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DOI ：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2021.04.016收稿日期2020-06-28本文编辑吴相思引用本文：崔占武.不同入路方法下腹腔镜手术治疗肾癌的效果及对肾功能、预后的影响[J].国际医药卫生导报,2021,27(4):540-542.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2021.02.04.016.不同入路方法下腹腔镜手术治疗肾癌的效果及对肾功能、预后的影响崔占武德州市陵城区中医院泌尿外科，山东253500【摘要】目的探究不同入路方法下腹腔镜手术治疗肾癌的效果及对肾功能、预后的影响。
方法选取2017年1月至2019年5月就诊于本院的100例肾癌患者，根据选择的手术方式不同分为对照组（47例），行经腹腔入路腹腔镜肾癌根治术；试验组（53例），行经腹膜后入路腹腔镜肾癌根治术。
比较两组手术效果、并发症、肾功能、预后等情况。
结果试验组手术时间、引流量及住院时间均少于对照组（均P ＜0.05），两组术中出血量及引流管拔除时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。
对照组并发症发生率为8.51%（4/47），试验组为5.66%（3/53）（P ＞0.05）。
术后两组患者肾功能均下降但比较无统计学差异（P ＞0.05）；1年内对照组远处转移1例，无复发，1年内试验组远处转移2例，复发1例，两组比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。
结论两种入路腹腔镜下肾癌根治术均可有效治疗肾癌，但经腹膜后入路方式可缩短手术时间及住院时间，减少术后引流量，临床价值更高。
【关键词】经腹腔入路；经腹膜后入路；肾癌；肾功能；预后Effects of laparoscopic surgery under different approaches in the treatment of renal carcinoma and its influence on renal function and prognosis Cui ZhanwuDepartmentofUrology,LingchengDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Dezhou253500,China【Abstract 】Objective To explore the effects of laparoscopic surgery under different approaches in the treatment of renal carcinoma and its influence on renal function and prognosis.Methods A total of 100patients with renal carcinoma treated in our hospital from January 2017to May 2019were selected and were divided into control group (47cases,laparoscopic radical nephrectomy via abdominal approach)and experimental group (53cases,laparoscopic radical nephrectomy via retroperitoneal approach)according to the different surgical methods.Surgical effects,complications,renal function,and prognosis were compared between the two groups.Results The surgical time,drainage