远外侧入路-佟小光教授颅底入路连载

佟小光教授手术病例：学习笔记（四）Top3 复发岩斜区脑膜瘤切除术其一，选择乙状窦前入路的合理性。

笔者在学习此病例时，初始也有这样的疑问：有必要选择乙状窦前入路吗？为什么没有选择乙状窦后入路呢？但是，仔细复习病史、影像后，慢慢想来，此病例选择乙状窦前入路颇具合理性。

1. 颅底脑膜瘤手术步骤的基本要求颅底脑膜瘤各手术入路，骨窗要足够“低”，低至颅底，这样既能减少脑组织牵拉，也有利于先行断肿瘤基底血供。

先断基底，是颅底脑膜瘤手术首当其冲的步骤，是关键步骤。

本病例是岩斜脑膜瘤，采用乙状窦前入路，利用乙状窦前视野，直达岩斜，有利于先行断基底血供，进而有效控制出血，并为利用乙状窦前视野、乙状窦后入路视野分块切除肿瘤，造就“乏血、无血、清晰”的手术之旅。

2. 颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤手术策略脑膜瘤与神经鞘瘤，都是轴外病变，因而手术伊始，沿蛛网膜界面进行分离显露，是手术策略的共性。

体积较大、巨大的脑膜瘤、神经鞘瘤，采用分块切除的方式，也是共性。

但从控制出血角度，颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤，在手术策略上着实存在不同。

先断基底，是脑膜瘤手术的重要策略。

那么，基底的位置、范围、特点（骨质、静脉窦侵及情况），则是术者在选择手术入路时需要考虑的问题。

本病例如果是如此位置、如此大小的听神经瘤，那么选择乙状窦后入路分块切除则是可取的，因为不涉及先行断基底血供的问题。

3. Simpson切除分级与根治性切除（Radical resection）本病例首次手术选用乙状窦后入路，致肿瘤残留、复发，想必是首次手术没有做到Simpson 0级切除或Simpson 1级切除。

那么，当二次手术时，如何做到Simpson 0级切除或Simpson 1级切除，如何做到根治性切除（Radical resection），如何杜绝肿瘤再次残留、复发，则是术者在选择手术入路时的主要考量。

无疑，乙状窦前入路，是更有利的。

4. 手术入路与手术视野、手术轴向、手术间隙手术视野、手术轴向、手术间隙，三者之间是大体一致的表达含义。

颅底外科常用手术入路的临床应用沈建康;丘永明;赵卫国;胡秉诚【期刊名称】《中国临床神经外科杂志》【年(卷),期】1999(4)3【摘要】目的:探讨和分析颅底外科常用手术入路在临床应用的初步经验,以改善位于颅底部病变的治疗效果。

方法:回顾分析7年间手术治疗的颅底病变175例,其中颅底肿瘤154例,颅内动脉瘤15例,其它病变6例。

采用9种手术入路,包括扩大前颅底、额下经眶、眶颧、眶颧-颞极、岩骨联合、远外侧枕下、口-咽、颈-颌下和颞下窝入路。

结果:颅内肿瘤154例中,全切除116例(75.3％),与入路有关并发症7例(4.5％),死亡2例(1.3％)。

15例动脉瘤中,术后13例恢复良好。

结论:选择恰当的入路具有扩大显露范围、减少脑组织牵拉、便于修复颅底等优点,可明显提高全切除率,减少术后并发症和降低手术死亡率。

【总页数】3页(P19-21)【关键词】临床应用;手术入路;颅底外科;并发症;颌下;牵拉;切除率;扩大;结论【作者】沈建康;丘永明;赵卫国;胡秉诚【作者单位】上海第二医科大学仁济医院神经外科;上海第二医科大学瑞金医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R739;R651【相关文献】1.经前颅底入路切除前颅底肿瘤显微外科手术 [J], 周晓平;刘建民;岳志健;胡小吾;许奕;孙志扬;洪波2.巨大型垂体腺瘤手术入路的探讨--扩大前颅底经纵裂经平台入路的临床应用 [J], 仝海波;范益民;孙之洞;朱权;崔广强3.经前颅窝底硬膜外入路显微外科手术切除颅底邻近部肿瘤 [J], 谢光天;沈志森;李幼珍;韩义新;缪光胜4.颅底前入路显微外科手术切除颅底肿瘤 [J], 谢光天;李幼珍;章建勋;史波宁;陈海;沈志森;韩义新;成立新5.侧颅底手术入路简述及神经内镜在侧颅底手术中的应用 [J], 高宝成;张永发;欧阳劲松;太柏;赵建华;周良学因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

