“41”慢性心衰治疗新理念
慢慢性心衰是多种心血管疾病的终末期阶段，其生存率与恶性肿瘤相似，被视为心血管疾病防控的最后战场。而药物治疗是改善患者生活质量、延长生存期的重要而关键的措施。除了4种药物外还要增加一种中药进行综合性治疗。也就是“4+1”慢性心衰治疗新理念。我们今天就来看看慢性心衰治疗药物的中西合璧“4+1”新理念。“4+1”指的是在慢性心衰治疗中要用到的4大类西药再加上1种中药治疗。我们具体看看是哪些种类的药物。
一、“4”是指心衰治疗4类基线治疗药物
随着科技的进步和发展，近年来慢性心衰的治疗理念在不断的更新，尤其是近年来「新四联」疗法的出现，让越来越多的慢性心衰患者在心血管疾病中获益。这四大类药物，降低心衰死亡率，减少心衰恶化反复住院，改善心衰症状，提高生活质量发挥了重要作用。让我们看看到底是哪四类药物。
1、ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：可以增强其他血管活性肽的活性，改善心脏功能和促进尿钠排泄的作用。抑制肌肉蛋白质的分解，从而减少心脏重塑，并且对血管有保护作用。缓激肽能够增加血管通透性，并且通过刺激血管内皮素受体和促进NO产生从而起到有效的血管扩张剂的作用。
2、β受体阻滞剂（我们俗称的洛尔类）：包括常用的美托洛尔、比索洛尔。是治疗心血管病最主要的药物之一。对心力衰竭患者而言，β受体阻滞剂是治疗的基石之一。
3、醛固酮受体拮抗剂：包括常用的螺内酯、依普利酮等。可以防止心肌纤维化和重构；降低交感神经活性；减轻水钠潴留；减轻血管收缩造成功能损害，从这四个方面抑制心衰发展。
4、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：包括常用的达格列净、恩格列净、卡格列净等。能够增加尿钠和葡萄糖排出、产生渗透性利尿效果，并减少体内水钠潴留，降低体内血容量。此外，起到增加心肌收缩力的类似作用，进而延缓心脏重构进程，实现对心肌的
保护。减少耗氧量，提升心脏运转效率。
二、“1”指的是中药芪苈强心胶囊
上面讲到的「新四联」用药都是西药为主，心衰常用黄金搭档，但是西药治疗很多患者仍有心功能不全的症状，患者经常反反复复复发住院。目前中西结合的方法能够进一步改善心衰患者的症状和预后。心脏病领域的中成药众多，其中的芪苈强心胶囊是心肌病以及心衰指南的唯一推荐用药，并且有多项大型的循证研究，显示对于心衰患者有很大的获益。我们也来具体了解下芪苈强心胶囊。
1、芪苈强心胶囊有哪些中药构成：黄芪、人参、黑顺片、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。
2、药物功效有哪些：芪苈强心胶囊具有益气温阳，活血通络，利水消肿的功效。对于慢性心功能不全的患者可以发挥强心、利尿、扩血管的作用，并且能够改善症状（缓解心慌、气短、不能平卧、尿少水肿症状），能够进一步帮助提升心功能，而且长期服用能够减少急性心衰发作。
3、心衰指南推荐的中药：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中强调在标准治疗基础上联合应用中药芪苈强心胶囊,显著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分级，降低心血管复合终点事件，提高6 min 步行距离，改善明尼苏达生活质量。芪苈强心胶囊被《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》等多部中国心衰指南录入，并进入中西医学科教材，成为心衰治疗的主流药物，让更多的患者在心衰治疗上有了新选择。
4、怎么正规使用：芪苈强心胶囊常规的使用方法是每天3次，每次4粒。临床使用时，如果正在服用其他四联药物，千万不能突然停药。打开药物包装后也要注意防潮。当然，无论是使用哪一种药物都要在专业的医生指导下使用。这样才能够更好地发挥药物效果，避免不良反应的发生。
心力衰竭是由于各种原因导致的心脏泵血功能受损，因此心脏排血量的供给满足不了各脏器基本生理活动的需求，此时患者常出现气短、心悸、乏力等症状。上述提到的西药标准治疗和芪苈强心胶囊在
治疗中是协同互补的关系，“4+1”慢性心衰治疗新理念可以改善心脏能量代谢，抑制心肌纤维化和心肌肥厚，从而改善心脏功能，各类药物从多方帮助心功能逐步恢复。
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慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识 本共识根据慢性心力衰竭（简称慢性心衰）的临床研究证据并结合专家经验制订，主要涉及成人慢性心衰的诊断和药物治疗，力争在符合临床实际的基础上，做到中西医结合优势互补，供西医、中医及中西医结合执业医师参考使用。本共识并非医疗行为标准或规范，仅根据现有研究证据和专家经验形成，随着临床实践发展以及新的证据不断出现，将会不断更新和完西医学认为，心肌病理性“重构”是心衰发生发展善。推荐本共识的目的是帮助医师进行临床实践，但并不能完全满足临床个体化诊疗的需求，且就共识本身而言，并不包括所有有效的治疗方法，也不排斥其他有效的治疗方法，临床具体治疗措施需医师根据实际情况，结合自身经验及患者意愿做出决定。 关键建议包括以下几个方面。（1）在西医治疗基础上，加用中医治疗可改善慢性心衰患者临床症状和生活质量，维持心功能，减少再住院率。（2）慢性心衰中医学认为属本虚标实之证，病机可用“虚”、“瘀”、“水”概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。（3）慢性心衰Ａ、Ｂ阶段中医主要针对原发病辨证论治，Ｂ阶段尚可酌情选用具有逆转心室重构作用的中药。（4）慢性心衰Ｃ、Ｄ阶段中医证候要素以气虚、血疲最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰油。各证候要素常以复合证型兼夹出现。（5）慢性心衰Ｃ、Ｄ阶段常见中医复合证型有气虚血疲证、阳气亏虚血疲证、气阴两虚血瘀证。①气虚血振证处方选用桂枝甘草汤或保元汤加减，中成药可选用芪参益气滴丸（推荐用于冠心病）心等；②阳气亏虚血瘀证处方选用参附汤或四逆汤加减，中成药可选用芪苈强心胶囊、参附注射液、心脉隆注射液等；③气阴两虚血瘀证处方选用生脉散加味，中成药可选用生脉胶囊、生脉饮口服液、生脉注射液等。（6）慢性心衰中西医结合治疗需注意潜在的中西药间相互作用。 1.前言 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，是21世纪最重要的慢性心血管病症。 