2020年膝骨关节炎诊疗指南
以下是2020年的膝骨关节炎诊疗指南的主要内容：
1.诊断：诊断膝骨关节炎主要根据患者的症状、体征和影像学
检查结果。常见的影像学检查包括X线、MRI和关节镜检查。
2. 非药物治疗：非药物治疗包括体育锻炼、体重控制、物理疗法、使用拐杖或支具等。体育锻炼可以包括有氧运动、水疗、力量训练等。
3. 药物治疗：药物治疗包括非处方药和处方药。非处方药常用的包括非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）、局部止痛药膏等。处方药常用的包括对症治疗药物（如各种疼痛药物）、关节液替代剂、舒缓肌肉药物等。
4. 手术治疗：手术治疗主要适用于病情严重的患者，包括关节镜手术、关节置换术等。
5. 康复治疗：康复治疗是膝骨关节炎的重要组成部分，包括物理疗法、运动疗法、康复训练等。
在诊疗膝骨关节炎时，需要根据具体情况制定个性化的治疗计划，以减轻疼痛、改善功能和提高生活质量。此外，预防措施也是关键，包括保持适当的体重、避免过度使用关节、定期进行锻炼等。请在医疗专业人士的指导下进行治疗。
类风湿关节炎患者实践指南（2020完整版） 随着对类风湿关节炎（RA）认识的不断加深，近年来RA临床专家诊治指南不断更新。临床上如何实践指南，提高RA诊治水平，使临床诊治更加规范，达标率得到实质性的提高均成为重要的疾病诊治与管理环节。其中，患者对指南的理解和依从性非常重要，为此，我们联合RA病友会，从患者关切的问题出发，组成RA患者实践指南研究工作组，遵循《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，通过国际规范流程，提出RA患者实践指南推荐意见16条。 指南形成方法 1. 指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和RA病友会发起，指南首席专家为古洁若，首席方法学家为杨克虎。启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年5月21日。 2. 指南工作组：包括指南指导小组、指南共识专家组、指南秘书组、指南证据评价组和指南外审小组。工作组由多学科（涵盖风湿免疫科、骨科、伦理学及循证医学等学科）专家和病友会成员组成。证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁
若教授团队等专家工作组成员协同完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。 3. 指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，https://www.doczj.com/doc/2919382548.html,/）注册（注册号为IPGRP-2018CN047）。本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014年发布的《世界卫生组织指南制定手册》，结合国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）患者版指南方法学手册，并参考指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具和国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)。 4. 指南使用者与应用的目标人群：本指南供RA患者及其家属、朋友或照顾者、与RA诊疗和管理相关的医护人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为RA患者。 5. 临床问题的遴选和确定：通过系统查阅RA领域已发表的指南、研究论文和系统评价等，对50余位多学科专家及RA患者的面对面访谈，遴选出33个问题，召集RA病友会患者代表填写问题调查问卷，最终按排序遴选出前16个本指南拟解决的问题。
2020年膝骨关节炎诊疗指南 2020年膝骨关节炎诊疗指南 膝骨关节炎是一种常见的慢性疾病，主要表现为膝关节的疼痛、僵硬和功能障碍。随着人口老龄化的加剧，膝骨关节炎的发病率也在逐年上升。为了更好地指导临床医生进行膝骨关节炎的诊疗工作，制定了2020年膝骨关节炎诊疗指南，旨在提供科学、规范和有效的诊疗方案。 一、诊断标准 根据临床表现和影像学检查结果，诊断膝骨关节炎需要满足以下条件： 1. 年龄大于40岁； 2. 膝关节活动时出现疼痛，并伴有至少一项以下临床表现：关节肿胀、晨僵、关节畸形、关节摩擦感或骨性限制； 3. 影像学检查显示关节间隙变窄、骨质增生或骨囊肿。 二、非药物治疗 非药物治疗是膝骨关节炎治疗的重要组成部分，包括以下几个方面： 1. 体重控制：减轻体重可以减轻膝关节的负担，缓解疼痛和炎症反应。
