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肝母细胞瘤一、流行病学肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是小儿常见的肝脏恶性肿瘤，约占小儿所有肿瘤的0.3～2.0%，占小儿肝脏肿物的2/3。
也是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤之后的第三大常见的小儿腹部恶性肿瘤。
在西方发达国家，小儿HB在每百万儿童中的年发病率约为0.5～2.5%。
HB多见于2岁以下的婴幼儿，6个月以下多见，男性多于女性，新生儿很少见。
文献中偶可见胎儿期B超诊断病例、新生儿病例及成人和/或老年病例。
二、临床表现1.肝脏肿物多数患儿以肝脏肿物/占位就诊，相关表现包括右上腹膨隆/饱满、腹痛、腹胀等。
2.肿瘤压迫症状可压迫肠管造成肠梗阻，压迫门静脉表现为门静脉高压，压迫下腔静脉形成下肢水肿，向上压迫膈肌及右肺影响呼吸。
3.肝功能受损表现低蛋白血症、高胆红素血症。
4.瘤体破裂表现可表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、失血性休克等。
5.激素分泌/代谢异常激素灭活受阻，雌激素水平升高，部分患儿可见有功能性激素分泌，可变现为性早熟及肝掌、蜘蛛痣等。
6.其他表现可有发热、消瘦、贫血等肿瘤消耗症状及肿瘤坏死后吸收表现。
三、影像学检查1.肿物相关检查：B超、CT、MRI80％的肝母细胞瘤为单发肿物，其中57％位于右叶，15％位于左叶，27％位于两叶。
其余20％的病例为多发性肿物，位于一叶或两叶。
2.转移灶的检查：胸片、骨扫描、骨穿四、实验室检查1.肿物相关检查：血常规、肝功能、肝炎筛查2.肿瘤标记物：AFP3.术前准备项目：尿常规、便常规、凝血常规4.其他检查：相关激素水平五、病理学特点肝母细胞瘤可分为上皮型和混合型两种，上皮型又分为胎儿型、胚胎型和未分化型。
单纯胎儿型上皮细胞分化约占病例的1/3。
胎儿型上皮细胞型肝母细胞瘤由与发育过程中胎儿肝的肝细胞相似的小立方细胞组成，这些肿瘤细胞通常构成窄的小梁状。
肿瘤细胞核小而圆，染色质细腻，核仁不明显。
细胞胞质细颗粒状或透明，反映其糖原和脂质的含量不同，并在低倍镜下形成"明暗"区域。
肝母细胞瘤是一种具有多种分化方式的恶性胚胎性肿瘤。
它由相似于胎儿性上皮性肝细胞、胚胎性细胞以及分化的间叶成分（包括骨样基质、纤维结缔组织和横纹肌纤维）组成。
1.流行病学2.部位3.临床特点其他实验室指标异常包括血清胆固醇、胆红素、碱性磷酸酶以及天冬氨酸转移酶水平的升高。
4.大体观察5.肿瘤扩散6.组织病理学1①单纯胎儿型上皮细胞分化胎儿型表型与通过流式细胞学和PCNA标记指数检测到的二倍体DNA 含量以及低增殖活性密切相关。
②混合性胎儿型和胚胎型上皮约占病例的20％，由胎儿型和成片或成簇的胚胎型上皮细胞构成。
者细胞卵圆形或多角状，胞质少，核染色质深。
细胞黏附性差，形成假菊形团、腺样或腺泡状结构。
这些蓝色小圆细胞与儿童肾母细胞瘤、神经母细胞瘤及其他胚胎性肿瘤中的母细胞相似。
这些灶性胚胎型细胞虽然常混于胎儿上型皮细胞中，但由于缺乏糖原和脂质，因此可以通过PAS染色及油红-O染色阴性鉴别。
核分裂在胚胎型区域更为明显，伴有低TGF a表达。
如没有术前化疗，也可以看到EMH。
③粗大小梁型④小细胞未分化型这一型通常难于识别其肝来源，少量的糖原、脂质、胆色素以及胞质内细胞角化都有助于与转移性小细胞肿瘤鉴别。
细胞排列成实性，部分区域可见细胞固缩，坏死及高核分裂活性。
肝窦可以见到但与胎儿型相比明显减少，没有明显细胞内表达细胞外基质蛋白以及大量川型胶原阳性的纤维。
⑤混合性上皮和间叶型"简单"混合肿瘤的间叶成分散在分布于胎儿型和胚胎型上皮成分之间。
