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胃痛(湿热中阻证)齐某，男，24岁。
2009年6月19日初诊。
患者平素饮食不规律，嗜食辛辣，昨晚与朋友豪饮聚餐，今晨来诊时症见：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。
答题要求1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别(助理医师不测试此项内容)：请与腹痛相鉴别。
参考答案：中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以胃脘疼痛为主症，诊断为胃痛。
患者胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数，辨证为湿热中阻证。
其病因病机为：湿热蕴结，胃气痞阻。
中医病症鉴别：腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。
胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者就疼痛部位来说，是有区别的。
但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。
诊断：中医疾病诊断：胃痛。
中医证候诊断：湿热中阻证。
中医治法：清化湿热，理气和胃。
方剂：清中汤加减。
药物组成、剂量及煎服法：黄连12g、栀子12g、制半夏10g、茯苓12g、草豆蔻10g、陈皮10g、甘草6g3剂，水煎服。
每日1剂，早晚分服。
心悸(心虚胆怯证)张某，女，36岁。
2009年5月16日初诊。
患者平素胆怯，前天看到一场车祸，现症见：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细数弦。
答题要求1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别(助理医师不测试此项内容)：请与奔豚相鉴别。
参考答案：中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以心悸不宁为主症，诊断为心悸。
患者心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细数弦，辨证为心虚胆怯证。
其病因病机为：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。
健康域用药■邢玉静（天津市河东区大直沽街社区卫生服务中心）奔豚病属内科疾病范畴，可见于现代医学中的神经症、冠心病等有类似症状的患者，是指患者自觉有气从少腹上冲胸、咽为主要症状的一种疾病。
奔豚病又名奔豚气，亦称奔豚，由于气冲如豚之奔突而得名，病名见《金匮要略·奔豚气病脉证治》。
仲景曰：病奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。
奔豚病主要由惊恐引发，病发表现为从少腹开始，腹痛、气上冲胸、上冲咽喉、寒热交替、发作欲死。
此病因平日阳明胃气、少阳胆气素壮、乍受惊恐、心阳既驰、而心血不足，以致阳明少阳二腑之气上争，而为奔豚之症。
奔豚汤是东汉张仲景的《金匮要略》中主治奔豚病的经典名方，组方为“甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛、芍药、生姜各适量，甘李根白皮适量”。
奔豚病虽属现代医学的内科病症，但其气从少腹上冲胸、咽的气逆症候与慢性胃炎、胃溃疡等消化系统疾病产生的胃胀、呃逆等症候基本一致，故在临床中我使用奔豚汤为基本方治疗调理慢性胃炎、胃溃疡等消化系统疾病也取得了相当不错的疗效。
西医学胃的解剖西医学胃的解剖位置：胃在膈下腹腔上，上接食道为贲门部分,下通小肠为幽门部分。
贲门上连食道，幽门下通小肠，为出入饮食物的通道。
中医学胃的功能胃主受纳胃主受纳是指胃接受和容纳水谷的功能，故又称胃为“太仓”“水谷之海”。
“人之所受气者，谷也，谷之所注者，胃也。
胃者水谷之海也”（《灵枢·玉版》）。