2. 物理治疗：包括理疗、按摩、康复训练等，可以改善膝关节的功能和活动能力。 3. 功能辅助器具：如拐杖、膝关节支具等，可以减轻膝关节的负担，提供支撑和稳定。 4. 中医治疗：如中药贴敷、针灸等，可以缓解疼痛和改善膝关节功能。 三、药物治疗 药物治疗是膝骨关节炎治疗的重要手段之一，常用的药物包括： 1. 镇痛药：如非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿司匹林等，可以 缓解疼痛和消除炎症反应。 2. 关节保护剂：如软骨素、硫酸软骨素等，可以促进软骨修复和保护关节结构。 3. 局部药物治疗：如外用止痛贴、外用消炎药等，可以直接作用于患处，缓解疼痛和消除炎症反应。 四、手术治疗 对于膝骨关节炎患者中严重病情或保守治疗无效的患者，手术治疗是一种有效的选择。常见的手术方式包括： 1. 关节镜手术：通过微创技术清理关节内异物和软骨碎片，缓解关节炎症和改善关节功能。
骨性关节炎诊治指南 骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。国内的初步调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨性关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。 [临床表现] 1、症状和体征 骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。 （1）关节疼痛及压痛本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。 （2）关节肿胀早期为关节周围的局限性肿胀，但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。 （3）晨僵患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。 （4）关节摩擦音主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。 2、不同部位的骨性关节炎 （1）手以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现
者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。 （2）膝关节膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。 （3）髋关节髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。 （4）脊柱颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。 （5）足跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。 3、特殊类型的骨性关节炎 （1）原发性全身性骨关节炎以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、发热等表现。可根据临床和流行病学将其分为两类：①结节型以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。②非结节型以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C 反应蛋白增高等。 （2）侵蚀性炎症性骨关节炎常见于绝经后的女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点。受累的关节出现疼痛和触痛，最终导致关节的畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免疫复合物的沉积和血管翳
2020版：《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南》解读（全文） 摘要 髌股关节骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是膝关节骨关节炎的一种重要亚型，因人群患病率高、疾病负担重，近年来受到广泛关注。为此，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）、中华医学会骨科学分会关节外科学组以及《中华骨科杂志》编辑部组织并成立了指南制订专家小组，按照指南制订规范，于2020年9月发布了《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》，对我国PFOA临床诊疗实践的规范化具有重要指导意义。指南内容主要包括PFOA的诊断（症状、体征和影像学改变）、非手术治疗（基础治疗和药物治疗）以及手术治疗（修复性手术和重建手术）等管理措施。