下载文档原格式
原发性闭角型青光眼的诊疗及护理原发性闭角型青光眼，是由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久性粘连，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。
(一)急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼，是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。
【主要表现】发病年龄多在50岁以上，男女比例为1：2。
临床分为6期。
(1)临床前期：双侧性眼病，当一眼被确认，另一眼即使没有任何症状，也可确认为急性闭角型青光眼的前期。
(2)先兆期：为一过性或反复多次小发作，自觉轻微头痛、眼胀、视物模糊、看灯有彩虹圈，休息后缓解。
(3)急性发作期：突感剧烈眼胀、眼痛、头痛、恶心、视力下降或仅存光感或无光感，眼压急剧升高，指测眼压坚硬如石。
混合性充血，角膜水肿呈雾状混浊，可见角膜后色素沉着。
前房浅，瞳孔散大，对光反应消失，眼底视盘充血，静脉充盈，房角关闭。
(4)间歇期：急性发作后经过治疗，房角重新开放，眼压恢复正常，病情暂时缓解，充血消失，视力部分恢复。
(5)慢性期：多因急性发作期未能及时有效治疗而致，其症状与急性发作期相同，但程度较轻。
房角广泛粘连，眼底视盘苍白，视野缩小。
(6)绝对期：视力完全丧失，眼压持续在高水平，角膜水肿，虹膜萎缩，瞳孔散大，常并发白内障。
【治疗与护理】(1)就诊导向：酌情住院治疗。
(2)紧急治疗：急性发作期应尽快降低眼压，使房角开放，以免发生永久性房角粘连。
可首先用药控制眼压，待眼压下降再考虑手术。
常用缩瞳药物为2%毛果云香碱及0.25%毒扁豆碱，交替滴眼结膜囊内，1次/15分钟，连续2小时；碳酸酰酶抑制药常用醋氮酰胺250毫克/次，2次/日，口服；高渗剂应用20%甘露醇250毫升，静脉滴注，30~60分钟内滴完。
同时酌情可口服镇静药物对降低眼压有协助作用，一般可用氯氮(利眠宁)20毫克，1次/晚，睡前口服。
(3)手术治疗：临床前期做周边虹膜切除或激光虹膜切除术；急性发作期先用药物控制，待眼压下降后行小梁切除术；慢性期行小梁切除术；间歇期酌情进行虹膜周边切除或小梁切除术；绝对期可继续应用缩瞳药，或行小梁切除术，必要时可行经巩膜睫状体光凝术。
眼科诊疗指南眼科诊疗指南原发性急性闭角型青光眼临床路径一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程一）适用对象。
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10:）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（XXX编着，XXX），《临床技术操作规范-眼科学分册》（XXX编着，XXX），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（XXX编着，XXX），《临床技术操作规范-眼科学分册》（XXX编着，XXX），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）四）标准住院日为5-7天。
五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的搜检项目：1）血常规、尿常规;2）肝肾功用，凝血功用，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心电图，X线胸片。
2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
3.根据病情选择AB超、UBM、视野。
七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。
八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉体式格局：局部麻醉或外表麻醉。
2.术内牢固物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。
