全切案例报告一则脑膜瘤是由脑膜内皮(蛛网膜)细胞引起的常见原发性肿瘤。

它们占中枢神经系统(CNS)所有原发性肿瘤的约25%，占所有颅内肿瘤的15-20%。

尽管它们的发病率相当高，但在枕骨大孔区仅出现2.5%(范围为1.8-3.2%)，但脑膜瘤仍是枕骨大孔区最常见的肿瘤，占70%。

它们可能在硬膜外(94.4%)，硬膜外(2.8%)或硬膜外(2.8%)同时发现。

枕骨大孔区位置深，风险高，可操作空间狭窄，切除肿瘤必须跨过很多神经，容易损伤神经及脑干。

临床表现通常包括颅下神经麻痹和延髓压迫引起的长束征和症状。

由于该病的罕见性和起病隐匿，患者常常被误诊或出现严重的神经功能障碍，直到能够确定正确的诊断和治疗。

我们报告一位55岁女性，罹患前枕骨大孔脑膜瘤手术治疗过程，肿瘤得到完全切除。

55岁枕骨大孔脑膜瘤全切案例报告一名55岁的女性，抱怨颈痛近9个月。

她以前曾去过骨科医生那里接受过颈椎CT扫描，显示出C5-C6椎间盘突出，但她的颈部疼痛并未对处方的镇痛药产生反应，也没有对理疗做出反应。

入院后，她没有四肢无力或感觉障碍(除了颈部疼痛，特别是在颈部运动期间，但没有任何运动限制)。

经过仔细详细的病史和体格检查，她还报告了最近(几周)发作的轻度吞咽障碍(吞咽困难)和左颊和舌头微微麻木。

她接受了脑部和颈部磁共振成像(MRI)扫描，发现前部有肿块(T1上为等强度，T2上为高强度，弥散加权序列上为低点，具有均一的对比度增强，清晰的边界和特征性硬脑膜尾巴)大孔的边缘压缩长延髓并向后移位(图1和图2)。

病变的最大尺寸为21mm(前后)，28mm(横向)和28mm(垂直)。

枕骨大孔尺寸为35毫米(前后)乘28毫米(横向)。

术前数字减影血管造影显示肿瘤是由左侧咽升动脉提供的。

图1 ：术前矢状位对比增强的T1WI和T2WI MRI扫描患者取俯卧位，行枕下颅骨切除术和C1椎板切除术。

通过后外侧入路，在没有任何术中事件的情况下，实现了肿瘤的完全切除(图3和图4)。

脑室内脑膜瘤的手术治疗(附30例分析)邬迎喜;赵天智;赵兰夫;吕文海;王元;薛亚飞;贺世明【期刊名称】《中国临床神经外科杂志》【年(卷),期】2017(22)10【摘要】目的探讨脑室内脑膜瘤的手术方法及其效果。