“胃司受纳，故为五谷之府”（《类经·脏象类》）。
胃主受纳是指胃对食物的腐熟过程，也是对食物的整个消化过程。
若胃有病变，就会影响受纳功能，从而出现纳呆、厌食、嗳气、胃脘胀闷等症状。
胃主腐熟水谷腐熟是饮食物的初步消化形成食糜的过程。
“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”（《难经·三十一难》）。
如果胃的腐熟功能低下就会出现胃脘疼痛、嗳腐食臭等食滞胃脘症候。
胃主通降胃主通降与脾主升清相对。
奔豚病出自《金匮要略》“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。
豚者，小猪也。
以奔豚为证候名是以小猪的奔跑状态来形容患者自觉有气由下向上奔走，如豚之奔，发作憋闷欲死、痛苦异常、时发时止的证候。
《金匮要略》治疗奔豚病主要是在三方(苓桂术甘汤、奔豚汤、桂枝加桂汤)的基础上加减化裁，从肝郁气火上逆、阳虚水寒上凌两方面辨治。
根据临床病机证治特点，辨证选用桂苓五味甘草汤治疗奔豚病亦获得良好疗效。
1 治案张某，女，71岁。
初诊于2015年08月23日。
患者平素胆小易惊、情绪急躁，自觉乏力、短气、周身自脚起转筋、下身转气严重，有气包乱窜感，自诉有气从脚趾上冲至咽喉，疼痛难忍，右胁部疼痛，矢气后自觉好转。
面红如妆，手脚冰凉，双足红，时心烦，上半身潮热，自觉发热但摸之冰凉，口吐涎沫伴黏腻感，口咸，舌尖辣，大便干结，小便频数量少，夜尿2～3次/晚。
舌红满布裂痕，无苔，脉沉细。
患者一年以来长期规律于门诊随诊。
以桂苓五味甘草汤为主方(桂枝30 g，茯苓30 g，炙甘草20 g，大枣30g，五味子20 g，熟大黄5 g)加减用药，服用数剂后患者诸症较前多有缓解。
面红减轻，足背感觉包块减少，气从足上转好转，潮热、烦躁、焦虑好转，胃口较前稍有增加，大便较前好解，舌嫩红，少津少苔有裂纹，尺脉较前有力。
按：结合临床表现分析病机如下。
患者为老年女性，“女子七七肾气衰，太冲脉衰少，地道不通，故天癸竭”。
该患者乃肾气不能固守下焦，冲气夹虚阳上逆，故自觉有气从少腹起上冲胸咽；虚阳外浮，故见面红如妆、自觉发热但摸之冰凉；小便气化不利故可见小便频数而量少；虚热扰心神故见心烦；火不暖土、气血不足，脾病不能主四肢肌肉，故见手脚冰凉；母病及子、肾病及肝，久至肝气郁结，故见烦躁、右胁部疼痛；津液输布不畅、水饮内结故见口干，脉沉；舌为心之苗，咸为肾之味，结合舌脉故可辨证为阳虚饮停，冲气上逆。
选用桂苓五味甘草汤加减化裁。
方中桂枝平冲降逆，茯苓引水饮之邪从小便而去，甘草合桂枝辛甘化阳，补益脾胃，五味子重用收敛浮阳归肾。
奔豚古病名，见《灵枢》、《难经》、《金匮要略》等，为五积之一，属肾之积。
《金匮要略》称之为“奔豚气”。
豚，即小猪。
奔豚一由于肾脏寒气上冲，一由于肝脏气火上逆，临床特点为发作性下腹气上冲胸，直达咽喉，腹部绞痛，胸闷气急，头昏目眩，心悸易凉，烦躁不安，发作过后如常，有的夹杂寒热往来或吐脓症状。
因其发作时胸腹如有小豚奔闯，故名。
从证候表现看，类于西医的胃肠神经官能症（肠道积气和蠕动亢进或痉挛状态）及冠心病、心血管神经症等。
⑴《灵枢·邪气藏府病形》：“肾脉……缓急为沉厥、奔豚，足不收，不得前后。
”张介宾《类经六卷·脉色类十九》：“若微急沉厥足不收者，寒邪在经也。
为奔豚者，寒邪在脏也。
为不得前后，寒邪在阴也。
按《五十六难》曰：‘肾之积气名曰奔豚，发于少腹，上至心下若豚状，或上或下无时。
’其义本此。
”张志聪《灵枢集注》：“肾为生气之原，正气虚寒，则为沉厥；虚气反逆，故为奔豚；阴寒在下，故足不收；肾开窍于二阴，气虚不化，故不得前后也。
”丹波元简《灵枢识》：“简按：《骨空论》云：‘督脉生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。
’又《史·仓公传》：‘涌疝，令人不得前后溲。
’盖皆奔豚也。
”丹波元简《素问识·骨空论》：“[冲疝]《五脏生成篇》云：‘有积聚在腹中，有厥气，名曰厥疝。
’《史记·仓公传》云：‘齐郎中令循病，众医皆以为蹶人中，而刺之。
臣意诊之曰：涌疝也，令人不得前后溲。
’盖与此同证异名，后世或呼为奔豚疝气。
是。
