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胸主动脉瘤
【疾病概述】
胸主动脉瘤是指胸部主动脉某处或某段腔径异常扩大，形成瘤状，时胸主动脉最为常见且需行外科治疗的病症。据Carlsson统计，其发病率约占尸体解剖中的2%。其发病率随年龄递增，男性多于女性。
胸主动脉瘤可分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。病因为：动脉粥样硬化、囊性中层坏死、感染（以梅毒感染最为常见）、先天性、创伤等。由于诸多因素的作用，使主动脉壁的弹力组织及平滑肌组织都失去了完整性，在血流压力的长期作用下，主动脉壁逐渐向外扩张、变薄，从而形成主动脉瘤。按形态分：梭形主动脉瘤、囊型主动脉瘤、夹层主动脉瘤。
胸主动脉瘤一旦形成，其直接和范围呈渐进性发展，最终导致动脉瘤壁破裂，大出血导致死亡。Bickerstaff等报道，胸主动脉瘤确诊后的5年存活率为19%，74%的病人死于动脉瘤破裂。
临床表现：其症状主要由瘤体压迫侵蚀周围组织所引起。主动脉瘤压迫气管和支气管时引起呼吸困难和咳嗽，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，压迫颈交感神经节会造成Horner综合征。主动脉瘤压迫胸骨肋软骨产生疼痛。升主动脉根部扩张可能引起主动脉瓣关闭不全、心绞痛甚至心力衰竭。胸主动脉瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加剧则预示破裂可能。许多患者可无症状直至瘤体破裂时才发现本病，为突然发病，病死率极高。
临床检查方面：X线检查：主动脉阴影扩大，提示病变的部位、大小及形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动。超声心动图检查可以发现升主动脉瘤。CT对腔内血栓更为敏感，并能显示动脉瘤与临近结构。尤其多排CT及其三维重建能够很确切地反映病变的位置和范围。MRI检查在发现血栓和诊断夹层动脉瘤上尤有作用。DSA及主动脉造影对主动脉瘤的诊断和治疗中的指导很有价值。
胸主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内高速、高压血流从主动脉内膜撕裂处进入胸主动脉壁内，使主动脉中膜分裂，并使主动脉外膜扩张而形成的假性动脉瘤。
夹层动脉瘤形成后，原主动脉的管腔称为真腔，在主动脉中膜和外膜之间形成的管腔称为假腔，真、假腔之间的主动脉壁内膜结构称为膈膜，沟通真、假腔的部位为夹层裂口。根据夹层裂口部位和夹层累及的范围，胸主动脉夹层动脉瘤目前主要有两种分型方法。Debakey将该病分为三型:Ⅰ型，夹层裂口位于升主动脉而夹层累及降主动脉；Ⅱ型，夹层裂口位于升主动脉且夹层局限于升主动脉和主动脉弓；Ⅲ型，夹层裂口位于降主动脉且夹层不累及升主动脉和主动脉弓，其中，未累及腹主动脉者称为ⅢA，累及腹主动脉者称为ⅢB。Stanford大学的Daily等将主动脉夹层分为两型：无论夹层裂口位于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型,夹层裂口位于降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。Stanford A型大约相当于DebakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型相当于DebakeyⅢ型。近年来，Stanford 分型方法因其简捷和与临床治疗方法关系密切而更为常用。
【治疗程序】
【治疗方案】
（一）胸主动脉瘤
1.一般治疗 由于胸主动脉瘤为器质性病变，内科治疗无效，但由于胸主动
脉瘤病人常合并高血压，在未行手术治疗之前或对于不适合手术的病人，应该给
以降血压药物治疗。
2.手术治疗胸主动脉瘤的外科治疗始于20世纪50年代，近年来在手术方法不断改进同时，着重对胸主动脉瘤手术时脑和脊髓神经的保护方面提出了一些有效方法。手术指征包括：
（1）动脉瘤已经破裂或已有明确渗漏者。
（2）升、弓部主动脉瘤直径大于5cm，降主动脉直径超过6cm，动脉瘤迅速增大伴胸痛加剧者，或胸主动脉瘤直径虽然略小，但合并中度以上程度的主动脉瓣返流。
（3）动脉瘤腔内有血栓形成。特别是妨碍重要血管分支灌流，或已有血栓栓塞病史者。
（4）偏向一侧的囊状动脉瘤（容易自发破裂）其本身腔径超过临近正常血管直径2倍以上者。
（5）动脉瘤周边的器官或重要组织严重受压、受侵犯者。
手术治疗根据不同部位及其类型可以分为
（1）升主动脉瘤手术：包括升主动脉瘤切线切除缝合术或补片修复术；升主动脉置换术；升主动脉和主动脉瓣置换术；升主动脉、主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植术（Bentall术）。术中应注意：①开胸时尽量避免损伤动脉瘤体。
②辨明所用的人工血管是否需要预凝。③确保冠状动脉血流通畅，人工血管无受压，张力小。
（2）主动脉弓动脉瘤：弓降部动脉瘤采用主动脉弓降部动脉瘤人工血管置换术；全弓部动脉瘤根据病变涉及的范围分别作相应范围的弓部血管置换术；弓部动脉瘤合并降主动脉瘤可采用“象鼻”技术完成弓部主动脉置换，并为下一步择期做降主动脉瘤手术打下基础。术中还应注意：①体外循环管理和心肌保护。
②为保护脑和重要脏器发生缺血性损害，采用深低温条件下手术。③为减轻深低温引起的脑损害，术中使用甲强龙。
（3）降主动脉瘤手术：可行保留部分肋间动脉开口的胸降主动脉血管置换术。术中应预防脊髓缺血性损伤及术后截瘫。
围手术期在术前根据临床检查结果制定手术方案，备足血制品，医用材料，调整血压及心脏功能，改善机体至相对最佳手术耐受状态。术后加强监测及对症支持治疗。注意循环稳定。密切观察引流量，避免心包心包填塞发生，注意观察
神智及肢体活动情况。注意肝肾功能，并作相应处理。术后常规给予光谱抗生素预防感染。
（二）胸主动脉夹层动脉瘤
主动脉夹层动脉瘤的临床表现绝大多数患者发生夹层动脉瘤时突然感觉腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛，表现烦躁不安，恐惧，焦虑和濒死感觉，且为镇痛药物难以缓解，直到夹层动脉瘤穿破后才自行缓解。胸痛可放射到颈部、臂部，与急性心肌梗死相类似，给予吗啡类药物亦不能减轻疼痛。急性期的患者可出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。腹部疼痛易与急腹症相混淆，但夹层动脉瘤患者很少呈现恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起有关器官相应的症状和体征。
主动脉壁剥离病变累及升主动脉者可呈现主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起偏瘫。肾动脉受累则引致肾功能衰竭；髂、股动脉受累则可引致肢体坏死。
影像学检查方面：
X线主动脉夹层动脉瘤累及升主动脉的病例，在胸部X线平片上显示纵隔阴影向右侧增宽，累及降主动脉者则向左侧增宽。主动脉弓成局限性隆起。主动脉壁增厚，致内膜钙化斑与主动脉外缘间距增宽。有时主动脉呈现双腔阴影。有的患者可显示胸腔积液。胸部X线检查显示上述异常者应立即作主动脉造影检查，要求充分显示主动脉全长(从主动脉瓣至腹主动脉分叉处)。夹层动脉瘤的主动脉造影阳性征象有：造影剂在主动脉内分为两个通道且形态不光整，造影剂未能进入主动脉主要分支以及主动脉瓣关闭不全。
超声心动图该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体的大小、范围、部位，搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤,超声心动图能显示分离的内膜、假腔、真腔以及附壁血栓。食管超声心电图(TEE)诊断主动脉夹层动脉瘤。
CT CT检查是目前确诊该病的重要手段之一。它能显示瘤体的大小、部位
及范围。“双腔征”是主动脉夹层动脉瘤CT扫描的特有征象。一般情况下,CT平扫仅有半数可以显示出增宽的主动脉腔内密度不同的真腔和假腔；增强扫描，特别是薄层动态扫描，真假两腔均能显示。尤其近年应用多排CT和超高速CT用于诊断胸主动脉瘤对降主动脉夹层的诊断敏感性和特异性非常高，但对主动脉是否存在返流不能作出判定。