方法回顾性分析2005年1月到2015年10月收治的30例脑室内脑膜瘤的临床资料。

侧脑室脑膜瘤26例中,19例采用顶枕入路,2例经颞中部入路,5例经胼胝体入路;4例第四脑室脑膜瘤采用枕骨下入路。

结果 28例(93.3%)肿瘤全切除,2例(6.7%)次全切除。

无手术死亡病例。

术前头痛18例中,术后仅2例有头痛;术前神经功能缺损20例中,术后18例基本治愈;术前视力下降的3例术后均明显改善。

术后发生脑积水4例、癫痫5例。

术后随访9~226个月,平均65.2个月。

术后6个月影像学随访表明5例(16.7%)复发,再次手术治疗;术后2年肿瘤无进展生存率为84.6%,随访期间保持在78.2以上。

结论对于脑室内脑膜瘤,手术入路需根据肿瘤大小、位置和肿瘤偏向来选择。

【总页数】3页(P690-692)【关键词】脑室内脑膜瘤;显微手术;手术入路;疗效【作者】邬迎喜;赵天智;赵兰夫;吕文海;王元;薛亚飞;贺世明【作者单位】第四军医大学唐都医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R739.41;R651.11【相关文献】1.显微手术治疗脑室内脑膜瘤32例分析 [J], 张学广;刘玉光;朱树干;李新钢;杨洪安;曲福君2.脑膜瘤显微手术治疗临床分析(附29例分析) [J], 于文宇;杨春艳3.脑胶质瘤手术加放疗后发生板障脑膜瘤：附1例报告及文献复习 [J], 王卫民;叶锦平4.CO_2激光显微手术全切除侧脑室内脑膜瘤（附3例报告） [J], 岳武;赵世光;宋学明;王宁;张晓昀;李军辉;庞娟;冯建滨;张亚娟5.脑实质内巨大脑膜瘤手术治疗策略(附6例报道) [J], 刘玉河;王树新;刘明;陆南;崔岩;李锋;刘启峰因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

【看图说手术】一个很有意思的手术【鞍区脑膜瘤】展开全文这是我去年在芬兰赫尔辛基看到的一个非常有意思的手术。

手术前考虑是一个鞍区脑膜瘤手术入路——右侧眶上外侧入路（Juha最喜欢、使用率最高的手术入路，是Yasargil经典翼点入路的改良），手术切口设计要以额骨颧突为中心，开始于中线旁约1-2cm，向下止于颧弓上2-3cm。

将皮瓣翻向前牵拉于颞上线剥离颞肌，向前牵拉，目标是显露眶上缘和额骨颧突。

这个手术入路剥离颞肌的范围较小，术后引起颞肌萎缩和颞下颌关节、咀嚼的问题较少。

于颞上线钻孔一个游离骨瓣，骨瓣面积较小对于蝶骨嵴的处理，我们经常碰到棘孔和松质骨的出血，常规需要用骨蜡封堵，较为费事。

这里有一个小窍门——小磨钻。

利用金刚钻的高速高温，在磨除蝶骨嵴的同时可以有效地处理骨质的出血。

围绕着额骨颧突弧形剪开硬脑膜。

这个手术入路实际上是从单侧额下入路。

这里需要感叹的是他们的高质量麻醉技术，打开硬膜前脑组织张力就控制的非常理想，为这种眶上外侧入路的操作提供便利条件。

一起学习的希腊、墨西哥等国的医生都很羡慕他们的麻醉水平。

向后牵开额叶后，释放鞍上池的脑脊液，必要时还可释放颈内动脉池的脑脊液，目的是使脑组织张力下降，利于术野的显露。

Hernesniemi教授并不常规分侧裂。

然后，分离视交叉上方的蛛网膜。

视交叉后方就是终板，通常为灰蓝色的薄膜，如果脑组织张力下降的不理想，就可打开终板，释放三脑室的脑脊液。

空军总医院神经外科周岩沿右侧视神经和颈内动脉间隙探查进入鞍上区，当时并没有发现肿瘤，取而代之的是一团畸形血管。

当时，Hernesniemi教授考虑可能是动静脉畸形，让我们再看看这个病人的CTA影像，肿瘤表面有一团异常血管。

随后，进行了吲哚荧光造影检查，确定了这并不是动静脉畸形。

随后，Hernesniemi教授毫不犹豫，以极快的速度切入畸形血管团，电凝切除。

解决完畸形血管团后，见到了下方的肿瘤组织，冰冻活检提示为脑膜瘤。

岩斜区肿瘤的解剖和手术岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一，由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。

该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经，压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等，这些因素增加手术的难度和风险。

岩斜区脑膜瘤较为少见，在脑膜瘤所占比例不到2%。

大部分沿着上2/3斜坡生长，位于颈静脉孔上方，岩斜区颅神经孔内侧，该部位深在、难以接近，手术入路选择多样同时又都具有局限性，不同病变的形态、生长特点不同，手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。