西医学认为，心肌病理性“重构”是心衰发生发展的基本机制，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡事件的发生，如急性心肌梗死AMI）、重症心肌炎所致的心肌损伤与坏死等；二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统两者的过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础，可改善患者预后。中医学认为慢性心衰属本虚标实之证，心气亏虚为其发病之本。心衰病机可用“虚”、“瘀”、“水”概括，益气、活血、利水为心衰的治疗大法。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高治疗生活质量，更重要的是防止和延缓心室重构的发展，从而维持心功能，降低心衰的病死率和再住院率。 近年来，美国心脏病学会基金会（ACCF）／美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC ）、中华中医药学会先后发布了心衰相关诊疗指南。2014 年，中华医学会心血管病学分会发布了适合中国人群的成人心衰诊疗指南，冠心病中医临床研究联盟也牵头发布了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，为规范慢性心衰的中、西医临床诊
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版) 基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版） 一、概述 心力衰竭（心衰）是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。其主要症状为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。心衰患者住院死亡率为4.1%，全球约2%的成年人口患有慢性心衰，而≥75岁人群可>10%。未来20年内，心衰的患病率预计将增加25%。 根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），同时根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。心衰发展过程分为4个阶段。
二、病因和发病机制 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，主要病因包括冠心病和高血压。感染、劳累或应激反应及心肌缺血是心衰患者心衰加重的主要诱因。 生物学标志物可以帮助诊断和评估心衰患者的病情。血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）水平升高与心衰的存在和严重程度相关。左心室射血分数（LVEF）是评估心衰类型和严重程度的重要指标。根据LVEF，心衰可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。 3．病情评估： 1）心衰评分：XXX（AHA/ACC）和XXX（XXX）均提供了心衰评分系统，用于评估心衰患者的病情和预后。 2）心功能分级：根据XXX（NYHA）心功能分级系统，将心衰患者分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为无症状，Ⅳ级为严重症状，影响日常生活。 4．转诊：
治疗心衰西医常用四类药物 近些年来，随着对心力衰竭这一疾病的不断研究，人们发现神经内分泌过度激活和心室重构在慢性心衰发病过程中的核心位置以后，西医对心衰的治疗，发生了很大的改变。 研究发现，心衰的发生在于心脏泵功能的神经内分泌过度激活，使心脏这个通过反复收缩推动血液向全身流动的泵活动力度加大，速度加快，增加了心脏的负荷。长期心脏负荷过重，心脏的形态就会发生改变，逐渐变大，也就是医学上所说的“心室重构”，这会导致心脏的舒缩能力下降，功能受损。心脏的舒缩能力下降主要表现为收缩能力减弱或舒张能力不充分，因此难以推动正常的血液循环，从而使心脏的血液输出量减少，不能满足机体组织代谢的需要，由此患者会产生心慌、呼吸困难、夜睡不能平卧、下肢浮肿、乏力等等一系列症状和体征，严重影响着患者的生活质量。 因此现代医学认为心衰的治疗，一方面应该通过强心、利尿、扩血管来改善症状，另一方面应该抑制神经内分泌系统过度激活、改善心室重构以消除慢性心衰的发病基础，要达到这一治疗目标往往需要用多种药物联合应用。美国心脏学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合推出2009年版《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》，为医务人员推荐了四种心衰的基本治疗药物，它们分别是利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和地高辛，这几种药物联合使用，可以在强心、利尿、扩血管的同时起到一定的调节神经内分泌作用。 利尿剂 利尿剂是慢性心衰治疗中最常用的药物，常用的利尿剂有速尿、螺内酯、双氢克尿噻等，它可以通过排钠排水减轻心脏的负担，对缓解瘀血症状，减轻水肿有十分显著的效果。但利尿剂很容易导致人体电解质紊乱，比如血钾过高、过低都可以导致严重后果，如严重心律失常和心脏骤停，血钠过低可出现水中毒。 ACEI ACEI也就是血管紧张素转换酶抑制剂，临床常用的有卡托普利、苯那普利等。在早先慢性心衰治疗中，人们认为ACEI只会扩张血管，改善心衰患者的血液循环状况，减轻瘀血症状，但最新研究发现，它对神经内分泌系统过度激活也有改善作用，但其可导致低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及夜间干咳等副反应。 β受体阻滞剂 从传统观念来看，β受体阻滞剂可以减弱心脏舒张收缩能力，所以不应使用于心力衰竭患者。但近年来，许多研究证明β受体阻滞剂不仅可以降低血压，还能够对抗神经内分泌系统过度激活所造成的有害影响，因此应该作为心衰的主要治疗药物，但在使用时要注意避免其引发心律失常、末梢循环障碍、支气管哮喘或抑郁综合征等毒副反应。 地高辛 地高辛属于洋地黄类药物，这种药物可以增强心脏舒张收缩力量，被用于治疗心衰已有200余年的历史，可以明显增加心排血量，提高运动耐量，改善各种心衰症状。但其毒副作用也非常明显，如引发各类心律失常，导致恶心、呕吐等胃肠道反应，以及视力模糊等中枢神经症状，尤其在心肌缺血、缺氧、水电解质紊乱、肾功能不全时更容易引发毒副作用。 这些药物联合应用，可发挥出治疗心衰的作用，但是也有专家指出，这些药物各自都具有不同的毒副作用，联合用药后出现的毒副作用更难以控制，而且许多慢性心衰患者除了服用这四大类药物以外，还要服用其他药物，有的甚至达到十种以上，苦不堪言，因此寻求简化用药迫在眉睫。
