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编号：SM-ZD-62136 人因失误与原因分析Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly.编制：____________________审核：____________________批准：____________________本文档下载后可任意修改人因失误与原因分析简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。
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前言（1）现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此而弱化，相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来越显著：一方面，人由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根据结底还要由人来控制操作，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。
人因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素。
在国内，核工业事故中约有70%与人因有关，在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。
因此，对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提高，特别对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，其潜在的风险也越来越大。
大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难；有效地防范并减少人因失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。
1 人因失误概述1.1 人因失误的定义人因失误（Human Error）又称为人为差错、人因差错、人为失误等。
从认知科学领域到应用科学领域，人因失误已得到广泛的关注和研究。
人因失误的定义有很多种，不同的学者对其有不同的解释。
Rigby 将人因失误定义为未能满足系统对人的“质量标准”要求的人的行为。
Swain [1]认为“任何超过系统正常工作所规定的接受标准或容许范围的人的行为”即可称为人因失误。
而英国心理学家Reason [2]将人因失误定义为背离意向计划、规程的人的行为或是遵循意向计划却未达到预期目标的人的行为。
综上，人因失误可定义为人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良的影响。
1.2 医疗中的人因失误医疗中的人因失误，即医疗失误（Medical Errors）。
美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）在1999年以“To Err Is Human: Building A Safer Health System”为题，报道了医疗保健中的人因失误[3]，由于人自身心理和生理上的局限性，人因失误不可避免。
在普通事故和与医疗设备/装置有关的事故中，多达90%是由人因人因失误分类理论及其在医疗领域中的应用Human Error Taxonomy Theory and Its Application in Medical Field[摘 要] 目的 介绍人因失误的定义、分类方法及其在医疗领域中的应用。
方法 总结了4种人因失误分类方法，包括Norman分类法、Rasmussen分类法、Reason模型和Eindhoven分类法，并指出各个方法的特点和适用情况，列举其在输血系统、药物治疗、外科手术和麻醉等医疗失误分类分析中的应用。
结果 人因失误分类方法可用于医疗领域中的人因失误分析，其中系统性人误分类方法更适用于医疗环境。
结论 人误分类能够辅助分析医疗不良事件或事故的深层原因，为减少医疗失误或实施补救措施提供指导，改善患者安全。
个人工作失误检讨书范文5篇在不小心犯错后,为了表明自己悔改的决心,我们常常被要求写检讨书,以对出现的过错进行反省,在写检讨书的时候要注意用语诚恳。
