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第二十八章︰大便失禁的处理–一般原理*(*此章论及大便失禁问题，虽非泌尿外科范畴，但因与其它失禁问题有关，并同属盆腔问题，故纳入本书)Dr WONG SOONG KUAN, Singapore概论大便失禁是指不能将排便延迟至合适的地点时间。
目前这问题被低估及误解。
有报告少于50%的大便失禁患者会向医师谈及症状。
对失禁病者的临床评估至为重要，因为如有合适的相关试验，即可作准确诊断及有效治疗。
此章有双重目的︰一则为医师提供指引，另一则为将现有治疗方案作一提要综述。
引言在大便失禁众多成因中，生产创伤为最常见但经常被忽略者。
年老病人可能有多因素的成因，并需要合并内科，护理，外科等方案治疗。
详细病史，括约肌受损的记录以及细致的体检，有助在大部份患者中找出病因。
初步的治疗涉及使用止泻药物(antidiarrheal)，纤维产品，生物反馈及灌肠。
在病者评估的过程中，特别是曽经药物治疗失效的，应有合资格的结肠直肠外科医师会诊。
有正确诊断，评估及处理大便失禁，会使更多患者通过寻求治疗，改善生活质量。
病理生理大便失禁是指不能将排便延迟至合适的时间地点。
目前这问题被低估及误解。
有报告少于50%的大便失禁患者会向医师谈及症状。
正常排便节制有頼很多因素，包括正常精神状态，大便量与硬度，结肠通过时间(colon transit time)，肛门直肠感觉及反射，直肠顺应性及肛门功能。
排便节制的机制(Mechanism of fecal continence)直肠为一由平滑肌构成的阔大及可膨胀的储存器，与膀胱颇类似。
可是，粪便的动态流入，要以完整的排便节制机制制衡，后者由与外括约肌会合的耻骨直肠吊带及内括约肌组成。
这机制由自主神经系统，经骶丛(Sacral plexus)的副交感神经及交感神经间的平衡所控制。
在齿状线(dentate line)以下向侧延0.5-1.0cm 不等的躯体(somatic)感觉，直肠膨涨的内脏(visceral)感觉，以及耻骨直肠肌括约肌复合体的本体感觉(proprioception)容许反馈到各种反射中。
第二十八章︰大便失禁的处理–一般原理*(*此章论及大便失禁问题，虽非泌尿外科范畴，但因与其它失禁问题有关，并同属盆腔问题，故纳入本书)Dr WONG SOONG KUAN, Singapore概论大便失禁是指不能将排便延迟至合适的地点时间。
目前这问题被低估及误解。
有报告少于50%的大便失禁患者会向医师谈及症状。
对失禁病者的临床评估至为重要，因为如有合适的相关试验，即可作准确诊断及有效治疗。
此章有双重目的︰一则为医师提供指引，另一则为将现有治疗方案作一提要综述。
引言在大便失禁众多成因中，生产创伤为最常见但经常被忽略者。
年老病人可能有多因素的成因，并需要合并内科，护理，外科等方案治疗。
详细病史，括约肌受损的记录以及细致的体检，有助在大部份患者中找出病因。
初步的治疗涉及使用止泻药物(antidiarrheal)，纤维产品，生物反馈及灌肠。
在病者评估的过程中，特别是曽经药物治疗失效的，应有合资格的结肠直肠外科医师会诊。
有正确诊断，评估及处理大便失禁，会使更多患者通过寻求治疗，改善生活质量。
病理生理大便失禁是指不能将排便延迟至合适的时间地点。
目前这问题被低估及误解。
有报告少于50%的大便失禁患者会向医师谈及症状。
正常排便节制有頼很多因素，包括正常精神状态，大便量与硬度，结肠通过时间(colon transit time)，肛门直肠感觉及反射，直肠顺应性及肛门功能。
排便节制的机制(Mechanism of fecal continence)直肠为一由平滑肌构成的阔大及可膨胀的储存器，与膀胱颇类似。
可是，粪便的动态流入，要以完整的排便节制机制制衡，后者由与外括约肌会合的耻骨直肠吊带及内括约肌组成。
这机制由自主神经系统，经骶丛(Sacral plexus)的副交感神经及交感神经间的平衡所控制。
在齿状线(dentate line)以下向侧延0.5-1.0cm 不等的躯体(somatic)感觉，直肠膨涨的内脏(visceral)感觉，以及耻骨直肠肌括约肌复合体的本体感觉(proprioception)容许反馈到各种反射中。
