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经颈静脉肝内门体分流术门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压并发症，如食管静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、2型肝肾综合征、布加综合征和肝窦阻塞综合征。
1 TIPS技术1.1TIPS术前哪些影像学检查?多普勒超声、CT或MRI横断面肝脏成像可识别异常肝脏解剖结构、排除肝内肿物、评估门静脉和肝静脉解剖结构及通畅性、设计手术路径。
1.2TIPS术中穿刺门静脉的技术有哪些?（1）外周血管入路首选颈内静脉，右侧颈内静脉更佳 ;（2）超声引导下穿刺可减少并发症;（3）若经颈静脉无法插管至肝静脉，则考虑超声引导下经皮穿刺肝静脉;（4）若无可用肝静脉，可经下腔静脉直接穿刺门静脉);（5）应在实时超声引导下穿刺门静脉，以减少肝包膜破裂以及误穿动脉、扩张胆管、肝实质肿物(囊肿、血管瘤、肿瘤)的可能。
1.3门体压力梯度的测量方法有哪些?（1）基线PPG=门静脉压力ー位于肝静脉水平所测的下腔静脉压力;TIPS术后PPG=门静脉压力ー位于TIPS流出道水平所测的下腔静脉压力。
（2）异丙酚和瑞芬太尼所致的深度镇静可能增加PPG 测量的变异性和不确定性。
在此情况下，无论何时进测量的变异性和不确定性。
在此情况下，无论何时进行血流动力学测量，均应考虑到这一问题。
（3）若TIPS用于治疗食管静脉曲张出血，则PPG应降至12mmHg以下。
然而，当TIPS用于治疗难治性腹水时，血流动力学控制目标仍未确定。
1.4选用哪种TIPS支架?聚四氟乙烯覆膜支架可减少分流道功能障碍，优于裸支架。
1.5TIPS选用多大直径的支架更适合?（1）通过增加球囊导管直径，逐步扩张直径10mm的覆膜支架，直至:①PPG＜12mmHg以下(治疗静脉曲张出血时);或②临床症状明显缓解(治疗顽固性或难治性腹水时)。
（2）尚无足够证据支持直径10mm较直径8mm的覆膜支架可更有效地控制门静脉高压并发症。
1.6TIPS术后是否需立即行多普勒超声检查?正确植入聚四乙烯覆膜支架后，不需常规行多普勒超声检查(4，C)。
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０７．００１早期经颈静脉肝内门体分流术临床应用及研究进展王 泽，黄金涛，仲斌演，沈 健，朱晓黎苏州大学附属第一医院介入科，江苏苏州２１５０００通信作者：朱晓黎，ｚｈｕｘｉａｏｌｉ９０＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３５０７－２０１８）摘要：经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）是经颈静脉途径在肝静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道以此来降低门静脉压力，从而控制急性食管胃静脉曲张出血（ＥＧＶＢ）。
ＥＧＶＢ的预后在过去几十年有了显著的改善，目前内镜下套扎联合药物治疗被推荐为一线治疗方案。
过去十年ＥＧＶＢ管理的最新进展和研究聚焦在相对较新的“ｅａｒｌｙ”或“ｐｒｅ－ｅｍｐｔｉｖｅ”ＴＩＰＳ概念，即在标准治疗失败风险较高的ＥＧＶＢ患者中，推荐早期ＴＩＰＳ（入院７２ｈ内，理想情况下２４ｈ内）治疗。
本文简要介绍早期ＴＩＰＳ对控制出血、病死率以及肝性脑病的影响，早期ＴＩＰＳ适用的高危人群、干预的时机及成本效益，早期ＴＩＰＳ在真实世界中的应用以及国际指南和共识对早期ＴＩＰＳ的推荐。
关键词：门体分流术，经颈静脉肝内；食管和胃静脉曲张；出血基金项目：江苏省社会发展面上项目（ＢＥ２０２２１６４８）；苏州市民生科技项目（ＳＳ２０２０５９）ＣｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｅａｒｌｙｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔａｎｄｒｅｌａｔｅｄａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓＷＡＮＧＺｅ，ＨＵＡＮＧＪｉｎｔａｏ，ＺＨＯＮＧＢｉｎｙａｎ，ＳＨＥＮＪｉａｎ，ＺＨＵＸｉａｏｌｉ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆ ｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｏｏｃｈｏｗＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｕｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ２１５０００，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＵＸｉａｏｌｉ，ｚｈｕｘｉａｏｌｉ９０＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３５０７－２０１８）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ（ＴＩＰＳ）ｉｓａｐｒｏｃｅｄｕｒｅｔｏｅｓｔａｂｌｉｓｈａｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｈｅｐａｔｉｃｖｅｉｎａｎｄｔｈｅｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｖｉａｔｈｅｊｕｇｕｌａｒａｐｐｒｏａｃｈ，ｓｏａｓｔｏｒｅｄｕｃｅｐｏｒｔａｌｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｃｏｎｔｒｏｌａｃｕｔｅｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓ ｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ（ＥＧＶＢ）．ＴｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＥＧＶＢｈａｓｂｅｅｎｉｍｐｒｏｖｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｏｖｅｒｔｈｅｐａｓｔｆｅｗｄｅｃａｄｅｓ，ａｎｄｅｎｄｏ ｓｃｏｐｉｃｖａｒｉｃｅａｌｌｉｇａｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｉｓｎｏｗｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄａｓｔｈｅｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎｆｏｒｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅ．ＴｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＥＧＶＢｏｖｅｒｔｈｅｐａｓｔｄｅｃａｄｅｈａｖｅｆｏｃｕｓｅｄｏｎｔｈｅｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｎｅｗｃｏｎｃｅｐｔｏｆ“ｅａｒｌｙ”ｏｒ“ｐｒｅ－ｅｍｐｔｉｖｅ”ＴＩＰＳ，ｔｈａｔｉｓｔｏｓａｙ，ｅａｒｌｙＴＩＰＳ（ｗｉｔｈｉｎ７２ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒａｄｍｉｓｓｉｏｎ，ｉｄｅａｌｌｙｗｉｔｈｉｎ２４ｈｏｕｒｓ）ｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＥＧＶＢｗｈｏａｒｅａｔａｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆｆａｉｌｕｒｅｉｎｓｔａｎｄａｒｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｂｒｉｅｆｌｙｉｎｔｒｏ ｄｕｃｅｓｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅａｒｌｙＴＩＰＳｏｎｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅ，ａｎｄｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ｔｈｅｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｅａｒｌｙＴＩＰＳ，ｔｉｍｉｎｇｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｃｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ，ｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｅａｒｌｙＴＩＰＳｉｎａｒｅａｌ－ｗｏｒｌｄｓｅｔｔｉｎｇ，ａｎｄｒｅｃｏｍ ｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｅａｒｌｙＴＩＰＳｉｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＰｏｒｔａｓｙｓｔｅｍｉｃＳｈｕｎｔ，ＴｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒＩｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ；ＥｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄＧａｓｔｒｉｃＶａｒｉｃｅｓ；ＨｅｍｏｒｒｈａｇｅＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＴｈｅＳｏｃｉａｌＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＧｅｎｅｒａｌＰｒｏｇｒａｍｏｆＪｉａｎｇｓｕＰｒｏｖｉｎｃｅ（ＢＥ２０２２１６４８）；ＴｈｅＰｅｏｐｌｅ’ｓｌｉｖｅｌｉｈｏｏｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｒｏｇｒａｍｏｆＳｕｚｈｏｕ（ＳＳ２０２０５９） 门静脉高压定义为门静脉与下腔静脉之间的门静脉压力梯度（ｈｅｐａｔｉｃｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅｇｒａｄｉｅｎｔ，ＨＶＰＧ）病理性升高，在肝硬化引起门静脉高压的情况下ＨＶＰＧ升高至正常限值（５ｍｍＨｇ）以上。
图解经颈静脉肝内门体分流术
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是借助介入器材，利用外科分流术的基本原理，经颈静脉入路插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，从而使整个肝外门静脉系区域的压力显著降低，达到治疗和预防胃食管静脉曲张破裂出血和腹水等门静脉高压并发症的一种治疗方法。
该方法创伤较小，可重复率高。
第一步：颈内静脉穿刺术
患者仰卧，头颈后仰（20°～30°，又称为肩枕过伸位），头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。
颈内静脉穿刺有多条路径，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。
第二步：经肝静脉门静脉穿刺术
这一步是TIPS手术能否成功或是否出现严重并发症的关键环节。
肝脏血管复杂的立体空间关系，尤其是肝静脉与门静脉之间的空间关系，使该步骤成为TIPS术中最困难、最具危险的一个步骤。
第三步：肝内分流道开通术
第四步：管腔内支架置入术
第五步：食管下段胃底静脉栓塞术。
tips概念及手术操作方法摘要：一、简介二、TIPS概念解释1.定义2.分类三、TIPS手术操作方法1.准备工作2.手术步骤2.1 穿刺插管2.2 造影剂注射2.3 导管放置2.4 治疗操作四、术后护理与康复1.术后观察2.护理措施3.康复训练五、TIPS的临床应用与优势1.临床应用2.优势六、总结与展望正文：一、提纲简介本文旨在介绍TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）的概念及手术操作方法。
通过阅读以下内容，您将更好地了解TIPS的定义、分类、手术过程以及术后护理等方面的知识。
二、TIPS概念解释1.定义TIPS（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt，经颈静脉肝内门体分流术）是一种介入放射学技术，通过在肝内建立一个分流通道，将门静脉血液直接引流入肝静脉，以降低门静脉压力，治疗肝硬化所致的门脉高压症。
2.分类根据分流通道的位置和形态，TIPS可分为以下几类：（1）直接分流：导管直接穿过多发性肝静脉分支，连接门静脉和肝静脉。
（2）间接分流：导管穿过肝静脉分支，通过一个中介管道（如金属支架）连接门静脉和肝静脉。
（3）部分分流：导管穿过肝静脉分支，部分门静脉血液流入肝静脉，部分流入腹腔。
三、TIPS手术操作方法1.准备工作（1）患者检查：肝功能、肾功能、心电图等检查。
（2）器械准备：导管、穿刺针、造影剂、金属支架等。
2.手术步骤（1）穿刺插管：在X光透视下，经颈静脉穿刺插管至门静脉。
（2）造影剂注射：注射造影剂，清晰显示肝静脉、门静脉及肝内分流道。
（3）导管放置：根据造影剂显示的分流道，将导管放置到合适的位置。
（4）治疗操作：根据患者病情，进行相应治疗，如扩张分流道、放置金属支架等。
四、术后护理与康复1.术后观察：密切观察患者生命体征、出血、感染等并发症。
2.护理措施：（1）术后卧床休息，避免剧烈运动。
（2）遵医嘱给予抗感染、抗凝、止痛等药物治疗。
（3）定期检查肝功能、肾功能等指标。