枕下远外侧入路的显微解剖及临床应用研究进展
池京洋
【期刊名称】《黑龙江医学》
【年(卷),期】2018(042)007
【摘要】枕骨大孔腹侧、颈静脉孔区及脑干腹侧、腹外侧因其位置较深,与脑干、椎基底及其分支动脉、颅神经等重要解剖结构联系紧密,手术要求高,枕下远外侧入路可以从极侧方暴露延髓、颅颈交界区腹侧,直视斜坡下部,充分显露椎动脉及其分支动脉,周围颅神经及脑干,最大限度避免对脑干及后组颅神经牵拉,降低并发症发生,是开展延颈交界区的常用手术入路,具有极其重要的临床意义.该入路骨窗切除边界常规为:上部达横窦,侧方为横窦、乙状窦交角,下方为枕骨大孔.不同病变主体因其位于颅内、外位置不同,骨窗暴露范围也略有差别,目前对于枕髁切除范围尚无一致意见.
【总页数】3页(P742-744)
【作者】池京洋
【作者单位】天津市环湖医院神经外科,天津300350
【正文语种】中文
【中图分类】R68
【相关文献】
1.枕下远外侧入路的显微解剖学研究与临床应用 [J], 王舜尧;程宏伟;冯春国;徐培坤;李长元;仰鹏志;王毅
2.枕下远外侧入路的显微解剖及其临床应用 [J], 王业忠;刘祺;赵冬;姬云翔;雷霆
3.枕下远外侧入路的显微解剖学研究及临床应用 [J], 严臻泉;李聪慧;叶建亚;任国山;张喜平
4.枕下远外侧入路的显微解剖及临床应用 [J], 陆新宇;史继新;林毅兴
5.枕下远外侧入路中颈静脉孔区的显微解剖 [J], 孙汉宇;丰育功;唐万忠;李环廷因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

远外侧入路分类如下：
•髁后入路。

适用于延颈髓腹外侧的硬膜下脑膜瘤，本组有4例采用该入路。

•经部分枕髁入路。

适于脑干腹侧无侧方伸展的脑膜瘤，特别是肿瘤体积较小、骨质破坏或椎动脉包绕者，本组1例脑干腹侧脑膜瘤应用该入路磨除了枕骨髁后外1/3。

•经全髁入路。

适用于枕骨大孔腹侧肿瘤体积较小而神经轴向后移位不明显经部分枕髁入路显露不佳者或骨质破坏严重者，脑膜瘤患者一般不需行全髁切除。

•髁上入路。

即在经部分枕髁入路基础上继续磨除颈静脉结节，适用于肿瘤向颈静脉孔区延伸者。

•经C1～C2关节面侧方联合经部分枕髁入路。

适用于延颈交界腹侧、腹外侧的脑膜瘤，本组1例延髓至C3腹侧的带状脑膜瘤采用此入路。

•扩大的远外侧入路。

骨窗的范围较前几种更广，包括乙状窦下方至颈静脉孔后方，适用于肿瘤向中斜坡延伸者。

枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术入路：枕下中线or远外侧？
王汉东
【期刊名称】《临床神经外科杂志》
【年(卷),期】2024(21)3
【摘要】脑膜瘤是枕骨大孔区的常见疾病,由于生长缓慢,患者在很长一段时间内都没有症状,所以就诊时肿瘤往往已经生长得很大,由于该处空间狭小,周围有许多重要结构,例如脑干、后组颅神经、椎动脉,所以手术非常困难,尤其是枕骨大孔腹侧脑膜瘤。

由于延颈髓、椎动脉、后组颅神经的阻挡,肿瘤显露困难。

充分地显露是枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术成功的关键,因此远外侧入路理所当然成为首选入路。

