大便失禁

4.肛管直肠压力测定 大便失禁患者表现出肛管直肠内的压力 降低，频率减慢或消失；肛管收缩压下降；直肠肛管抑制反射 消失。如溃疡性结肠炎致大便失禁患者直肠顺应性明显下降。
5.直肠感觉测定 是将4cm×6cm大的带有导管的球囊置入直肠， 然后向球囊内注入水或空气，正常直肠的感觉阈值是 45ml±5ml，如为神经性的大便失禁患者，其直肠感觉阈值消 失。
其他辅助检查
6.球囊逼出试验 如直肠感觉迟钝，正常容量不能引起排便反 射，不能将球囊排出。此检查既可用来判断直肠的感觉是否正 常，又可判断肛门括约肌的功能。如肛门括约肌受损无括约功 能，而球囊可自行滑出肛门，或轻微的增加腹压后即可将球囊 排出。
7.盆底肌电图检查 该检查可以了解括约肌缺损的部位及范围。 8.肛管直肠内超声检查 通过肛管直肠内超声可以清楚地显示 肛管直肠的各个层次，内括约肌及其周围的组织结构，可以协 助肛门失禁的诊断。
大便失禁
大头医生
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英文名称
faecal incontinence
别名
copracrasia；肛门失禁；encopresis；scatacratia
类别
普通外科/直肠和肛管疾病
ICD号
K62.8
概述
大便失禁即肛门失禁(copracrasia)是指粪便及气体不能随意控 制，不自主地流出肛门外，为排便功能紊乱的一种症状，亦称 大便失禁。肛门失禁的发病率不高，但非罕见。虽不直接威胁 生命，但造成病人身体和精神上的痛苦，严重地干扰正常生活 和工作。
其他辅助检查
如观察内括约肌是否完整，外括约肌是否有缺损，以及缺损的 部位及范围。该检查不但可以协助诊断，而且为手术切口的选 择提供一定的依据。
诊断
1.病史 询问有无先天性肛门畸形、手术、外伤史，女性患者 有无产伤史，有无神经系统及泌尿系统的疾病，是否接受过放 射治疗；目前失禁的严重程度，排便次数及粪便性质，有无便 意感等。 2.体格检查 通过直肠指诊、内镜检查、排粪造影、肌电图测 定等，达到3个目的： ①判断有无肛门失禁，如肛门有缺损、肛门括约肌闭合不紧、 肛周皮肤有湿疹等可提供肛门失禁的依据。②判断失禁程度： 如完全性失禁可见肛门张开呈圆形，用手牵开臀部，可见直 肠腔；直肠指诊，肛管括约肌及肛管直肠环收缩不明显特别严 重呈完全消失。
发病机制
此种由外括约肌随意收缩刺激内括约肌的逆向抑制直肠收缩称 随意性抑制作用。排便是一个十分复杂的过程，任何一个环节 受到损害均可造成大便失禁。如直肠的顺应性过低可导致大便 次数严重增多，甚至大便失禁，顺应性过高，可致直肠容积增 大，患者出现便秘。如随意性抑制作用降低亦可出现大便失禁， 以及直肠感受器的异常，或外括约肌损伤均可出现大便失禁。 总之，大便失禁的原因较多，还待进一步探讨。 2.分类 (1)按程度分类：
病因
高位畸形时直肠盲端位于盆膈之上，耻骨直肠肌短缩，明显向 前上方移位；内括约肌缺如或仅处于雏形状态；外括约肌多处 于松散状态，其间充满脂肪组织，肌纤维走行异常紊乱。有作 者随访225例肛门直肠畸形术后病儿，80例(35.5%)有不同程度 的污便或失禁，畸形位置越高，失禁发生率也越高。其病因主 要与畸形伴有感觉和运动神经组织结构的缺陷有关，也与手术 损伤、手术错误有明显关系。过去治疗高位畸形行腹会阴肛门 成形术时，直肠未通过耻骨直肠肌环，而在其后面下降。
