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肝母细胞瘤一、流行病学肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是小儿常见的肝脏恶性肿瘤，约占小儿所有肿瘤的0.3～2.0%，占小儿肝脏肿物的2/3。
也是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤之后的第三大常见的小儿腹部恶性肿瘤。
在西方发达国家，小儿HB在每百万儿童中的年发病率约为0.5～2.5%。
HB多见于2岁以下的婴幼儿，6个月以下多见，男性多于女性，新生儿很少见。
文献中偶可见胎儿期B超诊断病例、新生儿病例及成人和/或老年病例。
二、临床表现1.肝脏肿物多数患儿以肝脏肿物/占位就诊，相关表现包括右上腹膨隆/饱满、腹痛、腹胀等。
2.肿瘤压迫症状可压迫肠管造成肠梗阻，压迫门静脉表现为门静脉高压，压迫下腔静脉形成下肢水肿，向上压迫膈肌及右肺影响呼吸。
3.肝功能受损表现低蛋白血症、高胆红素血症。
4.瘤体破裂表现可表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、失血性休克等。
5.激素分泌/代谢异常激素灭活受阻，雌激素水平升高，部分患儿可见有功能性激素分泌，可变现为性早熟及肝掌、蜘蛛痣等。
6.其他表现可有发热、消瘦、贫血等肿瘤消耗症状及肿瘤坏死后吸收表现。
三、影像学检查1.肿物相关检查：B超、CT、MRI80％的肝母细胞瘤为单发肿物，其中57％位于右叶，15％位于左叶，27％位于两叶。
其余20％的病例为多发性肿物，位于一叶或两叶。
2.转移灶的检查：胸片、骨扫描、骨穿四、实验室检查1.肿物相关检查：血常规、肝功能、肝炎筛查2.肿瘤标记物：AFP3.术前准备项目：尿常规、便常规、凝血常规4.其他检查：相关激素水平五、病理学特点肝母细胞瘤可分为上皮型和混合型两种，上皮型又分为胎儿型、胚胎型和未分化型。
单纯胎儿型上皮细胞分化约占病例的1/3。
胎儿型上皮细胞型肝母细胞瘤由与发育过程中胎儿肝的肝细胞相似的小立方细胞组成，这些肿瘤细胞通常构成窄的小梁状。
肿瘤细胞核小而圆，染色质细腻，核仁不明显。
细胞胞质细颗粒状或透明，反映其糖原和脂质的含量不同，并在低倍镜下形成"明暗"区域。
巨大肝母细胞瘤治愈的案例引言巨大肝母细胞瘤是一种罕见但严重的肝脏肿瘤，通常发生在婴儿和幼儿身上。
这种瘤体通常很大且快速增长，给患者的健康带来严重威胁。
然而，近年来，医学技术的进步和综合治疗的应用使得巨大肝母细胞瘤的治愈成为可能。
本文将介绍一例成功治愈的巨大肝母细胞瘤案例，并探讨相关治疗方法和预后。
案例描述患者是一名2岁的男孩，最初就诊时主要症状是腹部肿块和进行性腹胀。
体格检查发现腹部肿块明显可触及，质地坚硬，表面光滑。
进一步的检查包括超声、CT扫描和磁共振成像等，结果显示肝脏内有一个巨大的肿瘤，直径约为10厘米。
肝功能检查显示轻度异常，血液检查结果正常。
诊断根据临床表现和影像学检查结果，患者被诊断为巨大肝母细胞瘤。
巨大肝母细胞瘤是一种恶性肿瘤，起源于肝脏的胚胎性细胞。
它通常具有快速生长和侵袭性扩散的特点，因此对患者的生命和健康构成了严重威胁。
治疗方案针对患者的巨大肝母细胞瘤，医生制定了综合治疗方案，包括手术切除、化疗和放疗。
首先，患者接受了肝脏切除手术，以尽可能完全地切除肿瘤组织。