原始间叶组织由轻度黏液变性的间质构成，间质内含有大量具有长形核的梭形细胞。
这些细胞平行排列，之间可见胶原纤维和幼稚的纤维母细胞。
含有分化好的纤维母细胞及胶原的更加成熟的纤维分隔也可以看到。
白酶，a 1-抗糜蛋白酶、AFP、CEA CgA EMA、vimentin 及S-100 阳性，提示其上皮来源。
陷窝内的细胞，虽然呈"骨母细胞样"，具有多角形边界，丰富嗜酸性胞质，一个或多个圆形或卵圆形核，但它们在某些区域可能与邻近的胚胎型上皮细胞混合，也提示上皮来源。
肝母细胞瘤一、外科手术原则1、完整地切除肿瘤是最重要、最有效的治疗手段。
Ⅰ期手术切除指征(1)美国麻醉师协会评分1-2级；(2)经影像学评估,残存肝脏组织大于原体积的35%,功能能够满足代谢需要；(3) PRETEXT I、Ⅱ期的单发肿瘤病灶，距离重要血管有足够间隙(≥1 cm)；(4)预计镜下残留(COG Ⅱ期)无需2次手术者。
延期手术指征(1)PRETEXT Ⅲ期、Ⅳ期患儿,在活检明确诊断先行新辅助化疗后,再行延期手术；(2)化疗后评估为POST-TEXT I期、Ⅱ期,或没有重要血管(门静脉或下腔静脉)累及的POST-TEXT Ⅲ期儿,可行肝叶切除或分段切除；(3)对PRETEXT Ⅳ期和化疗后评估为POST-TEXT Ⅲ期并伴有下腔静脉(V+)或门静脉(P+ )累及的患儿,应该尽早转入具有复杂肝段切除或肝移植能力的医院治疗；(4)新辅助化疗后仍残留肺或脑单发转移病灶者,可行残留病灶手术切除。
2、手术相对禁忌证：其他无法耐受麻醉和手术的全身性疾病。
二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验超声检查、CT、MRI、PET-CT、血常规、生化全项、AFP、尿VMA。
三、术前评估需的检查检验血尿便常规、生化全项、凝血五项、术前四项、血型、心电图、超声心动图、病理检查。
入院前查血常规，肺部平扫CT，两次新型冠状病毒核酸检测、新型冠状病毒抗体检测。
四、术前评估：病理组织学分型、分期、危险度分层、营养评估、心理评估、伴发病评估、依从性评估、并发症评估、医者能力评估。
4.1.病理组织学分型(1)上皮型①胎儿型a.分化良好的胎儿型(单纯胎儿型伴低有丝分裂活性,<2/10高倍视野);b.拥挤的胎儿型(核分裂活跃,≥2/10高倍视野);c.多形性胎儿型(分化差型);d.间变性胎儿型(核明显增大、深染、伴多形性)。
②胚胎型③小细胞未分化型(small cell undifferentiated, SCU)a. INI1阳性b. INI1阴性④粗大小梁型⑤胆管母细胞型(2)上皮与间叶混合型①伴畸胎样特征的混合型②间质来源(不伴畸胎样特征)的混合型4.2.分期系统4.2.1.PRETEXT(治疗前)分期与POST-TEXT(化疗后手术前)分期在Couinaud肝脏8段划分的解剖学基础上把肝脏从左至右纵分为4个肝区(2和3段构成肝左外叶；4段为左内叶；5和8段是右前叶；6和7段组成右后叶), 1段的肝尾状叶不纳入。
巨大肝母细胞瘤治愈的案例
一、病情描述
患者为一名50岁女性，于2019年5月因腹胀、乏力等症状就诊于某医院。
经检查发现患者肝脏内有一巨大肿块，大小约为15*13cm，初步诊断为肝母细胞瘤。
二、治疗方案
经过多次会诊和讨论，医生决定采用手术切除的方式治疗该肝母细胞瘤。
由于该肿块位于肝脏中央，手术难度极大。
为了确保手术成功，
医生采用了三维重建技术和计算机辅助手术系统进行手术规划。
三、手术过程
2019年6月初，患者接受了开腹手术。
在手术中，医生发现该肿块与周围正常组织无法分离，且与门静脉、下腔静脉等重要血管紧密相连。
在精心的操作下，医生成功地将该肿块完整地切除，并保护了周围正
常组织和重要血管。
四、治疗效果
经过数周的恢复，患者身体状况逐渐好转。
