经颈门静脉肝内体静脉内支架分流术

三种支架用于经颈静脉肝内门体静脉分流术的安全性及疗效分析姜绍连;李威;周石【摘要】目的探讨不同支架在经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS)术治疗肝硬化门静脉高压中的安全性、有效性.方法收集因肝硬化门静脉高压在我院初次接受TIPS 的患者1 086例,将患者分为裸支架组(A组)、覆膜支架组(B组)和双支架组(C组),分析并比较3组患者术后2年内分流道失效率、术后再出血发生率、总生存率及主要并发症发生率.结果 1 086例患者共置入支架1 690枚,TIPS术技术成功率为100％.2.53％(10/396)的急诊患者在围手术期因不可控的上消化道出血死亡;2.78％(11/396)的急诊患者因急性肝功能衰竭死亡,0.84％(5/593)出血停止期患者因急性肝功能衰竭死亡.A、B、C组患者2年总生存率分别为83.78％(186/222)、88.36％(281/318)、96.34％(526/546),差异有统计学意义(x2 =4.15,P=0.04).A、B、C组分流道失效率分别为39.64％(88/222)、22.33％(71/318)、11.17％(61/546),差异有统计学意义(x2=4.15,P=0.04). A、B、C组TIPS术后再出血率分别为31.53％(70/222)、16.89％(54/318)、7.14％(39/546),差异有统计学意义(x2=9.91,P=0.01);A、B、C组肝性脑病发生率分别为21.62％(48/222)、22.96％(73/318)、19.23％(105/546),差异无统计学意义(x2=1.00,P=0.06).结论 TIPS术可有效缓解患者门静脉高压及其并发症,选择直径8 mm分流通道,并采用双支架技术可提高TIPS治疗的安全性、有效性.%Objective To analyze the safety and clinical efficacy of three types stents of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in treatment of cirrhosis with portal hypertension.Methods Totally 1 086 patients with cirrhotic portal hypertension underwent TIPS for the first time.All patients were dividedinto bare stent group (group A),covered stent-group (group B) and combined stents group (group C).The rates of symptom improvement,shunt insufficiency,re bleeding,survival and major complications in 2 years after TIPS were analyzed and compared.Results Totally 1 690 stents were placed in 1 086 patients.The overall technical success rate was 100％;2.53％ (10/396) emergency patients dead due to uncontrolled gastrointestinal bleeding,and 2.78％ (11/396) emergency patients,0.84％ (5/593) bleeding stopped patients dead with acute liver funtional failure.In 2-year following-up,the overall survival rate of group A,group B,group C were 83.78％ (186/222),88.36％ (281/318),96.34％(526/546),and the difference was statistical significant(x2=4.15,P=0.04).The shunt insufficiency rates of group A,group B,group C were 39.64％ (88/222),22.33％ (71/ 318),11.17％ (61/546),and the difference was statistical significant (x2 =4.15,P=0.04),The rates of rebleeding of group A,group B,group C were 31.53％ (70/222),16.89％(54/318),7.14％ (39/546),and the difference was statis tical significant (x2 =9.91,P=0.01).The rates of hepatic encephalopathy of group A,groupB,group C were 21.62％ (48/222),22.96％ (73/318),19.23％ (105/546),and the difference had no statistical significant (x2 =1.00,P=0.06).Conclusion TIPS is an effective way to relieve portal hypertension and complications in patients with cirrhosis.The safety and clinical efficacy can be improved by 8 mm shunt with double stent technique.【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷),期】2017(014)006【总页数】4页(P343-346)【关键词】肝硬化;高血压,门静脉;支架;安全性【作者】姜绍连;李威;周石【作者单位】荆门市第二人民医院消化内科,湖北荆门448000;荆门市第二人民医院介入科,湖北荆门448000;贵州医科大学附属医院介入科,贵州贵阳 550004【正文语种】中文【中图分类】R575.2;R816经颈静脉肝内门体静脉分流(transjugularintrahepatic porto-systemic shunt，TIPS)治疗门静脉高压及其并发症已有20多年的历史，临床疗效肯定[1-4]。

·规范与指南·经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南《中华放射学杂志》编委会介入组 经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)于1989年始用于临床。

经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[1240]。

为了大力推广和不断规范TIPS 技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。

适应证与禁忌证11适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd2 Chiari综合征。

21禁忌证:TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。

(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。

术前准备一、病人准备11择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。

(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。

(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。

(4)肝脏彩色超声检查,增强CT及三维重建,或MR检查,必要时可先行间接门脉造影。

重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。

门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。

(5)术前3d预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。

(6)术前2d低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。

(7)穿刺部位备皮。

(8)术前1d做好碘过敏试验。

(9)术前6h禁食水。

(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。

TIPS是什么意思？TIPS是“经颈内静脉肝脏门静脉体静脉分流术”，英文名称T ransjugular I ntrahepatic P ortosystemic S hunt，简称TIPS。

