护理教学查房教案
护理教学查房教案 - 呼吸科
主持人：XXX
主查人：XXX
参加人员：呼吸科全体护理人员
查房时间：2016年8月25日
查房主题：多浆膜腔积液患者的护理查房
本次查房的目的是通过对一例多浆膜腔积液患者的回顾、分析与讨论，引导护理人员运用护理程序和循证护理等方法，来综合分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维、预见性观察和解决临床实际护理问题的能力。
病史/护理评估汇报：
患者XXX，男，75岁，因咳嗽咳痰20余天、胸闷、气急10余天入院。患者自诉20余天前受凉后出现咳嗽咳痰，痰量不多，多为少量白色粘痰，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心呕吐。10余天前无明显诱因下出现胸闷气急，以活动后为主，夜间无法平卧，感腹胀、腹痛，伴头晕、乏力，症状逐渐加重，双下肢水肿明显。门诊查心脏彩超示心包积液，诊断考虑“心包积液”入院后转入心内科，予以相关对症治疗，效果不佳，出现呼吸急促、端坐呼吸，考虑“急性心包填塞、多器官功能障碍”后转入ICU，予以“双侧胸腔闭式引流、心包积液穿刺引流、CRT、输血、输白蛋白”等对症治疗后，引流出大量淡黄色液体，胸闷、气急较明显好转，考虑“多浆膜腔积液，感染可能”出院后入呼吸科，起病来，患者精神、食欲、睡眠较差，大小便正常、小便较少，双下肢无水肿。
既往史：支气管炎，未正规治疗。
个人史：吸烟史50年，半包/天，饮酒10年每天2-3两。
家族史：否认家中其他成员有遗传性病史。
护理查体：T：36.2°C P:73次/分 R：29次/分 BP：110/69mmHg。
辅助检查：腹部彩超示：两侧胸腔积液，胆囊结石伴胆囊炎。胸片提示两肺感染。心脏彩超提示主动脉瓣退变并心包积液。 心理社会评估：家庭经济情况可；患病后睡眠较差；情绪不稳定。
教学目标：
1.了解多浆膜腔积液的概念。
2.熟悉多浆膜腔积液的知识要点和胸腔引流术后护理要点。
教学查房教案
题目：心力衰竭(Heart failure）
时间：2016年1月21日 星期四
地点：心内科示教室及病房
教师：葛斌教授.
参加人员：高浩源、冷海、方振玉、孔颖、李飞飞、滕健医师等。
内容及步骤如下:
一 本次查房的目的：掌握心力衰竭诊断标准及治疗原则
二 由住院医师进行病例汇报：（简略）
三 由教师有针对性进行问诊、心脏体格检查、病例分析、讲解并总结；
本病例特点：
1 高寿香，女性，59岁，住院号：331131。
2发作性胸闷、心悸10年，加重4天入院，入院诊断心力衰竭、风心病、冠心病；心电图显示为：房颤，ST—T压低。
3既往史:高血压、病史，心脏体格检查，心电图分析。
4.症状:
（1）左心衰竭症状：(1）不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌（4）少尿及肾功能损害症状.体征：肺部湿性啰音、心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣去第二心音亢进、舒张期奔马律。
（2).右心衰竭症状:（1）消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐(2）劳力性呼吸困难。
体征：
（1）水肿：身体低垂部位对称性凹陷性水肿、胸腔积液（2）颈静脉征：颈静脉波动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。（3）肝脏淤血肿大(4）心脏：三尖瓣关闭不全的反流性杂音
辅助检查：1、实验室检查:肌钙蛋白、肝肾功、无机离子、血常规、尿常规、血糖、血脂、BNP
2、心电图：3、胸片：肺水肿、肺淤血、胸腔积液4、心脏超声：
四由主管医师为主，对住院医师针对疾病心力衰竭展开诊断，鉴别诊断及具体诊疗计划教学
1诊断及诊断依据
诊断：冠心病 心律失常 心房颤动 心力衰竭，高血压左房扩大，左室舒张功能减退、左房扩大、重构（机械重构、电重构、神经重构、内分泌重构）
根据患者病史、症状、体征及辅助检查可作出诊断.
