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皮肤黏膜及浅表淋巴结评估教案篇 1一、教学目标1. 学生能够准确阐述皮肤黏膜及浅表淋巴结评估的基本方法和要点。
2. 学生能够熟练运用所学知识进行皮肤黏膜及浅表淋巴结的实际评估操作。
3. 学生深刻理解皮肤黏膜及浅表淋巴结评估在医疗诊断中的重要性。
二、教学重点与难点1. 教学重点（1）皮肤黏膜及浅表淋巴结评估的方法和步骤。
（2）常见皮肤黏膜病变和浅表淋巴结异常的表现及临床意义。
2. 教学难点（1）如何准确辨别皮肤黏膜及浅表淋巴结的细微变化。
（2）如何将评估结果与临床诊断相结合，做出合理的判断。
三、教学方法1. 讲授法：系统讲解皮肤黏膜及浅表淋巴结评估的理论知识。
2. 演示法：通过教师示范评估操作，让学生直观了解正确的评估方法。
3. 实践法：组织学生进行模拟评估练习，提高实际操作能力。
4. 案例分析法：引入真实病例，引导学生分析评估结果，培养临床思维。
四、教学过程1. 课程导入（约10 分钟）通过展示一些皮肤黏膜病变和浅表淋巴结肿大的图片，引发学生的兴趣，提问学生：“大家知道这些症状可能是什么原因引起的吗？”引导学生思考，从而引出本节课的主题——皮肤黏膜及浅表淋巴结评估。
2. 知识讲解（约30 分钟）（1）皮肤黏膜评估-颜色：正常皮肤颜色均匀，讲解不同颜色变化（如苍白、发红、黄疸、发绀等）的原因和临床意义。
-温度：用手背感受皮肤温度，解释温度异常（过热或过冷）可能提示的疾病。
-湿度：观察皮肤的湿润程度，说明多汗或干燥的常见情况。
-弹性：轻轻提起皮肤，观察恢复速度，介绍弹性改变与健康的关系。
-皮疹：展示各种皮疹的图片，如斑疹、丘疹、荨麻疹等，讲解其特点和临床意义。
-皮下出血：区分瘀点、紫癜、瘀斑，说明其形成原因。
（2）浅表淋巴结评估-部位：介绍常见的浅表淋巴结分布部位，如颈部、腋窝、腹股沟等。
-大小：讲解正常淋巴结的大小范围，以及肿大淋巴结的测量方法。
-质地：描述淋巴结质地的评估标准，如柔软、中等硬度、坚硬等。
第六章身体评估第四节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估皮肤评估通常与身体其他部位评估同时进行。
评估方法主要靠视诊，有时需配合触诊才能获得更清楚的印象。
评估时不要遗漏黏膜、毛发等部位。
（一）颜色皮肤颜色与色素量、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄有关。
1．苍白由于贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。
见于惊恐、寒冷、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全。
2．发红由于毛细血管扩张、血流加速或红细胞量增多所致。
生理情况下，见于饮酒、运动等时；病理情况下见于发热性疾病，或阿托品、一氧化碳中毒等。
3．发绀皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。
唇、舌、耳廓、面颊、肢端是常见部位（详见本书第四章第七节）。
4．黄染指皮肤黏膜发黄。
常见的原因有①黄疸是指血清中胆红素浓度增高而使皮肤黏膜甚至体液及其他组织黄染的现象，如血中胆红素超过34μmol/L,可出现黄疸。
早期见于巩膜和软腭黏膜，明显时才见于皮肤。
②胡萝卜素增多：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子等可引起血中胡萝卜素增多，表现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤黄染，一般不发生于巩膜及口腔黏膜；且血中胆红素不增高，可与黄疸鉴别。
③长期服用含黄色素的药物：如阿的平、呋喃类等含黄色素的药物可引起皮肤黄染，严重者可出现巩膜黄染，但以巩膜周围最明显。
考点链接：体格检查时，鉴别是否为黄疸，下列判断哪项是正确的（）A.皮肤有黄染肯定是黄疸B.巩膜有黄染肯定为黄疸C.巩膜黄染仅出现在角膜缘周围D.巩膜均匀黄染参考答案为：B5．色素沉着因表皮内层黑色素增加所致部分或全身皮肤色泽加深，称色素沉着。
全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症，也见于肝硬化、肝癌晚期以及长期使用砷剂、马利兰等药物。
妊娠妇女面部、额部可发生色素沉着，称妊娠斑。
老年人全身或面部可有散在色素沉着，称老年斑。
6．色素脱失皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏以致体内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所引起。
常见有白癜风、白斑及白化症。
皮肤温度与汗腺分泌功能有关，在气温高、湿度大的环境中，出汗增多是正常的生理调节功能。
病理情况下可有出汗过多或无汗。