图：颅骨内面观，岩斜区处在颅中窝和颅后窝交界区域。

图：颅骨底面观岩斜区手术入路很多，入路的选择应根据病变部位与斜坡和硬膜的解剖关系，选用能最大限度地切除肿瘤，保护好周围重要组织和最小副损伤的手术入路。

目前，岩斜区手术入路主要有前方入路和侧方入路。

根据肿瘤部位、中心的定位、扩展方向、大小、患者年龄、临床生理状态和术前计划切除的程度，采用不同的手术入路。

图：手术入路，①颞下窝入路Type A、B、C；②以翼点入路为代表的前外侧入路；③以乙状窦后入路为代表的后外侧入路；④ 以岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路等为代表的侧方入路；⑤ 前方入路。

1．侧方入路 1.1 枕下乙状窦后入路：经枕下乙状窦后入路切除斜坡区肿瘤的方法与切除听神经瘤相仿。

德国Samii教授介绍了一种改良的乙状窦后岩骨入路，即乙状窦后硬膜内内听道上入路，包括枕下乙状窦后开颅，磨除内听道上方岩骨，抵达颅中窝。

1.2 枕下远外侧、极外侧入路：以德国Bertalanffy及Seeger 教首创及倡导的远外侧入路，及 Spetzler倡导采用极外侧入路，处理下斜坡、枕骨大孔和上颈段腹侧病变，要求术者具有娴熟精湛的颅底外科技术。

1.3 经岩骨—小脑幕入路：Hakuba在经迷路—小脑幕入路的基础上加以改良，形成岩骨—小脑幕入路来切除斜坡—岩尖肿瘤，即在经幕上、幕下显露切除肿瘤前，先作颞骨部分切除。

远外侧入路治疗枕大孔区脑膜瘤合并颅底畸形1例
张谦生;程涛;郑鲁;宋来君;楚燕飞;姚智强;刘华;李雅斌;刘轶刚;刘博;刘妍
【期刊名称】《中国微侵袭神经外科杂志》
【年(卷),期】2014(19)7
【摘要】1病历摘要（图1）女，55岁；因头晕、双下肢无力3年余，加重1年入院。

症状：头晕，双下肢无力，活动欠灵活。

神经查体：颈短，发际低，双下肢肌力Ⅳ级，霍夫曼征、跟膝胫试验、闭目难立征阳性，病理反射未引出。

【总页数】1页(P318-318)
【关键词】脑膜瘤;Arnold-Chiari畸形;脊髓空洞症;手术入路;远外侧
【作者】张谦生;程涛;郑鲁;宋来君;楚燕飞;姚智强;刘华;李雅斌;刘轶刚;刘博;刘妍【作者单位】解放军150中心医院神经外科;海南省人民医院神经外科;郑州大学第一附属医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.45
【相关文献】
1.枕下远外侧经髁入路枕大孔区骨性标志的定量研究 [J], 马逵;王富元;孙维晔
2.远外侧入路显微手术治疗枕大孔区延髓及颈髓腹侧肿瘤 [J], 张鹏;宋来君;保建基;魏新亭;刘献志;龙江
3.枕下扩大外侧入路手术切除枕大孔区脑膜瘤 [J], 王振宇;谢京城;马长成;刘彬;陈晓东;李振东;孙建军
4.远外侧人路手术治疗枕大孔区腹侧脑膜瘤 [J], 李兵;李江安;鲁晓杰;卢亦成
5.远外侧入路切除枕骨大孔区腹侧及腹外侧脑膜瘤的显微手术探讨(附11例报告) [J], 刘佳;陈治标;王军民;陈谦学
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一文读懂枕骨大孔区脑膜瘤手术安全性以及术后结果大孔脑膜脑膜瘤（FMM）占所有颅内脑膜瘤的1.8-4％，约占颅后颅窝脑膜瘤的6.5％。