本文基于《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》，对PFOA 诊疗相关的热点问题进行解读。 髌股关节骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是膝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）的一种重要亚型，因其患病率高、经济负担重，以及具有独特的临床表现和病理特点，近年来得到国内外研究者的广泛关注[1,2,3]。2020年9月，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）、中华医学会骨科学分会关节外科学组以及《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨科领域相关专家，遵循科学性、实用性和先进性原则，结合近年来PFOA的研究进展和我国实际情况，采
用临床循证指南制订流程，制订并发布了《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》（以下简称本指南）[4]。本指南内容涵盖了关于PFOA的诊断（症状、体征和影像学表现）、非手术治疗（基础治疗和药物治疗）以及手术治疗（修复性手术和重建手术）等12项推荐意见，旨在为相关医务人员的临床诊疗实践提供指导和帮助。 一、PFOA的诊断 （一）临床诊断 膝关节OA是中老年人群最常见的运动系统退行性疾病，根据病变部位分为PFOA和胫股关节骨关节炎（tibiofemoral osteoarthritis，TFOA），其中PFOA主要累及膝关节髌股关节间室，而TFOA则主要累及内、外侧胫股关节间室。本指南指出，PFOA最主要的症状是负重屈膝时膝前痛，即髌股关节疼痛。目前尚无十分明确的PFOA诊断标准。既往研究显示，基于出现"上下楼梯时髌股关节中等程度疼痛"的症状诊断PFOA，特异度高达97%，但敏感度仅为9%[5]。为进一步提高诊断效能，可综合考虑体格检查、影像学表现及实验室检验结果。体格检查中，下蹲试验的敏感性最高，其阳性体征为患者下蹲时引出膝前区疼痛症状[6]。此外，结合股四头肌抗阻试验、髌骨研磨试验或膝关节活动时出现髌骨周围摩擦音或摩擦感亦可提高PFOA的诊断效能[7,8,9]。
膝骨关节炎中药治疗（2020指南） 膝骨关节炎(KOA) 是一种筋骨共病、痿痹共存的疾病，属中医“痹证”“骨痹”“筋痹”“骨痿”“筋痿”等范畴，1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为“膝痹”。其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵，证属本虚标实、本痿标痹。本病是一种多因素导致的全关节疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。病理特点为关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎软无力等。 辨证治疗1．气滞血瘀证(多见于发作期、缓解期)(1)主症：关节疼痛如刺或胀痛，休息疼痛不减，关节屈伸不利。(2)次症：面色晦暗。 (3)舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。推荐意见：对于证属气滞血瘀证的KOA患者，建议选择血府逐瘀汤(出自《医林改错》)加减口服(2Ia)。功效：活血化瘀、通络止痛。加减：瘀痛入络者，加全蝎、地龙、三棱、莪术；气机郁滞者，加川楝子、香附、青皮；血瘀经闭者，去桔梗，加香附、益母草、泽兰；胁下有痞块者，加丹参、郁金、土鳖虫、水蛭。2．湿热痹阻证(多见于发作期、缓解期)(1)主症：关节红肿热痛，触之灼热，关节屈伸不利。(2)次症：发热，口渴不欲饮，烦闷不安。(3)舌脉：舌质红，苔黄腻；脉濡数或滑数。推荐意见：对于证属湿热痹阻证的KOA患者，建议选择四妙丸(出自《成方便读》)加减口服(2Ia)。功效：清热祛湿、通络止痛。加减：局部红肿者，加金银花、连翘；局部肿胀明显者，加茯苓、泽泻；局部屈伸不利者，加伸筋草；大便秘结者，加大黄、桃仁。3．寒湿痹阻证(多见于发作期、缓解期)(1)主症：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减，关节屈伸不利。 (2)次症：腰身重痛。(3)舌脉：舌质淡，苔白腻；脉濡缓。推荐意见：对于证属寒湿痹阻证的KOA患者，建议选择蠲痹汤(出自《医学心悟》)加减口服(2Ia)。功效：温经散寒、养血通脉。加减：风气胜者，加秦艽、防风；寒气胜者，加炮附片；湿气胜者，加防己、萆薢、薏苡仁；痛在上者，去独活加荆芥；痛在下者，加牛膝；兼有湿热者，去肉桂