volume,and hospital stay in the experimental group were all less than those in the control group (all P <0.05),there were no statistically significant differences in intraoperative blood loss and drainage tube removal time between the two groups (both P >0.05).The incidence of complications was 8.51%(4/47)in the control group and 5.66%(3/53)in the experimental group (P >0.05).The renal function in the two groups both decreased after the surgery,but there was no statistically significant difference between the two groups (P >0.05).Within a year,there was 1case of distant metastasis and no recurrence in the control group,there were 2cases of distant metastasis and 1case of recurrence in the experimental group (both P >0.05).Conclusion Laparoscopic radical nephrectomy under two approaches are effective in the treatment of renal carcinoma,but laparoscopic radical nephrectomy via retroperitoneal approach can shorten the surgical time and hospital stay,and reduce postoperative drainage volume,with higher clinical value.【Key words 】Abdominal approach;Retroperitoneal approach;Renal carcinoma;Renal function;Prognosis肾细胞癌（RCC ）起源于肾实质上皮细胞，属于恶性肿瘤，临床简称为肾癌。
腹腔镜在泌尿外科的应用效果分析摘要：目的：对于腹腔镜在泌尿外科的技术应用分析。
方法：针对腹腔镜泌尿外科手术患者选取100例进行研究，对100例患者进行临床治疗结果的分析。
结果：100例腹腔镜泌尿外科手术全部成功[1]，腹腔镜手术过程中出血量为（6～60ml），经腹腔镜治疗的患者住院时间较短（5～7d），患者治愈后复查均未出现病发症以及复发情况。
结论：采用腹腔镜手术治疗泌尿外科的临床应用中，具有手术创伤伤口小、手术中出血量较少、以及病发症少复发几率小等特点，腹腔镜技术应在泌尿外科得到广泛的临床应用。
关键词：腹腔镜泌尿外科临床治疗【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）04-0166-01腹腔镜技术是一种应用于某些疾病的诊断以及治疗的技术。
随着腹腔镜技术的发展以及完善，腹腔镜技术已广泛的应用于泌尿外科的检查以及治疗中；尤其采用腹腔镜手术治疗泌尿外科、腹中囊肿、肾积水等一些症状，因其手术创伤小、治疗过程中出血少、以及术后并发症或复发几率小，已成为临床手术治疗中一项良好的治疗技术。
1资料与方法1.1一般资料。
对选取的100位患者进行腹腔镜泌尿外科手术，其中男性患者65例，女性患者35例，均检查出肾上腺肿物（11例）、右肾功能性萎缩（5例）、肾囊肿（24例）、左肾功能性萎缩（20例）、输尿管结石（25例）、肾盂输尿管狭窄（15例）[2]，对以上患者采用腹腔镜手术进行治疗。
1.2治疗方法。
针对100例患者使用腹腔镜技术治疗的泌尿外科手术，肾上腺肿物（11例）治疗采取全麻手术，剩余患者均采用硬膜外麻醉；手术时间短、手术过程中出血较少、住院时间短、以及手术后并发症或不良反应较少等特点。
具体如下：①腹腔镜手术前检查。
在针对使用腹腔镜技术治疗的患者，对于患者的身体情况进行检查，如：ct检查患者腹内囊肿的位置、测量患者的血压和血糖、检查患者的心电图是否正常、以及术前对于患者给予破伤风针等，避免在手术中导致患者出现不良反应，导致手术不能正常进行以及终止手术治疗，对患者造成不必要的伤害或是因此导致患者死亡，从而形成严重后果[3]，所以在对患者进行手术前应该进行全面的检查。
国产精锋机器人辅助腹腔镜优化后入路根治性前列腺切除术4
例报道
刘洋;刘子豪;王准;邵渊;杨振;黄华;王泽远;周怡;邢士玉;温思萌;牛远杰;王勇
【期刊名称】《微创泌尿外科杂志》
【年(卷),期】2024(13)1
【摘要】本文报道了我院2023年2月至9月行国产精锋机器人辅助腹腔镜优化后入路根治性前列腺切除术4例患者,手术均顺利完成,平均手术总时间
134(100~156)min,机械臂腔内平均操作时间为103(70~120)min,分离前列腺及精囊时间为64(50~80)min,缝合时间为39(20~60)min,术中出血量为
98(60~200)ml。
术后2周拔除尿管,其中2例实现即刻尿控。
均无术后并发症发生。
术后随访一个月时,4例患者的PSA分别为
0.05μg/L,0.03μg/L,0.001μg/L,0.84μg/L。
证明了国产精锋机器人行优化后入路机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术可行和安全,术后短期随访满意,但需要更多数据的验证。
【总页数】4页(P49-52)
【作者】刘洋;刘子豪;王准;邵渊;杨振;黄华;王泽远;周怡;邢士玉;温思萌;牛远杰;王勇【作者单位】天津医科大学第二医院泌尿外科;天津医科大学第二医院手术室【正文语种】中文
【中图分类】R6973
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4.不同入路途径机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术的研究进展
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泌尿外科后腹腔镜手术的临床应用观察摘要：目的：探析后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病，以提高其临床治疗效果及应用水平。
方法：回顾总结分析2011年3月至2012年7月间采用后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病患者64例，对其临床资料进行整理，并就后腹腔镜手术的临床疗效进行探讨。
结果：63例获得成功，1例中转手术，无明显并发症症状，治疗效果良好。
结论：后腹腔镜手术适用于治疗输尿管、精索静脉、肾及肾上腺等外科疾病，具有并发症少、出血量少、创伤微小、恢复迅速、疼痛较轻等优点，实用性强，临床效果显著。
关键词：泌尿外科；腹腔镜；手术【中图分类号】r699【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）10-0199-01因泌尿外科疾病的解剖特点，和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用[1]。
2011年3月至2012年7月，我院为64例患者行后腹腔镜手术，效果满意，现报道如下。
1临床资料及方法1.1一般资料：本组64例，男36例，女30例，年龄18～70岁，平均46.8岁，肾囊肿去顶术24例（其中右侧9例，左侧5例），肾上腺肿瘤切除术11例（其中右侧3例，左侧8例）；乳糜尿行肾蒂淋巴管结扎术17例（其中右侧6例，左侧11例），肾切除术7例（其中右侧2例，左侧5例）；多囊肾2例（其中右侧1例，左侧1例），肾盂输尿管连接部畸形行离断成形术4例（其中右侧2例，左侧1例）；输尿管上段切开取石术1例；输尿管下段肿瘤根治术1例；肾盂肿瘤根治术1例。