下面是小编整理的个人工作失误检讨书范文5篇，欢迎大家阅读分享借鉴。
【篇一】因个人工作失误检讨书单位尊敬的各位领导：您好，我怀着巨大的内疚和遗憾的是，您提交给的工作。
在电信机房对我的工作，正因我自己的疏忽，工作场所的管理，我一向无法完成该项目的所有细节的过程，让现场施工人员将0df位置机架安装错误。
首先上的错误，我要深刻检讨，这是我的工作疏忽，失职。
我此刻已经是一个电信机房经理，生活在这个岗位，我就应有自己的立场的意识深处一个电信机房的作用就应是电信机房的管-理-员做所有的建设工作的全面监督是精心指导每个建筑工人的具体工作，要认真分析每一步。
放松一下，正因可能会导致严重的问题，但如果有问题，将是该公司，群众造成严重损害。
正因我自己的疏忽，而不是在电信机房的管理，监督工人0df机架安装。
然而，电缆已经安装，0df机架上需要移动位置误差，因此，势必浪费的一个回报，造成公司的损失。
这个错误，我表示深切的悲痛和自责，在这一刻，我感觉很不好，因此这个时候，我无法自拔。
问题是没有人愿意理解的现实。
然而，错误是需要很大勇气的，此刻我勇敢地应对了故障，我用我所有的精力到他们下一步。
要打开以上领导给我一个工作的机会这个错误，我也有必须的自我意识，我是一个新的电信机房管理，这是正因我缺乏经验造成的错误。
但我不会使用为借口，请求原谅，毕竟，这是正因错误是错误，我就应应对错误。
透过这种深入的检讨，我深刻地反映我所做的错误，正因我自己的疏忽，有没有全心全意的精心治疗，每一个方面的工作，铭记的重要工作，是不能容忍一点马虎，不想忽视的好办法，我的工作，克服缺点，我将发奋工作，有长远发展。
对于我目前的错误，我决定使用以下措施予以纠正，同时也期望，领导，同事能够监视，你的显示器是我的关心和照顾的副本。
核电站运行事件人因失误因素交互作用分析发布时间：2022-10-13T02:32:10.044Z 来源：《当代电力文化》2022年6月11期作者：何江华[导读] 在这个日新月异的时代，科学技术得到迅速发展。
为响应国家绿色发展，实现低碳经济的号召，发展可持续使用的清洁能源成为一大重要举措。
而核电技术作为高效的可再生清洁能源，毫无疑问得到了国家和社会的重视。
何江华山东核电有限公司 265100摘要：在这个日新月异的时代，科学技术得到迅速发展。
为响应国家绿色发展，实现低碳经济的号召，发展可持续使用的清洁能源成为一大重要举措。
而核电技术作为高效的可再生清洁能源，毫无疑问得到了国家和社会的重视。
核电操作较为复杂，且危险系数较大。
因此，在强大的操作压力下，操作人员需得时刻绷紧神经，以防发生核电事故，从而对个人，社会和国家造成不可逆转的影响。
然而，核电站因其独特的运行，使得人误因素不可避免。
因此，本文将以世界核电站营运者联合会素材为例，通过对原因的深入分析进一步探讨核电站运行事件人因失误因素交互作用，对促进保持核电站的安全平稳的运行状态具有一定的积极作用。
关键词：核电站运行；人误因素；交互作用；作用分析引言：根据统计资料显示，70％以上的核电站事故均是由人因事件造成的。
为将事故的发生率与产生的影响降至最小，不同行业的研究人员通过分析研究不同的人误因素，制定并采取了具有针对性的科学合理的预防措施。
在此过程中了解到，分析人误因素时，不能只考虑其影响因素，还应该进一步分析影响因素之间的交互作用以及对造成人误的作用。
此外，根据统计也不难发现，组织类型的不同也会对核电站运行事故原因与人误因素的关联性造成一定的影响。
也就是说，不同的组织类型使得不同人误因素交互作用产生的结果存在较大的差异。
因此，分析人因失误因素交互作用对核电站运行有着重大的意义。
一、人误因素交互作用概述迄今为止，人因失误的定义在社会上仍未达成共识。
各专业人士都有不同的理解，而根据这些专家学者的主张，大致可以将人因失误定义为：没有达到预期结果的失败行为，这种行为不符合系统要求，超出了系统的容度，且其失败不是受外界因素的影响。
核电站人因失误的产生机理及其预防措施
所属行业:核电| 分类:其他| 2010-09-25 14:00:49 | 评论(0) 【关键词】核电站安全失误事件
摘要：在核电站的人-机系统中，核电站特有的运行控制特征使得人因失误事件的发生
概率很大，如何预防与减少人因失误，提高人的可靠性已成为保证核电安全生产的主要因素。
本文研究了人因失误的特点，通过总结核电站人因失误事件的产生机理，给出了预防核电站人因失误的有效措施，对核电站的安全生产具有重要的指导意义。