骨性关节炎诊疗指南 一、定义 骨性关节炎又称退行性关节病、软骨骨化性关节炎、增生性骨关节炎，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。它主要是由于力学、生物学因素造成关节软骨、细胞外基质和软骨下骨的正常退变与合成间失去平衡的结果。这些改变包括：水分增加、蛋白黏多糖成分减少、胶原基质改变。上述所有改变一起导致了关节软骨破坏。本病起病缓慢，随年龄增长，55~64岁的人群中，膝关节炎的发病率达40%，其中女性的发病率高于男性。发病部位多在负重关节、小关节、脊柱关节。 二、诊断 1. 病史 病程长，多有关节劳损和负重史，多见于老年人。
2.症状体征 2.1 疼痛 疼痛为骨关节炎最突出的表现，是关节因各种不同的刺激因素（包括机械性干扰）所引发炎症性反应的结果。早期多为轻至中度间歇性钝痛，病情可呈持续性加重，最后发展至活动受限。早期疼痛常因某些因素（例如劳累、活动量增加、天气变化等）加重，后期则休息时或夜间疼痛明显。 2.2 关节活动受限 早期轻微，仅在晨起和久坐后感觉关节活动不灵活，活动后可恢复。随着病情的发展，关节活动范围逐渐受到限制，并可出现关节屈曲挛缩、关节畸形。关节有炎症时，可见关节滑膜肿胀、积液，关节活动时可有交锁感或伴滑膜摩擦音。
¤常见部位及其特征 3.手 指间关节最常受累，尤其是远端指间关节。肿痛和压痛不太明显，亦很少影响关节活动。特征性改变为：在指关节背面的内外侧出现骨性增生而形成硬结节，位于远端指间关节的结节称为Heberden结节，位于近端指间关节称为Bouchard结节。这种结节发展很慢。只有少数患者最终会出现远端指关节的屈曲或外斜畸形。当第一腕掌关节受累而有骨质增生时可形成“方”形手，这种畸形在中国人中少见。
骨关节炎诊治指南（全文） OA的规范性治疗是扌旨：临床医生面对不同的就诊患者，能根据患者疼痛的程度、发病的部位、患病时间的长短以及疼痛持续的时间等的不同, 因人而异，制定系统的治疗计划，正确选择非药物性治疗（包括物理治疗、患者的疾病知识教育等）、药物治疗（何种类型的药物治疗）以及手术治疗等方法。 非药物性保守治疗 非药物性保守治疗是O A最基础的治疗方式。其他治疗方式包括药物治疗及手术治疗等，均应在此基础上进行。对于初次就诊但症状不重的O A 患者而言，这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。治疗方式具体包括: 1・患者疾病知识教育 通过良好的疾病知识教育，使患者对OA的发病原因、病理变化以及 转归等有正确的认识，树立战胜疾病的自信心，积极与医生配合。这样不 仅使患者消除了紧张情绪，主观感觉疼痛减轻，减少了到医院就诊的次数, 而且日常活动量增加,明显提高了生活质量。
2・物理治疗 在对患者进行正确的疾病知识教育后,配合适当的有氧锻炼及肌肉力量练习不仅能减轻患者的疼痛，而且能减少止痛药物的用量，从而提高了临床治疗效果。对于膝关节o A患者而言，股四头肌的力量尤为重要。以往我们通常认为，OA患者的股四头肌无力是因为关节疼痛而导致的废用性萎缩，但最近的硏究发现，一些具有放射学OA的表现但没有疼痛等临床症状的人群依然表现有股四头肌的无力。因此，股四头肌无力导致的关节不稳定可能是导致OA发病的原因，而不仅仅是发病后疼痛引起的结果。有观点认为应该减少活动和走路；还有观点认为多活动能把骨刺磨平或磨光滑。其实，两者都不对。功能锻炼的目的是维持一定的关节活动度和肌肉力量。最好的锻炼方式是游泳,水的浮力可以减轻体重对关节的压力，从而可在水中进行较剧烈的活动以减少体重，这样既不会因运动过量而増加关节磨损，也不会由于活动过少而过度肥胖及肌肉萎缩。 3 .减肥 减肥可以降低关节的负荷,从而减少关节的进一步磨损。硏究发现，单纯节食减肥的效果没有通过锻炼在降低体重的同时增加肌肉力量的效果为好。 药物治疗 对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的OA患者，则可采用相关的药物治疗,包括口服药物、外用药物以及关节内用药等。镇痛药物的应用应遵循中华医学会《骨关节炎诊治指南》。 1•对于轻度至中度疼痛的OA患者来说，对乙酰氨基酚被美国类风湿学会推荐为首选用药（一线药物）。对乙酰氨基酚的镇痛效果与普通非类固醇类抗炎药相比没有明显区别，但其价格便宜、副作用小。 对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基
2020年膝骨关节炎诊疗指南 摘要： 1.膝骨关节炎的概述 2.膝骨关节炎的诊断与评估 3.膝骨关节炎的治疗方法 4.膝骨关节炎的预防与康复 5.总结与展望 正文： 一、病毒性肺炎的定义和病因 病毒性肺炎是由病毒感染引起的肺部炎症性疾病。病毒性肺炎的病因多种多样，常见的病毒包括流感病毒、腺病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等。感染途径主要为飞沫传播和接触传播。 二、病毒性肺炎的临床表现 1.发热：病毒性肺炎的典型症状之一，体温可达38-40摄氏度。 2.咳嗽：阵发性干咳或痰液稀薄，伴有呼吸急促、气促等症状。 3.呼吸困难：随着病情加重，患者可能出现呼吸急促、紫绀等症状。 4.全身症状：如乏力、肌肉酸痛、头痛、关节痛等。 5.胸部影像学表现：肺部X光或CT检查可见炎症浸润影。 三、病毒性肺炎的诊断和鉴别诊断 1.病史和体格检查：了解患者的发病过程、接触史等信息，并进行全身检查。