TIPS可以治疗什么病？该手术应用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者，可以降低肝脏门静脉压，减少食管胃底静脉出血的风险。

TIPS的操作过程是什么？1.首先，行颈内静脉穿刺。

颈内静脉位于脖颈内部，图中的三角区域即为大体进针的部位。

2.穿刺成功后，将一根特制的导丝从穿刺口小心插入静脉，一直下行，直到肝静脉。

通过X线机的照射，医生可以看到导丝在人体内所处的具体部位。

3.导丝到达肝静脉后，选择合适的点向下刺入门静脉，即从一条静脉中穿出，通过一小段肝组织，然后穿入另一条静脉。

门静脉的血流从胃肠胰脾的血管汇入肝脏，肝静脉的血流是从肝脏回到心脏，二者都游走于肝内，但相互没有直接联通。

现在导丝将二者联系起来，使门静脉的部分血流不经过肝细胞而直接回流至心脏。

4.在两条静脉之间放置一个金属支架，建立长期通道。

怎样的病情适合做TIPS？1.难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血；2.食管、胃底静脉曲张破裂出血，经内镜治疗后复发的；3.门脉高压性胃病；4.顽固性腹水，即用药物治疗难以控制的腹水；5.肝性胸水，即因肝病引起的胸腔积液；6.布查氏综合征。

怎样的病情不适合做TIPS？有下列情况应谨慎选择TIPS：1.右心或左心压力升高，心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭；2.肝功能进行性衰竭；3.重度或难以纠正的肝性脑病；4.难以控制的全身感染；5.难以解除的胆道梗阻；6.肝脏多囊性病变；7.原发或转移性恶性肿瘤范围巨大；8.重度或难以纠正的凝血功能障碍，有术中出血风险的。

TIPS术前应做好哪些准备？行TIPS手术，应提前做好准备。

1.术前3天预防性应用抗生素及做肠道清洁准备；2.术前2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品；3.术前1天做好碘过敏试验，造影剂含碘，对碘过敏的病人不可手术；4.术前6ｈ禁食水；5.术前向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署相关文件。

Tips手术及术后注意事项什么是tips手术？Tips手术又称为经颈静脉肝内门静脉内支架分流术，是在介入引导下，于颈部做局部浸润麻醉，经右侧颈静脉进行穿刺，利用导管导丝及穿刺针，打通肝静脉与门静脉通道。

Tips手术的适应症？Tips手术主要适用于治疗门静脉高压所导致的食管胃底静脉破裂出血，但是患者必须是黄疸症轻，腹水量少，没有肝性脑病前兆的患者，一旦肝功能达到C级，就不再适合。

而且TIPS只是建立了一个泄洪道，降低或消除了食管胃静脉曲张出血的风险，对肝硬化原发病没有治疗作用。

Tips手术的后遗症？Tips手术后最大的后遗症就是容易诱发肝性脑病。

Tips手术是因为将肝静脉和门静脉进行接通，回肝血液没有经过肝脏彻底解毒，再次进入血液循环，供应肺、脑，血氨入脑过多就会形成肝性脑病。

一旦发现一过性的意识、精神状态异常，必须立刻就医，一旦形成肝性脑病，容易发生生命危险。

Tips手术术后的注意事项都有那些？手术患者出院后要从多方面进行注意，预防肝性脑病的发生：1、注意休息：tips术后患者应该注意充分的休息，静养，避免熬夜。

2、饮食注意：控制蛋白质摄入，每天可进食50-100克牛、羊、鱼肉等优质蛋白。

在术后一个月内，需注意饮食，饮食尽量以清淡素食为主，荤菜需严格控制，因为术后一个月是肝性脑病（可表现为嗜睡、烦躁、头晕、双手抖动、反应力下降、性格改变，严重者可表现为意识障碍甚至昏迷）的高发时间段，而荤菜（如鱼、虾、肉、蛋类）是诱发肝性脑病的重要因素；术后过了一个月后，如果没有并发肝性脑病，可以开始少量吃点荤菜，吃得量以不让自己感到头晕、嗜睡为度，在此基础上可以每隔一周少量缓慢加量，这个过程需靠患者自己摸索。

3、按时服用药物：tips术后患者需要长期抗血小板治疗。

服用阿司匹林（100mg/d）和或氯吡格雷（75mg/d），维持肝脏内支架血流持续畅通。

有部分人服用后胃部不适，可以加用奥美拉唑，减少胃部刺激。

还有部分患者会有牙龈出血的情况，如果只是少量出血，不用特殊处理，量多就一定要去医院就诊。