原发性闭角型青光眼一、急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼多发于40岁以上女性，男女之比为1：4。
瞳孔阻滞为其主要发病机制。
主诉急性发作时，患者眼红、疼痛、视力急剧下降，同时可伴同侧头痛、恶心、呕吐、发热、寒战、便秘、腹泻等症状。
诊断(一)临床表现根据临床经过及疾病转归分为六期。
1.临床前期一眼发生了急性闭角型青光眼，对侧眼无任何症状，无发作史，具备浅前房、窄房角的解剖特征，暗室试验可为阳性。
2.先兆期急性发作前的间歇性小发作，轻到中度眼球胀痛、虹视、一过性黑蒙，伴鼻根或眼眶酸痛，经休息或睡眠后自行缓解。
3.急性发作期情绪激动、长时间暗环境工作或近距离阅读、气候变化都可能导致急性发作。
眼压通常在5.20kPa(40mmHg)以上，结膜混合充血、角膜水肿、前房浅、房角关闭、瞳孔中度散大呈垂直椭圆形、固定、虹膜萎缩、晶状体前囊下形成白色混浊斑点，即青光眼斑。
4.缓解期急性发作后经药物治疗或自然缓解，眼压恢复至正常，眼部症状消退，视力恢复至发作前水平或略有降低，房角重新开放。
部分患者可遗留房角不同程度粘连性关闭、瞳孔散大、虹膜节段性萎缩等。
5.慢性期急性发作期未经及时有效的治疗，或由于房角广泛粘连迁延为慢性期。
急性症状没有完全缓解，眼压中度升高，眼底和视野逐渐受损。
6.绝对期急性发作期治疗延误或其他期未能得到恰当治疗导致失明则称为绝对期。
(二)辅助检查1.裂隙灯检查可见上述急性高眼压所造成的眼部损害体征；高眼压缓解后，可遗留永久性改变，如色素性KP、虹膜节段性萎缩和青光眼斑，称为急性发作后的三联症。
2.眼压测量常在5.20kPa(40mmHg)以上。
3.房角镜检查观察高眼压状态下房角的闭合情况，压迫房角镜可观察小梁网阻滞是否可以恢复，眼压下降后，可确定房角开放程度以及是否存在新生血管。
4.眼底检查观察杯盘比例，是否有中央静脉阻塞、出血等。
5.超声生物显微镜可对自然状态以及暗室状态下的房角进行非侵入性检查，对房角结构进行整体定量描述。
原发性急性闭角型青光眼诊疗规范【诊断】1.临床前期（1）一眼为急性发作，另一眼具有前房浅或房角窄，无任何症状者。
（2）具有危险浅前房，房角窄，激发试验阳性。
2.前驱期：（1）发作性眼胀、头痛、视朦和虹视，须充分休息或睡眠后症状缓解。
（2）一过性眼压升高，高眼压下房角闭合轻度睫状充血，低眼压房角重新开放或轻度房角粘连和小梁网色素沉着。
3.急性发作期（1）发病急，剧烈眼胀痛伴头痛，恶心呕吐。
（2）眼压急剧升高，混合性充血，角膜水肿，色素性kp,房水混浊，前房浅，虹膜膨隆，瞳孔呈强直散大，对光反应消失。
（3）急性发作后三联症：眼前段色素沉着，虹膜节段性扇形萎缩及晶体前囊下青光眼斑。
4.间歇期（缓解期）：急性发作后自行缓解或用药物治疗后，眼压下降，房角重新开放，症状体征缓解。
5.慢性期：由急性发作后期症状没有全部缓解，迁延而转入慢性期，表现为：（1）眼压持续升高，房角永久性广泛性粘连，房水排出受阻。
（2）早期仍可见急性发作期的体征，但较轻，到晚期则自觉症状和充血均消退，仅留下瞳孔中度散大变形，虹膜萎缩和青光眼斑。
（3）早期视乳头正常，晚期出现青光眼性视乳头凹陷和萎缩视野缺损。
6.绝对期：眼压持续升高，视神经完全萎缩，病人视力完全丧失。
【治疗】1.临床前期及前驱期：可选择性周边虹膜切除术（手术或激光）。
2.急性发作期：紧急处理，及时抢救：（1）静脉滴注甘露醇。
（2）毛果芸香碱滴眼液点眼：15'×5,以后4次/日）。
（3）其它降眼压药：如嘎吗洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液、溟莫尼定滴眼液。
（4）经上述处理24小时后眼压仍不降，应考虑前房穿刺术，并尽早施青光眼滤过手术。
（5）如上述处理眼压下降到正常后，则根据房角粘连情况和视乳头视野损害情况，选择周边虹膜切除或滤过性手术。
3.间歇期：应抓紧时间行周边虹膜切除术（激光或手术）。
4.慢性期：应行滤过性手术。
中医眼科临床诊疗指南•原发性闭角型青光眼
1.范围
本《指南》规定了原发性闭角型青光眼的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于原发性闭角型青光眼的诊断和治疗。
原发性闭角型青光眼的中医诊疗可参考本指南。
2.术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，