随后，医生对患者进行了
多次复查和影像学检查，发现肝脏内无肿块残留和转移。
最终，患者
成功治愈。
五、治疗心得
1.个性化治疗：针对该患者的特殊情况，医生采用了三维重建技术和计算机辅助手术系统进行手术规划，确保手术的成功率。
2.精细化操作：在手术中，医生严格控制每一个步骤，保护周围正常组织和重要血管。
3.全方位管理：治疗过程中，医生不仅关注手术效果，还注重患者的营养、心理等方面的管理。
六、总结
该案例表明，在现代医学技术的支持下，即使是巨大的肝母细胞瘤也可以被成功地治愈。
个性化治疗、精细化操作和全方位管理是取得成功的关键。
同时，在治疗过程中也需要有耐心、信心和恒心。
摘要肝母细胞瘤（Hepatoblastoma，HBL）是一种儿童常见的肝脏恶性肿瘤，约占儿童肝脏肿瘤的80%。
由于肝母细胞瘤具有高度异质性，治疗方案的选择需要综合考虑肿瘤的分期、病理类型、患者年龄、身体状况等因素。
本文将详细介绍儿童肝母细胞瘤的治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，以期为临床医生提供参考。
一、手术治疗1. 手术适应症肝母细胞瘤的治疗首选手术切除。
手术适应症包括：肿瘤直径小于5cm、肿瘤位于肝脏一叶、无远处转移、患者身体状况良好等。
2. 手术方法（1）根治性肝切除术：适用于肿瘤局限于肝脏一叶、无远处转移的患者。
手术范围包括肿瘤及其周围1-2cm的正常肝组织。
（2）节段性肝切除术：适用于肿瘤位于肝脏一叶、无远处转移的患者。
手术范围包括肿瘤所在的肝段。
（3）肝移植：适用于肿瘤侵犯肝脏大部分、无法进行根治性肝切除术的患者。
手术前需进行严格的筛选，包括肿瘤负荷、肝功能、患者年龄等因素。
二、化疗治疗1. 适应症化疗适用于肝母细胞瘤的术前、术后治疗，以及无法进行手术切除的患者。
2. 化疗方案（1）术前化疗：通常采用多药联合化疗，如CIS-ADR方案（环磷酰胺、阿霉素、顺铂、长春新碱）。
（2）术后化疗：术后化疗分为辅助化疗和巩固化疗。
辅助化疗通常采用CIS-ADR 方案，巩固化疗可选用多柔比星、替加氟等药物。
三、放疗治疗1. 适应症放疗适用于肝母细胞瘤的局部治疗，如手术切除后残留肿瘤、复发肿瘤等。
2. 放疗方法（1）外照射放疗：适用于肿瘤侵犯肝脏大部分、无法进行手术切除的患者。
（2）立体定向放射治疗：适用于肿瘤残留、复发患者，可减少正常组织损伤。
四、靶向治疗1. 适应症靶向治疗适用于肝母细胞瘤的辅助治疗，如化疗后复发、转移的患者。
2. 靶向药物（1）索拉非尼：通过抑制BRAF和EGFR信号通路，抑制肿瘤细胞生长。
（2）瑞戈非尼：通过抑制肿瘤血管生成和细胞增殖，抑制肿瘤生长。
五、免疫治疗1. 适应症免疫治疗适用于肝母细胞瘤的辅助治疗，如化疗后复发、转移的患者。
什么是肝母细胞瘤？有哪些临床症状少数肝母细胞瘤患者咨询肝母细胞瘤可不可以采用生物免疫治疗。
肝母细胞瘤符合生物免疫治疗指征的话，都是可以采用生物免疫治疗提高患者免疫力，控制瘤细胞生长繁殖。
可能很多人对肝母细胞瘤不是很了解，下面我们就请兰州大学第一医院生物肿瘤中心的专家解释一下什么是肝母细胞瘤?肝母细胞瘤有哪些临床症状?以便指导大家对肝母细胞瘤的认识和治疗。
什么是肝母细胞瘤肝母细胞瘤是一种具有多种分化方式的恶性胚胎性肿瘤，在儿童中较为常见。
肝母细胞瘤由相似于胎儿型上皮性肝细胞、胚胎性细胞及分化的间叶成分组成。
其发病年龄4%的患者可见于新生儿，68%发生于2岁以内，90%发生于5岁以内。
仅有3%的患者发病年龄15岁。
大多数肝母细胞瘤患者为单发肿物，仅有20%的患者为多发性肿物，位于一叶或两叶。
肝母细胞瘤的临床症状肝母细胞瘤通常是由于患儿腹部膨隆伴体重降低或纳差而引起的，肝母细胞瘤的临床症状可表现为恶心、呕吐及腹痛等症状，偶见有黄疸现象。