2023 版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南〔全文版〕门静脉高压可以引起一系列严峻临床病症，如食管胃底静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水等，肝硬化则是门静脉高压最常见和最主要的缘由。
经颈静脉肝内门体分流术〔transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS〕通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从构造上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。
目前TIPS 已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水、布加综合征〔BCS〕及肝窦堵塞综合征等。
经过近 30 年的不断探究和进展，特别是随着专用覆膜支架的临床应用，我们对 TIPS 的适应证、禁忌证、技术操作标准、分流道支架选择和术后并发症等方面有了的生疏 [1,2,3]。
但目前国内存在着如 TIPS 操作流程及围手术期治理欠标准、技术质量把握治理欠佳、相关临床数据缺少标准化采集及录入治理等问题，从而限制国内 TIPS 技术的进一步提升与进展。
基于目前国内TIPS领域存在的问题，中国医师协会介入医师分会组织国内 TIPS 领域相关专家依据中国临床实践指南的评价标准[4]，共同制定了本实践指南。
本指南以已发表的文献为根底，主要面对临床医师，在应用中兼顾灵敏性。
承受证据质量分级和推举强度系统。
证据质量分为高〔A〕、中〔B〕、低或极低〔C〕3 个等级，推举强度分为强〔1〕、弱〔2〕2 个等级〔表 1〕。
证据质量越高，推举强度越强。
在没有明确证据存在的条件下，推举意见主要基于参与争论专家的共识。
本指南已在国际实践指南注册平台〔〕注册且获得指南注册号：IPGRP-2023CN005。
本指南发表后，打算每 5 年更 1 次。
表 1证据质量分级和推举强度分级系统内容一、TIPS 操作准入标准TIPS建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗中心开展，中心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑，TIPS操作者应限于具备丰富的肝脏、心肺血流淌力学相关专业学问的介入放射科医师或受过特地训练并在以下方面有阅历的医师：〔1〕能通过肝静脉或下腔静脉穿刺并插管至门静脉；〔2〕能评估及解释肝脏和心肺血流淌力学；〔3〕能娴熟把握经导管栓塞技术；〔4〕能处理操作相关并发症。
·规范与指南·经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南《中华放射学杂志》编委会介入组 经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)于1989年始用于临床。
经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[1240]。
为了大力推广和不断规范TIPS 技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。
适应证与禁忌证11适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd2 Chiari综合征。
21禁忌证:TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备一、病人准备11择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。
(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4)肝脏彩色超声检查,增强CT及三维重建,或MR检查,必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5)术前3d预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6)术前2d低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。
(7)穿刺部位备皮。
(8)术前1d做好碘过敏试验。
(9)术前6h禁食水。
(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。
同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性,以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。
(11)术前给予镇静,必要时可给予止痛处理。
