中国胸主动脉瘤TEVAR量

2019版：胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识（全文）胸主动脉腔内治疗（TEVAR）是多种胸主动脉疾病的重要治疗措施，常用于胸主动脉瘤、胸主动脉夹层、胸主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、假性动脉瘤及外伤性主动脉破裂。

与传统外科手术相比，主动脉腔内治疗创伤显著降低，但是仍然存在围手术期死亡和严重并发症的风险，围手术期管理仍然是整体治疗的重要环节。

随着技术的进步，主动脉腔内治疗的适应证逐渐扩展，接受治疗的疾病类型和病变的复杂程度都在增加，患者人群也往往存在更多的合并症，对围手术期管理提出了更高的要求。

本共识在现有国内外相关指南的基础上，结合我国临床实践经验，对围手术期常见问题进行了总结。

一、围手术期血流动力学管理由于搏动的血流对主动脉壁的直接影响，严密的血流动力学监测和管理是围手术期的重要工作。

血压异常是TEVAR围手术期最常见的问题，多种主动脉疾病患者合并血压的增高。

高血压不仅损伤主动脉血管内膜，也影响主动脉壁的功能，是主动脉夹层和主动脉瘤的重要危险因素。

国际急性主动脉夹层注册（the international registry of acute aortic dissection，IRAD）数据库中81%的急性B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）患者有高血压史，66%的TBAD患者就诊时表现为血压升高[1]。

除了基础血压升高，急性主动脉疾病带来的剧痛也造成血压难以控制。

药物难以控制的高血压与顽固性疼痛显著增加急性TBAD的病死率（17.4%比4.0%，P=0.000 3）[2]。

围手术期低血压也时有发生。

常见的低血压原因包括主动脉夹层真腔严重受压、心包压塞、心肌缺血/坏死、主动脉瓣反流。

这些多见于A型主动脉夹层及复杂型TBAD，是尽快主动脉修复的指征。

收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、纵隔增宽、血胸和左肩胛骨骨折提示创伤性主动脉损伤。

B型主动脉夹层TEVAR术中支架种类及尺寸的选择策略（全文）支架移植物（Stent－graft）或称覆膜支架（以下均简称为“支架”）的出现使得Stanford B型（以下简称B型）主动脉夹层腔内治疗成为可能。

而了解支架的种类特性并予以恰当的选择，以及支架尺寸的正确选择，对于成功实施B型主动脉夹层腔内修复术（TEVAR），减少近远期并发症具有关键作用。

一、中国市场B型主动脉夹层TEVAR治疗支架的主要特点B型主动脉夹层腔内治疗临床上使用的是胸主动脉覆膜支架系统，该系统由覆膜支架和输送系统组成。

在支架构型、输送系统及释放方式上有所不同。

1.支架头端有无裸支架：大部分胸主动脉覆膜支架系统在其头端都有一节裸支架，如Hercules（上海微创心脉公司）、Ankura（深圳先健）、Valiant （Medtronic）、C－TAG（Gore）、Relay （Bolton Medical），此设计的主要目的是使得支架与主动脉间的贴附性更强、支撑力更大，尤其针对主动脉弓降交界的弯曲度，避免出现支架上翘与主动脉壁形成“鸟嘴”现象。

各品牌的裸支架长短不一，直径放大率不同，花冠的“冠状点”不等。

Zenith TX2（Cook）头端无裸支架，在覆膜支架外侧通过倒钩设计以增加固定。

2.头端贴附性设计：通过覆膜起始端支架小波段的设计来增加头端贴附性，如Hercules（上海微创心脉公司）、Ankura（深圳先健）、Valiant （Medtronic）。

通过支架内覆膜加支架外覆膜增加头端贴附性，如C－TAG（Gore）。

通过支架外覆膜，也就是支架撑住膜，膜直接贴于主动脉壁，增加头端贴附性。

3.直型与锥型构型：支架近端的直径与远端相同，称为直型胸主动脉覆膜支架，各品牌均有。

为适应远端锚定区直径小于近端锚定区直径，支架直径也被设计为远端小于近端，称为锥型胸主动脉覆膜支架，各品牌基于支架长度上的缩减率有所不同。

4.有无“加强筋”：Ankura（深圳先健）胸主动脉覆膜支架在其纵轴上有一根直行“钢丝”连接各“Z”型环状支架，其作用使胸主动脉覆膜支架不易变形而随血流冲击突入夹层巨大裂口或动脉瘤巨大空间，导致近端及远端移位。