罕见情况下肿瘤细胞分泌人绒毛膜促性腺激素，导致青春期早熟出现阴毛、生殖器增大及声音变粗，这些主要见于男孩。
肝母细胞瘤患者中70%伴有贫血，50%伴有血小板增多症，其中30%的患者血小板计数80009/L。
诊断时90%患者AFP水平的升高。
AFP水平与疾病过程平行，当肿瘤完全切除时AFP降至正常而随病变复发AFP水平升高。
在小细胞未分化肝母细胞瘤中AFP水平可以正常或轻度升高。
由于婴儿出生大约6个月以后才能达到成人正常AFP水平(25ng/ml)，因此评价婴儿 AFP水平时应引起注意。
其他实验室指标异常包括血清胆固醇、胆红素、碱性磷酸酶以及天冬氨酸转移酶水平的升高。
肝母细胞瘤临床一旦确诊应注意及时予以手术切除，术后根据实际情况予以辅助治疗措施，包括化疗，提高患者总体生存率，如果患者符合生物免疫治疗指征，临床还可建议患者采用联合生物免疫治疗的联合治疗方案，提高患者自身免疫能力，促进患者身体康复。
小儿肿瘤疾病外科治疗技术操作规范第一节血管瘤第二节淋巴管瘤第三节畸胎瘤第四节神经母细胞瘤第五节肾母细胞瘤瘤肾切除术第六节横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤切除术第七节肝母细胞瘤肝母细胞瘤切除术第一节血管瘤常见的血管瘤有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、鲜红斑痣等1.毛细血管瘤表现为局部皮肤颜色紫红，高出皮面，如草莓样、生后3个月内生长迅速，6个月后减慢，病变颜色逐渐变浅，部分患儿的病变可以完全自然消退，完全消退需要1~2年甚至更长时间。
2.海绵状血管瘤表现为皮下柔软的包块，有的挤压可以缩小。
皮肤常有红色的血管痣样改变，易侵犯肌肉、骨膜和深部组织，部分患儿的瘤体生长较快，局部穿刺可以抽出可以凝固的鲜血，3.血管畸形病变范围广，受累肢体可弥漫性增粗、增长；可有皮温升高、局部震颤和搏动，不能自然消退。
4.鲜红斑痣多出生后即存在，病变皮肤为鲜红或酒红色，甩之褪色且不高出皮面，生长变化较慢，不能自然消退。
【适应证】1.观察随诊(1)年龄小、瘤体不大、生长缓慢、有自然消退倾向的血管瘤，如皮肤的草莓样血管瘤、腮腺血管瘤等。
(2)不影响功能、生枚慢的血管瘤。
2.瘤体内局部注射药物如曲安西龙(确炎舒松)加地塞米松(长效和短效的皮质类固醇激素联合给药〉、平阳霉素及其他硬化剂等。
适用指征如下：(1)头面部、影响外貌、小的毛细血管瘤和海绵状血管瘤，可以避免手术引起的毁容。
(2)生长较快的、范围局限的毛细血管瘤和海绵状血管瘤。
(3)术后部分复发的患儿。
3.手术⑴肿瘤局限、手术不造成严重的毁容或功能障碍的血管瘤，可以全部切除，必要时也可部分切除。
(2)威胁生命或影响功能的、不能完整切除的血管瘤可予缝扎瘤体和结扎止血。
4.血管栓塞或选择性动脉注药瘤体巨大、深部的或部分内脏的血管瘤，一般要先做血管造影确定瘤钵的供应血管和可能栓塞的范围。
5.染料漱光(注射光敏药物后用激光治疗)用于鲜红斑痣的去除。
6.洋力绷带难以切除的、影响功能的四肢血管瘤长期坚持白天用弹力绷带包扎，晚上去除，抬高患肢，可以缓解症状和降低肿瘤生长速度。
小儿肝母细胞瘤的治疗方法有哪些？(一)治疗1.临床分期治疗原则(SIOPEL-Ⅰ分期)(1)Ⅰ期：部分肝叶切除或相应部位肝段切除。
(2)ⅡA1期：肝右叶切除;ⅡA2期：肝左叶切除。
(3)ⅡB期：相应肝段切除。
(4)Ⅲ1、ⅢA2期：超半肝切除或先行联合化疗待肿瘤减量后手术切除。
(5)ⅢB1、ⅢB2期：先行联合化疗待肿瘤减量后行相应受累部位的肝切除。
(6)Ⅳ期：联合化疗或放疗后可行肝移植术。
(7)各期如有远处转移、肝外浸润及血管受累者应先行联合化疗，根据化疗效果判断是否予以手术治疗。
2.手术治疗早期的完全的手术切除可以治愈此病。