Duthie描述了取样反射(Sampling Reflex)︰即直肠膨胀引起内括约肌短暂放松及外括约肌的同步收缩。
此反应容许粪便的性质可以被肛门取样，并由反射外括约肌收缩防止大便漏出。
这短暂的反射，容许神经冲动抵达意识知觉，使该人在确实物质特性，可以确定如何处理及采取行动。
随意收缩可延长大便控制时间，使结肠的顺应机制可代偿直肠容量增加。
当结肠适应新的容量，牵张感受器(stretch receptor)便不再活跃，传入刺激及便急感觉随之消失。
直肠进一步膨胀引致外括约肌的抑制。
直肠收缩开始伴有肛门静止压力(resting pressure)及收缩力的增加。
此时间关系是维持排便节制(fecal continence)的重要机制。
此外，肛门痔静脉丛(hemorrhoidal plexus)的海棉体效应提供肛门垫子，为肛门控制作细微调节。
这可解释部份切除痔疮后的患者可能有屁失禁的情况。
病因几种机制单独或结合时可做成大便失禁症状。
大便性质及结肠通过时间大量大便，如发生在病原体胃肠炎或感染性结肠炎，可能压垮括约肌机制，做成失禁。
慢性腹泻的液体而非固体大便会使患者更难维持排便节制(fecal continence) 。
相反地，直肠不能排空，可引致液体大便溢流性失禁，在结硬(inspissated)的便块旁边流出。
因此，医师必须询问有关便秘病史。
肛口直肠感觉及反射运动及感觉功能必须完整才能维持排便节制。
病者必须能够分辨在直肠穹窿中的是气体，液体还是固体大便，以及能够控制肛门括约肌。
脱髓鞘病(Demyelinating disease)，脊髓创伤，糖尿神经病(diabetic neuropathy)，均会对此构成影响。
在智力及精神减弱的患者，控制方面会有困难。
直肠顺应性如曽接受放疗治疗妇科或直肠恶性肿瘤，直肠的顺应性可能因纤维化而变差。
有溃疡性结肠炎(ulcerativc colitis) ，克隆结肠炎或放疗导致肛门炎的患者，都可能因直肠粘膜发炎而有严重便急。
这些患者在有便意时必须立即排便，否则会发生失禁。
在这些病者中，失禁与结肠炎而非括约肌缺损或功能不良有关。
肛门括约肌功能大便失禁的最常成因是因生产或肛门直肠手术造成的创伤。
与钳产，高出生重量婴儿，初产，或会阴切开术(episiotomy)造成创伤等有关的会阴撕裂。
可能有生产后修补肛门括约肌，或者妇产科医师提及难产后”修补直肠撕裂’等病史。
此外，经年累月的与便秘及滞产(prolonged labour)的过度用力(excessive straining)，会造成阴部神经(pudendal nerve)的牵张损伤(stretch injury)，造成神经病变。
失禁可以在阴道产后多年才出现，肛门直肠手术，诸如瘘管切开(fistulotomy)或痔疮切除等，都可能有医源性括的肌损害而造成失禁。
全层的直肠脱垂及巨大的内痔突出均会在结构上防止括约肌闭合。
慢性的直肠脱垂亦可能因括约肌的牵张损伤而造成失禁。
症状病史及失禁评分大便失禁可分为完全失禁，即对固体或液体类便均失控制，及部份失禁即仅对液体类便或屁失控制。
病人症状从内裤染污至不能控制固体大便不等。
失禁的种类，每周发生次数，以及大便的硬度都要纪录，以确定问题的严重程度。
病人可能投诉不能感觉到直肠穹窿内的粪或屁。
缺乏直肠感觉与便急症状有别，有助临床医师断定问题的成因。
长期弄脏所致的肛周湿润，会造成皮肤浸渍糜烂(maceration) 及肛门瘙痒(pruritus ani)。
直肠或痔疮脱垂可能会有出血，排出粘液以及失禁。
应注意粘液排出，直肠出血及里急后重(tenesmus)可能与低位直肠肿瘤有关。
会阴或脊柱创伤的病史可能提示成因。
这应与其它神经症状如步态(gait)，泌尿功能以及在男性的勃起功能等相关考虑。
过往肛周良性疾病手术的病史在评估中至为重要。
特别是病者的失禁，可能追溯至紧急的痔疮切除手术或多发的瘘管切开术。
一套临床评分系统有助客观量化病者基线功能(baseline function)以及量度治疗间的改善。
Cleveland Clinic失禁评分 (Cleveland Clinic Incontinence Score)(表1)是一已被证实在诊所内可快捷可靠使用的准确的评估工具。