1.2治疗方法：患者取健侧卧位，抬高腰部。
先于腋中线髂嵴上一横指处作1cm长的皮肤切口（a点），插入气腹针（veress针），向腹膜后间隙充入co2气体，再插入10mm trocar。
用窥镜稍加分离后，插入自制水囊，内注生理盐水或空气300～600m，l扩张腹膜后间隙，3～5min后放去。
在窥镜监视下，于肋缘下腋前（b点）和腋后线（c点）上再各作一切口，分别插入10mm和5mm trocar。
泌尿外科腹腔镜手术入路1泌尿外科腹腔镜术患者体位腹腔镜手术时病人的体位，因手术方案以及拟采用的手术入路类型而异。
对于上尿路手术，病人取侧卧位，能够扩大手术操作空间。
当患者仰卧位时，外侧腹膜返折位于腋后线之前。
通过尸检和X线技术研究，Capelouto等发现如果病人由仰卧位变为侧卧位，后腹腔前后位长度将加倍。
Chiu等报告认为患者由平卧位变为侧卧位时，结肠将向前发生显着的移动。
这种体位的转换将增加腰方肌至结肠的距离，在左侧由8.7cm增加至23.3cm，右侧由4.6cm增加至18.1cm。
经腹腔的腹腔镜术，患者取45°侧卧位，而经腹膜后的腹腔镜术则为完全性90°侧卧位。
经腹腔镜行盆腔手术，患者取垂头仰卧位(Trendelenburgposition)，以增加操作空间。
2泌尿外科腹腔镜手术入路腹腔或者盆腔腹腔镜操作可以通过经腹腔或经腹膜外途径完成。
①腹部经腹腔-侧位；经腹腔-前位；腹膜外-侧位；腹膜外-后位。
②盆腔经腹腔；腹膜外。
③手助腹腔镜—对移除较大脏器有价值的方法。
2.1经腹腔途径（侧位/前位）经腹腔途径已经被运用很长一段时间，且被认为是泌尿外科医师最欢迎的技术。
经腹腔侧位入路通常应用于上尿路手术，因该途径提供了一个较大的操作腔。
患者的体位，有助于通过引力作用牵引开脏器，众多的解剖标志能够对医师进行引导。
如果需对双侧进行手术操作，如双侧肾上腺切除，需要对患者重新摆置体位。
该途径最主要的不足之处，在于腹腔内粘连，致肠梗阻等远期并发症。
经腹腔前位入路主要用于盆腔手术，如腹腔镜下前列腺根治术。
外侧或前侧入路的选择，取决于患者的解剖及疾病本身。
在经腹腔途径，首先需建立气腹，可采用闭合技术或者开放技术（closedoropentechniques）。
对于闭合(closed)技术，通过向腹腔盲性穿刺气腹针，然后通过气腹针（Veressneedle）向腹腔灌注CO2而建立气腹。
需检查气腹针并确保其弹簧保护装置的正常功能，以避免损伤腹腔脏器或血管。
泌尿外科腹腔镜手术入路1泌尿外科腹腔镜术患者体位腹腔镜手术时病人的体位，因手术方案以及拟采用的手术入路类型而异。
对于上尿路手术，病人取侧卧位，能够扩大手术操作空间。
当患者仰卧位时，外侧腹膜返折位于腋后线之前。
通过尸检和X线技术研究，Capelouto等发现如果病人由仰卧位变为侧卧位，后腹腔前后位长度将加倍。
Chiu等报告认为患者由平卧位变为侧卧位时，结肠将向前发生显着的移动。
这种体位的转换将增加腰方肌至结肠的距离，在左侧由8.7cm增加至23.3cm，右侧由4.6cm增加至18.1cm。
经腹腔的腹腔镜术，患者取45°侧卧位，而经腹膜后的腹腔镜术则为完全性90°侧卧位。
经腹腔镜行盆腔手术，患者取垂头仰卧位(Trendelenburgposition)，以增加操作空间。
2泌尿外科腹腔镜手术入路腹腔或者盆腔腹腔镜操作可以通过经腹腔或经腹膜外途径完成。
①腹部经腹腔-侧位；经腹腔-前位；腹膜外-侧位；腹膜外-后位。
②盆腔经腹腔；腹膜外。
③手助腹腔镜—对移除较大脏器有价值的方法。
2.1经腹腔途径（侧位/前位）经腹腔途径已经被运用很长一段时间，且被认为是泌尿外科医师最欢迎的技术。
经腹腔侧位入路通常应用于上尿路手术，因该途径提供了一个较大的操作腔。
患者的体位，有助于通过引力作用牵引开脏器，众多的解剖标志能够对医师进行引导。
如果需对双侧进行手术操作，如双侧肾上腺切除，需要对患者重新摆置体位。
该途径最主要的不足之处，在于腹腔内粘连，致肠梗阻等远期并发症。
经腹腔前位入路主要用于盆腔手术，如腹腔镜下前列腺根治术。
外侧或前侧入路的选择，取决于患者的解剖及疾病本身。