2.实验室检查：包括血常规、尿常规、呼吸道病原学检测等。 3.胸部影像学检查：X光或CT检查有助于了解肺部病变。 4.鉴别诊断：与其他肺炎（如细菌性肺炎、支原体肺炎等）进行鉴别诊断。 四、病毒性肺炎的治疗方法 1.抗病毒治疗：针对病原体进行抗病毒药物治疗，如奥司他韦、阿比多尔等。 2.对症治疗：缓解发热、止咳、缓解呼吸困难等症状。 3.抗生素：合并细菌感染时，根据药敏试验选用合适的抗生素。 4.免疫调节：根据患者情况，给予免疫球蛋白、中药等免疫调节治疗。 五、病毒性肺炎的预防和护理 1.预防：加强个人卫生，勤洗手、戴口罩，避免与病毒感染者接触。 2.疫苗接种：接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，提高免疫力。 3.护理：保持室内空气流通，注意休息和水分补充，观察病情变化。 六、总结 病毒性肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，严重影响患者生活质量。早期诊断、综合治疗和科学护理对于改善患者预后至关重要。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)》解 读与实施建议(一) 中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)解读与实施建议 一、指南背景 •发布单位：中国医师协会骨科医师分会 •目的：为骨关节炎患者提供最新的疼痛管理临床指南 •版本：2020年版 二、指南亮点 •多学科参与：指南的制定由骨科医生、风湿科医生、康复科医生等多个学科专家共同参与，提供全面的治疗建议。 •个体化治疗：指南强调了疼痛管理的个体化，根据患者不同的病情和症状特点制定治疗方案。 •综合治疗策略：指南提倡综合治疗，包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等多种方法的结合应用。 •强调团队合作：指南鼓励医生与患者之间的有效沟通与合作，重视患者的意见和需求，共同制定最佳治疗方案。
三、实施建议 1. 早期干预 •指南建议尽早对骨关节炎进行干预，早期干预可有效减轻疼痛和缓解症状。 •早期干预包括药物治疗、非药物治疗如物理治疗、运动疗法等，可以促进关节功能的恢复。 2. 药物治疗 •非处方药：包括非甾体类抗炎药和辅助治疗药物，可用于缓解疼痛和减轻关节炎症。 •处方药：鉴于每个患者的特定情况可能不同，建议医生根据患者疼痛程度和相关合并症选择适当的处方药物。 •注意不良反应：药物的使用应遵循适当的剂量和疗程，并注意相关不良反应和药物相互作用。 3. 非药物治疗 •物理治疗：包括理疗、康复训练和按摩等，可增强关节作用力，减轻疼痛和提高关节功能。 •运动疗法：推荐适度有氧运动和力量训练，如散步、游泳、瑜伽等，促进血液循环，改善关节灵活性。 •体重控制：合理的体重可以减轻关节负荷，缓解疼痛和炎症。
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《类风湿关节炎患者实践指南》（2020）要点 随着对类风湿关节炎（RA）认识的不断加深，近年来RA临床专家诊治指南不断更新。临床上如何实践指南，提高RA诊治水平，使临床诊治更加规范，达标率得到实质性的提高均成为重要的疾病诊治与管理环节。 意见1：RA是一种慢性、全身性、自身免疫病 RA主要累及关节滑膜、软骨和骨质，关节慢性炎症会导致关节破坏和畸形，甚 至残疾，其也可以累及全身多个组织和器官，如皮肤、血管炎、眼部、呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经系统和泌尿系统等。 意见2：单纯类风湿因子（RF）阳性不能确诊RA（1A） RF阳性不能等同于RA。约有50%～80%的患者RF呈阳性，但RF阴性亦不能排 RA。 意见3：RA有一定遗传倾向（2C） RA的发生还需要其他因素参与，即使子代携带风险基因也不一定发病，故RA患者不必过多忧虑子代的患病风险。 意见4：RA患者行抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体检查可预测关节破坏的严重程度（1B） ACR和EULAR联盟RA诊疗指南建议，RA患者应定期检测抗CCP抗体。抗CCP抗体阳性与关节破坏进展密切相关，故强烈推荐RA患者定期