出汗增多见于风湿病、结核病、甲状腺功能亢进、佝偻病等。
手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克、虚脱等。
夜间睡后出汗称为盗汗，是结核病的重要征象。
无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、硬皮病、尿毒症和脱水。
（三）温度评估者以指背触摸被评估者皮肤评估皮肤温度。
全身皮肤发热见于发热、甲状腺功能亢进。
发凉见于休克、甲状腺功能减退症等。
局部皮肤发热见于疖肿、丹毒等炎症。
肢端发冷可见于雷诺病。
（四）弹性皮肤弹性即皮肤紧张度，与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。
儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。
评估时常取手背或上臂内侧部位，用示指和拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皮肤皱折迅速平复。
弹性减弱时皮肤皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或重度脱水的。
（五）皮疹多为全身性疾病征象之一，常见于传染病、药物过敏和皮肤病。
发现皮疹时应注意其部位、出现与消失的时间、发展顺序、形态大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色及有无瘙痒脱屑。
常见皮疹如下：1．斑疹为只有局部皮肤颜色变化而不隆起的皮疹，见于丹毒、风湿性多形性红斑。
玫瑰疹为鲜红色圆形斑疹，直径为2~3mm，多出现于胸、腹部，是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。
2．丘疹局部皮肤颜色改变，坚实突出于皮肤表面，见于麻疹、药物疹、猩红热等。
3．斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘，称斑丘疹，见于风疹、药物疹、猩红热等。
4．寻麻疹为隆起皮面，苍白色或红色、大小不等的水肿性的皮疹，常伴瘙痒，由速发性皮肤变态反应所致，常见于异体蛋白质性食物或药物过敏。
考点链接：（一）风疹的主要表现是（） A.斑疹 B.丘疹 C.斑丘疹 D.玫瑰疹参考答案为：C（二）伤寒、副伤寒的特征性皮疹是（）A.斑疹 B.丘疹 C.斑丘疹 D.玫瑰疹参考答案为：A压疮又称压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。
易发生于枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等身体受压较大的骨突部位。
压疮的评估包括：1．包括感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、老年、消瘦、水肿等促成压疮形成的疾病因素；精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念、家中缺乏照护等心理、社会因素，以及不甚理想的医疗设施、人力、护理技术等医源性因素。
2．压疮评估已发生的压疮，应根据组织损伤程度对其进行分期的评估，并对影响因素愈合的因素进行评估。
(1)压疮分期：①淤血红肿期：此期皮肤红肿，有触痛；②炎性浸润期：红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疱形成；③浅表溃疡期：水疱逐渐扩大、溃破，继发感染；④坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展，可破坏深筋膜，继而破坏骨膜及骨质。
(2)愈合影响因素：持续存在的危险因素是影响压疮愈合的最主要因素。
此外，还要结合压疮发生的部位、大小、数目、深度，有无坏死组织和分泌物，以及疮面颜色、基底、边缘及周围组织情况等进行综合判断，一般发生在易受压的部位，深已及骨，疮面色暗，坏死分泌物多的压疮不易愈合。
(七)皮肤、黏膜出血皮肤、黏膜出血，可呈不同形态，直径小于2mm称为瘀点，直径3~5mm为紫癜，直径5mm以上为瘀斑，片状出血伴皮肤显著隆起者为血肿。
瘀点及紫癜压之不褪色。
皮肤黏膜出血见于出血性疾病、重症感染、某些中毒及外伤。
（八）蜘蛛痣蜘蛛痣为皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，直径从帽针头至数厘米不等，形似蜘蛛。
主要出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。
评估时用火柴杆压迫痣中心，可见其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。
其发生一般认为与体内雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。