B型主动脉夹层98例报告谷涌泉;郭建明;张建;汪忠镐;郭连瑞;齐立行;俞恒锡;李学锋;佟铸;崔世军;吴英锋;武欣【摘要】目的探讨B型主动脉夹层的治疗效果,急、慢性主动脉夹层的治疗措施. 方法 2001年7月～ 2011年6月98例B型主动脉夹层(胸主动脉夹层96例,腹主动脉夹层2例；急性主动脉夹层89例,慢性9例)行胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)83例,外科手术修复1例,保守治疗10例,术前夹层动脉瘤突然破裂死亡4例.采用直型带膜支架修复80例,分支带膜支架修复3例.杂交手术7例,先行右腋动脉-左腋动脉人工血管旁路移植5例,行左颈动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路移植2例.保守治疗的10例中,4例经1周治疗痊愈.9例慢性主动脉夹层发现夹层不断扩大,采取腔内修复治疗. 结果 83例腔内修复手术围手术期死亡2例,病死率2.4％(2/83),死亡原因:1例术后1周因心包填塞(尸检结果),1例为不明原因于术后第2天死亡,考虑为其他位置再次破裂所致；余81例术后恢复良好,无脑卒中发生.腔内手术发生Ⅰ型内漏14例(16.9％)；81例出院时夹层内血栓形成69例,12例夹层中仍可见部分血流.保守治疗的10例,6例显示夹层内血栓形成,其余变化不大.84例随访2～121个月,平均36.5月,随访率91.3％(84/92),其中TEVAR随访75例,保守治疗随访8例,外科手术随访1例:1例腔内修复术后3个月胸降主动脉再次破裂死亡,2例Ⅰ型内漏存在,夹层不断扩大,再次放置带膜支架后消失,其余病例情况良好. 结论急性B型主动脉夹层的治疗要积极,TEVAR为首选,可以取得比较好的疗效；慢性B型主动脉夹层应注意随访,必要时采用TEVAR治疗.%Objective To explore the therapeutic regimen and outcomes of acute and chronic type B aortic dissection. Methods Data of 98 patients with type B aortic dissection, who were treated from July 2001 to June 2011, were retrospectively analyzed. Of these patients, thoracicaortic dissection was found in 96 cases, and abdominal aortic dissection in the other 2; acute aortic dissection was diagnosed in 89 of the patients and chronic aortic dissection in the other 9. Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) was done in 83 patients, surgical repair in one patient, and conservative treatment was carried out in the other 10 patients. Four patients died of ruptured aortic aneurysm before operation. In the rest of the patients, we used tubular membrane-covered stent in 80 patients, and branched membrane-covered stent in 3; hybrid operation was performed on 7 patients including axillo-axillary arterial bypass in 5 patients, and left carotid-subclavian arterial bypass in 2 before endovascular treatment. In the 10 patients who received conservative treatment, 4 recovered in one week. Nine patients with chronic aortic dissection underwent endovascular repair for progressively expanded false lumen. Results Perioperative death occurred in 2 patients who received TEVAR(2. 4% ) :one patient died of pericardial tamponade ( confirmed by autopsy) one week after the endovascular repair, and the other patient died on the second postoperative day with an unidentified cause which was supposed to be a new tear in the aortic wall. Other 81 patients who received TEVAR recovered uneventfully. Type I endoleak was found in 14 of the patients (16. 9% ) ; thrombosis in the false lumen was found in 69 patients on discharge, whereas partial blood flow was still present in the false lumen in 12 patients. Six out of the 10 cases of conservative treatment had thrombosis in the false lumen. Totally 84 patients,including 75 patients who underwent endovascular repair, 8 patients who received conservingtreatments,and 1 patient who had surgical repair,were followed up (91. 3% ) for 2-121 months (mean, 36. 5 months). One patient died 3 months after the endovascular repair due to rupture of the descending thoracic aorta. Progressive aortic dissection was found in 2 patients during the follow-up, which was cured with a second operation with a membrane-covered stent. Conclusions Acute type B aortic dissection should be actively treated with TEVAR as the first choice. Patients with chronic type B aortic dissection must be attentively followed up, and TEVAR shall be carried out when necessary.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2012(012)008【总页数】4页(P675-677,686)【关键词】B型主动脉夹层;胸主动脉腔内修复;带膜支架【作者】谷涌泉;郭建明;张建;汪忠镐;郭连瑞;齐立行;俞恒锡;李学锋;佟铸;崔世军;吴英锋;武欣【作者单位】首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,北京100053【正文语种】中文【中图分类】R654.3主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种主动脉急、危、重的病变，病死率极高，即使慢性主动脉夹层也有较高的病死率。