在经腹腔途径，首先需建立气腹，可采用闭合技术或者开放技术（closedoropentechniques）。
对于闭合(closed)技术，通过向腹腔盲性穿刺气腹针，然后通过气腹针（Veressneedle）向腹腔灌注CO2而建立气腹。
需检查气腹针并确保其弹簧保护装置的正常功能，以避免损伤腹腔脏器或血管。
需认真视诊及触诊腹部的疤痕、肿块、脏器肿大以及任何异常搏动。
在脐旁作一切口，用于置入穿刺针及首根穿刺套管（trocar）。
首选脐部乃因壁层腹膜紧贴腹前壁，不会损伤腹壁血管，且为全身中央部位能观察整个腹腔。
如发现肠道与前腹壁粘连，穿刺需要在脐的上外侧进行穿刺，左右侧都可，但穿刺前需通过腹部超声检查确定肝脾的大小和位置。
当脐疝或门脉高压时，穿刺针及套管亦应避免从脐部进入。
对于多数肾及肾上腺手术，当采用经腹腔外侧入路时，穿刺点通常选在腹直肌外侧，脐以上水平。
左右侧不限，根据具体病变部位而定。
对于开放(open)技术，在脐上作一小切口（1.5-2cm），切开腹直肌前鞘，分离腹直肌并打开腹膜。
手指进入腹腔确保腹前壁与肠道或大网膜无粘连。
一钝头Hasson套管置入腹腔，然后缝合切口两侧确保套管周围封闭不漏气。
接气腹机注入CO2，再依次放置其他套管。
这种开放性技术用于既往有腹部手术史或腹腔炎症而疑有腹内严重粘连者或用于小儿，因腹前壁与腹内脏器之间的距离相对较短。
在美国，该技术也被广泛运用于既往无腹部手术的患者，因其具有良好的安全性。
2.2经腹膜后途径（外侧/后侧）多数开放性泌尿外科手术在腹膜外进行。
对于经腹膜后途径，最大的问题在于后腹膜腔的建立。
直至Gaur描述了应用球囊扩张技术扩张后腹膜腔，后腹腔镜术才得以进一步深入发展。
采用开放技术（Hasson）进入腹膜后腔。
当病人处于完全侧位时（外侧途径），在12肋尖作一水平的1.5cm皮肤切口。
使用一对S拉钩，钝性分离肌层直至前胸腰筋膜，然后切开胸腰筋膜进入后腹膜腔。
手术轻轻分离后侧的腰肌与前侧的Gerota’筋膜之间的间隙，形成一可放置球囊的腹膜后隙。
然后将球囊扩张器放入该间隙，往球囊注入800ml空气或盐水（小儿则为400-600ml）。
扩张的球囊使Gerota’筋膜和肾脏移位，在前内方显露肾门的后侧以及肾血管。
其余穿刺套管在手指的引导下进行穿刺，之后将Hasson套管放于初始的1.5cm切口。
上述技术同样用于经腹膜，后后位途径。
患者取俯卧位，穿刺套管在12肋缘下进行穿刺，同样可以快速通向肾上腺及肾门。
经腹膜后后位途径首选用于双侧肾上腺或肾手术，因为无需变换体位。
国内学者杨金瑞等介绍了卵圆钳法建立腹膜后腔在后腹腔镜手术中的应用，认为卵圆钳法建立后腹膜腔具有简便、快捷、安全、所获操作空间足够大、可获清晰解剖关系图像的优点。
卵圆钳法简介如下：患者取健侧卧位，患侧第12肋缘下与腋后线交界处切开皮肤1.5cm为A孔，用中弯血管钳撑开肌层及腰背筋膜。
①肾脂肪囊内建立腹膜后腔:食指在腰方肌与肾筋膜后层间隙将肾筋膜后层戳孔并扩大。
食指进肾脂肪囊内与肾背面分离。
将卵圆钳顺食指指腹进入，达肾背侧表面，退出食指,双手撑开卵圆钳进行扩张。
如需再进入卵圆钳扩张，仍应在食指引导下进钳扩张。
用食指于腹膜后腔内，贴腹横肌及腰背筋膜表面推开腹膜，在食指引导下，于腋前线与肋缘下交界处戳B孔，置入5mm套管。
于腋中线髂嵴上2cm处戳C孔，置入10mm套管。
A孔置入10mm套管，缝合皮肤及肌层固定套管。
术中利用C孔或A孔置入镜体，视不同疾病，施行相应后腹腔镜手术。
必要时再建立一套管，便于操作。
②肾脂肪囊外建立腹膜后腔：食指在腰方肌与肾筋膜后层间隙分离在食指引导下，卵圆钳亦在此间隙内扩张，不进入肾脂肪囊内。
卵圆钳法建立腹膜后腔在肾脂肪囊外扩张，形成操作腔，适合肾癌根治性切除及经肾脂肪囊外，途径施行肾上腺手术。
而在肾脂肪囊内扩张，形成操作腔，则适合经囊内途径肾上腺切除，单纯肾切除、肾囊肿去顶、肾盂切开取石、输尿管上段切开取石等后腹腔镜手术。
经腹膜后途径，相比于经腹腔途径，能够对肾血管进行早期控制且腹膜外操作，避免了肠道干扰，肠梗阻发生几率小，恢复快。
经腹膜后途径最主要的不足在于相对狭小的空间及缺乏解剖标志。
