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中国大唐集团公司事故案例教材（2007年—2010年）目录第一篇人身伤害篇1.擅自进入工地，高空落物伤人 (1)2.违章巡检设备，人员触电伤亡 (3)3.擅入带电间隔，野蛮作业损命 (5)4.冒险登高作业，坠落一死三伤 (7)5.司机无证上岗，煤垛坍塌死亡 (9)6.违章抛掷地线，人员电弧灼伤 (11)7.安全带成摆设，救命绳难救命........................ - 13 -8.吊篮未经检验，违章酿成大祸 (15)9.上楼走神踏空，失衡坠落重伤 (17)10.私开阀门试验，冒险作业丧命 (18)11.带压堵漏不当，蒸汽喷出致亡....................... - 21 -12.无票加油作业，皮带启动送命 (24)第二篇设备事故（一）人员失误篇1.系统异常误判，盲目操作烧瓦 (26)2.安全措施不全，带地刀合刀闸 (29)3.应急能力不足，滑环烧损停机 (32)4.盘车时间过短，转子永久变形 (37)（二）管理疏漏篇1.汽机围带脱落，被迫停机检修 (43)I2.项目策划不细，机组检修延期........................ - 45 -3.验收管理缺位，设备损坏跳机 (47)4.擅改汽封结构，转子叶片受损........................ - 54 -5.专业管理失控，高压转子弯曲 (56)6.炉水冷壁爆管，引发全厂停电 (60)7.隐患习以为常，水淹泵房停机 (64)（三）质量缺陷篇1.铁芯松动磨损，定子接地停机 (66)2.设计存在缺陷，转子严重磨损 (68)3.局部绝缘缺陷，主变套管烧损 (72)4.弯头错用钢材，长期过热爆管........................ - 74 -5.定冷水管脱落，定子接地解列 (76)6.导电螺钉松动，转子故障停机 (78)7.阀门设计不当，机组断油烧瓦 (81)8.堵板安装纰漏，漏油着火停机 (84)9.转子叶片共振动叶断裂停机 (86)II第一篇人身伤害篇擅自进入工地,高空落物伤人【简述】2008年05月19日，某电厂一名运行职工不听劝阻，强行通过外包项目8号锅炉脱硫改造工地时，被6.5米高处突然掉下的一根钢管（架子管）砸中头部（未戴安全帽），造成重伤。
编号：SM-ZD-62136 人因失误与原因分析Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly.编制：____________________审核：____________________批准：____________________本文档下载后可任意修改人因失误与原因分析简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。
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前言（1）现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此而弱化，相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来越显著：一方面，人由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根据结底还要由人来控制操作，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。
人因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素。
在国内，核工业事故中约有70%与人因有关，在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。
因此，对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提高，特别对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，其潜在的风险也越来越大。
大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难；有效地防范并减少人因失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。
人失误为主因的事故模型(图文)一、人失误一般模型研究认为，将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用价值。
(-安全员之家)Wiggles worth曾经提出：有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础，这个原因就是“人失误”。
他把“失误”定义为：“错误地或不适当地响应一个刺激”。
图2-21是他绘制的一个事故模型。
在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故(accident)就不会发生。
即如果没有危险(danger)，则不会发生有伴随着伤害(injury)出现的事故;反之，若出现了人失误的事件(event of error)，就有发生事故的可能。
然而，若客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，这就取决于各种机会因素(Chance Factors)，即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡的事故。
尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象，但却不能解释人为什么会发生失误，它也不适用于不以人为失误为主的事故。
二、矿山中以人失误为主因的事故模型在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果，发生伤害和不发生伤害，所以“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。
在矿山使用事故(Accident)这个词，常常作为伤害(Injury)的同义语。
然而，事故是否发生伤害却取决于危险的程度(人体受伤害的概率)和机会因素。
表2-3列出了事故、危险和伤害的理论上的八种组合。
因为，不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害。
所以，实际上只有五种结果是可能的。
这五种可能的结果列于图2-22的上部，而且仅有第四项结果能发生伤害。
工人在生产活动中获得一定信息，这可能是视觉和听觉感受到的光、声信号，或者是来自要求与环境条件相适应的有关指令，政策、规程、标准等书面的信息。
这些信息会警告工人在他所处的生产环境中有可能产生事故。
在该模型中称这样的警告(报)为“初期警告”。
第二章人失误与不安全行为1，人失误人的行为明显偏离预定的，要求的，或希望的标准，或人的行为的结果超出了某种可接受的界限，其结果可能以某种形式给系统带来不良的影响2，注意人的心理活动对一定对象的指向和集中3，威格里沃思模型认为人失误是错误地或不适当地回答一个外界刺激。
4，莎莉模型把伤亡事故发展过程划分为危险出现和危险释放两个阶段，每个阶段都涉及人的信息处理过程。
信息处理过程中的每个环节的失误都使情况恶化，造成危险出现或危险释放。
5，生物节律生命活动呈现的节奏性和周期性，制约人的各种生命活动。
6，个性心理特征个体稳定地、经常地表现出来的能力、性格、气质等心理特点的总和。
7，性格人对事物的态度或行为方面的较稳定的心理特征，是个性心理的核心。
8，气质主要表现人的心理活动的动力方面的特点，包括心理过程的强度和稳定性，速度，以及心理活动的指向性等。
9，非理智行为“明知有危险却仍然去做”的行为。
10，成拱现象群集自宽敞的空间拥向较狭窄的出入口、楼梯时，除了正面的人流外，往往有许多人从两侧挤入，阻碍正面的流动，使群集密度增加，形成拱形的人群。
11，群集事故在群众性活动中或疏散过程中，由于拥挤等造成的践踏等伤害事故。
12，群集流动系数单位时间内单位空间宽度通过的人数。
单选题1，成拱现象出现在（D，避难群众在出口等待3分钟以上）的情况。
2，在（A，下楼梯）的情况下出现成拱现象最危险。
多选题1，按产生原因把人失误分为（A，随机失误B，系统失误D，偶发失误）。
2，按表现形式把人失误分为（A，遗漏或遗忘B，做错E，进行规定以外的动作）。
3，工作任务对心理紧张的影响取决于工作任务的（A，困难程度B，作业的不明确性C，工作负荷E，危险性）。
4，桥本根据脑电波的变化情况把大脑的意识水平划分为（A，无意识B，迟钝C，被动D，能动E，恐慌）状态。
5，人的信息处理能力包括（A，感觉能力B，注意能力C，记忆能力D，思维能力E，行为能力）能力等。