PACG)
原发性闭角型青光眼是指原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害，以眼胀痛、头痛、视力下降，眼压升高为特征的疾病。
[1]分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼；其中，急性闭角型青光眼分为：临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期。
慢性闭角型青光眼分为：早期、进展期、晚期。
完全失明的患眼为绝对期。
[1]本病根据其不同发病期的临床特点归属于中医“绿风内障”、“黑风内障”、“黄风内障”范畴。
[2]
3.诊断
3.1诊断要点
3.1.1病史
部分患者可有家族史，或可有视物模糊、虹视、眼眶疼痛、眉弓疼痛、眼红眼胀等病史。
[1]
3.1.2临床症状
本病发作有急有缓，以头痛眼胀、视物模糊甚至失明、恶心呕吐、胸胁胀痛为主要症状。
[3]
3.1.3局部检查
急性闭角型青光眼急性发作期可见眼睑水肿，结膜混合性充血，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，前房极浅，周边前房几乎完全消失，瞳孔中等散大，光反射消失。
慢性闭角型青光眼没有眼压急剧升高的相应症状，可见前房变浅。
视盘在高眼压的持续作用下，逐渐萎缩，凹陷扩大。
[4]-[5]
3.1.4其他检查
眼压：急性闭角型青光眼急性发作期眼压常在50mmHg以上。
慢性闭角型青光眼眼压呈中等度升高。
前房角镜检查：房角入口窄，虹膜膨隆，房角粘连，房角关闭。
视野：急性闭角型青光眼反复发作及慢性闭角型青光眼出现视神经损伤可有视野缺损。
超声生物显微镜：前房变浅，房角入口窄，虹膜膨隆，房角粘连，房角关闭。
[6]
光学相干断层扫描：急性闭角型青光眼慢性期、慢性闭角型青光眼可出现视网膜神经纤维层厚度改变。
3.2鉴别诊断
3.2.1急性结膜炎
结膜充血，有分泌物，视力不受影响，瞳孔对光反应正常，眼压正常。
3.2.2虹膜睫状体炎
视力下降，睫状充血或混合充血，眼部疼痛，眼部检查可见角膜后沉着物，房水闪辉阳性，前房可见浮游物，瞳孔缩小，虹膜后粘连等眼内炎症表现。
一般眼压不高。
3.2.3青光眼睫状体炎综合症
一般为单眼眼压升高，并伴有前节眼内炎症表现，可反复发作。
3.2.4恶性青光眼
一般发生在青光眼滤过术后，前房浅甚至消失，眼压急剧升高。
[7]
3.2.5继发性闭角型青光眼
常继发于原有眼部疾病，如晶状体膨胀期青光眼、晶状体半脱位青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼等。
4辨证
4.1风火攻目证
发病急剧，头痛如劈，眼珠胀痛欲脱，连及目眶，视力骤降，甚至失明，抱轮红赤，白睛混赤浮肿，黑睛雾状混浊，瞳神散大，瞳色淡绿，眼珠变硬。
全身可伴恶心呕吐，恶寒发热，溲赤便结，舌红苔黄，脉弦数。
4.2痰火郁结证
起病急骤，眼部症状与肝胆火炽相同。
常伴身热面赤，动辄眩晕，恶心呕吐，溲赤便结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
[8]
4.3肝郁化火证
患侧头痛，目赤胀痛，瞳神散大，视力下降，眼珠胀硬，伴见情志不舒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐泛恶，口苦，舌红苔薄，脉弦数。
4.4阴虚阳亢证
头目胀痛，瞳神散大，视物昏矇，眼珠硬痛，心烦失眠，眩晕耳鸣，口干咽燥，舌红少苔，或舌绛少津，脉弦细数或细数。
4.5肝胃虚寒证
眼珠胀痛，瞳神散大，视物昏矇，头痛上及巅顶，干呕吐涎，食少神疲，四肢不温，舌淡苔白，脉弦。
5治疗
5.1治疗原则
5.1.1本病急性发作期以降低眼压为首要治疗措施，建议尽快进行手术等相关治疗。
围手术期及非急性期可以配合中医治疗。
5.1.2西医治疗：参考西医原发性闭角型青光眼的临床指南。
5.1.3本病急性发作期以风、火、痰、郁及肝之阴阳失调、气血失常为主要病机，一般发病急剧，病势凶猛，临证时当审因察变，主要以（注意）通血脉、开玄府、宣壅滞,降低和控制眼压为原则。
患者在围手术期时，急性闭角型青光眼慢性期、慢性闭角型青光眼，可酌情辨证施治。
5.1.4临证综合考虑中西医治疗的合理选择，以免贻误治疗时机。
5.2分证论治
5.2.1风火攻目证。
