第二章 人因失误事故模型
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人失误为主因的事故模型(图文)一、人失误一般模型研究认为,将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用价值。
(-安全员之家)Wiggles worth曾经提出:有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础,这个原因就是“人失误”。
他把“失误”定义为:“错误地或不适当地响应一个刺激”。
图2-21是他绘制的一个事故模型。
在工人操作期间,各种“刺激”不断出现,若工人响应的正确或恰当,事故(accident)就不会发生。
即如果没有危险(danger),则不会发生有伴随着伤害(injury)出现的事故;反之,若出现了人失误的事件(event of error),就有发生事故的可能。
然而,若客观上存在着不安全因素或危险,事故是否能造成伤害,这就取决于各种机会因素(Chance Factors),即可能造成伤亡,也可能是没有伤亡的事故。
尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象,但却不能解释人为什么会发生失误,它也不适用于不以人为失误为主的事故。
二、矿山中以人失误为主因的事故模型在采矿工业中,包括人的因素在内的连续生产活动,可能引起两种结果,发生伤害和不发生伤害,所以“事故”的定义是:使正常生产活动中断的不测事件。
在矿山使用事故(Accident)这个词,常常作为伤害(Injury)的同义语。
然而,事故是否发生伤害却取决于危险的程度(人体受伤害的概率)和机会因素。
表2-3列出了事故、危险和伤害的理论上的八种组合。
因为,不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害。
所以,实际上只有五种结果是可能的。
这五种可能的结果列于图2-22的上部,而且仅有第四项结果能发生伤害。
工人在生产活动中获得一定信息,这可能是视觉和听觉感受到的光、声信号,或者是来自要求与环境条件相适应的有关指令,政策、规程、标准等书面的信息。
这些信息会警告工人在他所处的生产环境中有可能产生事故。
在该模型中称这样的警告(报)为“初期警告”。
2.7 人失误概率预测 2.7.1 人失误概率对人失误进行定量的描述,是系统危险性评价中不可忽视的问题。
通常,人失误所发生的概率可用来定量地表明人员从事某项活动时发生失误的难易程度。
人失误概率与物的故障相类似,可以广义地表达为:⎰-=-tdtt h et E 0)(1)( (2-2)式中,h (t )—失误率函数,表明人员从事某项活动到 t 时刻时单位时间内发生失误的比率。
人与物不同,人具有纠正错误的能力,一旦发现失误后可自行纠正;物发生故障后则将一直处于故障状态,不会自行恢复到正常状态。
纠错概率可用下式表达:⎰-=-tdtt r c et R 0)(1)( (2-3)式中,r (t )—纠错率函数。
由于人失误率函数和纠错率函数的影响因素非常多,上述公式在实际应用中,难以进行量的计算。
关于人失误定量问题,许多学者通过大量研究,开发出了多种实用的人失误概率预测模型。
其中最著名的是斯文(Swain )于1962 年开发的人失误率预测技术。
该技术在核电站概率危险性评价中成功地预测了人失误概率,而且在其他领域的人失误概率领测中也得到了应用。
通常,在预测完成某项操作任务的人失误发生概率时应考虑以下的影响因素:(1)行为的复杂性;(2)时间的充裕性;(3)人、机、环境匹配情况;(4)操作者的紧张度;(5)操作者的经验和训练情况。
行为的复杂性是由工作任务所决定的。
工作任务一般可分五种情况:①简单任务。
一般通过简单的操作程序即可完成的任务,如打开手动阀。
②任务。
具有明确规定、且需要决策的复杂操作过程,一些问题需要操作者处理,如进行事故诊断、异常诊断等。
③要求警觉的任务。
涉及发现信号或警报工作任务,要求操作者对信号或警报保持警觉。
从事这种任务时影响人失误概率的主要因素包括等待时间长度,注意集中程度,信号种类和频率,发现信号或警报后必须采取的行动的类型等。
④检验任务。
主要从事监视、检验多变量工艺过程的工作任务,要求操作者必须做出决策,执行此项任务时,操作者必须防止扰动引起严重故障。
第二章人失误与不安全行为1,人失误人的行为明显偏离预定的,要求的,或希望的标准,或人的行为的结果超出了某种可接受的界限,其结果可能以某种形式给系统带来不良的影响2,注意人的心理活动对一定对象的指向和集中3,威格里沃思模型认为人失误是错误地或不适当地回答一个外界刺激。
4,莎莉模型把伤亡事故发展过程划分为危险出现和危险释放两个阶段,每个阶段都涉及人的信息处理过程。
信息处理过程中的每个环节的失误都使情况恶化,造成危险出现或危险释放。
5,生物节律生命活动呈现的节奏性和周期性,制约人的各种生命活动。
6,个性心理特征个体稳定地、经常地表现出来的能力、性格、气质等心理特点的总和。
7,性格人对事物的态度或行为方面的较稳定的心理特征,是个性心理的核心。
8,气质主要表现人的心理活动的动力方面的特点,包括心理过程的强度和稳定性,速度,以及心理活动的指向性等。
9,非理智行为“明知有危险却仍然去做”的行为。
10,成拱现象群集自宽敞的空间拥向较狭窄的出入口、楼梯时,除了正面的人流外,往往有许多人从两侧挤入,阻碍正面的流动,使群集密度增加,形成拱形的人群。
11,群集事故在群众性活动中或疏散过程中,由于拥挤等造成的践踏等伤害事故。