根据NYHA分级:
心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写
我举个例来说吧：
今日查房，患者诉头痛有所缓解，仍偶有头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，精神、食欲及睡眠可，大小便无异常。查体：生命体征平稳，神清，心肺腹（-）。专科体检：神清，语利，反应正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动可，无眼震，无明显面舌瘫，颈软，kernig征（-），四肢肌力肌张力正常，腱反射可对称引出，病理征（-），浅感觉无异常，指鼻及轮替试验（-），romberg征（-）。辅检：头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗。刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗，治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗，现患者一般情况稳定，治疗暂不变，继观。
XXX
心内科的实习小结--
我来XX中心医院实习已经一个月了，在这段时间里，我第一次接触了临床，第一次穿梭于病房，第一次与病人有了正面的接触，虽然过程中有许许多多的不适应，但却让我获益良多。
呼吸内科是我实习的第一站，在这里什么都是从头学起，很多时候都让我有点手足无措。在老师的耐心教导和其他实习同学的悉心帮助下，我学会了开化验单和其它项目的申请单。慢慢地也开始会刊老师开的医嘱了，从简单的到复杂的，对于一些抗生素的使用也有了一定的了解。在查房过程中，带教老师会对某些疾病的要点进行讲解。有新病人时，老师会认真修正我所写的病历，第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路，这让我从中有了很大的进步。在呼吸科碰到的病种较多，有气胸、胸腔积液、COPD、哮喘、肺炎等，通过书写病历和体格检查，对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。对于我在呼吸科感到比较遗憾的是，当时没有提出来去肺功能实验室观看肺功能实验是如何操作的。
从呼吸科出来后去了血液科。在这个科室最有意义的事就是做了一次骨穿。虽然在血液科只待了一个礼拜，但通过前几天的观摩，终于在出科前一天亲身实践了一次。看到自己成功完成了，真要谢谢老师对我的信任以及支持。骨穿对血液科来说是一项常规检查，所有张慧英主任在我们进科室第一天就给噩梦详细讲解了整个过程。血液科是我感觉与我们检验专业最有联系的一个科室，看到骨髓报告单让我很有亲切感，它不像B超、CT那样，我们一点都不懂。骨髓报告单上的每一项我们都很熟悉，我们以前的实验课都有练习过。通过在血液科的一周，我对再生障碍性贫血和缺铁性贫血有了深入的了解。
胸腔积液患者的护理查房范文
一、查房目的。
今天咱们对[患者姓名]这位胸腔积液的患者进行护理查房，主要目的就是梳理一下这位患者的护理情况，看看有没有啥问题需要解决，还有就是提高咱们对胸腔积液护理的认识和技能。
二、患者基本情况。
[患者姓名]，男/女，[年龄]岁。这患者呢，是因为[入院原因，比如胸痛、呼吸困难等症状]入院的。入院后一检查，发现有胸腔积液。之前的健康状况嘛，有点[简单说下既往病史，如果有慢性病之类的]。
三、病情评估。
# （一）症状。
1. 呼吸困难。
患者刚来的时候那喘得可厉害了。就像有个大石头压在胸口上，气都快喘不上来。这呼吸困难是胸腔积液最常见也是最让患者难受的症状。因为胸腔里的积液增多，就会压迫肺组织，肺就像被挤在小角落里，没办法好好扩张，所以呼吸就困难啦。
2. 胸痛。
患者还说胸痛呢，这痛啊，有的时候是隐隐作痛，有的时候又像针扎一样。这胸痛是因为胸膜受到刺激啦，积液在胸腔里，胸膜就会有炎症反应，就像手上划了个小口子，碰到就会疼，胸膜也是这样。
# （二）体征。 咱们查体的时候发现患者的胸廓有点饱满，不像正常人那样，这就是胸腔里积液多了，把胸廓都撑起来了。而且叩诊的时候是浊音，正常的胸部叩诊应该是清音，这就说明胸腔里有东西，也就是积液。听诊的时候呢，呼吸音也减弱了，就像隔着一堵墙听声音，模模糊糊的，因为肺被积液压着，呼吸音传导就受到影响了。
# （三）辅助检查。
1. 胸部X线。
这X线片子一看，就很明显能看到胸腔里有一片白色的阴影，就像天上的乌云遮住了蓝天一样，这白色阴影就是积液的表现。
2. 胸腔穿刺抽液检查。
为了搞清楚积液的性质，咱们给患者做了胸腔穿刺抽液。抽出来的积液看起来[描述积液的颜色、性状等，比如淡黄色、清亮或者浑浊等]。送去检验后，发现[说下检验结果里比较重要的部分，比如是渗出液还是漏出液，有没有找到癌细胞之类的]。
四、护理问题。
# （一）气体交换受损。
