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抗血小板药物在心脑血管疾病中的临床应用关春丽;张爱东;郭军;林玉壁;陈冬冬;王斐斐;陈东晖【期刊名称】《中国心血管病研究》【年(卷),期】2016(014)003【总页数】4页(P197-200)【关键词】抗血小板药物;急性冠脉综合征;心力衰竭;心房颤动;缺血性脑卒中;临床应用【作者】关春丽;张爱东;郭军;林玉壁;陈冬冬;王斐斐;陈东晖【作者单位】510632 广东省广州市,暨南大学附属第一医院心血管内科;510632 广东省广州市,暨南大学附属第一医院心血管内科;510632 广东省广州市,暨南大学附属第一医院心血管内科;510632 广东省广州市,暨南大学附属第一医院心血管内科;510632 广东省广州市,暨南大学附属第一医院心血管内科;510632 广东省广州市,暨南大学附属第一医院心血管内科;510632 广东省广州市,暨南大学附属第一医院心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R54近年来，随着人们生活方式的改变，我国心脑血管疾病的发病率正呈逐年上升的趋势。
据统计，全球每年因动脉血栓引起的心脑血管疾病死亡人数高达2600万人，严重危害人类的健康及生命。
血栓形成是心脑血管疾病发病的机制和并发症，抗血小板治疗是多种心脑血管疾病预防及治疗的最重要的措施之一。
本文对抗血小板药物在临床心脑血管疾病领域的应用、进展等方面进行综述，希望为临床医生提供抗血小板治疗新的思路。
急性冠脉综合征（ACS）是最常见的心血管急危病之一，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。
目前阿司匹林是临床上应用最为广泛的抗血小板药物，其价格廉价，能有效降低ACS患者再发心肌梗死和死亡率，受到临床医生的热待，成为抗血小板治疗的基础用药。
2015年欧洲心脏病协会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NST-ACS）管理指南[1]建议，对于NST-ACS患者长期使用阿司匹林，初始剂量为150～300 mg及维持剂量75～100 mg（Ⅰ，A类）。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
中国医师协会介入培训第九月答案1、简述支架内血栓的定义和分期？学员回答：PCI术后由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠脉管腔完全性或不完全阻塞，表现为心脏型猝死、急性心肌梗死或者不稳定心绞痛等一系列并发症；1）急性：发生于PCI术后24小时内；（2）亚急性：发生于PCI 术后24小时~30天；30天以内又称早期支架血栓形成。
（3）晚期：发生于PCI术后30天1年；（4）极晚期：发生于PCI术后1年以上。
2、支架内血栓形成的主要相关因素有哪些？学员回答：支架血栓形成可能与临床情况、冠状动脉病变和介入治疗操作等因素有关。
急性冠脉综合征、合并糖尿病、肾功能减退、心功能不全或凝血功能亢进及血小板活性增高患者，支架血栓形成的危险性增高。
弥漫性、小血管病变、分叉病变、严重坏死或富含脂质斑块靶病变，是支架血栓形成的危险因素。
PCI时，支架扩张不充分、支架贴壁不良或明显残余狭窄，导致血流对支架及血管壁造成的剪切力可能是造成支架血栓形成的原因。
PCl后持续夹层及药物洗脱支架长期抑制内膜修复，使晚期和极晚期支架血栓形成的发生率增高。
3、如何更好地预防和处理支架内血栓？学员回答：支架血栓形成的预防包括控制临床情况例如控制血糖，纠正肾功能和心功能不全、充分抗血小板和抗凝治疗，除阿司匹林和肝素外，对高危患例如，急性冠脉综合征、复杂病变尤其是左主干病变PCI 术前，术中或术后应用血小板||沙||匕受体拮抗剂例如替罗非班。
某些血栓负荷增高病变PCI后可皮下注射低分子肝素治疗。
PCI时选择合适的支架，覆盖全部病变节段，避免和处理好夹层撕裂。
同时，应用支架充分扩张、贴壁良好；在避免夹层撕裂的情况下，减低残余狭窄。
必要时在血管内超声显像IVUS指导下行冠状动脉内药物洗脱支架植入术。
长期和有效的双联抗血小板治疗对预防药物洗脱支架术后晚期和极晚期支架血栓形成十分重要。
一旦发生支架血栓形成，应立即行冠状动脉造影，对血栓负荷大者，可用血栓抽吸导管做负压抽吸。
[综述]ACS后双抗治疗：应该持续多久？医脉通导语现行指南推荐，急性冠脉综合征（ACS）患者在植入药物涂层支架后至少进行12个月的双抗治疗。
然而，若干临床试验对12个月以上的双抗治疗进行了评估，本篇综述将对延长双抗治疗的利弊进行分析。
近年来，经皮冠脉介入治疗（PCI）技术不断革新，这也伴随着双抗治疗研究的进展。
氯吡格雷及更新的药物出现之后，若干研究发现双抗治疗有助于预防大血管缺血并发症。
这些发现最终成为了指南推荐至少双抗12个月的依据——I级推荐（应予以治疗）、B级证据水平（限于受评估人群）。
但是延长双抗治疗至12个月以上并无非常有效的证据，直到近期的双抗治疗（DAPT）研究阐明了这一热点话题。
现在，我们将对目前已有的冠心病二级预防中双抗治疗的最佳持续时间证据进行汇总。
ACS与支架血栓中的血小板ACS起始于易损斑块的破裂或侵蚀，其后是血栓阻塞血管，这都与血小板粘附、激活和聚集相关。
短暂的阻塞会导致不稳定心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），完全阻塞则会导致ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