心力衰竭治疗方案 摘要：心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。心力衰竭病因治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面。从这些方面考虑，我们可以选择相应的药物进行治疗。 关键词：减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水 正文 不同类型心力衰竭的相应治疗方案 1．急性左心衰竭的处理 （1）坐位，双腿下垂。 （2）吸氧。氧气宜通过50％乙醇，或用1％二甲基硅油气雾剂，以利去除肺内泡沫，并可用面罩或气管插管加压给氧。 （3）吗啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注，必要时亦可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量观察后调整。 （4）强心剂：目前多用毛花甙丙(西地兰)0.2～0.4mg加入5％葡萄糖液20ml静脉缓注。 （5）快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。 （6）血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效。 （7）氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml中缓慢静注。 （8）地塞米松5～10mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。 （9）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。 （10）治疗病因，除去诱因，以防复发。 2．充血性心力衰竭的处理 （1）按心脏病护理常规。低盐，易消化、高维生素饮食，休息、吸氧，避免情绪激动，保持大便通畅。 （2）治疗病因，除去诱因。 （3）洋地黄制剂：给药方法一般分两阶段，即先在短期内服负荷量，而后给维持量保持疗效。根据病情及洋地黄在体内蓄积情况，负荷量有两种给药法。①速给法：凡病情危急，从未用过洋地黄制剂或停药已2周以上者，首次可用洋地黄的l／2负荷量，即毛花甙丙0.4mg，加10％葡萄糖液20ml静脉缓注，2～4h后可再注射0.2～0.4mg，以后改口服地高辛维持。或用毒毛花甙K0.125～0.25mg，以葡萄糖液稀释后静注，必要时1～2h后重复1次(总剂量0.5mg)，以后改口服地高辛维持。或立即口服地高辛0.5mg，而后0.25mg／6～8h，共2～3次，后续用维持量。②缓给法：适用于一般心力衰竭患者。可用地高辛0.25mg／6～8h口服，或3／d；或用洋地黄毒甙0.1mg，3／d，一般用药2d后改为维持量。在易中毒或
中国心衰指南内容解读 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来有重大的转变：从改善短期血液动力学状杰转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为抑制神经内分泌系统激活，延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 慢性心衰患者的临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。BNP和NT-pro BNP在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估上的意义已肯定。慢性心衰的排除标准：BNP＜35 pg/ml、NT-proBNP ＜125pg/ml。而BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L 为排除急性心衰的切点（Ⅰ类，A级）。但应注意测定值与年龄、性别和体质量等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。指南新推荐动态监测BNP和NT-pro BNP可作为评估心衰疗效评估的辅助手段。心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。BNP/NT-proBNP水平降幅≥30％可作为治疗有效的标准。 新指南更新了慢性心衰药物治疗流程：伴液体储留的患者先应用利尿剂，继以ACEI或β受体阻断剂，并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”，无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不满意，且窦性心律，静息心率≥70次/min, LVEF ＜35％，可再加用伊伐布雷定（IIa类，B级）。指南对ACEI和β
受体阻滞剂开始应用的时间给出了具体建议，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，ACEI和β受体阻滞剂可与利尿剂同时使用。ACEI与β受体阻断剂谁先谁后用并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。强调尽早联合改善射血分数降低性心衰预后的三种药物：ACEI/ARB、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂，提出标准治疗的金三角概念。所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用ACEI，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。心衰高发危险人群（阶段A），应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）。不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)。对于ACEI 和ARB 关系，新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合理的。但临床情况复杂，我国心衰患者ACEI 不良反应（尤其咳嗽）发生率达20％~30％，而ARB 最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。在慢性心衰中β受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。这个态度不容动摇。所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。β-受体阻滞剂推荐美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。 醛固酮受体拮抗剂的应用范围从NYHA III-IV 级扩大至II-IV 级，适用于所有EF≤35％, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状