胸主动脉腔内修复术治疗急性B型主动脉夹层结果分析胸主动脉腔内修复术对于治疗复杂性和非复杂性急性B型主动脉夹层，根据临床研究的有关数据表明，胸主动脉腔内修复术有着较为良好的治疗效果。

本篇文章主要通过胸主动脉腔内修复术治疗急性B型主动脉夹层结果数据分析，胸主动脉腔内修复术对于治疗急性B型主动脉夹层，是否具有相对的安全性和可行性。

标签：主动脉腔内修复术；治疗；急性B型主动脉夹层；结果1 关于急性B型主动脉夹层简单介绍主动脉夹层是主动脉疾病中较为常见的一种。

这种病发病率较高，死亡率也较高，目前临床上主要采取手术治疗的手段。

而在通常的情况上来讲，B型主动脉夹层和A型主动脉夹层相比较。

A型主动脉夹层的情况，死亡率要更高一些。

近些年来，B型夹层（内膜瓣始于左锁骨下动脉或其远侧）的治疗发生了很大改变，其中的许多改变是随着腔内治疗的出现而发生的。

近几年血管和心血管外科最大进步之一就是使用了覆膜支架来治疗肾下腹主动脉瘤和胸主动脉瘤。

在许多医疗中心，这项技术要优于开胸手术。

我们目前已引进了该技术，且常用于治疗复杂B型夹层。

另外对于主动脉夹层我们最先需要定义的是，其急性、亚急性、慢性之间的差异，同时需要判断病者的夹层，是简单性的夹层，还是复杂性的夹层，这些相关的数据对于治疗急性B型主动脉夹层，有着非常重要的影响。

2 关于胸主动脉腔内修复术对于治疗急性b型主动脉夹层的结果（1）关于胸主动脉腔内修复术的简单介绍胸主动脉腔内修复术（TEV AR）是一种新型的、微创的血管腔内手术的方法，其方法主要是通过股动脉的切口，将覆膜支架经输送器送到胸主动脉的病变部位，可以做到保护病变血管，然后修复主动脉病变，从而避免了进行开刀手术治疗的方式，所以胸主动脉腔内修复术相对于一般的开刀手术治疗方法要更加安全。

同时，胸主动脉腔内修复术（TEV AR）与传统开放性手术相比较而言，胸主动脉腔内修复术（TEV AR）的围手术期死亡率和致残率较低，住院时间短，但两者中期疗效相似。

胸主动脉瘤【疾病概述】胸主动脉瘤是指胸部主动脉某处或某段腔径异常扩大，形成瘤状，时胸主动脉最为常见且需行外科治疗的病症。

据Carlsson 统计，其发病率约占尸体解剖中的2% 。

其发病率随年龄递增，男性多于女性。

胸主动脉瘤可分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。

病因为：动脉粥样硬化、囊性中层坏死、感染（以梅毒感染最为常见）、先天性、创伤等。

由于诸多因素的作用，使主动脉壁的弹力组织及平滑肌组织都失去了完整性，在血流压力的长期作用下，主动脉壁逐渐向外扩张、变薄，从而形成主动脉瘤。

按形态分：梭形主动脉瘤、囊型主动脉瘤、夹层主动脉瘤。

胸主动脉瘤一旦形成，其直接和范围呈渐进性发展，最终导致动脉瘤壁破裂，大出血导致死亡。

Bickerstaff 等报道，胸主动脉瘤确诊后的5 年存活率为19%，74%的病人死于动脉瘤破裂。

临床表现：其症状主要由瘤体压迫侵蚀周围组织所引起。

主动脉瘤压迫气管和支气管时引起呼吸困难和咳嗽，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声嘶，压迫颈交感神经节会造成Horner 综合征。

主动脉瘤压迫胸骨肋软骨产生疼痛。

升主动脉根部扩张可能引起主动脉瓣关闭不全、心绞痛甚至心力衰竭。

胸主动脉瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加剧则预示破裂可能。

许多患者可无症状直至瘤体破裂时才发现本病，为突然发病，病死率极高。

临床检查方面：X 线检查：主动脉阴影扩大，提示病变的部位、大小及形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动。