核磁共振该项检查是目前诊断夹层动脉瘤的重要检查手段,在诊断上具有与CT同样的价值。MRI可通过三维图像较CT影像更易于清晰显示内膜瓣片，呈线状白影，将真、假两腔隔开，真腔血流较快，呈流空黑影，假腔内血流相对缓慢或因血栓形成而呈高信号影。
主动脉夹层动脉瘤病情异常凶险，而高血压加速主动脉壁剥离过程，加剧疼痛并促使患者因夹层破裂引致血心包、血胸或纵隔积血而早期死亡，对病情起不良作用。因此，对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护和治疗，在严密监测下采取有效治疗措施，使生命体征稳定。如给予药物降低血压、降低周围血管阻力和减少左心室收缩力，使主动脉壁剥离范围不再扩大。严密监测心电图、血压、中心静脉压和尿量等。主要治疗措施包括镇痛和降压，血压一般控制在收缩压100～120mmHg水平，待病情平稳后，及时复查超声、CT、MRI等，确诊后拟行手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离(心包、心腔积液)、侵及冠状动脉的先兆(缺血症状及心电图改变)、心包压塞等，应立即考虑手术治疗。
对于Ⅰ、Ⅱ型夹层动脉瘤，特别是合并主动脉关闭不全者，是外科手术的适应症。对于病变广泛的Ⅰ型夹层动脉瘤，可采用“象鼻”技术。“象鼻”技术是一种治疗广泛主动脉病变的手术方法。在一期行升主动脉和弓部替换的同时，将一段人工血管(即“象鼻”)漂浮于降主动脉中。二期行降主动脉替换手术，只需在常温下将一段人工血管直接与一期手术植入的“象鼻”行端端吻合即可，避免了二期手术时对主动脉弓降部动脉瘤的直接游离，也无需在深低温停循环下完成移植血管与弓部的吻合。对于Ⅲ型夹层动脉瘤的治疗，可采用降主动脉人工血管移植术。对于破口局限者，可采用破口修复降主动脉成形术。外科手术的原则包括：(1)夹层动脉瘤近端包括内膜破口的主动脉段切除。(2)恢复夹层远端真腔供血。(3)夹层的膈膜缝合固定于外膜。因为胸主动脉夹层动脉瘤是动脉壁的内膜和中膜变
薄弱而被撕裂后致动脉外膜扩张形成的一种假性动脉瘤，所以只要能预防动脉瘤破裂和治疗夹层膈膜引起的并发症即达到了治愈。这些外科手术的原则是为了达到两个目的：(1)预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入夹层动脉瘤假腔导致其破裂。(2)预防和治疗夹层膈膜阻塞主动脉的分支动脉开口引起肢体或脏器缺血。
由于近年来无创性诊断技术的提高，对Ⅲ型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。由于血管内支架减少了传统手术的创伤，因而在临床应用中其效果肯定。对于急性夹层手术高危的患者尤其适合应用。在介入治疗后可能发生血管内支架渗漏、支架移位、一侧肢体麻痹等并发症。
近期腔内隔绝术一方面是用于治疗夹层内膜破口在降主动脉的逆行撕裂至升主动脉和主动脉弓的A型胸主动脉夹层动脉瘤，治疗方法同B型；一方面是在开胸行主动脉弓置换术治疗累及降主动脉的A型胸主动脉夹层动脉瘤时，经主动脉弓的远端切口向降主动脉内植入腔内移植物，以增强主动脉弓置换术的效果，类似于传统手术中的象鼻技术，其疗效良好。
一般认为，B型胸主动脉夹层动脉瘤病人只要血压控制平稳，急性期病死率并不高，而此期动脉壁充血水肿，不适合移植物的固定，腔内隔绝术治疗应该在主动脉壁的充血水肿消退之后进行，此过程最少需要3周。在传统的开胸主动脉重建术时代，Crawford等提出Stanford B型胸，主动脉夹层动脉瘤的手术指征是：急性期药物控制血压疗效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夹层瘤体直径大于5cm，或每年直径增加大于1cm。腔内隔绝术的出现使慢性期Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤的手术指征有所改变，既往提出的手术指征是在权衡瘤体破裂机率与手术危险性之后得出的被动结论，其实胸主动脉夹层动脉瘤并不会自愈，手术是唯一有效治疗方法，而腔内隔绝术安全、微创，所以只要明确Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤的诊断，且夹层内膜破口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上，移植物可以固定，就有腔内隔绝术的指征。A型胸主动脉夹层动脉瘤，因急性期死亡率极高，故急性期急诊手术势在必行，但因A型胸主动脉夹层动脉瘤致死的原因主要是心包腔内升主动脉的扩张、破裂导致的心包填塞、主动脉瓣返流、心律失常等问题,对这一段主动脉行腔内隔绝术目前还不成熟，故仍以传统开胸手术为主。
围手术期的内科治疗的关键是控制血压和降低心率,控制收缩压于100～120mmHg之间，心率降至60～70次/分，止痛、镇静、制动，ICU监护等。
【疗效观察与随访】
胸主动脉瘤一旦形成，其直接和范围呈渐进性发展，最终导致动脉瘤壁破裂，大出血导致死亡。Bickerstaff等报道，胸主动脉瘤确诊后的5年存活率为19%，74%的病人死于动脉瘤破裂。
胸主动脉瘤及主动脉夹层是心胸外科急症，如无临床干预，50% 主动脉夹层患者在发病48小时内死亡，90%在发病后1个月内死亡。对于该病目前主要是在控制血压和镇静镇痛基础上尽快手术，切除病变的主动脉，替换人工血管，有足够锚定区的降主动脉病变可行腔内隔绝术。尽管如此，术前瘤壁破裂大出血和手术耐受性差仍严重威胁患者的生命。急性期和累及升主动脉为瘤壁破裂危险因素。这或许跟急性期患者处于应激状态，血管张力高以及瘤壁内血流尚未形成血栓有关。而在慢性期，由于长期压力刺激，主动脉壁可能已出现形态学改变，抗压力能力有所提升，加之瘤壁内血栓形成和机化，对管壁冲击较小，破裂风险降低。升主动脉作为首先接受心脏泵出血液的部位，其承受的血流冲击力较主动脉其他部位大，剪切力也较高，如果管壁本身存在病变则往往有破裂倾向，因此对于累及升主动脉的急性期胸主动脉瘤及主动脉夹层患者需密切观察病情变化，尽早手术。
患者预后常与其术前状况和疾病特征有密切联系，目前认为主动脉夹层患者为A型、肾功能恶化、较差心功能、合并主动脉夹层和累、低血压、心包积液及主动脉弓三分支受累是重要的住院死亡预测因子。同时CPB时间不仅是导致术后出血的首要决定因素，还会延长ICU停留时间。长时间CPB会大量破坏凝血因子，影响患者血流动力学的稳定,加重缺血再灌注损伤。
【指南解析】
过去由于对夹层动脉瘤的认识不足，相应的检查手段不多，容易误诊，常易与急性心肌梗死相混淆。对怀疑主动脉夹层的患者，均要做心电图检查，以便与AMI相鉴别。若为心肌梗死者应及时行溶栓治疗可以挽救患者的生命，若为夹层动脉瘤者溶栓却是有害的。但是当主动脉撕裂累及冠状动脉开口(往往为右冠状动脉)时，上述两种情况可以共存。Stanford A型主动脉夹层患者约20%心电图
有急性心肌缺血或AMI改变，这些患者在决定溶栓治疗前一定要做胸部X线片，排除主动脉夹层动脉瘤。随着对主动脉夹层动脉瘤的认识水平不断提高，无创性检查技术不断发展，其诊出率逐渐提高，一般根据病史、临床表现及相应的辅助检查(心电图、X线、胸片、超声心动图、CT、MRI等)可作出诊断，从而使大部分患者得到早期治疗。
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腹主动脉瘤护理查房 病例汇报： 姜xxx，女性，63岁，农民，2015-11-2急诊以“腹主动脉瘤”收入院。患者于一个月前出现腹痛，伴有轻度压痛，多于餐后症状较重，伴有排便减少，门诊完善相关检查，其腹主动脉彩超提示腹主动脉瘤，瘤体较大，肠管胀气，考虑有腹主动脉瘤压迫肠管。给予平稳血压，并积极润肠通便治疗后，排便症状改善，但其腹部隐痛持续，多为胀痛，为求进一步诊治来我院就诊治疗。门诊以“腹主动脉瘤”收入我科住院治疗。自此次发病来，精神弱，饮食少，二便少，排便费力，夜间睡眠较差，体重有所减轻。 既往史： 高血压，高脂血症，反流性食管炎，陈旧性下壁心肌梗死病史，乙肝病毒携带病史，无烟酒史。否认外伤史，有输血史，否认食物药物过敏史。 辅助检查： 导联心电图：多导联ST-T改变，或T波倒置，部分导联可见q 波。 腹主动脉彩超：腹主动脉瘤。 腹主动脉CTA示：腹主动脉瘤。 化验结果： 生化---钙1.92mmol/L；白蛋白30.1g/L； 血常规---白细胞11.35×109g/L；红细胞3.3×1012g/L；血小