肿瘤形态呈块状者容易切除，但肿瘤呈多发结节或弥漫浸润型则手术困难，有时成为不可能。
肿瘤涉及左右两叶或侵犯静脉及下腔静脉者，均不能完全切除。
如果麻醉和手术技术优良，肝切除可达肝脏的80%，切除后肝脏再生快者6个月内可以复原。
儿童的肝脏再生力比成人好。
肝癌限局在一叶时应尽快地进行手术切除治疗。
对于巨大的肝癌，可以先采用放射治疗和化疗合并应用，待肿瘤缩小后再进行手术切除。
有些病例报告，肿瘤缩小后进行手术根治性切除而得长期存活。
3.化疗与放疗肿瘤完全切除后应进行化疗，根据需要进行放疗。
残留肝脏不多时，进行放疗要慎重。
儿童肝脏组织对化疗药物及放射线非常敏感，因此多主张手术后可隔1～2个月，再进行化疗或放疗，以免妨碍术后正常肝细胞的再生。
化疗药物有长春新碱、环磷酰胺、氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)等，但疗效不如对神经母细胞瘤和肾胚胎瘤那样好。
曾有人报道用氟尿嘧啶(5-FU)经肝动脉注射而取得一定的疗效。
也有人提到用氟尿嘧啶(5-FU)和长春新碱联合应用，效果尚佳。
(二)预后小儿原发肝母细胞瘤病程进展快，未经治疗者一般生存期为5个月。
病及左右两叶、病变广泛及有转移者疗效差、预后不良。
早期治疗、单发、胎儿型、容易完全切除的肝母细胞瘤预后好。
肝母细胞瘤（一）定义肝母细胞瘤是一种具有多种分化方式的恶性胚胎性肿瘤。
它是由类似于胎儿性上皮性肝细胞、胚胎性细胞以及分化的间叶成分组成。
大部分的肝母细胞瘤为单发。
（二）常见病因引起肝母细胞瘤的原因尚不明确。
有些遗传因素和先天因素与肝母细胞瘤发生风险有关，如贝-维综合征，家族性腺瘤结肠息肉，偏侧肥大等。
（三）常见症状和体征肝母细胞瘤的症状取决于肿瘤的大小及是否转移。
早期多无症状，患儿常因偶然发现的腹部肿块就诊。
常见症状：腹部膨隆、体重降低、食欲不振。
偶尔可有恶心、呕吐、腹痛。
少数有黄疸临床表现：患儿腹部膨隆、体重降低、食欲不振。
偶尔可有恶心、呕吐以及腹痛。
少数病例可见黄疸。
罕见情况下肿瘤细胞分泌HCG，导致青春期早熟、出现阴毛、生殖器增大以及声音变粗，多发生于男孩。
(四)实验室检查与辅助检查1.血小板增高，红细胞数减少。
2.血AFP升高。
AFP水平与疾病过程平行，当肿瘤完全切除时，AFP降至正常而随病变复发，AFP水平可再度升高。
3.其他实验室指标异常包括血清胆固醇、胆红素、碱性磷酸酶以及天冬氨酸转移酶水平的升高。
4.CT可显示肝内单个或多个肿物，50%病例有钙化灶。
MRI及CT有助于将肝母细胞瘤与婴儿型血管内皮瘤、间叶性错构瘤等相区别，这些病变一般都有各自特有的血管影像学特征。
MRI 还可显示肝母细胞瘤的上皮及间叶成分。
（五）治疗原则治疗以手术切除为首选。
高强度聚焦超声治疗为常规Ⅰ期无法切除的肝母细胞瘤提供了新的治疗手段。
利用超声波的可视性、组织穿透性和聚焦性等物理特征，通过超声波加热效应，机械效应和空化效应从体外定位，直接破坏体内深部的肿瘤组织，对邻近正常组织的影响较小，定位准确、无创性“切除”、无辐射污染、疗效明显。
超声消融治疗联合手术切除将极大提高肝母细胞瘤的完整切除率。
（六）健康指导术后护理要点及措施：（1）按小儿外科术后护理常规（2）严密观察病情，持续心电监护，监测患儿心率，呼吸，血压，血氧饱和度等（3）注意保持胃管及导尿管的通畅，观察引流液的性状，颜色，量，定时给予冲洗胃管，如引流出深咖啡色及鲜红色胃液，应及时报告医生，遵医嘱给予止血药或者冰盐水冲洗。
儿童肝母细胞瘤多学科诊疗规范（WH2009）背景：肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是婴幼儿时期最常见的肝脏恶性肿瘤，是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤之后第三大常见的腹腔内肿瘤。