超声心动图检查可以发现升主动脉瘤。

CT 对腔内血栓更为敏感，并能显示动脉瘤与临近结构。

尤其多排CT 及其三维重建能够很确切地反映病变的位置和范围。

MRI 检查在发现血栓和诊断夹层动脉瘤上尤有作用。

DSA 及主动脉造影对主动脉瘤的诊断和治疗中的指导很有价值。

胸主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内高速、高压血流从主动脉内膜撕裂处进入胸主动脉壁内，使主动脉中膜分裂，并使主动脉外膜扩张而形成的假性动脉瘤。

夹层动脉瘤形成后，原主动脉的管腔称为真腔，在主动脉中膜和外膜之间形成的管腔称为假腔，真、假腔之间的主动脉壁内膜结构称为膈膜，沟通真、假腔的部位为夹层裂口。

经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识（最全版）经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。

TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)等优势,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者[1－2]。

2010年10月国内实施了第1例TAVR手术之后,北京、上海、浙江、江苏、四川、福建、贵州等省市数十家医院也相继开展。

为提高TAVR手术麻醉管理质量,改善患者预后,中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会对全国开展TAVR手术的各级医院进行了调查。

截止到2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院共计20余家,完成TAVR手术约1200例,总体呈快速增长趋势。

所完成的TAVR手术多采用经股动脉或经心尖路径,麻醉方式以全身麻醉为主,占55％; 监测麻醉管理(monitored anesthesia care,MAC)占调查病例的44％; 单纯采用局部麻醉仅1％。

中国心胸血管麻醉学会对手术例数最多的17家医院进行了TAVR手术临床路径调研,根据17家医院提供的完整临床信息,通过分析、归纳、总结、优化,在参考国内外相关研究及文献的基础上,形成《TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)》。

本共识不具备强制性,也不作为医学责任认定和判断的依据,仅供麻醉专业人员参考。

1 适应证与禁忌证经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。

《血管与腔内血管外科杂志》2020年1月 第6卷 第1期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.6, No.1, Jan 2020[基金项目]国家自然科学基金项目《机械牵张诱导主动脉夹层血管平滑肌细胞表型转化的机制研究》（81670438）[作者简介]江德斌，主治医师，主要从事心脏大血管外科临床研究，福建医科大学附属协和医院，福建省心脏中心[通信作者]陈良万（Chen Liangwan ，corresponding author ），E-mail ：chenliangwan@胸主动脉腔内修复术中覆盖左锁骨下动脉的临床疗效江德斌 陈良万 谢先标 戴小福 卢 衡 邱罕凡福建医科大学附属协和医院心脏大血管外科，福建省心脏中心，福建 福州 350001摘要：目的 探讨胸主动脉腔内修复术（TEVAR ）中覆盖左锁骨下动脉（LSA ）的临床疗效。

方法 选取福建医科大学附属协和医院2007年1月至2017年12月收治283例因支架近端锚定区不足而选择性覆盖LSA 的胸主动脉腔内修复术患者，其中部分覆盖159例（A 组）、完全覆盖124例（B 组）。

随访及观察治疗后临床疗效。

结果 283例患者均成功植入覆膜支架，围术期中两组患者各出现2例死亡。

两组患者在左上肢缺血发生率分别为3.77%和41.13%，头晕发生率分别为1.26%和37.10。

结论 TEV AR 术中选择性覆盖LSA 有一定的安全性及可行性，部分覆盖LSA 更为安全可靠，但要严格把握其适应证，对存在高危因素的患者应选择重建LSA 血运。

关键词：左锁骨下动脉；胸主动脉；腔内修复术；锚定区中图分类号：R654.3 文献标志码：A doi: 10.19418/ki.issn2096-0646.2020.01.003The clinical effect of covering the left subclavian artery in the endovascularrepair of thoracic aortaJiang Debin Chen Liangwan Xie Xianbiao Dai Xiaofu Lu Heng Qiu HanfanDepartment of Cardiovascular Surgery, Xiehe Hospital, Fujian Medical University,Heart Center of Fujian Province, Fuzhou 350001, Fujian, ChinaAbstract: Objective To investigate the clinical effect of left subclavian artery (LSA) in thoracic aortic endovascularrepair (TEV AR). Method From January 2007 to December 2017, 283 patients with selective coverage of LSA due to lack of proximal anchorage area of the stent were selected from the Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University, including 159 patients with partial coverage (group A) and 124 patients with complete coverage (group B). Follow up and observe the clinical effect after treatment. Result The stent graft was successfully implanted in 83 patients, and 2 patients died in each group. The incidence of left upper limb ischemia was 3.77% and 41.13% in the two groups, and the incidence of dizziness was 1.26% and 37.10%, respectively. Conclusion Selective coverage of LSA in TEV AR has certain safety and feasibility, and partial coverage of LSA is more safe and reliable, but the indications should be strictly controlled. Patients with high risk factors should choose to reconstruct LSA blood supply.Key words: left subclavian artery; thoracic aorta; endovascular repair; landing zone•论著•11 Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.6, No.1, Jan 2020胸主动脉夹层和胸主动脉瘤多数以急性胸痛为首发症状，病情发展迅速，是临床上病死率较高的疾病之一。

Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissections，TBAD）是一种严重危及生命的主动脉疾病，数据显示，在所有主动脉夹层（aortic dissections，AD）中，其占据25%至40%［1］，其5年病死率约30%~40%［2-4］。

目前主要的治疗方法有最佳药物治疗（BMT）、开放手术（OR）和胸主动脉腔内修复（throacic endovascular aortic repair，TEVAR）术等。

1999年，景在平等［5］首次报道了我国TBAD血管内治疗的初步成果，目前，随着TEVAR术及腔内植入材料的进步，TEVAR术已成为处置TBAD的首要措施［6］。

然而，该手术在不同时期TBAD的临床应用目前仍存在争议。

在本文中，我们将就TEVAR术在不同时期TBAD的临床疗效、手术时机展开综述，为临床实践中处置B型夹层采取最佳的治疗时机与策略提供临床依据。

1主动脉夹层分类与分期目前国内外惯用主要分类法有Debakey分型和Stand⁃ford分型两大类，主要依据这两种分类决定采取不同的处置方案。

BeBakey分型：Ⅰ型即夹层起自升主动脉，向远处延伸，甚至达腹主动脉；Ⅱ型即夹层局限于升主动脉，远端未超过左锁骨下动脉开口；Ⅲ型即夹层起自降主动脉，未累及升主动脉，如未及腹主动脉者定义为ⅢA型；延伸至腹主动脉者为ⅢB型。

Stanford分型：A型包括De⁃BakeyⅠ型和Ⅱ型；B型相当于DeBakeyⅢ型，夹层入口起于左锁骨下动脉以远，出口不固定。

既往将病程在14d以内的定义为急性AD，病程长于14d的归为慢性AD。

随着TEVAR术的发展，有学者对此类分期提出质疑，他们研究发现，在15~90d内行TEVAR术的远期效果更佳，急性期与慢性期中间有一个时期其主动脉重构特点与急、慢性期具有一定差异，从而提出了亚急性期概念，故提议将夹层分为3期：急性期（<14d），亚急性期（15~90d），慢性期（>90d）［7-9］。

TEVAR术中累及左锁骨下动脉的主动脉夹层的治疗方法（全文）Stanford B型主动脉夹层（aortic dissection,AD）指夹层裂口及假腔只侵及降主动脉的主动脉夹层。

胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)已成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法。

本文所讨论的内容为TEVAR术中支架移植物（stent－graft）需要覆盖左侧锁骨下动脉的这部分Stanford B型主动脉夹层。

常见情况有以下几种：夹层近端裂口距离左侧锁骨下动脉＜15 mm（约占B 型主动脉夹层24.5％[1] ）；夹层近端裂口距离左侧锁骨下动脉≥15 mm，但夹层假腔逆撕，使健康锚定区距离左侧锁骨下动脉＜15 mm；夹层近端裂口距离左侧锁骨下动脉≥15 mm，但弓降交界角度过锐，近端锚定区不得不覆盖左侧锁骨下动脉。