板88×109/L； DIC---凝血酶原时间16.5S；D-二聚体1139ng/mL；HBV-DNA: 1.0E+7IU/mL 目前状况： 患者神志清楚，精神弱，时有腹部隐痛，腹部平坦，肝脾肋下未触及，脐周可触及搏动样肿物，准备择期行手术治疗。患者于2015-11-4全麻下行腹主动脉瘤腔内隔绝术，手术顺利，术后返回重症监护室留观，于2015-11-6返回病房。 疾病相关知识 ㈠疾病原因： 退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层 遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等动脉粥样硬化 血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等 创伤 感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等 ㈡症状和体征： 不典型，常为体检发现。正常成人腹主动脉的直径为1.6cm～2.0cm，当腹主动脉扩张膨胀至2c m 以上时，即可诊断为腹主动脉瘤。在一般情况下，腹主动脉瘤无明显的临床症状。大多数病人在作其它检查或自己在偶然中发现。 其典型的表现为：腹部搏动性肿块。当瘤体不断增大，压迫周围组织或器官时，可能出现腹部不适、腹痛、腰背部疼痛，甚至出现肠梗阻
老年腹主动脉瘤围手术期的护理 [ 05-12-16 16:14:00 ] 作者：佚名编辑：studa9ngns 摘要: 报告1995～1998年20例腹主动脉瘤围手术期的护理体会。术前监测生命体征，控制血压警惕瘤体破裂，做好健康宣教及心理护理；术后护理必须加强循环及呼吸系统的管理，及时发现和治疗术后高血压，注意术后出血、心功能、下肢血运的观察。强调胃肠减压、饮食与营养的护理，并对术后正确体位，维持水、电解质、酸碱平衡的护理做了介绍。本组无术中或术后死亡，均痊愈出院。 腹主动脉瘤(Abdominal aortic Aneurysm,简称AAA)是指因各种原因造成的腹主动脉管壁局部薄弱，张力减退后伸延所产生的永久性异常扩张或膨出。近来随着饮食结构的变化，寿命延长，加之检查设备的完善其发病率有增多趋势。该病多见于60岁以上老年男性，动脉粥样硬化是其主要发病原因，占90%以上。［1］我科自1995～1998年收治AAA患者20例，无一例死亡，全部治愈出院。现将该病临床护理体会介绍如下。 1 临床资料 本组中男19例，女1例，年龄60～78岁，平均年龄65.5岁。既往病史中高血压13例(65.5%)。高血脂、心脏病4例，肺部疾患和糖尿病各2例，50%病人有吸烟史。20例均在全麻下行经腹途径腹主动脉瘤切除，腹主动脉-双髂动脉或双股动脉“Y”型人工血管转流术。 2 术前护理 腹主动脉瘤手术难度高，有一定创伤性。为了提高疗效，周密仔细的术前护理是十分重要的。 2.1 观察生命体征 密切注意生命体征，监测血压，每日不少于两次。本组中13例有多年高血压病史，术前血压尽可能控制在16～18kPa,血压控制程度还应参考意识、尿量，以免过低造成肾脑等脏器的损伤。除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持大便通畅。这些均有利于血压的稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果。
胸主动脉瘤 胸主动脉瘤(Thoracic Aortic Aneurysms)不是真正的肿瘤，而是由于各种原因造成的主动脉一处或多处向外膨出，出现的像“瘤子一样”的改变。胸主动脉瘤指的是发生在主动脉窦、升主动脉、主动脉弓或降主动脉的动脉瘤，是退行性变，胸部主动脉部分异常扩张，变形，呈瘤样突出。 目录 1发病原因 2病理生理 3临床分型 4临床表现 5疾病诊断 6疾病治疗 7疾病预后 1发病原因 约80%的胸主动脉瘤是继发于高血压病动脉粥样硬化，14%是由于梅毒引起，其他的原因包括先天新因素、马凡氏综合征及胸部顿挫伤。大多发生于60岁以后，男女之比为10：2。胸主动脉瘤的患病率占主动脉瘤的20.3%—37%。 2病理生理 胸主动脉中层囊性变性是导致胸主动脉瘤的最重要原因，可表现为主动脉中层的平滑肌细胞坏死、弹性纤维变性和黏液样物质沉积。这种病理变化多发生在升主动脉，少数可见于降主动脉．可使主动脉壁变薄、扭曲形成梭形动脉瘤，若发生在主动脉根部可引起主动脉瓣反流。所有Marfan综合征者，均可见主动脉壁中囊性改变，也可见于其他遗传性结缔组织疾病，如Ehlers-Danlos综合征等。升主动脉瘤很少发生动脉粥样硬化，但可伴有广泛的粥样硬化，尤其是肾动脉、脑动脉和冠状动脉。主动脉弓部的动脉瘤常累及到升主动脉或降主动脉，常是由于中层囊性变性、动脉粥样硬化、梅毒或其他感染所致。胸主动脉瘤常合并有高血压，后者可影响主动脉壁的强度，加速动脉瘤的膨胀。在胸部，局限性囊性动脉瘤比环状或弥漫性动脉瘤更为常见。 3临床分型 胸主动脉瘤可分为：1、升主动脉瘤，从主动脉根起，至无名动脉起始部止，可并发主动脉瓣关闭不全。2、主动脉弓动脉瘤，从无名动脉至左锁骨下动脉。3、胸部降主动脉瘤，从左锁骨下动脉起至膈肌一段主动脉。4、胸部降主动脉下端，从胸部降主动脉下端至腹主动脉上端。其好发部位依次为：降主动脉、升主动脉、主动脉弓及胸腹主动脉。 4临床表现 本病发病缓慢，早期多无症状和体征，至后期由于动脉瘤压迫周围组织而产生症状，其临床表现由于动脉瘤的大小、形状、部位和生长方向而有不同。如主动脉瘤压迫气管和支气管可引起咳嗽、气急、肺炎和肺不张；压迫食管引起吞咽困难；压迫喉返神经引起声音嘶哑；压迫膈神经引起膈肌麻痹；压迫上腔静脉和头臂静脉可引起上肢及颈部、面部、上胸部浮肿；压迫胸骨可引起胸痛。 1、在瘤体对临近器官无明显压迫，牵扯或破裂之前，大多数胸主动脉瘤可无症状，于胸摄片时发现，患者的临床表现和瘤体的大小和部位有关。 2、胸痛：市胸主动脉瘤最常见的症状，一般不严重，多为胀痛或跳痛，系动脉瘤膨出增大、牵拉或压迫周围组织所引起，压迫侵蚀胸骨、肋骨和脊椎及神经时，疼痛可加重。若出现撕裂样剧痛，可能为瘤体扩展，濒临破裂。
主动脉瘤可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。其中最常见病因为动脉粥样硬化。下面为大家详细介绍一下引发主动脉瘤的原因。 1. 细菌或真菌感染。细菌可从主动脉邻近组织直接侵犯主动脉壁，但多数系随血运进入的细菌。此种细菌开始躲在有损伤的主动脉部位侵入。在败血症时，细菌也可通过动脉营养血管而进入主动脉壁形成动脉瘤。真菌性主动脉瘤多继发，偶可见原发性真菌性动脉瘤。梅毒性主动脉瘤已少见，它是梅毒性主动脉炎的后期并发症，一般是在感染梅毒后的10~20年出现。梅毒性主动脉瘤发生在升主动脉占50%，在主动脉弓的占30%~40%，降主动脉的占15%，腹主动脉占5%，近年梅毒感染患者又增加趋势，临床上应警惕。 2. 动脉中层囊性坏死或退行性变是当前胸主动脉瘤中最常见的一种，具体原因不明。与多种因素相关，遗传性、感染、吸烟、滥用毒品、高血压和年龄的增长都可能导致动脉壁中层退行性变和坏死。典型者多见于青、中年男性，其好发部位为升主动脉。由于主动脉瓣环的扩大可产生严重的主动脉瓣关闭不全，向远侧可扩展至主动脉弓及降主动脉。组织学表现主要为平滑肌细胞的坏死及消失，弹力纤维稀少、断裂并出现充满黏液的囊性间隙，致使动脉壁薄弱，形成特殊类型的梭状动脉瘤。 3. 遗传性疾病以马方综合征为代表和多见。马方综合征是常染色体显性遗传性结缔组织病，是第十五号染色体上原纤维蛋白基因缺陷，导致弹性纤维在早年易出现退行性变和坏死，75%~85%的马方综合征患者伴有升主动脉扩张或主动脉根部瘤。EhlersDanlos综合征、Ⅳ型常伴有自发性主动脉破裂、家族性动脉瘤病，以升主动脉瘤和主动脉夹层形成多见，病因不明，但有研究发现该类患者中动脉壁的代谢紊乱导致动脉降解加速，引起动脉瘤。 4. 动脉硬化所致主动脉瘤，是胸主动脉瘤常见病因之一。动脉壁内膜脂质沉积、粥样斑块形成，可堵塞营养血管，引起动脉中层弹力纤维断裂、坏死，动脉壁薄弱，形成动脉瘤，常见于50~80岁患者，男性多于女性。常并发冠心病和周围血管阻塞性疾病，主动脉弓及降主动脉瘤较升主动脉瘤多见，也可出现广泛的胸主动脉瘤样扩张。 5. 创伤随着高速交通工具的迅速发展，车祸、空难随之增多，近年并有增加趋势，大多形成假性动脉瘤和主动脉夹层。由于加速或减速的剪切力和胸主动脉的解剖特点，破裂或撕裂多发生在无名动脉起点下方2cm左右的升主动脉、主动脉瓣环上方3~5cm处和左锁骨下动脉起点的降主动脉峡部。弓部与腹主动脉较少见。