12,群集流动系数单位时间内单位空间宽度通过的人数。
单选题1,成拱现象出现在(D,避难群众在出口等待3分钟以上)的情况。
2,在(A,下楼梯)的情况下出现成拱现象最危险。
多选题1,按产生原因把人失误分为(A,随机失误B,系统失误D,偶发失误)。
2,按表现形式把人失误分为(A,遗漏或遗忘B,做错E,进行规定以外的动作)。
3,工作任务对心理紧张的影响取决于工作任务的(A,困难程度B,作业的不明确性C,工作负荷E,危险性)。
4,桥本根据脑电波的变化情况把大脑的意识水平划分为(A,无意识B,迟钝C,被动D,能动E,恐慌)状态。
5,人的信息处理能力包括(A,感觉能力B,注意能力C,记忆能力D,思维能力E,行为能力)能力等。
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展,事故发生的本质规律在不断变化,人们对事故原因的认识也在不断深入,因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20世纪50年代以前,资本主义工业化大生产飞速发展,美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器,包括操作要求和工作节奏,一切以机器为中心,人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应,人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年,由格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.Woods)提出了“事故倾向性格”论,后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。
该理论认为,从事同样的工作和在同样的工作环境下,某些人比其他人更易发生事故,这些人是事故倾向者,他们的存在会使生产中的事故增多;如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣,则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性,至今仍有某些人赞成这一理论,但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W.H.Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为,伤害事故的发生是一连串的事件,按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系,即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下,最后一块牌即为伤害。
因此,该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念,并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000件工伤事故,发现其中有98%是可以预防的。
事故致因理论第一篇:事故致因理论事故致因理论1、事故因果论 1)事故因果类型发生事故的原因与结果之间,各项错综复杂,因与果的关系类型分为:(1)集中性:几个原因各自独立共同导致某一事故发生;(2)连锁型:某一原因要素促成下一要素发生,下一要素发生再造成更下一要素发生,因果相继连锁发生的事;(3)复合型:某些因果连锁,又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。
2)海因里希多米诺骨牌原理伤亡事故的因果顺序,这顺序五因素为:(1)社会环境和管理;(2)人为过失;(3)不安全行动和不安全状态;(4)意外事件;(5)伤亡(后果)。
多米诺应用骨牌原理,提出伤亡事故的发生是由五因素相互作用的结果。
即:社会环境和管理缺陷促成人为过失,人为过失又造成不安全行动或机械物质危害,不安全行动或机械物质危害促成了意外事件和由此发生的人身伤亡事故。
在意外事件和伤害发生之前,一切工作应以减少或消除环境内机械、物质的危害和人的不安全行为为原则。
安全管理的工作中心是人的不安全行为,消除机械或物质的危害,这就必须加强探测技术和控制技术的研究。
2、管理失误论管理失误论强调管理失误是构成事故的主要原因。
事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态,但是,造成这一原因却常常是管理上的缺陷。
后者虽然是间接原因,却是发生事故的本质原因。
“隐患”来自物的不安全状态即危险源,而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成;如果管理得当,及时控制,变不安全状态为安全状态,则不会形成隐患。
客观上一旦出现隐患,主观上人又有不安全行为,就会显现为伤亡事故。
3、扰动起源论(P理论)一个事件的发生势必由有关的人或物所造成的。
将有关的人或物统称之为“行为者”,其举止活动则称“行为”。
任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动);称之为起源事件。
事故形成过程是一组自觉或不自觉的,指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。
这种进程包括着外界条件及其变化的影响。