“41”慢性心衰治疗新理念 慢慢性心衰是多种心血管疾病的终末期阶段，其生存率与恶性肿瘤相似，被视为心血管疾病防控的最后战场。而药物治疗是改善患者生活质量、延长生存期的重要而关键的措施。除了4种药物外还要增加一种中药进行综合性治疗。也就是“4+1”慢性心衰治疗新理念。我们今天就来看看慢性心衰治疗药物的中西合璧“4+1”新理念。“4+1”指的是在慢性心衰治疗中要用到的4大类西药再加上1种中药治疗。我们具体看看是哪些种类的药物。 一、“4”是指心衰治疗4类基线治疗药物 随着科技的进步和发展，近年来慢性心衰的治疗理念在不断的更新，尤其是近年来「新四联」疗法的出现，让越来越多的慢性心衰患者在心血管疾病中获益。这四大类药物，降低心衰死亡率，减少心衰恶化反复住院，改善心衰症状，提高生活质量发挥了重要作用。让我们看看到底是哪四类药物。 1、ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：可以增强其他血管活性肽的活性，改善心脏功能和促进尿钠排泄的作用。抑制肌肉蛋白质的分解，从而减少心脏重塑，并且对血管有保护作用。缓激肽能够增加血管通透性，并且通过刺激血管内皮素受体和促进NO产生从而起到有效的血管扩张剂的作用。 2、β受体阻滞剂（我们俗称的洛尔类）：包括常用的美托洛尔、比索洛尔。是治疗心血管病最主要的药物之一。对心力衰竭患者而言，β受体阻滞剂是治疗的基石之一。 3、醛固酮受体拮抗剂：包括常用的螺内酯、依普利酮等。可以防止心肌纤维化和重构；降低交感神经活性；减轻水钠潴留；减轻血管收缩造成功能损害，从这四个方面抑制心衰发展。 4、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：包括常用的达格列净、恩格列净、卡格列净等。能够增加尿钠和葡萄糖排出、产生渗透性利尿效果，并减少体内水钠潴留，降低体内血容量。此外，起到增加心肌收缩力的类似作用，进而延缓心脏重构进程，实现对心肌的
中医治疗慢性心力衰竭的研究进展 [摘要]中医药具有悠久的历史，治疗慢性心衰，整体审查、辨证施治，拥有多途径，多靶点的优势，在改善患者临床症状、提高心功能、逆转心衰进程、提高生活质量、改善预后、延长寿命以及减少西药的副作用上发挥着重要的作用。 [关键词]慢性心力衰竭西医治疗现状中医药治疗 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由各种病因导致心脏结构 或功能异常，使心室充盈或射血能力受损，以呼吸困难、水肿、乏力为主要表现 的临床综合征，是各种心脏病的危重和终末阶段[1]。全世界有心力衰竭患者约2600万[2]，我国约450万，心衰患病率与年龄相关，超过65岁的老年群体是主 要的发病人群[3]，＜60岁人群患病率＜2%，≥70岁以上将高达10%[4]。有研究表明，未来20年内心力衰竭的患病率将增加25%[5]，死亡率占心血管疾病总死亡率 的40%-50%，已成为慢性心血管疾病防治的重要内容。 各种心脏病、遗传性缺陷和全身性疾病都可导致心力衰竭的发生。因经济发 展水平和地域差异，引起心衰的主要病因也不尽相同，但主要有冠心病、高血压 性心脏病、风湿性心脏病、慢性阻塞性心脏病、心脏瓣膜病[6]。一项多中心、前 瞻性心力衰竭调查研究结果［7］显示，心力衰竭患者中高血压占54.6％、冠心病 占49.4％，位于发病因素的前2位，并认为感染（45.9％）、劳累或应激反应（26.0％）和心肌缺血（23.1％）是引起心力衰竭加重的主要诱因。 在CHF的发生和发展过程中，对其病理生理机制的认识也不断发生着 改变，但心肌重塑是最基本机制。导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经内分泌系统的失衡，其中肾素一血管 紧张素一醛固酮(RAAS)系统激活，加强血管收缩，诱导心肌细胞凋亡从而加重心 功能恶化，最终导致心衰[8]，交感神经系统过度兴奋，心率增快、心肌收缩力增强、全身外周血管收缩、回心血量增多，导致心肌肥厚，使心衰加重[9]。体液、 细胞因子改变：当心衰发生时，储存在右心房的BNP,ANP,AVP等体液因子被释放，
慢性心力衰竭康复治疗研究进展 心力衰竭是各种诱因导致的心血管疾病心脏病的最终结果。目前康复治疗和康复运动因安全有效、简便易行成为慢性心衰治疗的核心内容，并日益受到人们的关注。本文就慢性心力衰竭的康复治疗进行总结，从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，为康复治疗在慢性心力衰竭治疗的临床应用提供参考。 标签：慢性心力衰竭；康复治疗；作用机制；运动方法 随着国家经济水平的提高，人们饮食结构的改变，以及不规律饮食、吸烟酗酒等因素共同导致了心血管疾病发病率的上升，加之我国老年人口的增加，进一步导致了心血管疾病的频发[1]。心力衰竭是各种心血管疾病相关心脏病共同最终的结果，发病率高达1.5%～2.0%，具有较高的死亡率和致残率，死亡人数在过去40年增长了6倍，且医疗费用比较高，临床症状复杂，尤其多发于老年人，危险因素主要包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟、酗酒等[2]。心衰典型症状为不同程度的呼吸困难，并且在活动时加重，因此心衰患者一般表现为疲劳、气促以及生活和工作能力的下降，为患者和家庭均带来沉重经济负担。BurchGE[3]及KavanaughT[4]等学者研究发现，康复运动可以用于慢性心衰患者的康复治疗，提高患者的运动耐量，并于1990年提出了慢性心衰患者运动疗法[5]。限制活动具有降低心衰患者的周围血管阻力，降低肾上腺素动能的活动的优势，然而，长期卧床可导致患者远期运动耐量降低，此外还能够诱发各种并发症，如褥疮、静脉血栓以及肌肉萎缩和肺栓塞等。