行抗CCP抗体检测，其波动甚至转阴对治疗效果和定期的病情评估、是否达到临床缓解有重要意义。 意见5：针灸可辅助治疗RA（2D） 意见6：RA患者伴焦虑症状可寻求心理干预、药物治疗（2C） 建议RA伴焦虑症患者遵循以下建议： （1）焦虑的认知行为疗法和药物治疗： 对多数轻、中度的焦虑患者，加强对疾病的学习和认知对焦虑症的改善有辅助作用。对重度RA伴焦虑患者，如影响生活自理能力时，建议寻找心理专科医生与风湿免疫科医生共同制定治疗方案，如试用三环类抗抑郁药等。 （2）加强RA本身的治疗：建议遵循ACR/EULAR的RA诊疗指南，采用包括药物和非药物治疗。其中常用的传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）有甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹和柳氮磺吡啶等。传统药物治疗3～6个月疗效不佳，或存在关节破坏高危因素的患者，可采用靶向治疗。建议患者与医生制定具体治疗方案，并定期评估。上述治疗是改善RA伴焦虑症的基础。 意见7：RA患者伴睡眠障碍可尝试心理干预或药物治疗、适当运动（2D）RA患者伴睡眠障碍建议采用如下调节措施： （1）心理疗法和药物治疗： 对严重失眠的患者，根据入睡困难或是易醒，在医师指导下可选择睡眠限制-睡眠压缩治疗和认知行为治疗。其次选择药物治疗，治疗原则：
骨关节炎临床诊疗指南 概述】 骨关节炎是发生在滑液关节的一种发展缓慢的，以局部关节软骨破坏，并伴有相邻软骨下骨板骨质增生/ 骨唇形成为特征的骨关节病。此外，该病还可伴有不同程度的特有的滑膜炎症反应。以上病变可仅表现于放射学检查所见，或可同时引起相应的症状。在临床上和康复工作中所指的骨关节炎，一般都是指既有放射学检查所见的病理变化，又有相应临床症状的骨关节炎、亦即“症状性骨关节炎”。 骨关节炎所出现的病理变化是关节对多种不同损害的作用而起的反应，这些损害可来自外伤、劳损、疾病、关节解剖异常/ 生物力学异常，等等。随着损害性质、受患关节部位以及患者年龄不同，其反应也各不相同。 【病理改变】 OA 的病理改变发生于软骨、骨、关节腔和关节囊上。大体解剖可见软骨表面凹凸不平，有断裂和溃疡，色泽变成黄色、褐色或不透明，严重者软骨消失。组化检查可见软骨基质染色不均，乃局灶性软骨基质戮液样软化和局灶性硫酸软骨素减少的缘故。新生的纤维组织或纤维软骨组织覆盖演疡面，并有微血管侵人。早期软骨细胞成堆或成串增生，晚期细胞数目减少。超微结构检查可见软骨基质中工型
胶原蛋白增多，以细胞周围更为明显。胶原纤维网络松弛紊乱。基质中透明质酸成分减少，聚合体和亚基体积减少，亚基聚合性降低，核心蛋白多处中断。硫酸软骨素链缩短。 软骨下骨可硬化增厚，颇似象牙，其间血管扩张充血，有新骨形成即骨赘。增生的骨鳌可位于关节囊和韧带附着处，或突人关节腔，其基底为骨皮质或软骨下骨，可夜盖透明软骨或成纤维软骨。大骨赘可致关节半脱位。骨髓腔常被纤维软骨代替，也可形成新骨。后期有骨质疏松，还可见骨小梁微骨折和骨痴。关节附近骨质可见囊性变，囊内为薪液或脂样物质，也可为纤维组织。 【临床表现】 1. 膝关节骨关节炎 ①发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。 ②膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发 性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。 ③膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。④关节活动时可有弹响、磨擦首，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。 ⑤影像学检查：X 线片显示关节间隙狭窄、软骨下致密硬化、
中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年完整版） 摘要 髌股关节骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是膝关节骨关节炎的一种重要亚型，人群患病率高、疾病负担重。既往膝关节骨关节炎临床诊疗指南主要针对胫股关节骨关节炎制订，而近年来PFOA受到越来越多的关注，因此有必要对PFOA的临床诊断和治疗进行规范。本指南制订小组由骨科临床专家组成，采用世界卫生组织推荐的指南制订方法，通过多轮针对临床医生的在线问卷调研确定指南中需要定义的重要临床问题；而后针对PFOA领域已发表的相关系统评价、临床试验以及观察性研究进行文献综述，并对相关证据进行质量评价；经过多轮德尔菲法投票确定指南的推荐意见及其推荐强度；最终形成了12条推荐意见，涵盖PFOA的诊断（症状、体征和影像学改变）、非手术治疗（基础治疗和药物治疗）以及手术治疗（修复性手术和重建手术）等管理措施。本指南旨在为我国PFOA的临床诊疗实践提供指导和帮助。 一、指南制订背景 膝关节骨关节炎是中老年人最常见的运动系统退行性疾病，其病理特征主要包括关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩以及肌肉萎缩等[1]。根据病变部位不同可将膝关节骨关节炎分为单纯胫股关节骨关节炎（tibiofemoral osteoarthritis，TFOA）、单纯髌股关节骨关节炎（patellofemoral
