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文件编号：TP-AR-L7649In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.（示范文本）编制：_______________审核：_______________单位：_______________人因失误与原因分析正式样本人因失误与原因分析正式样本使用注意：该解决方案资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。
材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。
前言（1）现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此而弱化，相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来越显著：一方面，人由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根据结底还要由人来控制操作，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。
人因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素。
在国内，核工业事故中约有70%与人因有关，在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。
因此，对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提高，特别对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，其潜在的风险也越来越大。
大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难；有效地防范并减少人因失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。
以人失误为主因的事故模型
一、人失误一般模型
研究认为，将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用价值。
Wiggles worth曾经提出：有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础，这个原因就是“人失误”。
他把“失误”定义为：“错误地或不适当地响应一个刺激”。
图2-21是他绘制的一个事故模型。
在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故（accident）就不会发生。
即如果没有危险（danger），则不会发生有伴随着伤害（injury）出现的事故；反之，若出现了人失误的事件（event of error），就有发生事故的可能。
然而，若客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，这就取决于各种机会因素（Chance Factors），即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡的事故。
尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象，但却不能解释人为什么会发生失误，它也不适用于不以人为失误为主的事故。
二、矿山中以人失误为主因的事故模型
在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果，发生伤害和不发生伤害，所以“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。
在矿山使用事故（Accident）这个词，常常作为伤害（Injury）的同义语。
然而，事故是否发生伤害却取决于危险的程度（人体受伤害的概率）和机会因素。
表2-3列出了事故、危险和伤害的理论上的八种组合。
出现的类型
Accident（事故）
Danger（危险）
Injury（伤害）
1
no
no
no
2
no
yes
no
yes yes no
4
yes yes yes
5
yes no
no
不可能yes no yes
不可能no yes yes
不可能no
yes
因为，不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害。
所以，实际上只有五种结果是可能的。
这五种可能的结果列于图2-22的上部，而且仅有第四项结果能发生伤害。
工人在生产活动中获得一定信息，这可能是视觉和听觉感受到的光、声信号，或者是来自要求与环境条件相适应的有关指令，政策、规程、标准等书面的信息。
这些信息会警告工人在他所处的生产环境中有可能产生事故。
在该模型中称这样的警告（报）为“初期警告”。
1.在正常条件下没有初期警报，没有意外事件，也就没有生产的中断，结果是“无事故、无危险、无伤害”属于1型；
2.在没有初期警报情况下，意外事件确已发生，这将根据危险出现的具体情况与有关伤害的机会因素，分别产生3型、4型或
5型的结果。
当没有事先警告时，甚至连一般的安全标准或指示等原则性的警告都没有时，一旦根据危险的存在和机会因素的巧合发生了4型的伤亡事故，这也不能归咎于有关工人的失误，而应当是管理上的领导失误，而属于管理人员“不恰当地回答先前的警告”。
分析这种责任事故时，应当追究深远的、间接的、但却是主要的原因，即管理上的缺陷。
3.如果发现了事故征兆，即有了初期警报，则工人对警告的“回答”情况，也就是说怎么处置和对待这一警报，将决定着是否可能发生事故。
为避免事故发生，工人必须接受警报，识别警报，充分而正确地估计危险，并回答警报，直接采取改正行动或其它控制措施，还要给其它工人发出第二次警报。
在这条回答链中任何阶段的故障（或称NO），都会构成人的失误（图2-22中央的长椭圆），其结果或因失误而直接引起事故和自身伤害，或把事故转嫁给其它行为人。
4. 关于对危害的估计。
模型中“行为人”下方第三个菱形符号表明，如果工人对危害估计正确，则会发出二次警报或采取直接行为；反之如果对危害估计不足（习惯上称为麻痹大意），也是一种失误，尽管如此，但因采取了某种行动仍然会避免事故，如果没有回答警报，则会因这一失误直接引起事故。
管理人员“低估危险”有更大的危险
后果。
5. 信息仅仅对于发生伤亡的事故（4型）是有用的，图2-22所示的长虚线对研究者来说是没用的信息。
因为工人怎样处置（回答）即将发生事故的警报尚无从估计（主要是2型的结果），这将妨碍确定工人的回答优劣，回答方式和正确的回答概率。
由于没有3型、5型结果的资料，故正确决定矿山条件下人失误的总次数及其分布规律也将难以做到。
三、变化—失误模型
系统里状态和要素发生变化，对于大多数系统来说，是本质性的东西。
研究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系统又产生何种结果，这是系统安全分析的最基本任务之一。
研究和分析事故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑。
当某一生产过程或者操作失去控制时，显然会发生变化。
变化包括预期有计划的和意外的变化。
大多数事故原因都与变化有关。
所以说，变化会导致事故发生，但变化也可用来创造一些安全条件。
变化可被用作一种判断事件因果的方法。
因此，应该把“变化”当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究。
在改进生
产过程和建设新厂矿或新的工艺流程时，应把设计估计到的危险排除系统之外，有计划地减少和避免因变化而导致发生事故隐患的可能性。
例如，试分析某化工成套设备的事故：
变化前——成套设备平安地运转了多年；
变化1——被一套更好的新设备所替换；
变化2——用过的旧设备已经部分解体；
变化3——新设备因故未能按预期目标进行生产；
变化4——社会或上级管理部门要求重新进行生产；
变化5——为生产而恢复旧设备；
变化6——急不可待地恢复必要的生产能力；
变化7——多数冗余安全机能均未发挥作用；
变化8——装置爆炸致使数人死亡。
这种方法比较直观而且易于理解，几乎不必详加说明。
设“变化”为C，“失误”为E，由图可见，因计划变化而失误，或因领导失误而造成的计划失误；或因监督变化导致失误进而一误再误；工作人员因变化而失误，再变化再失误，终于造成了事故。
见图2-23。
现以因管道焊接的缺陷而引起燃气厂火灾事故的分析为例来阐明瓦斯管路事故的连续过程，即变化和失误的C-E连锁。
参看图2-24。
四、以管理失误为主因的事故模型
事故之所以发生，是因为客观上存在着不安全因素和众多的社会因素和环境条件。
事故的直接原因是由于人的不安全行为和物的不安全状态。
但是，造成“人失误”和“物故障”的这个直接原因的原因却常是管理上的缺陷，后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而且是事故发生的本质原因。
人的不安全行为可以促成物的不安全状态，而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件。
详见图2-25。
“隐患”多由物的不安全状态或管理上的缺陷共同偶合形成；客观上一经出现事故隐患，人主观上又表现了不安全行为，就会立即导致伤亡事故的发生。
物质是第一性的，但物的不安全条件不易显现；人是自由性的，随机的行动较多且易于被发现，所以常常误把操作者的失误看成是事故的直接责任者，甚至当成主要责任者。
“预测”侧重于物质方面的隐患；设置失效——防护装置后，即使操作者失误，固有保险装置，也不会造成事故，这叫做本质安全。