表1 Cleveland Clinic失禁评分*(CCIS)失禁种类永无甚少间中通常每次都会固体0 1 2 3 4 液体0 1 2 3 4 气体0 1 2 3 4 戴謢垫0 1 2 3 4 生活方式改变0 1 2 3 4CCIS 0 完全控制CCIS 1-7 良好控制CCIS 8-14 中度失禁CCIS 15-19 严重失禁CCIS 20 完全失禁*(注︰此译本为译者字面翻译未经正式研究验证为可作临床用途。
)体检会阴检查可清楚反映患者排便节制状况。
观察会阴皮肤有无与慢性失禁相关的转变如浸渍，红斑(erythema)，念珠菌感染(moniliasis)等。
观察肛周与肛门有无先前手术或创伤的体征(如会阴切开或瘘管切开的癜痕)。
要轻轻分开臀部，确定肛括约肌有无张开露出直肠粘膜，这显示括约肌有重度创伤。
应特意以双手触诊直肠阴道隔(recto-vaginal septum)以评估会阴体(perineal body)的厚度。
这可能暴露了未发现的括约肌前方损伤，甚至直肠阴道瘘等生产损伤。
用指诊评估括约肌张力成分包括︰静止，随意收缩以及易疲性(fatiguability)等。
静止张力一般反映肛门内部括约肌活动。
随意括约肌收缩有助评估外部括约肌强度。
应注意检查时病人应在直立位置用力。
病人坐在坐厕上，要求病者用力并倾前以观察肛门部位。
这行动可展示患者内痔或全层直肠脱垂，而这都是老年人失禁可以手术矫正的重要成因。
必须在直立位置用力，因为只有非常严重的痔疮或全层直肠脱垂才会在仰卧或侧卧位看得见。
直肠脱垂可以其同心环状的直肠粘膜跟内痔脱垂的个别突出群体分辨开来。
检验测试粪培养有腹泻及大便失禁患者，应取粪标本作培养及药敏感性测试，以及确定有无寄生虫或虫卵。
在之前6个月内接受过抗生素治疗患者，可检查有无难辨梭状芽胞杆菌毒素(Clostridium difficiles toxin)粘膜评估在诊所可以硬或能屈(flexible)的乙状结肠镜辨别炎症中粘膜的特有转变，诸如炎性肠病(inflammatory bowel disease) ，或在直肠中段带状粘膜红斑提示直肠脱垂。
结肠其余部份可用钡灌肠(Barium enema)或结肠镜评估，以排除近端有影响的病变。
尤应注意结肠直肠癌可因为造成部份梗阻，而引起大便习惯改变及失禁。
肛门直肠生理肛门直肠则压(anorectal manometry)将括约肌损害对括约肌功能的影响量化(图1)。
这无痛的10分钟门诊检查无须作肠准备(bowel preparation)，在肛门前左、右、后四方量度括约肌静止张力(内括约肌活动)及收缩压力(外括约肌活动)。
肛门直肠测压在评估括约肌创伤特别有用(如生产创伤对肛门外括约肌前方的损害)，目前此测试在新加坡仅有数间医院的部门可以进行，并需胃肠或结肠直肠专科医师的解读。
有研究显示，富经验的临床医师通过临床检查可达致同样结果。
肛内超声图象正很快地取代测压及肌电图在肛门括约肌评估的地位。
目前测压的主要适应证是计划括约肌成形手术前排除同时存在的会阴神经病变，特别是当生产创伤多年后失禁症状才出现时。
在这情况下手术成功率较低。
图1. 肛门直肠则压(anorectal manometry)肛门直肠肌电图(EMG)可用来评估会阴神经损害(如滞产的牵引创伤)。
它量度肛括约肌对电脉冲刺激的反应︰会阴神经末端运动潜伏期(pudendal nerve terminal motor latency PTML)。
这步骤使用经肛内放入的St Mark’s 电极(图2)。
在阴部神经(pudendal nerve)转入阴部管(pudendal canal, Alcock’s canal)时加以刺激，地标为两侧的坐骨棘(ischial spine)。
正常的PTML长度为2.2+/-0.2ms (毫秒)。
若阴部神经曽受创伤(生产或长期重复用力)，表现为PTML的改变时，括约肌手术修补的结果会较差。
(图3)图2. 经肛内放入的St Mark’s 电极图3. 会阴神经末端运动潜伏期(pudendal nerve terminal motor latency PTML)肛内超声图象(Endoanal ultrasonography)肛内超声图象越来越多用作检查肛门括约肌完整性的非入侵性方法。