For personal use only in study and research; not for commercial use 胸主动脉瘤 【疾病概述】 胸主动脉瘤是指胸部主动脉某处或某段腔径异常扩大，形成瘤状，时胸主动脉最为常见且需行外科治疗的病症。据Carlsson统计，其发病率约占尸体解剖中的2%。其发病率随年龄递增，男性多于女性。 胸主动脉瘤可分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。病因为：动脉粥样硬化、囊性中层坏死、感染（以梅毒感染最为常见）、先天性、创伤等。由于诸多因素的作用，使主动脉壁的弹力组织及平滑肌组织都失去了完整性，在血流压力的长期作用下，主动脉壁逐渐向外扩张、变薄，从而形成主动脉瘤。按形态分：梭形主动脉瘤、囊型主动脉瘤、夹层主动脉瘤。 胸主动脉瘤一旦形成，其直接和范围呈渐进性发展，最终导致动脉瘤壁破裂，大出血导致死亡。Bickerstaff等报道，胸主动脉瘤确诊后的5年存活率为19%，74%的病人死于动脉瘤破裂。 临床表现：其症状主要由瘤体压迫侵蚀周围组织所引起。主动脉瘤压迫气管和支气管时引起呼吸困难和咳嗽，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，压迫颈交感神经节会造成Horner综合征。主动脉瘤压迫胸骨肋软骨产生疼痛。升主动脉根部扩张可能引起主动脉瓣关闭不全、心绞痛甚至心力衰竭。胸主动脉瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加剧则预示破裂可能。许多患者可无症状直至瘤体破裂时才发现本病，为突然发病，病死率极高。 临床检查方面：X线检查：主动脉阴影扩大，提示病变的部位、大小及形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动。超声心动图检查可以发现升主动脉瘤。CT对腔内血栓更为敏感，并能显示动脉瘤与临近结构。尤其多排CT及其三维重建能够很确切地反映病变的位置和范围。MRI检查在发现血栓和诊断夹层动脉瘤上尤有作用。DSA及主动脉造影对主动脉瘤的诊断和治疗中的指导很有价值。 胸主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内高速、高压血流从主动脉内膜撕裂处进入胸主动脉壁内，使主动脉中膜分裂，并使主动脉外膜扩张而形成的假性动脉瘤。
腹主动脉瘤护理常规及健康教育 腹主动脉瘤是一种常见的动脉扩张性疾病，以腹主动脉局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命，临床上以位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤。 【护理常规】 1.术前 （1）体位：绝对卧床，避免腰腹过屈、深蹲等不当的体位，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，以免引起腹压增高，诱发瘤体破裂。 （2）病情观察：给予心电监护，密切观察患者心率、血压、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆;对较大的或疼痛严重的腹主动脉瘤患者要警惕随时有破裂的可能，一旦患者感到疼痛加剧或范围扩大，面色苍白、冷汗、血压下降等症状，应及时报告医师，采取紧急措施。 2.术后 （1）腹主动脉瘤人工血管置换术后护理常规 ①体位：手术24h后取低半卧位，床头抬高15°，防止人工血管扭曲、受压等;术后7d内绝对卧床休息，翻身时采用滚轴式翻身法;7d后根据病情协助下地活动。 ②病情观察：观察患者的血压、脉搏变化，监测中心静脉压，指导输液量及速度，防止心力衰竭、肺水肿发生，血压控制在130/90mmHg 左右;术后避免情绪激动，必要时应用镇痛药，避免血压波动过大。
③伤口护理：观察切口敷料情况，给予腹带包扎，减轻翻身和咳嗽时的张力，减轻疼痛。 ④呼吸道的护理：全身麻醉术后由于呼吸道分泌物增多，加之腹部切口疼痛及胃管刺激、咳嗽无力等原因，极易引起肺部感染及肺不张，因此应协助患者床上翻身、叩背，给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症发生。 ⑤并发症的观察及护理 出血：如患者突然出现剧烈的腹痛、大汗淋漓、呼吸急促、面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状时，应立即报告医师处理;嘱患者避免突然坐起、强扭上身、剧烈咳嗽等，以减少引发出血的诱因。 急性肾衰竭：术后应维持有效循环血容量，保持尿管通畅，严密观察并记录尿量，每小时尿量≥25ml，遵医嘱及时复查肾功能。 ⑥心理护理：护理人员应多与患者沟通，关心体贴患者，加强心理疏导，避免精神紧张导致血压升高。 （2）腹主动脉瘤腔内修复术术后护理常规 ①体位：嘱患者下肢平伸，取平卧位24h，并注意观察切口渗血渗液情况，病情允许情况下鼓励患者早期下床活动可减少深静脉血栓发生率。 ②病情观察：监测生命体征、血氧饱和度、面色、意识、尿量。 ③并发症的预防和护理：注意观察双下肢皮温、皮色、感觉及动脉搏动情况，防止内支架血栓形成。 ④饮食护理：指导患者多饮水，12h内要达到1500ml，以促进造
胸主动脉瘤 【疾病概述】 胸主动脉瘤是指胸部主动脉某处或某段腔径异常扩大，形成瘤状，时胸主动脉最为常见且需行外科治疗的病症。据Carlsson 统计，其发病率约占尸体解剖中的2% 。其发病率随年龄递增，男性多于女性。 胸主动脉瘤可分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。病因为：动脉粥样硬化、囊性中层坏死、感染（以梅毒感染最为常见）、先天性、创伤等。由于诸多因素的作用，使主动脉壁的弹力组织及平滑肌组织都失去了完整性，在血流压力的长期作用下，主动脉壁逐渐向外扩张、变薄，从而形成主动脉瘤。按形态分：梭形主动脉瘤、囊型主动脉瘤、夹层主动脉瘤。 胸主动脉瘤一旦形成，其直接和范围呈渐进性发展，最终导致动脉瘤壁破裂，大出血导致死亡。Bickerstaff 等报道，胸主动脉瘤确诊后的5 年存活率为19%，74%的病人死于动脉瘤破裂。 临床表现：其症状主要由瘤体压迫侵蚀周围组织所引起。主动脉瘤压迫气管和支气管时引起呼吸困难和咳嗽，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，压迫颈交感神经节会造成Horner 综合征。主动脉瘤压迫胸骨肋软骨产生疼痛。升主动脉根部扩张可能引起主动脉瓣关闭不全、心绞痛甚至心力衰竭。胸主动脉瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加剧则预示破裂可能。许多患者可无症状直至瘤体破裂时才发现本病，为突然发病，病死率极高。 临床检查方面：X 线检查：主动脉阴影扩大，提示病变的部位、大小及形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动。超声心动图检查可以发现升主动脉瘤。CT 对腔内血栓更为敏感，并能显示动脉瘤与临近结构。尤其多排CT 及其三维重建能够很确切地反映病变的位置和范围。MRI 检查在发现血栓和诊断夹层动脉瘤上尤有作用。DSA 及主动脉造影对主动脉瘤的诊断和治疗中的指导很有价值。 胸主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内高速、高压血流从主动脉内膜撕裂处进入胸主动脉壁内，使主动脉中膜分裂，并使主动脉外膜扩张而形成的假性动脉瘤。夹层动脉瘤形成后，原主动脉的管腔称为真腔，在主动脉中膜和外膜之间形成的管腔称为假腔，真、假腔之间的主动脉壁内膜结构称为膈膜，沟通真、假腔的部位为夹层裂口。根据夹层裂口部位和夹层累及的范围，胸主动脉夹层动脉瘤目前主要有两种分型方法。Debakey