ACEI或ARB等药物的治疗对心衰有一定疗效，可短期控制心衰症状，然而对患者的预后依然没有较好的改善效果。 康复运动因其安全可靠，简单易行，且可有效降低治疗的费用，在慢性心力衰竭患治疗过程中受到了人们越来越多的重视，日益成为心脏康复计划的核心内容。本文再次就康复运动从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，具体如下。 1 康复运动的作用及机制 心衰的发病机制主要为心室重塑，与RMS系统及SNS系统的激活以及炎症细胞因子的释放等有关[1]。赖少伟[1]等人通过对中医康复运动疗法相关文献检测，明确了其对慢性心衰治疗具有明显改善作用。此外黄秀霞[6]等人研究发现，运动康复路径能够通过提高老年患者的主动性和积极性，改善患者的心功能，进而提高患者运动耐力，促进康复。另一方面，金娟[7]等人研究发现，运动康复能够改善慢性心力衰竭患者的认知功能。并且，王升芹[8]通过对心衰大鼠模型研究发现，长期有氧运动能够改善心衰大鼠的左心功能和运动耐受能力。 具体康复运动的作用机制可总结如下：①外周效应：改善机体对氧的摄取、利用能力，改善血流动力学的功能；②心脏：增加心搏量，提高冠脉血流量、心脏射血分数，保持心脏电稳定性；③其他：促进机体脂肪及糖代谢，改善血脂，
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全 文版) ARB ACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏 等方面具有重要作用。在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。 三）β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。 四）醛固酮拮抗剂 醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。 五）ARNI
ARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。 六）其他药物 除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。 ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。 ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。 ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活
慢性心力衰竭药物治疗的新进展（全文） 慢性心力衰竭治疗在近20年来已发生重大转变，心衰的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展。血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮抑制剂是用于慢性心力衰竭治疗的"金三角"药物。近年来临床上已进行或即将开展一些心衰新型药物针对慢性心力衰竭的治 疗研究。 2018中国心力衰竭诊断和治疗指南明确提出射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间值的心衰（heart failure with mid－range ejection fraction, HFmrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的诊断标准。HFmrEF为心衰分类中新增的一类，近期研究显示HFmrEF占心衰患者中的10％～20％，在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗与预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonists，ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。 心衰作为各种心脏病发展的严重阶段，已经成为本世纪影响人类健康
的最重要的心血管疾病。流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，且5年存活率比常见的实体恶性肿瘤还要低。中国心力衰竭患者注册登记研究(China－HF)显示，中国心力衰竭患者的年龄低于欧美及日本等发达国家(平均年龄＞70岁)[2]。探索治疗心衰的新的路径和方法是目前医学界所面临的重大课题和挑战。 近20年来，针对慢性心衰的治疗已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率，改善患者生存率[3]。 近年来临床上已进行或即将开展一些心衰新型药物针对慢性心力衰竭的治疗研究。其中以ARB－脑啡钠肽抑制剂LCZ696最为瞩目。 1、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor，ARNI)：基于PARADIGM－HF试验，与依那普利相比，ARNI使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低了20％，包括使心源性猝死减少20％。新指南建议经ACEI/ARB、β受体阻滞剂等
药师随访助力慢性心衰患者药物治疗管 理 摘要：心衰是各种心脏疾病严重和终末阶段，病死率较高。近年来，尽管心衰患者生存率有所改善，但其仍是一种致命性疾病，有研究表明心衰患者出院6个月内的再住院率高达50%。随着人们对心衰发生发展的病理生理机制的认识，从最早的“水钠潴留、血流动力学异常”原理，到现在的“神经内分泌系统异常激活”原理，心衰的治疗也从“强心、利尿、扩血管”的治疗理念过渡到神经内分泌阻滞之“黄金搭档”抑制药联合β受体阻滞药的治疗方案]和“金三角”(“黄金搭档”基础上加用醛固酮拮抗药的治疗方案)治疗。但在中国，神经内分泌拮抗药应用目标剂量达标率仍较低，因此规范门急诊慢性心衰患者药物治疗尤其重要。本研究建立心衰患者门急诊药师随访体系，指导患者个体化用药，以此验证规范化药物治疗和门急诊药师随访对心衰患者药物治疗的有效性及安全性。 关键词：药师随访；慢性心衰；药物治疗 1 资料与方法 1.1 一般临床资料 分别选取某医院门急诊2018年1月—5月期间就诊的慢性心衰患者进行随访，随访截至2019年5月30日，保证随访结束时每例患者实施药物治疗周期及随访至少1年。病例纳入标准：患者满18岁且病情稳定者；左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%；患者依从性好，能定期来院随访，并能提供治疗前后相关辅助检查结果。排除标准：具有RAAS抑制药及β受体阻滞药禁忌证的患者；急性冠脉综合征者；肝肾功能不全者；难治性终末期心衰患者；反复住院治疗者。失访标准：治疗期间超4周未调整药物，电话联系后仍不