”⑵《难经·五十六难》：“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。
久不已，令人喘逆，骨痿，少气。
”叶霖《难经正义》：“贲豚者，其状如豚之奔突，以豚性躁动故也。
发于少腹，上至心下者，少腹，肾之分部，由少腹上冲至心下而止，上下无定时也。
喘逆者，足少阴之支脉，从肺出络心，注胸中，肾气上冲故也。
肾主骨，故骨痿。
肾不能纳气，故少气也。
病例１：张某某，男。
６０岁，１年前因生气后致胸闷、气短、心慌，左心前区憋胀，继而自觉一股气从少腹向上窜至右侧胸部达左颈部至后项枕部，并出现大脑短暂昏蒙持续约１ｍｉｎ左右自行缓解。
发作时查心电图无异常，后多次发作症状同前，每次发作前均无明显诱因。
曾以“心脏神经官能症”多次住院治疗无效，仍时有发作，短则数天，长则两三月１次。
就诊时测血压１２０／８０ｍｍＨｇ，心率６５次／ｍｉｎ，脑ＣＴ为轻度脑萎缩（以皮质为主），心电图正常。
诊断为奔豚证，治疗以平冲降逆为法，方予奔豚汤加减。
处方：当归２０ｇ，生白芍３０ｇ，葛根２５ｇ，半夏１０ｇ，川芎１２ｇ，桑白皮１５ｇ，全栝楼２４ｇ，枳壳１０ｇ，甘草６ｇ，５付。
二诊服药后，胸闷、气短、左心前区憋胀及一股气上攻胸部症状消失。
惟觉头枕部闷痛乏力，嗜睡，于前方去全栝楼、枳壳，加黄芪３０ｇ，天麻１２ｇ，白芷１２ｇ，继服５付，诸症消失，随访两年无复发。
病例２：韩某某，女，５６岁。
主诉：因生气致胸胁嗔胀，气上冲胸１年余。
１年前因与儿媳斗嘴争吵，继而出现胸部沉闷如重物所压，自觉一股气从胃脘部上冲胸部至咽喉，自觉咽部拘急憋燥欲死，至头闷痛，伴见左肩背部麻木有蚁行感，善太息，嗳气频作，移时渐缓解。
经颅脑ＣＴ和心电图检查均无异常，病人自觉发作时痛苦不堪，经多家医院诊治，并服中药年余。
症状缓解不明显。
就诊时纳、眠、二便可，舌质红，苔薄自，脉弦，诊断为奔豚证和郁证。
治则为宽胸理气、平冲降逆。
处方：葛根２５ｇ，黄芩１２ｇ，桑白皮１０ｇ。
川芎１２ｇ，当归１５ｇ，杭芍２５ｇ，半夏１０ｇ，桂枝１５ｇ。
全栝楼２０ｇ，枳实１０ｇ，川Ｉ楝子１０ｇ，元胡１２ｇ，甘草３ｇ，３剂。
二诊服上方３剂后，自觉气从脘部上冲至胸部（未达咽部），且咽部拘急感减轻，仍感胸胁嗔胀，胸部如重物所压，善太息，时嗳气，背项部感有气上下走动，所到之处憋涨，至头则感头部燥急憋涨夹有针刺样疼痛感。
纳、眠、二便可，舌质红，苔薄白。
于上方加桃仁、红花各１５ｇ，继服５付诸证消失。
以上两例病人发病皆因情志不遂所致，隋・巢元方在《巢氏病源》云：“夫奔豚气者，肾之积气，起于惊恐忧思所生，若惊恐则伤神，心藏神也，忧思则伤志，肾藏志也，神伤志动，气积于肾而上下游走，如豚之奔，故曰奔豚。
其气乘心，若心中踊踊如车所惊，如入所恐，五脏不定，饮食辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见，此惊恐奔豚之状。
”提出了惊恐和忧思情志所致奔豚的病机，认为情志不舒、抑郁忧思伤及于志而肾藏志，忧思则郁结之气随肝肾二经上逆，如豚之奔：而发奔豚。
古今医籍虽不乏惊恐所致奔豚案例，但余临证更多见者如以上两例。
由于情志不遂，抑郁忧思致肝郁化火、冲气上逆者，前医多单予舒肝行气解郁之品则往往效不如意。
而每予奔汤则效如桴鼓。
奔豚汤方中李根白皮为君药专治奔豚以下气。
《名医别录》载其性大寒，主消渴，止心烦逆，奔豚气；葛根、黄芩清火平肝，芍药、甘草缓急，半夏、生姜和胃降逆，当归、川芎养血调肝，共奏清肝柔肝、平冲降逆之功。
李根白皮多现采挖李子树根皮，去外皮后入药，其效果更好，药房很少有此药。
我们用桑白皮代替李根白皮，亦有效。
由于奔豚气的发生多与情志刺激有关，且多伴有胸闷、嗳气、失眠、心悸等症状，故可用甘麦大枣汤或逍遥丸进行调理以善其后。
肝气上郁化火方
李根白皮（川楝子）90克。
甘草川弓当归各30克。
半夏60克，黄芩30，葛根75，芍药30.生姜60上九味以水二斗，煮取五升，温服一升日三夜一。
肾气上冲方
茯苓半斤，甘草二两，大枣15，桂枝四两。
三付。
心阳悲伤水气上逆方心下悸
桂枝五两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣12枚三付。