以上情况，约占B型主动脉夹层总数的50％以上。

以往部分学者认为，如果左侧椎动脉不是优势动脉，在不影响后循环的情况下覆盖或栓塞左锁骨下动脉是相对安全的，并不会影响病人生活质量[2－3]。

然而，越来越多的随访研究发现，覆盖左锁骨下动脉，不仅影响左上肢血供，同时增加截瘫的风险，并且丧失左椎动脉代偿的潜力，使远期脑梗的发生率增加[4－5]。

因此，越来越多的学者认为在TEVAR术中，无论左侧椎动脉是否是优势动脉，都应尽量保留左锁骨下动脉[6－9]。

值得庆幸的是，TEVAR术中保留左锁骨下动脉的方法也越来越多，本文将简要介绍。

1.复合手术（也称为杂交手术）即外科开放手术和微创腔内手术相结合。

通常行左颈总－左锁骨下动脉人工血管旁路术，吻合位于左椎动脉起始端以远的左锁骨下动脉，然后行腔内隔绝术封闭左锁骨下动脉起始部。

腔内手术时，为治疗或预防来自于左锁骨下动脉的Ⅱ型内漏，可用弹簧圈栓塞左锁骨下动脉近端[10－11]。

这一复合手术的方式，可以保留左椎动脉及左锁骨下动脉的血供，且左椎动脉以远的锁骨下动脉解剖方便，较吻合于左椎动脉近端的左锁骨下动脉手术时间明显缩短。

胸主动脉瘤的症状与其大小有关上海远大心胸医院专家介绍，胸主动脉瘤是由于胸主动脉壁中层损伤，管壁变薄，在管腔内的高压血流冲击下，向外膨胀、扩张而成。

胸主动脉瘤为胸主动脉某段管腔的病理性扩张。

胸主动脉瘤按病理解剖可分为真性和假性动脉瘤。

真性动脉瘤是管腔的扩张，根据其形状又可分为囊状、梭形或混合形。

假性动脉瘤为动脉破裂后形成的血肿，周围包绕纤维结缔组织而非动脉管壁。

胸主动脉瘤自然预后凶险，一旦确诊，应积极有效的治疗。

胸主动脉瘤的症状40%的胸主动脉瘤病人平时无症状，而在常规的体格检查或胸部X线检查时发现有典型的动脉瘤改变，胸动脉瘤的症状和体征与其大小和部位有关，而且主要是由于它对血管的侵犯或对邻近结构的压迫结果，血管受累，若使主动脉根部扩张，可继发主动脉瓣反流伴充血性心力衰竭。

上海远大心胸医院专家提出，若Valsalva窦瘤累及冠状动脉时，可致心肌缺血或心肌坏死.Valsalva窦瘤破入右心时可出现连续性杂音或右心衰竭;若胸主动脉瘤内血栓形成并脱落可致脑梗死，肢体坏死，肾梗死或肠坏死等;胸主动脉瘤压迫上腔静脉时，面部，颈部和肩部静脉怒张伴水肿，压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急。

胸主动脉瘤压迫食管引起吞咽困难，胸主动脉瘤压迫喉返神经引起声嘶等;胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂可能;升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块;胸主动脉瘤破入支气管，气管，胸腔或心包可导致死亡。

胸主动脉瘤的病因胸主动脉瘤是退行性变，胸部主动脉部分异常扩张，变形，呈瘤样突出。

上海远大心胸医院专家指出，胸主动脉瘤病因可以分：1、主动脉壁脂质沉积硬化，弹力纤维破坏;2、梅毒、细菌感染;3、创伤;4、先天性。

胸主动脉腔内修复手术质量评价指标体系的中国专家共识国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2018(033)007【总页数】4页(P627-630)【作者】国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组【作者单位】【正文语种】中文【中图分类】R5411 前言目前中国高血压患病人数高达2.7亿[1]，加之人口老龄化进程的加剧，使得主动脉疾病的发病率和检出率均有增高趋势，患者群体较为庞大。

过去十年间，随着主动脉腔内微创技术的不断发展、新型器械和新型术式的不断涌现，胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）手术的实施规模进入快速扩增阶段，但规模的快速扩增并未完全转化为优质、均质的患者结局，与此相关的医疗服务能力、医疗质量问题凸显。

其中，直接影响TEVAR手术医疗质量的关键问题包括TEVAR手术技术水平发展不均衡、重要的技术流程不规范、诊疗质量监控体系不完整、专科医师培训缺乏规范模式等。

如何评价和改善医疗质量、提高国家医疗卫生支出的利用效率成为当今医疗卫生领域的重大课题。

2017年，受国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院承担国家级心血管病专业质控工作，并成立国家心血管病专业质控中心专家委员会，开展全国心血管病相关专业的质量控制工作。

2018-01，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组正式成立。

建立科学合理、官方认可的TEVAR手术质量评价指标体系，并采取行政手段加以推行，是开展TEVAR手术质量控制的基础，也是血管外科专家工作组的首要任务之一。

鉴于此，血管外科专家工作组基于国内外权威指南、临床研究和国际同类指标体系经验，获得质量评价指标集，并就此深入讨论撰写了专家共识。

这一共识旨在初步建立我国TEVAR手术质量评价指标体系，以便能尽早在血管外科/心血管外科/心血管内科/介入科等所有开展TEVAR手术的诊疗单位中应用，提高不同地域、不同级别医院TEVAR手术质量的均一性，以实现全国各级医院TEVAR手术的规范化、标准化和同质化。