依从者；电话随访失访者；不能明确患者生存情况者。本研究经2家医院伦理委员会审批均通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。 1.2 门急诊随访系统的建立 药师门诊与心内科门诊联合，建立患者随访档案，由药师对既往来心内科门诊诊疗的慢性心衰患者进行电话随访，嘱其定期复诊，并进行病史采集及信息录入，既往住院的患者，病史信息根据住院病历信息采集，如门诊首次发现LVEF 减低，无住院史，可不统计患者既往伴随疾病及个人史；医师将患者每次复诊时的检查结果及药物调整情况记录于患者门诊病历中；药师根据患者药物治疗方案对患者实施用药教育，指导患者正确服用药物及进行用药安全性监测，提高用药依从性。 1.3 干预方法 1.3.1 药物治疗 药师与医师根据患者的具体情况共同制定患者的个体化药物治疗及调整方案，具体方案如下：(1)指导患者个体化应用RAAS抑制药及β受体阻滞药等神经内分泌拮抗药，并逐渐滴定至指南推荐的靶剂量或最大耐受量；(2)存在水钠潴留的患者给予利尿剂口服；(3)NYHAII-IV级的患者、LVEF≤35%的患者、已用“黄金搭档”[血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)+β受体阻滞药]治疗但仍有症状者给予醛固酮受体拮抗药，必要时予洋地黄类强心药；(4)对于已用“金三角”(ACEI+β受体阻滞药+醛固酮拮抗药)药物达靶剂量或最大耐受量，但每分钟静息心率仍>70次者，可加用伊伐布雷定；(5)指导患者从小剂量开始应用RAAS抑制药及β受体阻滞药，剂量见表1;(6)指导患者进行血压及心率的家庭自测，方法见表2;(7)在疗效满意且安全情况下，逐渐调整RAAS抑制药及β受体阻滞药等药物剂量至指南推荐的靶剂量或最大耐受量。最大耐受量定义为患者血压达到接近和(或)≥90/60 mm Hg时所对应的剂量。 表1 RAAS抑制药及β受体阻滞药初始给药剂量及目标剂量
赵冬：心衰在中国 赵冬教授 4月1日，美国当地时间下午，美国心脏病学会（ACC）首次召集来自发展中国家的意见领袖，集中讨论心血管疾病负担。其中，“心衰专场”由我国著名心脏病学家胡大一教授主持，来自西非、印度、巴西、中国的学者，就各国心衰发病特点进行了汇报。在此专场上，赵冬教授代表中国，阐述了心衰流行病学现况与我国心衰防治发展历 程。我国心衰流行病学现况：发病率位居亚洲之首
今年2月份发表在《International journal of cardiology》杂志上的INTER-CHF研究，将中低收入国家的心衰发病情况进行了对比。 结果显示，中国的心衰发病率占据亚州之首，其他心衰高发国家依次为印度、马拉西亚、菲律宾。 INTER-CHF研究中全球心衰发病率一览 各地区心衰发病特点明显不同，其中，亚洲地区的射血分数保留心力衰竭发病率，以及瓣膜病、卒中、心梗合并率明显较高。
INTER-CHF研究中不同地区的心衰发病病因 在2000-2010年间，中国8座城市12家医院的16681例心衰患者，6453例在5.82年内死亡。 随着老龄化社会的到来，以及慢性非传染性疾病和急性心肌梗死发病率的升高，心衰将对中国国民健康造成更大的威胁。 来自中国的循证医学证据：我们正在积累 近年来，心衰在中国越来越多地得到了关注。在Pubmed搜索引擎上，2015年中国发表的心衰文献，是2006年的4倍之多，去年被Pubmed总共收录文献873篇。
此外，中国也开展了越来越多的随机对照研究，这意味着，来自中国的循证医学证据在不断积累。 2011年，中国大陆发表的随机对照研究为2833项；到了2014年，则增加至4714项，仅次于韩国。 2014年全球发表的随机对照研究数量 在指南发布数量方面，中国也并不逊色，在某些领域甚至超过了欧洲。 全球发布的心血管疾病指南数量一览 注：AHA 美国心脏学会，ESC 欧洲心脏病学会，CSC 中华医学会心血管病学分会
慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识（2022）要点 近40年来，尽管我国心力衰竭（心衰）的住院病死率已显著下降，但患病率仍持续上升，对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担。 对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）[左心室射血分数（LVEF）≤40%]的治疗，本世纪初在一系列大型随机对照临床试验证据的基础上，形成了以改善心衰远期预后为主要目标的“金三角”[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂（BB）+盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）] 治疗模式。近年来，多种能改善预后的新型心衰治疗药物不断涌现，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂、选择性肌球蛋白激动剂OM。其中，ARNI和SGLT2i 的大量临床获益证据，使得改善HFrEF预后的药物治疗模式从“金三角”晋阶为“新四联”（ARN或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。新近的研究表明，与传统的“金三角”治疗相比，尽早联合使用“新四联”药物治疗，能够进一步降低HFrEF 患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险，延长无事件生存期。射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）（LVEF41%～49%）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）（LVEF≥50%）常常被同时纳入临床试验，以往多项药物试验均未获得改善HFpEP/HFmrEF 临床预后的结果。近两年终于有了突破性进展，SGLT2i和ARNI治疗HFpEF（部分包含HFmrEF）的临床研究结果，改写了没有药物能够改善HFpEF远