手术过程中，医生注意保护周围正常肝组织，以减少副作用和并发症的发生。
术后，患者接受了化疗和放疗的综合治疗。
化疗使用了多种抗癌药物，以杀死残留的癌细胞并预防复发。
放疗则利用高能射线照射肿瘤区域，以破坏癌细胞的DNA，阻止其进一步生长和分裂。
治疗效果经过综合治疗，患者的巨大肝母细胞瘤得到了有效控制。
随访检查显示肿瘤明显缩小，并且没有出现新的病灶。
此外，患者的肝功能也逐渐恢复正常。
经过一段时间的康复和随访，患者的生活质量逐渐提高，预后良好。
讨论巨大肝母细胞瘤是一种罕见但严重的肝脏肿瘤，治疗面临很大的挑战。
综合治疗是目前治疗巨大肝母细胞瘤的主要手段，包括手术切除、化疗和放疗。
手术切除是最有效的治疗方法，可以直接切除肿瘤组织。
化疗和放疗则可以杀死残留的癌细胞，并预防复发和转移。
然而，巨大肝母细胞瘤的治疗仍然存在一些挑战。
首先，巨大肝母细胞瘤常常在晚期才被发现，此时肿瘤已经较大且侵袭性较强。
疾病名：肝母细胞瘤英文名：hepatoblastoma缩写：别名：肝胚胎瘤；婴幼儿肝细胞癌；肝胚细胞瘤疾病代码：ICD：C22.2概述：肝母细胞瘤(hepatoblastoma)是儿童最常见的肝脏肿瘤，约占儿童原发性肝脏恶性肿瘤的62%。
该病起源于肝脏胚胎原基细胞，属上皮来源的肝脏恶性肿瘤。
1896 年，Walter 首先以癌瘤为名报道此病，也有称肝胚胎瘤、婴幼儿肝细胞癌。
流行病学：本病以北美、日本及欧洲较多见，占儿童期肿瘤的 0.2%～5.8%；英国 15 岁以下儿童发病率约 1/10 万，美国波士顿儿童医院医疗中心的住院患儿中的罹患率约为1/1 万，我国西安地区统计占3%。
肝母细胞瘤基本上是小儿肿瘤，多发生于3 岁以下幼儿，5 岁以上较少见，偶见于成年人，男女之比为2.5∶1。
肝母细胞瘤有家族性发病倾向，有报道一家姐妹和兄弟发病的记载。
并与家族性腺瘤样息肉病(FAP)之间的家族性有关。
有人报道 5 个家族有此两种病同时存在。
有FAP 家族病史的发病率0.42%，一般人群仅为1/10 万。
病因：肝母细胞瘤是由肝脏胚胎原基细胞发生的恶性肿瘤。
新生儿可能在子宫内发生，有文献报道发生于妊娠7 个月胎儿。
成年人可能是胚胎性肝细胞在肝内多年后，才发生恶性肿瘤。
发病机制：肝母细胞瘤多发生在肝右叶，一般为单发，圆形，界限清楚，瘤体直径在 5～25cm 不等。
肿瘤无明显分叶，可有囊性退行变和骨样改变，中心区常有坏死和出血，多不伴有肝硬化。
镜下显示，肿瘤由成熟期不同生长阶段的上皮成分和间质变异成分所构成。
上皮成分为其主要构成成分，分为两型。
①胚胎型：细胞以带状或丝球状排列；细胞小，呈梭形，核深染，胞质少。
②胎儿型：常呈梁柱状或盘片状，细胞较大，胞质较多。
胞质依糖原或脂肪数量多少而呈颗粒或清亮状。
肿瘤内可见窦性隙和胆小管；间质成分常由骨样组织构成，很少有软骨或肌肉分化。
肝母细胞瘤细胞核 DNA 含量分析显示，胎儿型多为二倍体，胚胎型则多为异倍体。
肝母细胞瘤2例病例分享肝母细胞瘤(HB)是一种肝脏的胚胎性恶性肿瘤，占儿童肝脏原发恶性肿瘤的50%～62%，发病率百万分之0.5～1.5。
发病年龄0～5岁，男孩多见，是5岁以下儿童仅次于神经母细胞瘤和肾母细胞瘤后第3位的腹部恶性肿瘤，占所有儿童肿瘤的1%。
本文回顾性分析2例HB 患儿的临床表现、组织形态特点、免疫表型及术后随访结果。
临床资料例1，女婴。
孕36周B超检查发现肝脏占位。
出生后46 d，因上呼吸道感染、腹部轻度膨隆入院。