胸主动脉瘤腔内修复术14年追踪数据：这三项措施可以预防TEVAR术后并发症再治疗的发生胸降主动脉瘤像是一颗埋藏在人体的“不定时炸弹”，一旦破裂大出血会瞬间致命。

目前胸降主动脉瘤的主要治疗方法为胸主动脉瘤腔内修复术（TEVAR），内漏是常见的术后并发症。

很多患者在接受TEVAR后，随着时间推移并发症会逐渐显现出来，进而需要进行再次干预治疗。

2000年至2010年间，为降主动脉瘤（DTAA）实施胸主动脉瘤腔内修复（TEVAR）的中心数量增加了近两倍。

然而，大多数关于该适应症的TEVAR研究仅限于30天的短期结果，有关TEVAR术后中长期效果的研究却寥寥无几。

▲图源：Journal of Vascular Surgery近期在一项机构回顾性研究中，美国麻省总医院外科临床研究员Adam Tanious博士，血管与腔内血管外科临床研究主任Mark F. Conrad博士，及其同事确定了DTAA TEVAR术后3年生存率的预测因子，并在《血管外科杂志》上发表了这一发现。

在这项回顾性研究中，从2004年1月至2018年1月，研究人员追踪分析了219位因胸降主动脉瘤而进行了胸主动脉瘤腔内修复术的患者（平均年龄74岁）的长期预后。

研究数据显示，80%的患者术后动脉瘤囊消退或稳定，与瘤囊增长的患者相比具有明显的生存优势：动脉瘤囊稳定或消退的患者3年生存率为88%，而动脉瘤囊增长的患者3年生存率为70%。

在所有患者中，有16％的患者发生围手术期神经系统并发症，23%的患者发生内漏，需要再次介入治疗的患者占9%。

研究还发现，内漏、术前颈动脉-锁骨下旁路手术和支架移植物过大都是术后瘤囊增长的重要影响因素。

血管通路并发症和覆盖锁骨下动脉显着增加了患者接受再次介入治疗的几率。

支架植入物尺寸过大是导致死亡的主要因素，增加患者术后死亡风险的其他因素还包括内漏、糖尿病、年龄以及外周动脉疾病。

而理想的支架移植物大小似乎是近端锚定区测量值的20％-30％。

胸主动脉夹层腔内修复术内漏研究万珊杉;吴敏;王家平;杨帆;孙寰;陆发承;刘召;邢艺苑【摘要】目的探讨胸主动脉夹层腔内修复术(TEVAR)治疗Stanford B型胸主动脉夹层发生内漏原因及分型特点.方法回顾性分析2007年3月至2014年5月确诊为StandfordB型胸主动脉夹层并完成TEVAR术治疗的189例患者,观察术中及术后内漏分型及影像学表现,患者生存率和生存质量.结果 TEVAR术中和术后共25例患者发生内漏,发生率为13.2％(25/189).其中急性内漏22例,包括Ⅰ型14例(7.4％),Ⅱ型8例(4.2％);迟发性内漏3例,包括Ⅱ型2例(1.1％),Ⅲ型l例(0.5％).术后患者生存质量未下降,未出现截瘫、肾动脉缺血等严重并发症.结论 TEVAR术内漏分型、影响因素不同,内漏发生概率各异,急性和迟发性内漏中Ⅰ型和Ⅱ型内漏最为常见.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2016(025)010【总页数】4页(P908-911)【关键词】胸主动脉夹层腔内修复术;内漏;分类【作者】万珊杉;吴敏;王家平;杨帆;孙寰;陆发承;刘召;邢艺苑【作者单位】650101 昆明医科大学第二附属医院放射科;650101 昆明医科大学第二附属医院放射科;650101 昆明医科大学第二附属医院放射科;650101 昆明医科大学第二附属医院放射科;650101 昆明医科大学第二附属医院放射科;650101 昆明医科大学第二附属医院放射科;650101 昆明医科大学第二附属医院胸心血管外科;650101 昆明医科大学第二附属医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R543.16胸主动脉夹层腔内修复术（TEVAR）以植入支架封闭血管内膜撕裂破口，隔绝血流向假腔流入，可达到良好治疗效果。

内漏是TEVAR术最为常见且重要并发症，必须及时处理，其持续存在有时意味着TEVAR治疗失败，甚至会导致封闭假腔再次开放、撕裂［1］。

胸腹主动脉瘤的开放手术改良操作经验总结（全文）胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA)是指继发于胸、腹主动脉壁薄弱，并随之形成的胸、腹主动脉永久性局限性扩张，超过正常血管直径的50％。