然而,远外侧入路也存在着开颅复杂、花费时间多、肌肉损伤严重、椎动脉损伤风险高等缺点。

临床实践中,绝大多数的枕骨大孔腹侧脑膜瘤将延颈髓推向一侧,形成了自然的肿瘤通道;利用此通道,采用枕下中线入路,笔者成功切除了19例枕骨大孔区腹侧脑膜瘤。

枕下中线入路是切除枕骨大孔腹侧脑膜瘤的理想入路,能简单、快捷、低风险地切除几乎所有的枕骨大孔腹侧脑膜瘤。

【总页数】4页(P241-244)
【作者】王汉东
【作者单位】南京医科大学附属明基医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.41;R651
【相关文献】
1.应用远外侧髁后入路显微手术治疗枕骨大孔腹侧-下斜坡区肿瘤
2.远外侧入路切除枕骨大孔区腹侧及腹外侧脑膜瘤的显微手术探讨(附11例报告)
3.枕下远外侧入路手术切除颅颈交界区腹侧及腹外侧肿瘤
4.应用远外侧入路个性化术式治疗枕大孔区腹侧脑膜瘤的手术入路制定及效果评价
5.经髁后入路显微手术切除枕骨大孔腹侧或腹外侧脑膜瘤
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神外入路丨远外侧入路---SevenAneurysms系列第十三期导语本期为Worldneurosurgery定期连载的《动脉瘤大师级神作--Seven Aneurysms》著作第十三期。

本期主要内容为远外侧入路，《Seven Aneurysms 》系列内容包括Section I The Tenets：Section II TheApproaches；Section IIIThe SevenAneurysms；【Seven Aneurysms】往期回顾•第一期：神外医师基本功-- 在显微镜下操作技巧•第二期：神外医师基本功--蛛网膜下腔的解剖•第三期：神外医师基本功--脑牵拉•第四期：神外医师基本功--血管控制•第五期：动脉瘤手术基本功--临时夹闭•第六期：动脉瘤手术基本功--永久夹闭•第七期：动脉瘤手术基本功--夹闭后的检查•第八期：动脉瘤手术基本功--必要的脑切除•第九期：动脉瘤手术基本功--术中破裂•第十期：神外入路丨翼点入路•第十一期：神外入路丨眶颧入路•第十二期：神外入路丨前纵裂入路第十三期：Far-Lateral Approach--远外侧入路体位远外侧入路也被称为枕下外侧入路、极外侧入路、以及极外侧经髁下显露（ELITE）。