osteoarthritis，PFOA）、TFOA合并PFOA三种亚型。目前国内外关于膝关节骨关节炎的研究主要集中在TFOA，针对PFOA的研究相对较少。然而，PFOA在社区老年人群中具有较高的患病率[2,3]，我国50岁及以上人群中PFOA的患病率高达23.9%，其中男性为20.5%、女性为25.8%[4]。 PFOA有独特的临床表现和病理特点，随其流行病学、危险因素及临床诊疗研究的不断深入，PFOA越来越受到国内外学者的广泛关注和重视[5,6,7]。为了及时总结PFOA诊断、鉴别诊断、治疗新理念以及循证医学研究的最新进展，自2020年2月开始，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）、中华医学会骨科学分会关节外科学组以及《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨科领域相关专家，遵循科学性、实用性和先进性原则，参考国际PFOA相关共识，并结合最新的PFOA研究进展制订了本指南，以期优化PFOA诊疗策略、规范骨科医生临床诊疗实践。 二、推荐意见 （一）负重屈膝时膝前痛，即髌股关节疼痛，是PFOA的典型症状（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。 膝前痛通常是PFOA患者就诊的最主要症状[8]。国际髌股关节骨关节炎协会（International Patellofemoral Osteoarthritis Consortium）2018年发布专家共识，指出髌股关节疼痛是PFOA的典型临床症状，与上下楼
2020版：膝骨关节炎运动治疗临床实践指南（全文） 在中国50岁以上人群中，膝骨关节炎（osteoarthritis, OA）患病率达14.3%[1]；是中老年人致残的主要原因，为社会带来巨大的医疗和经济负担。膝OA治疗选择多样，先前指南建议将运动、减重等非药物治疗作为基石[2,3,4]。由于存在文化及生活习惯的差异，若将国外现有指南直接推广到中国患者，恐将面临执行力不足等问题。目前我国尚无针对膝OA 患者运动治疗的临床指南。因此，我们根据文献和临床经验制订了针对中国人群的膝OA运动治疗指南，旨在提供基于循证依据的运动治疗推荐。 一、指南制订方法 参照《世界卫生组织指南制订手册》[5]中描述的标准方法制订本指南，主要应用GRADE法（问题1~10，12~13）[6]及COSMIN法（问题11）[7]评估证据，应用改良德尔菲法（RAND法）达成共识[8]。制订的过程包括3次面对面会议、文献检索和患者偏好调查。指南报告和撰写参考卫生保健实践指南的报告条目（RIGHT）[9]。本指南在GRADE中国中心的指导下制订。 1．指南制订组建立及目标问题产生： 首先成立多学科指南制订组。所有制订组成员披露与主题相关的任何利益冲突。制订组召开会议充分讨论和投票，就指南中拟解决的13个关键问题达成一致。 2．文献检索及患者偏好调查：
使用PICO（患者、干预、对照、结果）格式解构每个临床问题并搜索证据。在以下数据库中检索文献，包括Medline、EMBASE、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、CINAHL、Web of Science、Science Direct、Karger、Scopus、Medical Evidence Matters Archive和Rehabilitation&Sports Medicine Source。应用美国国家医学图书馆的医学主题词"osteoarthritis"、"exercise"、"骨关节炎"、"运动"作为关键词，并结合自由词"osteoarthritis"、"exercise"、"骨关节炎"、"运动"进行检索，获取2014年1月至2017年7月发表的系统评价。对获取到的文献中的参考文献进行人工筛查。系统评价不足以产生证据时，按照临床问题类型检索对应的原始研究进行证据评估。对84例膝OA患者进行面对面访谈和问卷调查（后文简称调查）。 3．证据质量评估及确定推荐： 由GRADE方法，证据质量被评估为高（A级）、中（B级）、低（C 级）和极低（D级）。根据证据和调查，指南编写组起草推荐草案。制订组根据某推荐的证据质量、可行性、患者偏好等因素进行面对面讨论，投票确定某推荐是否成立及其推荐强度。强推荐指某干预适用于绝大多数情况，应将该干预作为核心治疗方案。对于弱推荐，需要医务人员与患者共同商讨，完成决策过程[6]。 4．规定相关定义： 运动治疗指为特定目标设计并开具处方的、以体育活动为主的治疗方式，其目的包括减轻疾病引起的疼痛、改善下肢关节功能、增加总体活动