90％发生于3庁以内，其中60%为1庁以下婴儿，男孩多见，男女比例为1.2～3.6:1。
该病起病隐匿，早期多无症状，常给诊断和溻疗带来一定难度。
目前，手术切除肿瘤是HB的主要溻疗手段，完整切除肿瘤是影响预后的关键因素，但若诊断明确后直接手术，完全切除肿瘤的比例仅为50%-60%。
为帽可能的完整切除肿瘤，近年术前辅助化疗的重要性逐渐被多中心所认可，回顾性研究显示术前化疗后部分肿瘤会有分期“降级”现蹡。
研究显示大约20%的病人在诊断时已发生远处转移，很多单纯手术溻疗的病人发生术后复发，因此术后化疗对于提高无滕完全手术切除或肿瘤远处转移患儿的长期无瘤生存率发挥了毋庸置疑的作用。
国际上经过20余年的临床研究发现，以顺铂(CDDP)为基础的新辅助化疗方案对于减帑术中出血、完整分离肿瘤组织与周围健康肝实质发挥了重要作用。
目前公认的两大化疗方案为欧洲的国际儿童肝肿瘤协作组(SIOPEL) PLADO方案(顺铂＋阿霉素)以及北美儿童肿瘤协作组(COG)的长春新碱＋顺铂＋5-渟帿嘧啶。
随机对照研究显示，两种方案的5年无瘤生存率无显著性差异，但后者避免了阿霉素累积剂量所造成的潜在心肌毒性。
得益于手术技巧的改进及化疗方案的优化，目前HB的5年存活率已从30%提高到75％，病灶成功切除者可达90％以上。
合理的溻疗方案可以提高HB的溻疗效果，本HB综合溻疗方案经帏儿外科、帏儿血液/肿瘤科、放帄科、病理科、放疗科讨论，预期执行3年，3年后视初步结果作方案更新。
实施过程中如发现有不当经协作组讨论后进行修正。
适应症：1.＜18庁，经活检或手术切除病理组织学确诊的初溻病人；2.溻疗前必须明确诊断及分期；3.无严重脏器功能不全。
溻疗前检查：1.确诊检查a.肿块切除或活检 (必备条件，单项可确诊)b.血AF P ＋ 明确的影像学依据2.分期检查a.胸部CT，正侧位胸片b.腹部CT增强 (B超)c.全身骨扫描（选择性）d.III、IV期病人头颈部MRI增强（选择性）e.眼部B超（选择性）各脏器功能检查：1.全血蹡2.血清LDH、铁蛋白，血、帿β2微球蛋白3.肝肾功能，电解质绻列4.乙肝三对半＋丙肝，CMV，EBV5.EEG，EKG6.心彩超＋心功能7.听力检查病理组织学分型（WHO）：1.单纯胎儿型2.胎儿与胚胎混合型3.纗帏梁型4.帏细胞未分化型5.上皮与间叶混合型6.伴有畸胎瘤特征的混合型PRETEXT分期(SIOP,术前分期)：PRETEXT I 肿瘤幀限在1个肝段，3个相邻的肝段无肿瘤侵犯；PRETEXT II 肿瘤累及2个肝段，相邻的另外2个肝段未受肿瘤侵犯；PRETEXT III 肿瘤累及2个肝段，另2个非相邻肝段未受累；或肿瘤累及3个肝段；PRETEXT IV 肿瘤累及所有4个肝段分期(POG，术后重新评估)：Stage I (良好组织型) 肿瘤完全切除，纯胎儿型Stage I (其他组织学繻型) 肿瘤完全切除，其他型Stage II 肿瘤基本切除，有镜下残留Stage III 肿瘤无滕切除或有肉眼残留Stage IV 远处转移到肺或其他部位疗效评估（每2疗程评估1次）：完全缓解 (CR)：体格检查及CT或MRI显示肿瘤完全消失，且AFP正常4周以上；部分缓解 (PR)：肿瘤缩帏≥50%，无任何新发或疾病进幕的证据；疾病稳定 (SD)：肿瘤缩帏＜50%，无任何肿瘤增大或新发病损证据；疾病进幕 (PD)：肿瘤增大≥25%，有新发肿瘤或AFP升高；复发(Recurrence)：活检证实；或明确的影像学证据且血清AFP 4周内连续3次增高。
肝移植指征：无肝外浸润及远处转移（单纯肺转移除外）且符合以下条件者1．多灶性PRETEXT 4期肿瘤；2．累及所有分区的单个巨大PRETEXT 4期肿瘤，术前化疗后未降级；3．肿瘤累及肝脏重要血管，无滕完整切除，且对化疗后反应不佳；4．首次肿块切除后在肝脏原位复发。