胸主动脉瘤的手术配合体会 发表时间：2012-08-31T08:34:54.653Z 来源：《医药前沿》2012年第4期供稿作者：李宝芝[导读] 我科自2004年1月至2011年12月对96例胸主动脉瘤患者进行了手术治疗。李宝芝（云南省昆明市延安医院心外科手术室云南昆明 650051）【摘要】我科自2004年1月至2011年12月对96例胸主动脉瘤患者进行了手术治疗。胸主动脉瘤因病情严重，手术技术复杂，难度高，术后 并发症较多。对手术配合则要求很高，通过96例胸主动脉瘤的手术配合使我们得到了以下的配合经验及体会：【关键词】胸主动脉瘤手术配合体会 1.临床资料 本组共96例，男72例，女24例，年龄19-70岁。胸主动脉瘤体直径48-90c m，平均瘤体直径57±9m m。真性动脉瘤70例，其中马凡氏综合症25例，动脉粥样硬化及其它原因所致升主动脉瘤36例均有主动脉瓣环扩张致主动脉瓣关闭不全（中—重）度。合并二尖瓣中、重度关闭不全5例，合并冠状动脉狭窄2例（均为前降支重度狭窄）；胸主动脉瘤夹层动脉瘤10例，均为慢性夹层动脉瘤，DeBakey Ⅰ型10例，Ⅱ型2例。累及主动脉弓的胸主动脉瘤共12例，其中真性动脉瘤3例，夹层动脉瘤8例，夹层同时累及胸降主动脉的5例。 2.术前准备 2.1.心理准备：由于该手术具有较大的手术难度和手术风险，因此术前应根据患者瘤体的大小、部位等制定详细的手术方案。参加手术的护士应参加术前讨论，以了解患者的病情，手术方式、步骤。术中可能出现的问题及应对的方式，做到心中有数。术前一天，巡回护士应仔细探视患者，并做好患者的心理护理工作，以减少患者及家属的紧张心理，使患者有一个良好的状态面对手术。 2.2.物品的准备：体外循环器械，根据患者准备好适合的人造血管，股动、静脉插管。除颤仪，血液回收机，电刀，电锯，备足5-0、4-0、3-0普理灵线，各型号主动脉瓣和二尖瓣膜，腹股沟撑开器，动脉夹，止血纱布等。 3.手术配合 3.1.巡回护士的配合：接患者入手术室后，迅速建立有创动、静脉，协助麻醉医生麻醉诱导、气管插管，留置导尿管、肛温、口温置入。根据手术放置体位，注意保暖、压疮防护。 3.2.器械护士配合：手术均在全麻、体外循环下进行，正中或（和）左后外侧开胸。建立体外循环，经升主动脉或股动脉用3-0普理灵线作正反双荷包插管，右房用3-0普理灵线作荷包插入上下腔管，左心用4-0普理灵线作荷包后放左心引流管，主动脉根部用4-0普理灵线作荷包插冠脉灌注管。累及主动脉弓的胸主动脉瘤患者行半弓置换17例，全弓置换12例。Bentall手术50例，Cabrol12例。Wheat手术9例，象鼻支架手术6例。手术中人造血管与主动脉吻合均用4-0普理灵。常规用5-0普理灵线作C a b r o l内引流，即用残余瘤壁包裹人工血管。用8-10m m G o r e-t e x血管作开孔与右心耳架桥，将渗血或漏血引入右心房。常规放置心包及胸骨后引流管，止血后逐层关胸。 4.体会 胸主动脉瘤是因胸主动脉内膜断裂，血液流入血管壁，形成血肿并扩大而引起的[1]。该病起病急，病情重，手术是治疗该病的好方式。但体外循环难度大，保障重要脏器的供血是手术的重要环节，手术均采用深低温体内循环的方式。故要求主动脉阻断时间尽量缩短，以减轻组织的缺血损害[2]。因此，手术护士应熟悉手术步骤，熟练掌握术中配合技巧，手术用物的充分准备也是缩短手术时间的保障。针对胸主动脉瘤的手术，我们的体会是:(1)做好术前访视和术前讨论，向手术医生细致了解手术步骤及手术用物；（2）给予患者耐心细致的心理护理，尽量减少患者的心理负担；（3）手术台上、台下配合要默契，手术用物要做到配备准确、充分；（4）手术护士要精力集中，特别要在主动脉阻断后，保证手术的顺利进行，避免因为手术配合不到位而影响手术的顺利进行；（5）手术中注意血液的回收，手术一开始即启动血液回收机，通过负压吸引管将手术区域出血收集到储血器中，在收集血液的同时加入抗凝剂（肝素），通过过滤、离心、洗涤处理后回输给患者。避免了血液交叉配血的过程而延误抢救，避免了输异体血所致的输血反应、传染病，又起到了节约用血的作用；（6）三天需要到病房随访患者，进行健康教育，和康复指导。参考文献 [1]蓝锡纯，心脏外科学，北京 ;人民卫生出版社:640 [2]顾恺时，心胸外科手术学，北京；人民卫生出版社，581
主动脉瘤（AA）及主动脉夹层（AD）诊疗规范 （一）疾病特点： 1、主动脉瘤及夹层主要病因为动脉粥样硬化，大多伴有高血压。其发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。 2、主动脉瘤可无明显症状，在体检时发现，也可有腹痛（疼痛一般不随体位或运动而改变）、压迫临近器官出现相应症状、远端血管栓塞症状和腹部搏动性包块；动脉瘤破裂时有突发腹痛、休克、搏动性包块。 3、夹层动脉瘤多急性起病，可有突发剧烈撕裂样胸痛，可发生于前胸、后背、或腹部或沿胸主动脉行径，也可呈刺痛或刀割样疼痛，大汗淋漓，转移性疼痛自前胸至后背以至下腹，提示撕裂发展过程。可伴有高血压、脏器缺血或主动脉瓣关闭不全等表现。严重者出现下半身青紫，股动脉搏动消失，肢体疼痛，感觉和运动障碍以至截瘫。 4、主动脉瘤多见于腹主动脉，尤以肾下腹主动脉瘤多见。胸主动脉瘤较少见，但死亡率更高。主动脉瘤少见类型为炎性主动脉瘤、感染性主动脉瘤。前者在临床表现上,更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。后者多由继发感染引起，葡萄球菌和沙门菌是常见的致病菌,结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。 5、腹主动脉瘤最常见的并发症为:瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。 6、主动脉夹层为临床急症，极为凶险，对其诊断治疗应刻不容缓。 7、常见的鉴别诊断主要有心梗、肺栓塞、胸膜炎、腹部占位性病变等。 （二）AD分型：最常用的有两种分级方法。 （1）DeBakey 分型 Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见； Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓； Ⅲ型：内膜破口多位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉，其中膈上者又称为ⅢA型，膈下者为ⅢB型。 （2）Stanford 分型： A型：凡升主动脉受累者为A 型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型）； B型：只涉及降主动脉者为B 型（相当于DeBakeyⅢ型）； A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。 目前，国外以Stanford分型使用较多。
胸主动脉瘤临床路径 （2017年版） 一、胸主动脉瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象： 第一诊断为胸主动脉瘤（ICD-10：I71.211）,行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术（ICD-9-CM-3：38.73002）（二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 胸主动脉直径大于正常直径的50%以上即可诊断胸主动脉瘤。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I71.211胸主动脉瘤。拟行手术符合ICD-9-CM-3：38.73002； 2.有适应证，无禁忌证 3.心功能≤III级 4. 主动脉解剖条件适合腔内修复治疗 5.患者选择腔内修复治疗 6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日≤12天