支架血栓与血管闭塞性缺血并发症发生机制中的血小板聚集非常明显，所以抗血小板药物在一级和二级心血管事件预防中都具有重要作用。
经皮介入、再狭窄与支架血栓对于很多患者而言，PCI是首选的血运重建方法，例如紧急治疗STEMI与无ST段抬高型ACS患者，部分伴有稳定性缺血症状者也可选择PCI治疗。
经皮血运重建技术已由最初的球囊血管成形发展为裸金属支架、药物涂层支架，但这些技术均与围术期和术后血栓风险相关。
球囊血管成形术与血管内膜损伤有关，可刺激弹性血管收缩及平滑肌细胞增殖，导致再狭窄。
裸金属支架可减少血管收缩相关的再狭窄发生率，但仍有可能发生支架内再狭窄。
这种局限性非常重要，因为积极的抗凝治疗对此类急性与亚急性支架血栓效果并不理想，而且抗凝治疗会增加大出血并发症并延长住院时间。
在ISAR与STARS试验发现双抗治疗可以控制支架血栓之后，植入支架已成为了主流的治疗方式。
波立维1，CURE研究是一个什么样的研究？氯吡格雷和美托洛尔用于心肌梗死的试验氯吡格雷和阿司匹林在缺血性疾患高危患者中的比较研究全球急性冠状动脉事件（STEMI）注册研究氯吡格雷用于UA/NSTEM患者以预防缺血事件再发的临床研究2，关于COMMIT研究结果描述正确的是：氯吡格雷75mg/日联合ASA标准治疗显著降低中国NSTEMI患者28天死亡风险氯吡格雷75mg/天显著降低中国STEMI药物治疗患者28天缺血性事件相对危险氯吡格雷75mg/日增加随访至28天时致命或非致命性出血风险。
每治疗1百万住院患者2－3周，氯吡格雷就可以挽救4000个生命，并防止另外5000次严重血管事件3，CAPRIE研究亚组分析显示，针对既往缺血性卒中和心梗史的患者，波立维® 较阿司匹林进一步降低心梗、缺血性卒中和血管性死亡相对危险度达：14.9％31% 8.7％ 20％4，《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010》指出“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用（）脑卒中危险评分。
”ABCD2 TIMI ESSEN5 根据CAPRIE研究显示，波立维® 75mg/天较阿司匹林降低（）胃肠道出血风险，及（）胃肠道不适。
25%，16% 26%，15% 26%，16% 25%，15%6 ()研究证实对于实施PCI手术的患者，与12个月相比，药物洗脱支架患者使用波立维® 24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成，提高了患者生存率。
CURRENT CREDO TYCOON PCI-CURE7 针对致残性卒中患者（NIHSS>3），应当如何应用波立维进行抗血小板治疗？阿司匹林长期单抗使用波立维+阿司匹林长期双抗波立维单抗长期使用波立维75mg和阿司匹林双抗21天+波立维单抗至3个月8 UA/NSTEMI患者如住院期间植入药物支架者,除使用阿司匹林外,还应使用波立维® ( )月3 6 9 129 2014中国缺血性卒中二级预防指南指出，氯吡格雷可以作为（）抗血小板用药;三线四线首选二线10 ACS发病后第()年内死亡或复发风险最高？4 2 3 111 波立维® 卒中定点辅导可以在一下哪个项目中进行STICH HOPE TEACH CIDE12 下列哪些活动支持波立维在卒中领域的推广STICH TEACH 院长项目以上都是13 关于波立维与仿制品的区别，下列哪些是正确的？波立维属于晶型II，斜方晶型；国产仿制品属晶型I，单斜晶型；热动力学试验表明，在不同湿度、温度（包含室温）条件下，氯吡格雷晶型II具有最佳的稳定性氯吡格雷本身是左旋化合物，R（右）－旋光异构体是氯吡格雷中所含的最主要杂质成分，人体不能耐受。
DOI ： 10.3969/j.issn.l672-9463.2021.02.027经皮冠状动脉介入术后P2Y12受体拮抗剂单药 抗血小板治疗的研究进展裴阳1李英凯2袁山1抗血小板治疗是冠心病防治的基石,其核心 在于平衡缺血和出血风险，使患者最大程度获益。
经皮冠状动脉介人治疗(P e rc u ta n e o u s c o r o n a r y in te rv e n tio n,PCI)术后，抗血小板治疗可以有效降低主要心血管事件(M a jo r c a rd io v a s c u la r ev e n ts, MACE)的发生率，但是也会相应的增加出血风险。
目前置入药物洗脱支架(D rug-elu ting stent,DES)后 一般应用6~12个月的阿司匹林+P2Y12受体拮抗 剂双联抗血小板(D u a l a n tip la te le t th era p y，D A P T)治疗,但是否有在保证不增加缺血风险的情况下 减少出血风险及患者经济负担，国内外学者对抗 血小板策略的优化进行了大量研究。
本研究将对PCI术后P2Y12受体拮抗剂单药抗血小板治疗 (S in g le a n t ip la t e le th e r a p y，S A P T)策略的研究进展综述 如下。
1 P2Y12受体拮抗剂和双联抗血小板方案P2Y12受体拮抗剂作用于血小板P2Y12受体, 抑制ADP与介导的血小板聚集。
第一代P2Y12受 体拮抗剂为较早期的噻氯吡啶，由于其严重的不良 反应已被淘汰。
第二代药物氯吡格雷选择性地抑制 ADP与血小板受体的结合及ADP介导的血小板糖 膜蛋白(G ly c o p r o te in,GP)II b/H I a复合物的活化以 抑制血小板聚集，其作用是不可逆的，因此暴露于 氯吡格雷的血小板的整个生命周期都会受到影响，血小板功能的恢复取决于血小板更新的速度。