中国心力衰竭诊断和治疗指南 聚焦2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014中国心力衰竭防治指南正式发布。新指南囊括心衰治疗的四大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。其中部分内容有着较大的变动：（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；（7）强调心衰整体治疗概念，提出运动康复、随访管理、患者教育、中药治疗以及多学科管理方案等新理念。指南更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念。 该指南对于心衰治疗药物的适应证，副作用以及循证医学的推荐以及证据级别进行了较为详尽的阐述，并将其分为改善预后、改善症状等不同类别，以便临床使用。可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。可能有害而不予推荐的药物：（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和
丁香园论坛慢性心衰治疗新药物新理念 心力衰竭是21世纪我们所面对的最严重的心血管病问题，是各种心脏病的严重和终末阶段，特点是发病率高，病死率高，再住院率高。从病理生理角度看，心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，以呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺瘀血和外周水肿）为主要临床表现的一组复杂的临床综合征。 曾几何时，“强心、利尿、扩血管”是治疗心力衰竭的原则法宝！如今面对心力衰竭的病人，似乎我们大多数人脑海中依然会出现这个根深蒂固的治疗方案。诸不知，对于心力衰竭的治疗理念已经从“强心、利尿、扩血管”走到了“金三角”（ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂），即将从“金三角”走向新的理念！ 一、慢性心衰治疗新药物新理念 2010年SHIFT研究证实，降低心率的药物伊伐布雷定可以改善慢性心衰患者的预后。2013年沙库巴曲缬沙坦研究证据显示了使心血管死亡显著降低20%的有意效应，其独特的作用机制为研究者和使用者一直津津乐道。同样是2013年，中国传统医药也绽放异彩，芪苈强心
胶囊治疗慢性心衰的研究取得了初步成功，临床应用的效果喜人。2017年，新型利尿剂托伐普坦在中国的应用增加了心衰液体潴留的适应症，使之可以用于慢性心衰和急性心衰，此前该药适应症只有低钠血症，且仅限于肝肾疾病的水肿。上述四种新药物独特的作用机制和心衰良好的治疗效果具有划时代的意义，必须会改变慢性心衰的治疗方案和流程，也极大地改变了传统的治疗理念。心衰的药物治疗又翻开了新的篇章，新理念正在形成。这种新的理念包括3个部分：从主要采用神经内分泌阻滞剂转变到应用神经内分泌调节药、严格的心率管理和更好地控制容量负荷。未来一段时间心衰药物治疗将沿着这一方向前进，更多的研究成果将进一步肯定这个方向的正确性。 二、慢性心衰治疗新药物新机制 1.沙库巴曲缬沙坦 ①作用机制独特，疗效显著：这是一种血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂，具有双靶点调节作用，其中缬沙坦可有效阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），沙库巴曲能抑制脑啡肽酶，后者在心衰时活性增强，可降解利钠肽，抑制其活性，从而升高利钠肽的水平。
1. （1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。 （2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。 （3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。 （4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。 2.利尿剂使用原则 （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。 （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。 （3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻0.5～1.0㎏）。 （4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。 （5）利尿剂抵抗的对策有： ①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺； ④应停用非甾体类抗炎药。 3.ACEI使用原则 （1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。
（2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。 （3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命， （4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。 （5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP） <80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥5.5mmol/L者使用ACEI应十分谨慎。 （6）使用方法： 开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。 （7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。 （8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。 4.洋地黄应用的近代观点 （1）目前尚无证据表明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。 （2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。 （3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。 （4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。 （5）一般开始量为0.25mg/d，维持量为0.125mg~0.25mg/d。高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需0.375～0.50mg 才能满意控制心室率。 5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位