（五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查； （2）胸片、主动脉CTA、心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）超声心动图、肺功能检查、主动脉造影等； （2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。 （六）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。具有胸主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术指征。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （八）手术日：不超过入院后4天。 1.麻醉方式：主动脉瘤腔内治疗麻醉常规，全身麻醉或局部麻醉。 2.手术植入物：主动脉覆膜支架血管。 3.术中用药：心脏主动脉外科、麻醉常规用药。 4.输血及血液制品：视术中病情需要决定。
胸主动脉瘤题库1-0-8
问题： [单选]关于主动脉夹层动脉瘤，下列哪项不正确 A.A．内膜破裂，血液在主动脉压力下，沿内膜和中层之间扩展 B.B．内膜破裂，血液在主动脉压力下，在中层形成血肿，并向远端延伸 C.C．夹层动脉瘤也可向外穿破，造成出血死亡 D.D．少数病例也可向内穿破，再进入主动脉腔，症状得到缓解 E.E．夹层动脉瘤致主动脉主要分支闭塞而产生各种症状
问题： [单选]关于主动脉囊性中层坏死，下列哪项不正确 A.A．可能是先天性和遗传性疾患，如马凡综合征 B.B．主动脉壁中层发生囊性坏死 C.C．弹力纤维无明显损坏 D.D．伴有黏液性变 E.E．动脉瘤常位于升主动脉
问题： [单选]男，30岁，1个月前劳动时突感胸痛.心慌，气促症状逐渐加重。查体时胸骨左缘第3～4肋间Ⅲ级连续性粗糙杂音，最可能的诊断是 A.A．动脉导管未闭 B.B．主动脉窦瘤破裂 C.C．室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全 D.D．冠状动脉静脉瘘 E.E．主肺动脉隔缺损 出处：安徽11选5 https://https://www.doczj.com/doc/a610677827.html,;
问题： [多选]关于主动脉瘤的基本概念，下列哪项是正确的 A.A．主动脉壁的正常结构受到损害 B.B．主动脉血流压力在主动脉瘤的形成中无作用 C.C．尤其是弹力纤维变弱和破坏最为主要 D.D．主动脉局限性扩张和膨大 E.E．胸主动脉瘤主要发生在降主动脉
问题： [多选]创伤性动脉瘤常发生在 A.A．胸部挤压伤，如汽车高速行驶突然刹车，方向盘挤压胸部 B.B．高处坠下 C.C．好发部位为升主动脉 D.D．创伤性主动脉瘤均是真性动脉瘤 E.E．主动脉全层破裂者可在短时间内死亡
腹主动脉瘤 腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3,尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。 病因 常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。 临床表现 多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括： 1.疼痛 为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。 2.破裂 急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤体还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，可出现心力衰竭。瘤体偶尔可破入十二指肠引起胃肠道大出血。 3.其他严重并发症 瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。 检查
1.腹部X线片 若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立。 2.彩色多普勒超声 对腹主动脉瘤的诊断很有价值，探查动脉瘤的准确性高，可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。 3.CTA 是腹主动脉瘤最常用的检查手段，与超声检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。 4.MRA和血管造影 二者虽然也可以作为腹主动脉瘤的诊断手段，但相对少用，尤其是后者，主要作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段。对于肾功能不全的患者，可以考虑行MRA检查。 诊断 根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块，有时有轻压痛，可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状，一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等，即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查，即可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。 鉴别诊断 1.肾绞痛 腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现,在休克症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。 2.腹腔疾病 腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等这些疾病的症状,可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉向前方顶起，造成可疑腹主动脉瘤，需通过腹部CT检查鉴别。 3.其他
胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症（截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这类手术中的作用。 资料与方法 一般资料择期胸腹主动脉瘤患者15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级。动脉瘤分型：Cr awfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例，DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2例）和COPD（2例）。 麻醉方法所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温 下完成。穿刺T7～8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3～4ml。15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持。然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。动脉阻断后开始复温，手术结束时将体温升至35℃。术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。