尽管显微外科和颅底技术不断发展，但枕骨大孔区脑膜瘤（FMM）的外科治疗仍然是神经外科医师面临的技术挑战。

枕骨大孔区难点在于，风险高，可操作空间狭窄，切除肿瘤必须跨过很多神经，容易损伤神经及脑干。

库欣和艾森哈特（Eisenhardt）将FMM划分为颅脊椎和脊椎肿瘤。

颅脊髓型出现在大孔眼（FM）上方，并向下突出到椎管内，从而将髓质主要向后推。

脊髓型位于脊髓的后方或后外侧，并向上突入小脑池。

Elsberg首次成功去除FMM 于1927年通过枕下开颅手术和C1-C3椎板切除术。

尽管显微外科和颅底技术得到了发展，但FMM的外科治疗仍然是神经外科医师的技术挑战。

它们在神经外科文献中仍然引起争议，因为它们与不能被牺牲或缩回的骨关节，神经和血管结构紧密接触而生长。

最近，关于系统con钻进近FMM的实用性引起了争议。

本文介绍了在不进行枕骨钻孔的情况下，采用枕下外侧枕后入路手术治疗连续12例FFM患者的经验。

分析得出枕骨大孔区脑膜瘤手术安全性以及术后结果。

临床特征9例患者(75%)出现慢性头痛和/或颈、臂痛。

6例患者(50.0%)出现步态障碍。

7例(58.3%)患者出现锥体综合征，5例(41.6%)患者出现下颅神经功能障碍。

影像学所有患者都接受了计算机断层扫描(CT)和/或磁共振成像(MRI)[图1a和b]。

10个(83%)病灶在注射造影剂后出现强化。

其中2例(16.6%)出现钙化。

11例(91.6%)肿瘤位于齿状韧带前侧或前侧，仅有1例(8.3%)位于后外侧。

7人(58.3%)越过中线。

图1 (a)矢状面和(b)轴向t1加权MRI，对比增强本系列中不同类型的FMMM随访随访时间1 ~ 21.5年(平均8.2年)。

第一次就诊是出院后15天，然后是2个月和6个月。

此后，每隔1年对患者进行复查。

天幕脑膜瘤的分型和手术入路选择刘波;周庆九;柳琛;阿不都·如苏里【期刊名称】《新疆医学》【年(卷),期】2006(036)005【摘要】目的:探讨天幕脑膜瘤的分型和手术入路的选择.方法:对1996年1月～2005年4月间收治的天幕脑膜瘤进行回顾性分析,并按分型选择不同的手术入路.本组26例,其中内侧型10例;外侧型12例;镰幕型4例.对主要向幕上发展者,根据肿瘤的部位,采用扩大翼点入路、颞下入路、颞枕部入路和枕部入路;肿瘤全部或主体在颅后窝者,采用枕下或枕部-枕下联合开颅术;跨幕者采用颞下-乙状窦前入路;镰幕型均采用枕部入路.结果:本组肿瘤全切除23例,次全切除3例,全组无死亡,术后出现新增神经功能障碍2例,复发5例.结论:天幕脑膜瘤手术入路的选择必须根据患者的解剖分型进行个体化设计;熟悉局部显微解剖并熟练运用显微外科技术是取得手术成功的关键.【总页数】3页(P6-8)【作者】刘波;周庆九;柳琛;阿不都·如苏里【作者单位】新疆医科大学第一附属医院神经外科,830054;新疆医科大学第一附属医院神经外科,830054;新疆医科大学第一附属医院神经外科,830054;新疆库车县人民医院外三科,842000【正文语种】中文【中图分类】R73【相关文献】1.天幕脑膜瘤的分型和手术入路选择 [J], 王汉东;史继新;杭春华;成惠林;孙康健;潘云曦;樊友武;谢(韦华);李杰;乔梁2.岩斜区脑膜瘤手术入路的选择及预后相关因素分析 [J], 王紫兰;王中;陈周青;顾枫;杨兴宇;葛祎;马超;尤万春;蔡湛;朱昀3.小脑幕脑膜瘤的手术治疗和手术入路选择效果分析 [J], 冷先伟;沈健;陆斌;杨勇灵;张镇;张雷;杨悦;杨秀洲4.《岩斜区脑膜瘤手术入路的选择及预后相关因素分析》点评 [J], 吴斌5.天幕脑膜瘤的影像学分型及显微手术治疗 [J], 安学锋;胡军民;秦海林;秦汉因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。