首选化疗方案：(i)顺铂(CDDP) D1 90 mg/m2 (> 1 庁)或3 mg/kg (< 1 庁)，持续静滴＞6帏时；(ii)长春新碱(VCR) D2 1.5 mg/m2静推 (Max≤2mg)；(iii) 5-渟脲嘧啶 (5-FU) D2 600 mg/m2静滴4帏时；每一轮化疗至帑间隔3周，且中性纒细胞≥1.0 x 109/L，血帏板≥100 x 109/L，肝肾功能正常备选方案PLADO：(i)顺铂 (PLA) D1，80 mg/m2，24h滴滨；(ii)阿霉素(DO) D2 – D3，30 mg/m2/day 持续滴滨48h (每一疗程总量60 mg/m2),建议经化疗滵或PICC给药；如果中性纒细胞> 1.0 x 109/L，血帏板> 100 x 109/L.，则每21天重复应用PLADO随访：第一年：AFP/1个月，CXR，腹部CT或B超/2个月第二年：AFP/3个月，CXR，腹部CT或B超/3个月第三年：AFP/3个月，CXR，腹部CT或B超/6个月第四~五年：AFP/6个月，CXR、腹部CT或B超/1年溻疗流程图见附件1不同年龄组婴儿血清AFP渴平见附件2草案补充说明见附件3参考文献1.Derek J. Roebuck . Giorgio Perilongo. Hepatoblastoma: an oncological review. Pediatr Radiol 2006; 36: 183–1862.Ortega JA, Douglass EC, Feusner JH, et al. Randomized comparison of comparison of cisplatin /vincristine/fluorouracil and cisplatin/ continuous infusiondoxorubicin for treatment of pediatric hepatoblastoma: a report from the Children's Cancer Group and the Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol 2000;18:2665–26753.Tiao GM, Bobey N, Allen S, et al. The current management of hepatoblastoma: a combination of chemotherapy, conventional resection, and livertransplantation. J Pediatr 2005; 146:204–2114.Perilongo G, Shafford E, Maibach R, et al. Risk-adapted treatment for childhood hepatoblastoma. Final report of the second study of the InternationalSociety of Paediatric Oncology—SIOPEL 2. Eur J Cancer 2004;40:411–4215.Brown J, Perilongo G, Shafford E, et al. Pretreatment prognostic factors for children with hepatoblastoma—results from the International Society ofPaediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL 1. Eur J Cancer 2000; 36:1418–14256.Ortega