术中监测常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan-Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。 循环控制15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近端主动脉-股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）。为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油（开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90～110mmHg水平。主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0.5～1.0mg ／kg控制HR＜90次／分。主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。主动脉开放后继续补充血容量，调整多巴胺用量，必要时间断静注去甲肾上腺素（每次25～50μg）使血压逐步回升，并根据血气分析和电解质测定补充碳酸氢钠和氯化钙。 血液回收和脏器保护所有患者均采用Se questra1000型自体红细胞回收机（Cell-Saver，Medtronic）收集手术野出血，分离出血球压积为60％的红细胞回输给患者。主动脉阻断前30分钟静脉滴注甘露醇1.0g／kg和甲基强的松龙1.0g，部分病人经蛛网膜下腔导管抽取脑脊液20ml。主动脉开放前静注呋塞咪5～10mg。 术后处理术毕常规更换气管导管，患者送SICU接受呼吸支持和全面监护。术后经硬膜外导管止痛。
胸主动脉瘤患者的护理体会 发表时间：2014-07-22T08:28:19.623Z 来源：《中外健康文摘》2014年第17期供稿作者：肖雪[导读] 胸主动脉瘤好发生于40岁以上的壮年人，动脉硬化性病变者年龄较大，50～70岁多发。 肖雪 （黑龙江省双鸭山煤炭总医院 155100） 【摘要】目的：浅谈胸主动脉瘤患者的护理体会。方法：对我院2012年7月～2013年7月收治的36例患者资料进行总结分析。结果：经过我院对患者的细心护理，34例患者完全恢复健康，2例患者进行转院治疗。结论：正确的护理措施可以帮助患者早日痊愈，恢复正常的生活。 【关键词】胸主动脉瘤患者护理 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）17-0246-02 胸主动脉瘤好发生于40岁以上的壮年人，动脉硬化性病变者年龄较大，50～70岁多发；多见于男性患者，男女比例为3～10：1。胸主动脉夹层是指胸主动脉的内膜撕裂，强烈的血流冲击使内膜剥离扩展，中层逐渐成夹层分离，并引起夹层血肿，主动脉形成真假双腔。因胸主动脉夹层发生时主动脉病变段薄弱扩大，故被冠名为胸主动脉夹层动脉瘤，其实它与胸主动脉瘤在病理生理方面存在诸多不同，因此现规范称为胸主动脉夹层。主动脉夹层是比较少见的疾病，发病率约为0.5‰，男女之比为5：1，80％以上的患者年龄为50～70岁，且大多数合并有高血压。回顾性分析我院2012年7月～2013年7月收治的患者资料，现报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料：本院收治的36例胸主动脉瘤患者36例，其中男性患者29例，女性患者7例，年龄43岁～62岁。 1.2结果：36例胸主动脉瘤患者经过我院的细心护理后康复率高，34例患者完全恢复健康满意出院，2例患者进行转院治疗。 2 护理 2.1疼痛的护理 2.1.1评估患者疼痛的部位、持续时间、性质及疼痛伴随症状。疼痛评估方法可选用：视觉模拟评分法、数字评分法、分类评分法和长海痛尺等。 2.1.2遵医嘱进行疼痛药物治疗，达到充分镇静、有效镇痛的目的。根据疼痛程度选择治疗方案，采用长海痛尺进行疼痛评估时，疼痛分数>4时即给予镇静止痛药，如布桂嗪片30mg口服；疼痛分数>6时，给予哌替啶50mg、布桂嗪100mg或吗啡10mg肌内注射。治疗后及时评估疼痛治疗效果，监测生命体征变化，观察镇痛的不良反应，并做好记录。 2.1.3限制患者活动量，并为其创造良好的病室修养环境。入院后要求患者绝对卧床休息，以防止活动引起的血压升高。卧床期间加强巡视，满足患者生活需求。病室内尽可能保持安静，减少不良刺激，促进休息和睡眠。指导并帮助患者转移注意力，为患者提供舒适护理，降低患者对疼痛的感受性。 2.2焦虑或恐惧的护理 2.2.1严密监护，加强与患者的交流沟通，倾听患者的心理感受，了解产生焦虑或恐惧的原因，进行针对性的心理疏导。 2.2.2主动介绍有益于患者治疗的医疗信息，帮助其建立治疗的信心。介绍相关配合知识，让患者积极参与到治疗活动中。 2.2.3遵医嘱及时进行监护治疗，控制血压和心率，缓解疼痛，以减轻患者的不适症状，提高舒适度，增强治愈信心。 2.2.4增加巡视次数，采取有效的安全措施。 2.3潜在并发症——肺部并发症的护理 2.3.1氧气吸入术后早期呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令呼吸(SIMV)＋呼气末正压(PEEP)，参数设置：吸入氧浓度40％～60％，潮气量10ml／kg体重，呼吸频率14～16／min，PEEP 4～5cmH2O。呼吸机使用期间监测血氧饱和度和动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。 2.3.2呼吸机辅助期间加强呼吸道管理，适度湿化，在无菌技术下吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 2.3.3拔除气管插管后，定期变换体位、雾化吸入，协助进行有效的咳嗽排痰，指导患者进行深呼吸。 2.3.4术后进行疼痛评估，根据疼痛程度进行治疗，临床多用静脉PCA或肌内注射止痛药控制疼痛，以克服因为疼痛而拒绝或害怕咳嗽，帮助患者顺利排痰[1]。 2.3.5每天拍摄床旁胸片，以了解有无肺不张、肺充血、肺部感染及胸腔积液等，及时处理。 2.3.6遵医嘱使用抗生素预防肺部感染。 2.4潜在并发症——肾功能损害 2.4.1观察每小时尿量、尿色和尿比重，测定尿比重、血钾、非蛋白氮、血pH氮，化验血生化，观察肌酐、尿素氮，判断有无肾功能不全。术后应根据血压补充容量，根据血细胞比容补给晶体液、血浆或全血，以防低血压[2]。 2.4.2应用血管活性药预防低血压，维持血压在正常范围。 2.4.3每小时记录出入量，补液或利尿维持平衡。 2.4.4使用小剂量多巴胺微量注射泵持续输入，扩张肾血管。 2.4.5一旦出现肾功能不全症状，及时进行利尿治疗，或进行透析治疗。 3 讨论 胸主动脉瘤和胸主动脉夹层的患者自然预后结果差。根据Laplace定律，当球形物体的体积增加时，球壁的张力也随之增加，超过6cm 的胸主动脉瘤比稍小的动脉瘤更容易破裂。据文献报道，有症状的动脉瘤患者5年生存率仅27％，而无症状的患者5年生存率也仅有58％，其中1／3死于动脉瘤破裂。胸主动脉夹层更为凶险，主动脉夹层中的血液可向远、近心端两侧剥离。向近心端剥离者，可破入主动脉瓣，使瓣环扩大，形成主动脉瓣关闭不全。向远心端剥离者，血液自裂口破入夹层后，随血压高低及其他因素而构成夹层血肿的范围，局限于一段或蔓延至远端，最坏的结果是夹层血流穿破外层，导致大量出血死亡。
升主动脉瘤临床路径 （2010年版） 一、升主动脉瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为升主动脉瘤 (ICD-10:I71.0-I71.2) 行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall手术)（ICD-9-CM-3:38.4401）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：可有乏力、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、不能平卧等症状。 2.体征：因主动脉瓣关闭不全可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音等。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT 或MRI等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术。 （四）标准住院日一般≤21天。