附件5 中药新药用于慢性心力衰竭临床研究 技术指导原则 一、概述 慢性心力衰竭（心衰）是一组复杂的临床综合征，为各种心脏疾病的严重或终末期阶段。欧美流行病学数据显示成人心衰患病率为1%～2%，并随年龄增长而增加，70岁以上可达10%。中国心衰注册登记研究（China-HF研究）对2012年1月至2014年12月国内88家医院的8516例心衰住院患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，男性占54.5%，冠心病、高血压患者占比分别为49.4%，54.6%，住院死亡率为5.3%。 自20世纪90年代以来，慢性心衰的治疗理念发生了重大转变，从短期的血流动力学改善，转变为长期神经内分泌干预的修复性策略。近年来，心衰诊疗指南不断更新，整体治疗水平不断提高，但进一步减少死亡和再住院，改善临床症状，增加运动耐量，提高生活质量，减轻经济负担，仍是临床不断追求的目标。 慢性心衰属中医学“心衰病”“喘证”“水肿”“痰饮”“心悸”“怔忡”等病证范畴，对其病机较一致的认识为本虚标实、虚实夹杂之证，本虚以气虚为主，常兼见阴虚，或加重为阳虚证，标实以血瘀证最为普遍，常兼见水饮、痰浊；治疗上，常以益气、益气养阴或益气温阳固本，以活血、利水、化痰治标。近年国内中医、
中西医结合学者围绕慢性心衰的中医药辨治方案、临床疗效评价及中西药合用安全性等方面，开展了大量研究工作，为本指导原则的制定奠定了基础。 本指导原则，为用于治疗慢性心衰中药新药上市前临床研究的试验设计提供参考。 二、临床研究要点 研究者应根据中药新药的组方及应用特点、临床前研究结果，确定药物的临床定位，明确临床试验目的。根据试验目的，确定药物的安全性、有效性观察重点，按照临床研究的一般原则，确定科学、合理和可行的临床试验方案。 （一）临床定位 慢性心衰的治疗目标不仅是改善临床症状、提高生活质量，更重要的是延缓或逆转心肌重构，减少死亡和再住院。开发用于治疗慢性心衰中药新药的临床定位一般可从以下几个方面来考虑： 1.减少死亡和/或再住院慢性心衰病死率高、再住院率高，减少死亡和/或再住院，改善预后，是慢性心衰治疗的远期目标。 2.延缓或逆转心肌重构，改善心功能心肌重构是慢性心衰发生发展的基本病理生理过程，延缓或逆转心肌重构，改善心功能，是慢性心衰治疗的关键。 3.改善临床症状/体征慢性心衰患者通常以呼吸困难、乏力和水肿为主要临床症状/体征，临床症状/体征改善可作为近期治疗效果的体现。
女性慢性心力衰竭管理的中国专家共识 摘要 女性慢性心力衰竭患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物 代谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面具有其特殊性，关 注并根据其特殊性制定综合管理方案，对改善预后意义重大。中 华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组联合中国医师协会 心血管内科医师分会女医师工作组，在参考最新的循证医学证据 的基础上，经多次讨论，制定了该共识，旨在促进对女性心力衰 竭患者特殊性的认知，提高诊治水平。 慢性心力衰竭（心衰）严重威胁着人类的生命健康、影响生活质量，而女性心衰患者在流行病学、病因、病理生理特点、药物代 谢特点、临床表现、药物疗效及预后等方面又具有其特殊性。因此，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组牵头，联合中 国医师协会心血管内科医师分会女医师工作组，经多次讨论，撰 写了本共识，旨在促进对女性心衰患者特殊性的认识，提高诊治 水平。 流行病学特点 2000年中国心血管健康多中心合作研究调查了我国10省市20 个城乡35~74岁的15 518名居民，结果显示心衰患病率为0.9%，女性患病率高于男性（1.0%比0.7%，P<0.05），分层分析显示45~54岁年龄组女性患病率高于男性（1.3%比0.6%，P<0.05），其他年龄组差异无统计学意义［1］。中国高血压调查研究显示2012 至2015年中国≥35岁的22158名居民心衰的患病率为 1.3%，男性与女性间差异无统计学意义（1.4%比 1.2%，P=0.632）［2］。
中国心衰中心注册研究纳入了31 356例住院心衰患者，其中女性12 284例（39.2%），女性心衰患者中射血分数保留的心衰（h e a r t f ai lu re wit h pre s e r v e d e je ct i on f r a c ti on，H Fp E F）占55.1%［3］。中国部分地区慢性心衰住院病例回顾性调查纳入了10 714例心衰患者，其中女性4 644例（43.3%），1980、1990、2000年3个年度心衰住院患者死亡率呈逐渐下降趋势，分别为15.4%、12.3%和6.2%［4］。中国心衰患者注册登记研究（Ch i n a-H F 研究），纳入了2012至2014年88家医院的8 516例心衰患者，其中女性3 875例（45.6%），心衰住院患者死亡率为 5.3%［5］。总体而言，研究显示我国两性间心衰患病率差异无统计学意义，女性患者更多表现为H F pE F，女性患者心衰住院死亡率呈现出下降趋势。 病因、病理生理特点及药物代谢特点 一、病因 女性心衰患者常见病因包括高血压、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、心房颤动和糖尿病［6］。在高血压、糖尿病、心房颤动以及自身免疫性疾病相关的心衰患者中，女性患病率高于男性［7］。绝经后，女性中心性肥胖、高血压、卒中、冠状动脉疾病的风险增加，心衰风险进一步增加［8］。应激性心肌病（又称为T a k o t s u b o综合征）是心衰的病因之一，而90%的应激性心肌病患者为女性［9］。子痫前期、围产期心肌病也是女性心衰的病因［10］。使用化疗药物（如蒽环类）或饮酒女性发生心衰的风险更高［11,12］。此外，女性心衰患者的心理应激和情绪障碍较男性常见［13］。高血压、心房颤动等心血管常见疾病对女性心肌的影响与男性不同，以及独有的妊娠和先兆子痫等因素，使得女性更易发生H FpE F［7］。