21急诊病人术前准备:急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备,尤应行急诊CT以明确肝脏及门脉血管情况可否行TIPS,并于术中行间接门脉造影,以确定穿刺角度、方位。
二、器材及药品准备11门脉穿刺系统:如RUPS2100(C ook公司)和RTPS2100 (C ook公司)肝穿装置。
21球囊导管:如直径8～12mm。
31管腔内支架:如目前主张选择直径8～10mm的激光切割或编织式钛合金自膨式支架。
41造影导管等:01035in(1in=2154cm)的超滑导丝,超硬导丝,穿刺针,导管鞘等常规器材。
51术中用药:(1)局麻药,常用1%普鲁卡因或2%利多卡因。
(2)抗凝剂,常用肝素钠。
(3)对比剂,离子型或非离子型对比剂。
(4)止痛镇静剂。
主要操作步骤与方法一、颈内静脉穿刺术患者仰卧,头偏向左侧或右侧。
以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心,行常规皮肤的消毒和局部麻醉。
在拟穿刺点皮肤横切口3mm后,充分扩张皮下通道,采用静脉穿刺针呈负压状态进针,行颈内静脉穿刺术。
穿刺针呈45°角进针,针尖指向同侧乳头方向,进针深度约3～5cm。
穿刺成功后,将导丝送入下腔静脉,并用10～12F扩张鞘扩张局部穿刺通道;引入静脉长鞘,通过导丝及肝静脉管选择性插入肝静脉,一般选择右肝静脉进行测压、造影,在少数情况下,选择左或中肝静脉具有优势。
二、经肝静脉门静脉穿刺术当静脉长鞘送入靶肝静脉后,根据造影确定门脉穿刺点,一般选择距肝静脉开口2cm左右的静脉点,此点向前距门脉右干约115cm,向下距门脉右干2～3cm;在少数肝硬化后严重肝萎缩或大量腹水的患者,应适时选择更高或更低的位置。
根据门静脉穿刺针柄部方向调节器的指引穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺。
当穿入肝内门脉1级或2级分支后,将导丝引入门脉主干,将5F穿刺针外套管沿导丝送入门脉,置换超硬导丝,沿导丝将肝穿刺装置插入门脉主干后,保留带标记长鞘导管,经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。
三、肝内分流道开通术门脉造影后,将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉,沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术,分别充分扩张门静脉入口、肝实质段、肝静脉出口。
四、管腔内支架置入术分流道开通后,沿导丝将装有管腔内支架的输送器送入分流道,精确定位后释放,一般推荐选用直径8～10mm,长度60～80mm的自扩式金属内支架。
五、食管下段胃底静脉硬化栓塞术肝内分流道建立后,对胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管、胃底静脉血流仍然较明显或有活动性出血患者,可同时行此项治疗。
其步骤为:经TIPS入路送入单弯导管,根据门脉造影情况,将导管插入胃冠状静脉等侧支血管,经导管注入硬化栓塞剂。
常用硬化剂推荐5%鱼肝油酸钠和(或)无水乙醇;栓塞剂推荐钢圈、明胶海绵或聚乙烯醇颗粒。
术中、术后注意事项一、术中注意事项11颈内静脉穿刺:应选择三角区的顶角或颈动脉搏动外侧2～5mm处作为穿刺点,并负压进针。
注意回血颜色以区别于动脉;穿刺不宜过低,以免引起气胸;有条件者可在超声指引下穿刺,必要时也可术中经股静脉置入导丝于颈内静脉内作为穿刺指引。
21肝内穿刺:入门脉后,试推对比剂“冒烟”,观察有无门脉显示及显示哪些结构,以判断入门脉的部位。
一般选择门静脉分叉部偏右侧主干1～2cm处,若门脉左右干均显影,可疑穿刺入分叉部或分叉下门脉,应特别小心肝外分流所致的出血;应注意与肝静脉和肝动脉的鉴别,密切注意有无对比剂外溢。
31球囊:其有效长度以4～6cm为宜,推荐选用长度在4 cm以下的超薄高压球囊;球囊的直径可根据门脉的自然分流量(侧支循环的多少)确定,一般选择8～12mm,必要时选用6mm直径的小球囊作预扩张。
球囊扩张完成后,抽空球囊但勿急于撤出,密切观察患者血压和脉搏变化;如发生肝外门脉撕裂引起大出血,则可充盈球囊止血以争取手术时间。
41管腔内支架:所选管腔内支架的管径应与扩张分流道所用的球囊导管直径一致或略大1～2mm;支架应伸入门脉内1～2mm,伸入肝静脉内可略长或覆盖肝静脉。
51硬化栓塞剂:导管插入胃冠状静脉后,应先行造影观察,并充分了解血流状态和方向再注入硬化栓塞剂。
注入硬化剂的量一般为10～15ml,若发现有反流或血管“铸型”应立即停止注射,以防止硬化剂反流入门脉导致门脉系统栓塞。
二、术后注意事项(1)注意患者生命体征,发现异常及时对症处理。
(2)常规应用广谱抗生素以预防感染。