JA,Douglass EC,Feusner JH,et al. Randomized comparison of cisplatin/ vincristin/ fluorouracil and cisplatin/ continuous infusion doxorubicin fortreatment of pediatric hepatoblastoma:A report from the children’s cancer group and the pediatric oncology group. J Clin Oncol 2000;18:2665-26757.Brownea M, Sher D, Grant D, et al. Survival after liver transplantation for hepatoblastoma: a 2-center experience. J Pediatr Surg 2008; 43,1973–19818.Hamilton S.R., Aaltonen L.A. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. France, International Agency for Research on Cancer (IARC)Press,2000,p182-187WH-HB-2009流程图肿瘤切Stage I-UH Stage I-FH HB 疑似患儿术前检查及可切除性评估PRETEXT 分Stage II, III,IV肿瘤活检、WHO 病理及POG 分化疗(CDDP, VCR, 5-FU)x 2随访肿瘤切(CDDP, VCR, 5-FU)x 2疗效评估CR疗效评估CR(CDDP, VCR, 5-FU)x 2更换方案,如Stage III,IV Stage II Stage I-UH Stage I-FHAFP 明显降低,A FP /影像完全切除或无疾病征不能完全切除化疗后手术(如评估后可行)随访(CDDP, VCR, 5-FU)x 2或PLADO x 2 (CDDP, VCR, 5-FU)x 2或PLADO x 2二次手术(CDDP, VCR, 5-FU)x 2或PLADO x 2·退出本方案·换用其他药物如Topotecan随访海扶刀或不能完全切完全切除附件1附件2各年龄组婴儿血清AFP平均正常值范围年龄平均值±标准差. (ng/ml)未成熟儿初生新生儿出生—2周2 周—1月1月2月3月4月5月6月7月8月>8月134,73448,40633,1139,4522,654323887446.512.59.78.58.5±±±±±±±±±±±±±41,44434,71832,50312,6103,0802788756199.87.15.55.5(From Wu JT, Book L, Sudar K.Serum alpha fetoprotein (AFP) levels in normal infants. Pediatr Res. 1981 Jan;15(1):50-2.)附件3草案补充说明1.临床高度怀疑HB，但肿块巨大、患儿一般情况差，肿块切除或活检存在极大风险时，如AFP及影像学均支持HB诊断，建议先给与辅助化疗2疗程后（需监护人签署知情同意书），进行评估再择日手术；2.争取肿块切除或活检术后7-10d内予以化疗；3.如听力中度以上受损，可帆卡铂(Carp)替代顺铂，剂量为体重>10kg 者500mg/m2；体重<5kg者从11.5 mg/kg开始，如能耐受可逐渐增至16.6 mg/kg；体重5-10kg者16.6 mg/kg；4.血清AFP高于正常年龄组3倍以上，视为增高；5.Stage-III及IV期患者化疗总疗程(CDDP+VCR+5-FU)≤10个、PLADO疗程≤6个。