关键词：核电站；人因失误；纵深防御
0 前言
国内外大量的调查统计表明，由于人的不安全行为而导致的事故占事故总数的70 %～90 %以上。
大亚湾核电站和秦山核电站运行经验反馈也显示人因失误事件在运行中占有很大的比重（运行事件（LOE）中75％）[1]。
三里岛和切尔诺贝利核事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核反应堆（包括核电厂、核动力装置和各种研究堆）这一大规模现代化人-机系统运行安全的重要性。
作为反应堆人-机系统重要的一方-人，一方面，由于其自身特点，使之既存在一些内在弱点，又有极大的
可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根到底还要由人来控制操作，由人来设计、制造及维护。
所有的组织、管理都由人来决策。
因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。
特别是从安全性来看，由人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源之一[2-3]。
由此可见，如何预防与减少人因事件，提高人的可靠性已成为保证安全生产的主要因素，成为核电生产中亟需解决的重要问题。
1 人因失误的定义及特点
直至今日，人们对人因失误的界定还没有达成广泛的共识。
不同的专家和学者分别从不同的角度给出了自己的定义[4]。
Reason从心理学的角度，将人因失误定义为：人们虽然进
行了一系列有计划的心理操作或身体活动，但没有达到预期的结果，而这种失败不能归结为
某些外界因素的介入。
Swain给出的工程中人因失误的定义为：任何超过一定接受标准（系统正常工作所规定的接受标准或容许范围）的人的行为或动作。
Lorenzo 则认为如果作用于系统的人的任何行为（包含没有执行或疏于执行的行为）超出了系统的容许度，那么就是人误。
而张力将人因失误定义为：在没有超越人-机系统设计功能的条件下，人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败，它包括个体的、群体的和组织的失误。
从上述定义不难看出，人因失误具有以下六个特点：
(1)潜在性；
(2)被动性；
(3)重复性；
(4)可修复性；
(5)固有可变性；
(6)不可逆转性。
2 核电站运行中人因失误机理
2.1 核电站运行控制特征及对人因失误的影响
核电站是一个复杂、高度自动化的人-机系统，其操作人员在长期训练及现场体验所获
得的知识、技能和操作规程的基础上，通过主控室掌握系统工作状态，进行复杂的控制操作。
其运行过程是：系统状态通过仪表、视声显示系统，将信息传递给运行人员，运行人员经过
认知处理后作出控制操作。
它具有“监视、确认、控制”的特征[3、5]，属典型的认识信息处理模型。
核电站的这种运行控制特征使得人因失误发生的可能性较大，并且大量的潜在危险集中在诸如主控人员等较少几个人身上。
另外，系统的高度复杂性、耦合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性。
管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么，这也使得人因事件的后果及影响易于恶化[5]。
2.2 诱发核电站人因失误的主要因素
通过对现场大量人因事件的分析不难发现诱发核电站人因事件的主要原因包括以下几部分：
1)操作人员的原因：操作人员个体诱发核电站人因事件的原因又可以分为心理因素和生理因素两部分。
文献[6]在文献[5]的基础上将诱发人因事件的心理因素分为习惯心理、紧张心理、厌倦心理、求快心理、自负心理、侥幸心理和逆反及悲观心理7种。
生理因素有疲劳、
注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟练、推理判断能力低下、知识不足等。
运行人员个体的原因在诸多诱发核电站人因事件的因素中起着主导作用。
2)组织管理原因：现场静态、被动管理，监管力度不够。
由于工作组织上的不恰当或人员配置不当，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应的程序约束接口关系。
3)信息沟通方面的原因：由于传递信息不及时、不准确、不全面以及有些间隔通讯无法到达，而造成信息阻塞、偏离等。
4)教育培训上的原因：安全教育不足、现场训练（操作训练、创造能力培养训练、危险