经腹膜后途径禁忌症，为腹膜后脓肿病史或手术史。
大肿瘤或者巨大的肾脏为相对禁忌症，因存在操作腔的显着缩小。
近来一项前瞻性随机研究，却表明腹腔镜根治性肾切除术(laparoscopicradicalnephrectomy，LRN)及后腹腔镜根治性肾切除术(retroperitoneos-copicradicalnephrectomy，RRN)在治疗效果及技术难度上没有真正差异。
2.3经腹膜外途径行盆腔手术该途径可以用于行腹腔镜下盆腔手术如膀胱颈悬吊，盆腔淋巴结清扫，膀胱憩室切除术以及根治性前列腺切除术等。
腹膜外操作腔通过如下措施建立：患者取仰卧位或者截石位。
膀胱置入Foley导管并将膀胱放空。
在脐下或脐与耻骨联合之间中点作一1.5～2cm皮肤切口。
分离皮下脂肪直至前鞘，切开前鞘。
钝性分离腹直肌，切开腹横筋膜，耻骨后间隙通过示指，钝性分离初步建立。
将球囊置入该间隙，注入1000ml空气或盐水。
一12mm钝性套管置入耻骨后间隙，灌注CO2形成腹膜外耻骨后操作腔后，镜体通过该套管进入操作腔。
其他套管在直视下放置。
虽然本途径的操作空间有时有些更受限制，定位亦更困难。
然而，该技术避免了腹腔内操作，术后疼痛及肠梗阻更少。
近来一项研究比较了经腹膜外及经腹腔途径，行腹腔镜下，前列腺根治性切除术的差异，表明在输血率、住院时间、并发症以及肿瘤切缘，，行腹腔镜前列腺根治性切除术的差异，表明在各项重要指标上均无明显差异。
除了外科医师的个人偏好及经验外，既往有腹部手术史的患者，肥胖以及需要同时行腹股沟疝修补术者，为采用经腹膜外途径的指征。
不论腹部或者盆腔手术，手术入路的选择需取决于外科医师的经验及个人偏好。
其他一些因素亦将影响手术入路的选择，例如是否肥胖，是否有既往手术史等。
我们推荐初学者采用经腹腔途径，然后过渡到两种途径同步训练。
手助技术可能对于分离及控制出血有所帮助，并有助于标本的移除。
外科医师通过使用手进行牵拉、显露以及压迫脏器辅助完成腹腔镜手术。
该技术需要一定长度的切口，一般相当于外科医师手套的码数，以放置手助辅助装置（PneumoSleeve）。
手助能使操作相对简便、快捷，因手指灵活且有触觉，与目前的手术器械相比，手具有更为全面的功能。
此外，手助技术能够增加腹内操作的安全性。
然而，该技术手术切口较大，增加了术后疼痛且辅助装置增加了额外费用。
2.4通道的建立因通道的建立决定了器械操作范围的大小，因此需精心设计以满足手术特殊需要。
如下考虑将有助于通道的建立。
一般而言，经腹腔途径腹腔镜通过脐部通道置入；经后腹腔途径通过中央通道进入。
然而，有时亦有例外。
各通道的部位需要精心选择，确保彼此间不过于接近。
一般而言，各通道的距离需保证在5cm或者5cm以上。
理想的情况为，医师所操纵的两个器械在手术部位成45-90°角。
但当手术野过大时，例如肾输尿管切除术，该角度在不断变换而难以处于理想角度。
在这种情况下，需要让镜体与两个操作杆构成三角关系。
2.5关闭通道切口首先，检查所有的穿刺孔，确保无来自腹腔的迟发性出血。
然后，缝合筋膜组织，以关闭切口防止腹疝。
对于成人，>10mm的切口必须作筋膜缝合（fascialsutures），而5mm的穿刺孔只需缝合皮肤，无须缝合筋膜组织。
对于小儿，所有的穿刺孔都必须缝合筋膜。
最后，采用可吸收线作皮肤，皮内缝合可让患者免于拆缝。
一些外科医师，选择使用腹壁拉钩，进行后腹腔及盆腔腹腔镜手术。
该技术通过自动腹壁牵引器，牵拉腹壁形成操作腔。
避免了因气体灌注引起的并发症，是其主要优点，但是能获得的操作腔较有限。
此外，对肥胖病人，牵拉效果有限，且长时间的牵拉可导致腹壁肌肉坏死。
行小儿腹腔镜手术时需注意如下方面：开放技术（Hasson）首选，因腹壁与内脏距离较短。
因操作空间相对较小，不论经腹腔或经腹膜后途径，CO2灌注压尽量低，10mmHg已足够。
术前应留置导尿，避免损伤膀胱，因小儿的膀胱位于腹腔内。
2.6结论腹腔镜术类似于开放手术，但有更难的手术入路，且其基本技术和手术器械的发展，并没有开始预期的那么多。
熟悉经腹腔或经腹膜外途径的各种不同解剖学标志，是保证腔镜手术的安全和成功的关键。
经腹膜后、经盆腔腹膜外，以及手助式是泌尿外科腹腔镜术，可供选择的重要途径。