体检：右上腹部扪及一包块，边界清楚，质地硬，固定。
实验室检查：血清甲胎蛋白(AFP）＞1210 ng/ml，癌胚抗原(CEA) 0.56 ng/ml；谷丙转氨酶44 U/L，谷草转氨酶72 U/L，HBsAg阴性。
入院后第3天行肿瘤切除术，术中未见腹腔积液，肿块约6 cm×5 cm ×5 cm，质软，位于肝右叶下方，无明显包膜，完整切除肿块。
术后未行化疗，定期随访，已随访18个月，一般情况好。
患儿手术标本肉眼观，送检部分肝脏组织表面光滑，剖面见肿块，3.8 cm×2.8 cm×2.0 cm，质地均匀，质中偏韧，未见坏死，与周围肝脏组织分界尚清楚(图1A)。
光镜下，瘤细胞类似于胎儿肝细胞，比正常肝细胞小，排列成2、3层细胞厚的不规则肝板，细胞多边型，胞界清晰，异型性小，核分裂像未见。
因部分细胞浆富含糖原和脂质而出现肝板明暗相间排列的现象，间质血窦丰富，可见散在髓外造血现象(图1B)。
细胞角蛋白(CK)、CEA和AFP弥漫强阳性(图1C)，Glypican-3弥漫阳性，中等强度，P53和Vimentin阴性。
肝血窦CD34阳性。
根据儿童肿瘤学组(COG)肝用细胞瘤分期肿瘤为胎儿型，分期为I期。
例2，女童，3岁。
因腹痛半月余，加重6h入院。
体检：右腹部可扪及一包块，边界不清楚，质地硬，触痛明显，固定。
胸部X线片提示两肺散在小结节影(图2A)。
肝母细胞瘤一、外科手术原则1、完整地切除肿瘤是最重要、最有效的治疗手段。
Ⅰ期手术切除指征(1)美国麻醉师协会评分1-2级；(2)经影像学评估,残存肝脏组织大于原体积的35%,功能能够满足代谢需要；(3) PRETEXT I、Ⅱ期的单发肿瘤病灶，距离重要血管有足够间隙(≥1 cm)；(4)预计镜下残留(COG Ⅱ期)无需2次手术者。
延期手术指征(1)PRETEXT Ⅲ期、Ⅳ期患儿,在活检明确诊断先行新辅助化疗后,再行延期手术；(2)化疗后评估为POST-TEXT I期、Ⅱ期,或没有重要血管(门静脉或下腔静脉)累及的POST-TEXT Ⅲ期儿,可行肝叶切除或分段切除；(3)对PRETEXT Ⅳ期和化疗后评估为POST-TEXT Ⅲ期并伴有下腔静脉(V+)或门静脉(P+ )累及的患儿,应该尽早转入具有复杂肝段切除或肝移植能力的医院治疗；(4)新辅助化疗后仍残留肺或脑单发转移病灶者,可行残留病灶手术切除。
2、手术相对禁忌证：其他无法耐受麻醉和手术的全身性疾病。
二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验超声检查、CT、MRI、PET-CT、血常规、生化全项、AFP、尿VMA。
三、术前评估需的检查检验血尿便常规、生化全项、凝血五项、术前四项、血型、心电图、超声心动图、病理检查。
入院前查血常规，肺部平扫CT，两次新型冠状病毒核酸检测、新型冠状病毒抗体检测。
四、术前评估：病理组织学分型、分期、危险度分层、营养评估、心理评估、伴发病评估、依从性评估、并发症评估、医者能力评估。
4.1.病理组织学分型(1)上皮型①胎儿型a.分化良好的胎儿型(单纯胎儿型伴低有丝分裂活性,<2/10高倍视野);b.拥挤的胎儿型(核分裂活跃,≥2/10高倍视野);c.多形性胎儿型(分化差型);d.间变性胎儿型(核明显增大、深染、伴多形性)。