临床表现
也有主诉粪便不能随意控制，或夜间不能控制。也有在排气时 有漏粪等不同程度的失控表现。 体检： 严重患者可见肛门张开呈圆形，肛周有粪便污染、溃疡、湿 疹、瘢痕、缺损、畸形等。如用两拇指分开臀沟，可经松弛肛 门看到直肠黏膜。部分肛管缺损瘢痕形成者，可从缺损处看到 直肠黏膜或直肠腔(图1)。
并发症
病因
如刺伤、割伤、灼伤、冻伤及撕裂伤(主要为产妇分娩时的会阴 撕裂)，以及肛管直肠手术的损伤，如肛瘘、痔、直肠脱垂、直 肠癌等手术损伤了肛门括约肌致大便失禁。 3.神经系统病变 多见于脑外伤、脑肿瘤、脑梗死、脊髓肿瘤、 脊髓结核、马尾神经损伤等均可导致大便失禁。 4.肛管直肠疾病 最常见的是肛管直肠肿瘤；如直肠癌、肛管 癌，克罗恩病侵犯到肛管直肠并累及到肛门括约肌时，或溃疡 性结肠炎长期腹泻引起肛管炎时，或直肠脱垂引起的肛门松弛， 以及肛周的严重瘢痕影响到肛门括约肌，使肛门闭锁不全时均 可引起大便失禁。
实验室检查
大便失禁病人感觉力下降，阈值增高，当感觉到气囊存在时气 囊容量已达到40%以上。
其他辅助检查
1.直肠指诊 检查者感觉到肛门无紧迫感呈松弛状态。嘱患者 收缩肛门时，肛管括约肌收缩不明显或完全无收缩力；如肛门 有损伤史者，可扪及瘢痕，有的患者可触及肛管的一侧有收缩 感，而另一侧则无收缩感。并注意肛管直肠内是否有肿块、压 痛等，手指退出肛门后观察指套是否带黏液及血。
发病机制
1.病理生理 排便是一个由人体多个系统共同参与协调而统一 的过程。粪便到达直肠，首先直肠要有一定的顺应性，接纳粪 便，正常为250ml，直肠内容物达到一定量后，刺激直肠感受 器，通过传入神经纤维传入中枢，然后再经过传出神经纤维到 达外括约肌及肛提肌。中枢判定条件许可，此时外括约肌松弛， 腹内压增高完成排便。由于某种原因不允许排便时，则外括约 肌通过随意性收缩压迫内括约肌，使内括约肌逆向反射性抑制 直肠收缩，从而直肠扩张，容积增大，或通过直肠的逆蠕动将 粪便推回乙状结肠，便意消失。
发病机制
②运动性肛门失禁：
主要为肛管外括约肌的损伤破坏了肛管直肠环，导致患者不 能随意控制大便而致的肛门失禁。
临床表现
大便失禁有不同病因和不同程度，因此临床表现也各有不同。 有些病例的表现为主要病变所掩盖，如脑外伤和脑血管意外病 人，神志不清，粪便溺床，除护理中注意外，人们多集中注意 对脑部情况的处理。先天性巨结肠病例，主要表现为大便秘结、 腹胀和腹部极度膨隆等。由于大量粪便充塞结肠，使结肠、直 肠协调作用失控，加以肠壁神经缺如，硬粪箝压直肠等因素， 出现大便失禁，粪水从硬粪旁漏出。在常见的肛管直肠手术后 并发肛门失禁的病人中，有些病例症状较轻，诉腹泻时稀便不 能控制，有些病人主诉会阴部常有黏液和粪便沾染。
发病机制
根据大便失禁的不同程度： 可分为完全性和不完全性肛门失禁2种。①不完全性肛门失禁： 稀大便及气体不能控制，但干大便可以控制。②完全性肛门 失禁： 干大便、稀便和气体均不能控制。 (2) 按性质分类： 根据肛门失禁的性质，分为感觉性失禁和运动性失禁。①感 觉性肛门失禁： 肛管括约肌的形态正常，但直肠下段感觉缺失，如脊髓或大 脑中枢神经功能障碍而致的肛门失禁；或因直肠顺应性过低、 大便次数严重增多所引起的肛门失禁。
治疗