（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0-I71.2升主动脉瘤疾病编码。 2.主动脉根部瘤样扩张，直径大于5cm。 3.中重度主动脉瓣关闭不全或狭窄。 4.左心室舒张末径≤75mm。 5.左心室EF值≥45%。 6.患者选择主动脉瓣位置换人工机械瓣。 7.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤5天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。 2.根据患者病情，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、CT或MRI、冠状动脉影像学检查（CT或造影）（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功
胸主动脉瘤手术的麻醉处理 鲁开智崔剑曹剑李勇帅何静陶国才 第三军医大学西南医院麻醉科重庆 400038 [摘要] 目的：探讨胸主动脉瘤手术的麻醉处理特点。 方法：2001年10月～2004年4月收治的23例胸主动脉瘤患者，其中男14例，女9例，年龄14～69岁，体重46～80公斤。动脉瘤直径5.0～7.5cm。术前心功能Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例。升主动脉瘤21例，降主动脉瘤2例。术前合并高血压7例，肾功能不全3例，肝功能异常2例，糖尿病1例。行Bentall手术17例，Wheat’s手术4例，降主动脉瘤切除人工血管置换2例。术前30min肌注吗啡0.1～0.2mg. kg－1、东莨菪碱0.005 mg. kg －1。局麻下行桡动脉穿刺置管连续监测。麻醉诱导: 以咪唑安定0.05～0.1mg.. kg－1、芬太尼5～10μｇ.kg－1、依托咪酯0.15～0.3mg. kg－1、罗库溴铵0.6～0.9mg. .kg－1静注，肌松满意后气管内插管, 间歇正压通气，潮气量10～12ml. ）维持在4.0～4.6kPa。kg－1，通气频率10～16次/分，呼气末二氧化碳分压（PetCO 2 麻醉维持采用芬太尼（或雷米芬太尼）和异丙酚全静脉麻醉，芬太尼（或雷米芬太尼0.1～0.5μｇ.kg－1.min－1）2～6μｇ.kg－1.h－1，异丙酚2～8μｇ.kg－1.h －1，于切皮前、劈胸骨前、转机前及复温后分次静注芬太尼5～10μｇ.kg－1、维库溴铵0.04～0.04mg. kg－1，必要时吸入0.5%～1.0%异氟醚。CPB转流中肺脏持续氧气吹入，维持气道压力在5～10cmH O，以免肺泡上皮缺氧。术中连续监测 2 、体温、尿量、电解质、血气、激活全血凝血时间(ACT)。ECG、BP、CVP、SpO 2 体外循环方法采用主动脉或股动脉插管。 结果：体外循环时间96～438 min ,升主动脉阻断70～281min。手术死亡2例，死亡率8.6%。1例因术前合并左心衰、肾衰术后一小时死于急性左心衰竭，另一例术中死于出血，循环衰竭。术后并发症2例，肺部感染行气管切开1例，肢体功能障碍并肾功能异常1例，经积极治疗均恢复。余无神经系统并发症，随访心功能恢复良好。 结论：主动脉瘤患者动脉壁薄弱易撕裂而发生难以控制的大出血,因多数患者常合并高血压、心功能不全及其它脏器功能损害等并发症,调节适宜麻醉深度,维持血流动力学平稳至关重要。麻醉诱导采用咪唑安定、芬太尼、依托咪
主动脉瘤 主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50%，称之为主动脉瘤。主动脉瘤分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤。真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。假性动脉瘤是动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。 1病因 可由动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、梅毒感染、细菌感染、风湿性主动脉炎及创伤引起。其中最常见病因为动脉粥样硬化。 2分型 1.根据形态可分为3型： （1）梭形；（2）囊状；（3）夹层。 2.根据部位可分为： （1）升主动脉瘤包括valsalva窦瘤；（2）主动脉弓动脉瘤；（3）降主动脉瘤，在左锁骨下和膈肌之间，三者统称胸主动脉瘤；（4）腹主动脉瘤，最常见。 3临床表现 1.症状 一般都在动脉瘤逐渐增大时发生疼痛，性质为深部钻孔样，部位胸主动脉瘤多在上胸部或者背部，肩胛下向左肩、颈部、上肢放射。腹主动脉瘤则主诉下背部疼。如果疼痛的强度增加可能预示着即将破裂，压迫邻近组织如上腔静脉、肺动脉、气管、支气管、肺和左喉返神经、食管，可引起上腔静脉综合征、呼吸困难、咳嗽、喘鸣，甚至继发感染、咯血、声音嘶哑、吞咽困难、呕血等，降主动脉瘤可侵袭椎体，压迫脊髓引起截瘫。 2.体征 主动脉弓动脉瘤可在胸骨上窝触及异常搏动，胸主动脉可在腹部正中偏左触及一韧性包块，搏动明显，在瘤体部可闻及收缩期杂音，如弓部瘤影响主动脉根部，引起主动脉瓣关闭不全，听诊主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。如压迫上腔静脉可出现颜面、颈部及上肢水肿。 4检查 1.胸、腹部X线照像可以看到动脉瘤的钙化轮廓，但25%病人没有钙化，X线 平片看不到。 2.超声波可描绘出动脉瘤的横径和长度以及附壁血栓。
3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）检查可确定瘤体大小和部位， 成为诊断的金标准。 4.动脉造影为外科手术或腔内治疗术前评价动脉瘤的手段，但有带来并发症的 危险，如出血、过敏和动脉栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估动脉瘤的实际大小。 5治疗 1.内科治病控制高血压，治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症冠心病及心功能不 全等。 2.外科治疗对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊尽快行外科治疗。对未破裂的主 动脉瘤，如出现腹痛、腰背痛等症状，则具有手术干预的指征。对未破裂且无症状的主动脉瘤，如直径增大至一定程度或增长速率较快，破裂风险增加，则亦具有外科干预的指征。如在腹主动脉瘤，一般直径大于4.5cm，或半年增长大于5mm，即具有外科治疗的指征，目前外科治疗方法主要有两大类： （1）开放手术即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法。手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高。（2）腔内修复术经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。因无需开胸、开腹，具有创伤小、恢复快的优点。 6预后 主要与动脉瘤大小，并存的冠心病和脑血管病等基础疾病的严重程度有关，随着瘤体增大，易增加破裂的危险。 升主动脉瘤（扩张）直径多大需要手术 升主动脉瘤或扩张，因为多数病患没有症状，所以对手术时机选择有疑问，通常没有家族病史，或没有主动脉瓣畸形，直径超过5.5cm即需要手术处理。 但如果合并马凡氏综合征或类似遗传疾病的患者，当升主动脉最大直径≥5cm 时，需要积极外科手术治疗。如果马凡氏综合征或其他结缔组织疾病患者合并下列任何一条危险因素时，即使最大直径≥4.5cm也应该考虑外科手术治疗 （1）有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史 （2) 升主动脉直径每年的增长率＞2 mm (3) 合并有重度主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全