②胚胎型③小细胞未分化型(small cell undifferentiated, SCU)a. INI1阳性b. INI1阴性④粗大小梁型⑤胆管母细胞型(2)上皮与间叶混合型①伴畸胎样特征的混合型②间质来源(不伴畸胎样特征)的混合型4.2.分期系统4.2.1.PRETEXT(治疗前)分期与POST-TEXT(化疗后手术前)分期在Couinaud肝脏8段划分的解剖学基础上把肝脏从左至右纵分为4个肝区(2和3段构成肝左外叶；4段为左内叶；5和8段是右前叶；6和7段组成右后叶), 1段的肝尾状叶不纳入。
PRETEXT是指治疗前肿瘤累及肝脏的范围,主要用于评估Ⅰ期手术完整切除的可行性；POST-TEXT则是指新辅助化疗后肿块的累及范围,主要用于评估延期手术完整切除的可行性。
各期定义如下：PRETEXT/POST-TEXT I:单发肿瘤局限在一个肝区、相邻的另外3个肝区无肿瘤侵犯；PRETEXT/POST-TEXTⅡ:单发肿瘤局限在一个肝区,相邻的另外3个肝区无肿瘤侵犯；或肿瘤累及2个肝区,相邻的另外2个肝区未受肿瘤侵犯；或肿瘤局限于肝尾状叶；PRETEXT/POST-TEXTⅢ:肿瘤累及2个肝区,另2个非相邻肝区未受累;或肿瘤累及3个肝区；PRETEXT/POST-TEXTⅣ：肿瘤累及所有4个肝区。
4.2.2.改良的COG（美国儿童肿瘤组织） Evans分期系统根据肿瘤能否切除及有无远处转移分期，属于术后分期系统。
(1)stage Ia:肿瘤完全切除,组织病理学类型为单纯胎儿型;(2) stage Ib:肿瘤完全切除,除单纯胎儿型以外其他组织病理学类型;(3) stage Ⅱ:肿瘤基本切除,有镜下残留；(4) stage Ⅲ:肿块有肉眼残留；或基本切除伴淋巴结阳性；或肿瘤破裂或腹膜内出血；(5) stage Ⅳ:诊断时发生远处转移,不论原发病灶是否完全切除。
4.3.危险度分层综合SIOPEL（国际儿童肝肿瘤协作组）及COG协作组的危险度分层标准，并结合我国实际情况,将初诊HB患儿分为极低危组、低危组、中危组和高危组。
1．极低危组:术后COG分期为stageⅠ且组织病理学类型为分化良好的单纯胎儿型患儿。
2.低危组符合以下标准任何一条均纳入低危组:(1)血清AFP> 100 ng/ml的PRETEXT I期或Ⅱ期,且除外P+ (侵犯门静脉)、V+ (侵犯下腔静脉或者肝静脉)、M+ (远处转移)、E+ (肝外腹内疾病)、H+ (肿瘤破裂或腹膜内出血)、N+ (侵犯淋巴结)；(2)术后COG分期为stage Ⅰ期或Ⅱ期,且组织病理学类型为非单纯胎儿型和非小细胞未分化型。
3.中危组符合以下标准任何一条均纳入中危组：(1)术前PRETEXT Ⅲ期;(2)术后COG分期为stage Ⅰ期或Ⅱ期,且组织病理学类型为小细胞未分化型。
(3)术后COG分期为stage Ⅲ。
4．高危组符合以下标准任何一条均为高危组:(1)血清AFP<100 ng/ml;(2)术前PRETEXT Ⅳ期;(3)术后COG分期为stage Ⅳ期;(4) P+ (侵犯门静脉)、V+ (侵犯下腔静脉或者肝静脉）。
五、治疗原则5.1.外科手术原则手术应完整切除肿瘤,根据肝脏肿瘤大小可选择适当手术方式。
通常, PRETEXT/POST-TEXT Ⅰ期肿瘤可以行肝段切除术;PRETEXT/POST-TEXT Ⅱ期肿瘤行半肝切除; POST-TEXT Ⅲ期中路行扩大半肝切除或肝中叶切除。
手术切除的目标是达到切缘肿瘤阴性,对于一期肿瘤切除的病例切缘最好距肿瘤lem以上。
对于无法一期手术的病例,先行新辅助化疗。
对存在残留肿瘤组织,术后积极辅以化疗,仍有机会获得较好的疗效。