沿内外括约肌间隙将内外括约肌分开，向上分至肛提肌，分离 时应防止损伤直肠黏膜。用组织钳夹住内、外括约肌断端试拉 括约肌的活动度，然后将直径1.5～2.0cm的软木塞塞入肛门， 再试拉括约肌的紧张度。感觉有一定的张力后，用4号丝线进 行对端间断缝合或重叠缝合内、外括约肌，缝好后取出软木塞， 缝合皮下组织、皮肤。术后禁食1～3天，给予补液，适当应用 抗生素，防止过早进食排便污染切口发生感染。术后应保持肛 门清洁、换药。
2.内镜检查 观察肛门直肠或结肠有无畸形、瘢痕、肛管皮肤 及直肠黏膜有无糜烂、溃疡，直肠黏膜有无充血、水肿、直肠 息肉、直肠癌及肛管直肠癌等。
其他辅助检查
3.排粪造影检查 通过对用力排粪、提肛、静息等动态观察， 了解肛门括约肌的功能。如灌入直肠的钡剂通过提肛可以保留， 说明肛门括约肌有一定功能；如灌入直肠的钡剂不由自主地流 出，说明肛门失禁。
治疗
肛门失禁的治疗应根据不同发病原因来治疗，如因脑或脊髓 肿瘤引起的肛门失禁，应治疗脑或脊髓肿瘤；如因马尾神经损 伤引起的大便失禁，首先应恢复马尾神经的功能；如肛门括约 肌的损伤引起的大便失禁，可经手术修复括约肌或重建括约肌 方法来恢复肛门括约肌的功能。
1.非手术疗法 (1) 饮食调节： 治疗肛管直肠的炎症，使大便成形，避免腹泻及便秘、消除 肛管直肠炎症刺激的不适感。常用的方法是多吃含纤维素高的 及富有营养的食物，避免刺激性食物。
治疗
肌纤维不要缝得过多，以防坏死纤维化。缝合皮下组织及皮肤 (图2)。
治疗
针灸疗法是祖国传统医学的疗法，有的患者亦可取得很好的疗 效，常用穴位是长强、百会、承山等。 2.手术疗法 肛门失禁的手术治疗主要用于肛管括约肌的损伤 及先天性高位肛门闭锁术后的肛门失禁。 (1)肛管括约肌修补术： 适用于外伤所致的肛管括约肌损伤的患者。一般在损伤后3～ 12个月内修补，如时间过长，括约肌可产生废用性萎缩。伤后 伤口无感染者多在3个月至半年内修补，有感染者在6～12个月 内修补。方法： 沿瘢痕外侧1.5～2.0cm处作一U字形或半环形切口，切开皮肤、 皮下组织，将括约肌断端从瘢痕组织中游离出1～2cm，并保留 括约肌断端的少量瘢痕，便于缝合，剪除多余的部分。
由于会阴经常受到粪水刺激，肛周皮肤可发生糜烂、瘙痒， 溃疡及疼痛等，少数病人为使大便减少而节制饮食，出现消瘦， 体重下降。
实验室检查
1.盐水滴注试验 用等渗盐水经细导管恒速滴入直肠，嘱受试 者尽力收缩肛门保留。大便失禁时注入盐水不足500ml时将漏 出10ml，而且总量只能保留大约700ml。
2.肛门、直肠感知性试验 是通过直肠感知阈值和最大耐受量 来评估。用直径为5cm的直肠扩张囊，从小剂量20ml、40ml、 80ml……。受检者感到直肠被扩张时的最小充气量即为感知的最 低阈值。Derroede等报告，最大充气量(MTV)男性成年人为 140～320ml，女性为170～440ml。
诊断
不完全性失禁则见肛门闭合不紧，直肠指诊扪及括约肌收缩减 弱。③判断失禁原因： 如外伤性失禁，直肠指诊可扪及瘢痕组织；随意肌损伤，盆 底肌电图异常等。
鉴别诊断
主要与急性菌痢及急性肠炎等腹泻患者偶尔出现的大便失控 相鉴别，但这些患者的大便多数情况下能随意控制，并且患者 多有腹痛及脓血便或水样便，经对症治疗后，随着腹泻症状的 缓解、大便成形，而偶发的大便失禁消失。