此外，慢性肝病者手掌的大小鱼际处常发红，压之褪色，称肝掌。
其发生机制同蜘蛛痣。
考点链接：蜘蛛痣一般不会分布在下列哪个区域在（）A.面颈部 B.上肢 C.前胸 D.腹部参考答案为：D（九）肝掌慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，压之褪色称肝掌。
发生与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于肝硬化、慢性肝炎。
(十)水肿（见常见症状与体征水肿）（十一）皮下结节评估皮下结节时应注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。
风湿小结多位于关节附近，长骨骺端，圆形质硬，无压痛。
二、浅表淋巴结评估正常浅表淋巴结直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，不易触及，与周围组织无粘连，无压痛。
（一）浅表淋巴结的分布（图6-6）人体浅表淋巴结分为以下几个组群,收集一定区域淋巴液。
1．耳后、乳突收集头皮范围的淋巴液。
2．颌下淋巴结收集口底、颊部黏膜、牙龈等处的淋巴液。
3．颏下淋巴结收集颏下三角区组织、唇、舌部的淋巴液。
4．颈深淋巴结上群收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴液。
5．左侧锁骨上淋巴结收集食管、胃等器官的淋巴液，右侧收集气管、胸膜和肺的淋巴液。
6．腋窝淋巴结收集乳房、前后胸壁及臂部淋巴液。
7．腹股沟淋巴结收集会阴部及下肢的淋巴液。
分析淋巴结收集淋巴液的区域对判断病变来源有一定意义。
如局部炎症或肿瘤可引起相应区域的淋巴结肿大。
图6-6 浅表淋巴结评估（二）评估方法评估者主要用滑动触诊，常用部位评估方法有：１.颈部淋巴结评估对象最好取坐位，头稍低或偏向评估者一侧，以使评估部位皮肤或肌肉放松。
评估者面对评估对象，用双手进行触诊，四指并拢，紧贴评估部位，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深进行滑动触诊。
２.锁骨上窝淋巴结评估对象可取坐位或仰卧位，评估者面对评估对象，双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，示指与中指并拢，由浅入深逐渐触摸至锁骨后部。
３.腋窝淋巴结评估者面对评估对象，以右手评估左侧，以左手评估右侧，由浅入深达腋窝顶部，再沿腋窝侧壁向下触诊。
（三）评估顺序耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。
（四）评估内容触及肿大的淋巴结时应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等，注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
（五）淋巴结肿大的临床意义1．局部淋巴结肿大可见于①非特异性淋巴结炎：肿大的淋巴结一般有压痛，质软，无粘连，由于所属部位的急慢性炎症引起。
②淋巴结结核：常发生在颈部，质稍硬，大小不等，可相互粘连，或与周围组织粘连，晚期破溃后形成瘘管。
③恶性肿瘤淋巴结转移：转移淋巴结质地坚硬，与周围组织粘连，一般无压痛。
胃癌或食管癌多向左锁骨上转移，称Virchow淋巴结；肺癌多向右锁骨上淋巴结转移；腋下淋巴结肿大见于乳腺癌转移；颈部淋巴结肿大可见于鼻咽癌转移。
2．全身淋巴结肿大淋巴结遍及全身，大小不等，无粘连，质地与病变性质有关，可见于淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等。
考点链接：胃癌、食管癌患者多向何处淋巴结转移（B ） A.右锁骨上 B.左锁骨上C.右腋窝D.左腋窝（六）淋巴结肿大的部位及原因颈部淋巴结肿大见于面部或口咽部细菌或病毒感染，鳞癌、淋巴瘤、头皮感染；耳前和耳后淋巴结肿大见于细菌或病毒性结膜炎、眼睑感染；颌下淋巴结肿大见于口腔感染、头颈部肿瘤、淋巴瘤；锁骨上淋巴结肿大多与肿瘤、淋巴瘤有关；腋窝淋巴结肿大多与上肢感染、乳腺癌、淋巴瘤有关；腹股沟淋巴结肿大多数由性传播疾病（如淋病、梅毒、单纯疱疹）和下肢感染引起。
1．局限性淋巴结肿大（l）非特异性淋巴结炎：急性炎症初期，肿大的淋巴结一般质软、表面光滑、有压痛、无粘连。
慢性炎症时，肿大淋巴结质地较硬，最终可缩小或消失，是由于所属部位的急、慢性炎症引起。
（2）淋巴结结核：常发生在颈部血管周围，呈多发性，质稍硬，大小不等，可相互粘连，或与周围组织粘连，晚期破溃后形成瘘管，愈后可形成瘢痕。
（3）恶性肿瘤淋巴结转移：转移淋巴结质地坚硬，与周围组织粘连，一般无压痛。
如肺癌多向右锁骨上淋巴结转移；胃癌或食管癌多向左锁骨上淋巴结转移；腋下淋巴结肿大见于乳腺癌转移。
2．全身性淋巴结肿大淋巴结肿大的部位遍及全身，大小不等，无粘连，质地与病变性质有关，可见于急、慢性淋巴结炎、淋巴瘤、白血病及传染性单核细胞增多症等。
（李晓莉赫光中）。