(3)注意肝肾功能变化,加强保肝及水化保肾治疗。
(4)抗凝治疗。
(5)降氨、促代谢治疗。
(6)分流道通畅性的监测,推荐术后分流道留置管早期干预策略。
并发症的预防与处理一、心包填塞为TIPS操作时器械损伤右心房所致。
术中应谨慎操作,避免动作粗暴。
如发生应紧急做心包引流或心包修补术。
二、腹腔内出血术前充分研究肝静脉、门脉立体关系,减少盲穿次数。
有条件者在超声指引下穿刺,推荐术中经肝静脉C O2造影显示门脉系统的方法。
若术中患者出现急性失血性休克表现,应及时行肝动脉造影,明确有无肝动脉损伤,必要时应行肝动脉栓塞术止血。
若为门脉损伤导致的腹腔内出血,往往比较凶险,患者可很快出现失血性休克表现,在抗休克的同时行外科门脉修补术。
三、胆系损伤穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管,术后可出现胆系出血或梗阻性黄疸,发生率较低,对症处理多可缓解。
四、术后感染以胆系及肺部感染多,强调围手术期抗生素的应用。
五、肝性脑病术前肝功能储备的评估是预防肝性脑病的关键,分流量的控制和充分的肠道准备是围手术期的重要环节,辅以保肝降氨治疗。
疗效判定一、技术成功标准肝内分流道成功建立,管腔内支架释放准确,展开程度达到目的要求,分流道通畅。
二、临床疗效判定临床症状缓解或治愈。
(执笔人 单鸿 周玉斌)编后语 为了更好地在临床推广应用TIPS技术,由中华放射学杂志编委会组织国内外20余位专家,于2004年2月在广州就此问题进行了专场讨论和反复修改,同意制定此技术应用指南,以供临床借鉴。
参加讨论的专家和单位:单鸿 中山大学附属第三医院张金山 解放军总医院徐克 中国医科大学附属第一医院李彦豪 第一军医大学南方医院肖湘生 第二军医大学长征医院李选 北京大学附属第三医院翟仁友 首都医科大学朝阳医院滕皋军 东南大学附属中大医院邹英华 北京大学附属第一医院杨建勇 中山大学附属第一医院褚建国 解放军空军总医院欧阳强 第二军医大学长征医院罗鹏飞 广东省人民医院常钢 广东省中医院王建华 复旦大学附属中山医院王晓白 暨南大学附属华侨医院陈德基 广州医学院附属第二医院伍筱梅 广州医学院附属第一医院窦永充 深圳市人民医院周伟生 广州中医药大学附属第一医院薛爱华 中华放射学杂志编辑部参考文献1单鸿,关守海,姜在波,朱康顺,等1改良式经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗肝静脉闭塞型Budd2Chiari综合征1中华放射学杂志,2002,36:787279112姜在波,单鸿,关守海,朱康顺,等1门静脉癌栓合并门脉高压症的TIPS姑息治疗1中华放射学杂志,2002,36:10752107913徐克,张汉国,何芳显,等1经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术治疗肝硬变门脉高压症:附8例分析1中华放射学杂志,1993, 28:294229714徐克,赵钟春,韩铭钧,张曦彤,等1肝静脉阻塞型Budd2Chiari综合征的介入治疗:附10例报告1中华放射学杂志,1995,29:4692 47315杨仁杰,王向东,张伟树,等1经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术:附22例分析1中华放射学杂志,1994,28:814281816张金山,王茂强,杨立,于淼,等1经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的临床应用:附86例随访分析1中华放射学杂志,1994, 28:800280717李彦豪,何晓峰,陈勇,黄信华,等1TIPSS中弹性通道扩张术及胃冠状静脉栓塞术的应用1中国医学影像学杂志,1997,5:23422351 8杨建勇1对门静脉主干血栓形成的TIPSS治疗1中华放射学杂志,1994,48:846284719吴性江,曹建明,吴学豪,韩建民,等1经颈内静脉肝内门体分流术适应证与并发症的防治1中华外科杂志,1995,33:7622764110滕皋军,M ichael A1Bettmann,P Jack H oopes,等1TIPS术中胆汁漏出:刺激平滑肌细胞增生?中华放射学杂志,1998,32:19221961 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,1996,23:322391(收稿日期:2004206209)(本文编辑:薛爱华)·讲座·作者单位:010017呼和浩特,内蒙古自治区医院介入放射科管腔内支架治疗在我国的发展历程和应用现状I 1血管狭窄和(或)闭塞性病变欧阳墉 一、发展历程管腔内支架治疗,或狭义上的经皮经腔内支架置放术(percutaneous transluminal stent placement ,PTSP ),1983年首先由D otter 等应用临床。