术中应尽量减少出血,大量输血已经被证实会增加肿瘤复发转移的风险。
5.2.肝移植原则1．新辅助化疗后评估为POST-TEXT IV期,或POST-TEXT Ⅲ期伴有肝静脉或下腔静脉等重要血管受累,手术会影响残存肝脏血供的病例;2,手术切除或化疗后不存在肝外病灶和远处转移病灶;3.诊断时存在肝外病变的患儿,如果病灶被完全清除,也可行肝移植术。
5.3.化疗肝母细胞瘤对化疗敏感,辅助化疗和新辅助化疗对于大幅度提高患儿生存率起着极重要的作用。
目前针对肝母细胞瘤的主要化疗方案是包含顺铂的联合化疗方案,常用的化疗方案有:顺铂,5-氟嘧啶和长春新碱的C5V方案、加上阿霉素的C5VD方案,顺铂+阿霉素的PLADO 方案等。
不同危险度的化疗方案极低危组:直接手术后可暂不化疗,术后密切随访;低危组:直接或化疗2疗程左右择期手术,总疗程不超过6个疗程; 中危组:化疗2-4个疗程后择期手术,总疗程不超过8个疗程；高危组:化疗4-6疗程后择期手术,总疗程不超过10个疗程。
5.4.疗效评估1．完全缓解(CR) 体格检查及CT或MRI显示肿瘤完全消失,且AFP正常4周以上；2．部分缓解(PR) 肿瘤缩小≥50%,无任何新发或疾病进展的证据; 3．疾病稳定(SD) 肿瘤缩小<50%,无任何肿瘤增大或新发病损证据; 4．疾病进展(PD) 肿瘤增大≥25%,有新发肿瘤或AFP升高5.复发:①活检证实；②或明确的影像学证据且血清AFP 4周内连续3次增高。
6．难治性肝母细胞瘤·接受新辅助化疗2个疗程后,评估为疾病进展或复发;·或化疗6个疗程后仍无法行根治性手术切除(COG分期Ⅰ期或Ⅱ期);·停止治疗后18个月内复发。
六、术后需重点观察的临床表现及体征术后应严密监测生命体征及病情变化，予吸氧、多功能监护，需关注鼻胃管、腹腔引流管、尿管引流是否通畅，引流液颜色及数量。
注意观察患儿体征变化。
七、术后病情观察需要完善及关注检查检验项目（包括时间、频次）术后三天每天血常规，生化全项。
八、术后可能出现主要并发症1、出血临床表现及体征呼吸急促、呼吸困难、心率快，引流管可见血性液，失血性休克。
需关注的检查检验指标血常规、生化全项、超声检查、腹部CT处理原则予以止血对症治疗，如出血量较大、较快，需及时手术探查止血。
2、胆瘘临床表现腹痛腹胀，腹腔引流管可见胆汁样物需关注的检查检验指标血常规、生化全项、引流液检测、引流管造影、超声检查处理原则予以禁食水、留置胃管、抑酶支持对症治疗，保持引流管通畅，多能在1个月内自愈。
如造影发现是较大的胆管断裂，则应考虑手术。
3、腹腔脓肿临床表现高热、腹痛腹胀，全身中毒症状需关注的检查检验指标血常规、生化全项、超声检查处理原则予以抗炎对症治疗；B超引导下置管引流；对较大的脓肿或脓液稠厚者，应考虑手术引流。
4、肝功能衰竭临床表现黄疸加重，胆红素增高，A\G倒置，凝血酶原时间延长需关注的检查检验指标血常规、生化全项、超声检查处理原则术前积极改善肝功能，术中切肝量要恰当，减少出血、充分供氧，术后应护肝治疗，加强营养等。
九、随访1．第一年: AFP/1个月,胸部CT平扫(推荐)或胸片,腹部MRI或B 型超声/2个月;2．第二年: AFP/3个月,胸部CT平扫(推荐)或胸片,腹部MRI或B 型超声/3个月;3．第三年:AFP/3个月,胸部CT平扫(推荐)或胸片,腹部MRI或B 型超声/6个月;4．第四-五年:AFP/6个月,胸部CT平扫(推荐)或胸片、腹部MRI 或B型超声/1年。