本病如不予干预，其最终阶段将是动脉瘤破裂导致死亡。

目前临床上对于TAAA的分型多采用Crawford分型：Ⅰ型：左锁骨下动脉远端至肾动脉以上。

Ⅱ型：左锁骨下动脉远端至肾动脉以下。

Ⅲ型：自第六肋间至肾动脉。

Ⅳ型：自第十二肋间至髂动脉分叉处。

Ⅴ型：自第六肋间至肾动脉上。

其最主要病因为动脉硬化（80％），其次为主动脉夹层（15~20），其它致病因素还包括感染、主动脉炎及创伤等。

TAAA破裂的最重要危险因素是瘤体的直径大小，不论TAAA如何分型，当瘤体直径为5.2~5.6cm（身高＞183cm,此范围增加0.6cm，身高＜152cm，此范围减少0.6cm ）时，或超过比邻正常主动脉直径的2倍时，破裂的风险将大大的提高，若将TAAA进行Crawford分型后，其中Ⅰ、Ⅱ型直径若＞6.0cm，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型直径若＞5.5cm破裂风险将会提高。

瘤体直径的年增长率若超过1cm是即将破裂的信号。

疼痛即使是不典型性疼痛则代表TAAA处于先兆破裂阶段。

其它破裂的危险因素还包括合并慢性阻塞性肺疾病、合并肾功能不全、高龄等。

若疾病处于上述阶段多需进行积极的手术干预，而TAAA的手术干预现阶段主要包括传统的开放手术、胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）以及杂交手术。

关于这些手术方式目前已有三大公司赞助的试验，Medtronic VALOR试验、Gore TAG试验、COOK TX2试验。

尽管这三大试验结果明确指出了腔内治疗组围手术期死亡率及不良事件发生率明显低于开放手术组，二者5年生存率并没有明确的差异，但我们不能不指出这三大试验并不是随机性的，同时腔内治疗晚期并发症常见（诸如内漏、支架断裂、支架移位等），所以关于二者的优劣我们尚需长期的随机对照研究来获取更多的循证医学证据。

升主动脉夹层TEVAR干预的时机和技术要点（全文）升主动脉夹层起病急、凶险，未经有效治疗的患者病死率可高达100％，多需紧急进行外科干预。

干预方式主要以升主动脉置换为基础的开放手术为主，手术创伤大，死亡率、并发症率可高达30％[1]。

尤其是对于年龄大、一般情况差的患者，传统主动脉置换术死亡率、并发症率更高，约20％－30％患者不适宜接受传统开放手术治疗[1]。

腔内修复术（TEVAR）的应用大大降低了胸主动脉疾病的手术死亡率和并发症率，王深明教授与汪忠镐院士最早在国内报道了采用TEVAR技术成功治疗升主动脉夹层的经验[2, 3]。

近年来，越来越多的学者报道采用TEVAR技术治疗升主动脉夹层取得成功，但总体病例数仍十分有限，以个案报道为主。

目前报道病例数最多的是Roselli等[4]，共22例升主动脉TEVAR，其中包括9例夹层，2例壁间血肿，9例假性动脉瘤，2例升主动脉置换术后吻合口残余慢性夹层，术后住院死亡率13.6％（3/22），中位随访12个月，随访期死亡3例，总体生存率75％。

国内Lu等[5]报道15例，其中5例为急性夹层，10例为慢性，手术技术成功率100％，住院期间及随访期（平均随访26个月）无患者死亡。

笔者也曾报道10例升主动脉夹层TEVAR[ 6, 7]，除1例患者术后25天因消化道出血死亡外，其余患者存活。

由于升主动脉解剖结构特殊，TEVAR的应用面临着非同寻常的挑战，比如主动脉弓的扭曲，近主动脉瓣、冠脉开口的锚定，远端遮蔽无名动脉开口的风险，逆行撕裂风险以及血流动力学影响等。

因此，在进行升主动脉TEVAR之前需做好详细的手术规划，术中需谨慎操作并及时应对各种突发情况。

一、术前评估：1、手术时机的把握：升主动脉夹层多起病急且凶险，早期病死率高，一经确诊即应积极处理、尽早干预。

然而由于升主动脉解剖条件特殊，适宜进行TEVAR的病变所占比例仅约30％[8, 9]；并且目前尚无可直接用于升主动脉TEVAR的腔内器械，尚无成熟的、规范统一的操作技术可供借鉴，这些都不利于升主动脉TEVAR的进行，急诊进行TEVAR的难度极大。