预测训练等）不足、基础知识教育不足、专业知识和技能教育不足、应急规程不完备、缺乏应付事故的训练。
5)规程上的原因：规程对事物描述繁琐、子程序过多以及遗漏某些内容都可能导致作业
人员犯错误。
6)作业上的原因：作业时间的制约、工作环境的压力（噪音、照明、温度等）、超负荷的工作量，都是导致人因失误的原因。
7)设计上的原因：操作器/显示器的位置关系、机器界面的友好程度，信息的有效性、易读性、反馈信息的有效性。
2.3 人因事件成因模型
依据核电站人-机系统的特征并通过对人因事件产生机理的分析我们可以建立如图1所示的核电站人因事件成因模型。
3 预防核电站人因失误的措施
尽管人因失误是不可能完全避免的，但尽可能的控制使之降低到最低限度是可能的。
因此，在掌握人因失误产生机理的基础上，就可以采取有效的针对措施来减少和控制人因失误。
经过长期的现场实践和大量的经验反馈，我们可以采取如下措施来减少人的不安全行为以降低人因失误事件：
1)加强安全文化建设，增强员工心理素质培养。
分析每一位员工的心理特征，在加强安全思想教育的同时，利用心理特征来提高安全意识，使每位员工都将企业的安全文化放在第
一位并渗透到日常行为与工作习惯上。
2)健全组织管理机制。
加强安全生产的重点监察，无论是大修期间还是日常生产期间，
都要加强现场监管力度，加重对事故责任人查处力度；完善安全事故责任追究制，变静态监察管理为动态监察管理，发现隐患，及时整改；建立健全各项规章制度，落实安全生产责任制和各项安全防范措施。
合理安排和组织生产；健全并实施作业规程与生产审批制度，对安全重要相关的操作实行合理、准确、及时的监督核查，确保关键操作的正确性。
3) 完善经验反馈与沟通机制。
加强现场操作人员和指挥调度人员的沟通，确保其实时
性和准确性。
将在组织运行和维修过程中出现的设备故障和人因失误，按照标准界定为不同级别的事件，并对其进行分析和采取纠正行动，防止类似事件的重复发生。
4) 加大培训和教育力度。
制定并实施完善的岗前培训、在岗人员再培训以及职业安全
教育制度；增长员工才干和敬业、创新精神，以保证在岗工作人员具有满足岗位需要的知识和劳动技能为出发点；提高员工在工作中尤其是在事故状况以及突发事件下的判断、预测和处理能力以及保护好自身及他人健康、安全的基本技能。
5) 改善生产环境，规范作业程序。
现场操作前，做好一切准备工作和风险评估，凡事“三
思而后行”；在理解规章、掌握规章的前提下严格按照规程办事，做到有章可循，有据可查；认真推行标准化作业，按科学的作业标准来规范人的行为。
不过，仅从上述一点或几点就想降低人因失误是困难的，甚至是不切合实际的。
要使人因失误降低到最低极限，必须将以上几点有机结合起来，建立技术手段、组织手段、文化手段溶为一体的纵深防御体系[4]。
通过建立多层重叠设置的安全防护系统来构成多道防线。
将技术手段与组织手段、文化手段相结合，从管理决策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过程和层面构建主动型人因事故纵深防御系统，主动去探查与辨识可能的人因事故，并采取有效措施去加以减少和预防。
4 结束语
核电厂作为一个复杂、高度自动化的人-机系统，其运行控制特征使得人因失误发生的
可能性较大，如何将人为失误事件降低到最低限度已成为核电生产中亟需解决的重要问题。
本文研究了人因失误的定义和特点，从操作人员个体、组织管理、信息沟通、培训教育等方面论述了人因失误的产生机理，并依此为出发点总结了核电站预防人因失误事件的措施。
最
后指出要想从根本上降低人因失误的发生率必须建立技术手段、组织手段、文化手段溶为一体的纵深防御体系，主动去探查与辨识可能的人因事故，以便采取行之有效的措施去加以减少和预防。
（作者：张言滨）
参考文献
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[2]张力．在更广泛基础上预防和减少事故[J]．管理工程学报，1998，12(3)：59-63．
[3]张力，黄曙东，等．反应堆系统人因事故分析与预防方法及应用[J]．中国核科学报告，2003(1)：207-236．
[4]廉士乾，张力，等，人因失误机理研究及预防对策[J]．华南大学学报（社会科学版），2006，8(6)：46-49．
[5]张力．人因失误心理背景与核电站安全[J ]．核动力工程，1992，13(5)：27-30．
[6]杨树春、段天元．反应堆运行中人因失误的研究[J]．人类工效学，1999，5(4)：33-37．。