患者取病变侧向上的改良公园长椅位或侧俯卧位。

在床垫放置一个厚的塑料垫，在Mayfield头架和它附着的手术台之间留一个间隙，允许上臂舒服地通过此间隙，悬挂在一个吊带中。

通过病人手臂下垂及肩膀向下，头部可以有效地旋转到位。

这个体位可以使臂丛神经的压迫最小，并且与完全俯卧位相比改善静脉回流。

图13.1(A)使用改良公园长椅位或四分之三俯卧位，病人病变部位向上。

上臂挂在手术台末端，用一个吊带包裹。

三个操作步骤使头部摆放到最佳位置：(1)前后平面屈曲直到下颌距胸骨一指宽；(2)向病灶对侧旋转45度，使鼻向下朝向地面；(3)向地面屈曲30度。

这些操作使斜坡与地面垂直，允许神经外科医生可以沿着脊椎和基底动脉的轴线向下看，在后组颅神经之间进行操作。

颅底远外侧入路的应用解剖研究摘要】目的：对颅底远外侧入路手术区域主要结构的形态和毗邻进行观察测量，讨论其临床应用。

方法：对35个成人干颅骨标本的结构及毗邻关系进行解剖测量。

结果：通过对成人干颅骨的观察测量，解剖学发现有一下几点。

星点与横乙两窦交汇处无确切对应；枕髁与舌下神经及右侧颈神经外口的位置关系；枕动脉与头最长肌的位置关系；脊神经在肌肉骨附着部外侧进入肌肉从而进行支配。

结论：对颅底结构的解剖研究可以熟悉相应结构，确定表浅解剖标志，从而避免在手术中损伤重要的神经血管等结构，提高手术疗效。

【关键词】颅底；枕髁；远外侧入路；解剖研究在临床上，颅底可用手术治疗的病变种类很多，包括硬膜外和硬膜下的病变。

包括肿瘤、血管性病变、炎性病变、代谢性病变等，其中硬膜下肿瘤主要是脑膜瘤和神经鞘瘤，占到90%，此外还有表皮样囊肿及胶质瘤等【1】。

硬膜外肿瘤包括脊索瘤、软骨瘤等。

但是此部位的位置深，解剖复杂，传统的手术入路有明显缺点，治疗效果不佳。

颅底远外侧入路相对于传统入路的优点在于可以降低手术野深度的同时增大侧方显露角度减小对脑干的损伤，可以一次性切除肿瘤，而且术后发生脑脊液漏也更容易处理。

应用远外侧入路手术必须对颅底的肌肉血管神经等解剖结构的位置有定量的描述，所以该入路有很大的研究价值【2】。

1.材料与方法1.1材料成人干颅骨标本35个（70侧）、成人连颈尸头颅15个（30例）。

1.2器材游标卡尺、量角器、神经外科显微手术器材、常规开颅手术器材、手术用放大镜（×4.5）、摄影器材。

1.3方法1.3.1在35个（70侧）成人干颅骨标本上测量枕髁以及相邻的各种结构。

1.3.2模拟颅底远外侧入路手术，使用手术放大镜（×4.5）对15个成人连颈尸头颅进行解剖。

以中线枕外隆凸下5cm为起点向上作皮瓣切口至枕外隆凸正上方。

依次对远外侧区的肌肉解剖并且对相关结构进行测量并记录参数【3】。

对枕下区的动静脉测量并记录参数。

远外侧入路的解剖学基础佟小光【期刊名称】《中国现代神经疾病杂志》【年(卷),期】2008(8)1【摘要】目的通过显微外科解剖学方法探讨寰枕区解剖结构的特点,为深入理解和施行远外侧入路手术提供解剖学基础.方法观察6具(12侧)尸头寰枕区枕动脉走行与位置、椎动脉与枕后肌肉三角的关系,以及小脑后下动脉的起始位置;并于导航系统引导下测量寰枕关节磨除程度与手术视野显露的关系和后组脑神经在切口处的位置.结果经远外侧入路手术时,倒"U"形切口显露清晰、手术视野优于直线切口.6具(12侧)尸头枕动脉均走行于头夹肌的下方和头最长肌的上方;在枕后肌肉三角内均有椎动脉走行并于硬膜外发出肌支和硬膜支;11侧小脑后下动脉起源于硬膜内椎动脉,1侧起源于硬膜外椎动脉.寰枕关节磨除至根部可清楚地显露硬膜内小脑后下动脉起始部及第Ⅸ(舌咽神经)、X(迷走神经)和Ⅺ对(副神经)脑神经,但距第Ⅻ对脑神经(舌下神经)的距离较远[(7.20±2.33)cm];磨除寰枕关节后1/3,至舌下神经和脑干腹侧的手术距离明显缩短[(6.50±2.31)cm];二者比较差异有统计学意义(t=4.743,P=0.008).结论经远外侧入路施行延髓腹侧和腹外侧病变手术可清楚地显露下斜坡邻近区、延髓腹侧和小脑后下动脉起始部.手术中应注意保护枕后肌肉三角内的椎动脉或起源于椎动脉硬膜外段的小脑后下动脉.对于舌下神经外侧病变无需磨除寰枕关节,需要时以磨除后1/3为宜,进一步磨除寰枕关节只能减少手术视野的深度而不能扩大显露范围.【总页数】5页(P38-42)【作者】佟小光【作者单位】300060,天津市环湖医院神经外科【正文语种】中文【相关文献】1.枕下远外侧入路的显微解剖及临床应用研究进展 [J], 池京洋2.基础远外侧入路手术治疗枕骨大孔腹侧病变 [J], 刘雪松; 刘文科; 惠旭辉; 张跃康; 兰志刚; 徐建国; 杨翔3.远外侧入路的最新进展 [J], 杨建华;张春阳;冯士军;赵志军4.经远外侧入路手术切除延髓腹侧胶样囊肿：1例报道并文献复习 [J], 宋朝理;林靖;王前虹;高瑞庭;郑小强;张炜;程宏炜;仇冠中5.枕下远外侧入路手术切除颅颈交界区腹侧及腹外侧肿瘤 [J], 高宝成;张永发;太柏;周帅;赵建华;欧阳劲松因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。