开腹胆囊切除、胆总管切开取石手术记录

日期：2009年7月31日1pm---3：30pm术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟麻醉方式：全麻麻醉效果：好更改麻醉情况：无手术记录：麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。

取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。

术中探查见胃、小肠无明显异常。

肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。

胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。

胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。

拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。

分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。

6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。

置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。

冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。

手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。

医师签名：。

术前及术后诊断：
术前诊断：胆囊结石，急性胆囊炎
术后诊断：胆囊结石，急性胆囊炎，腹腔镜转开腹胆囊切除
手术方式：
本次手术首先尝试使用腹腔镜进行胆囊切除，但由于术中发现胆囊炎症较重，周围粘连严重，无法在腹腔镜下安全分离，因此转为开腹方式进行胆囊切除。

麻醉方式：
本手术采用全身麻醉，患者处于完全无痛状态，有利于手术进行。

手术经过：
1.患者进入手术室后，建立静脉通道，心电监测和血压监测。

2.患者取仰卧位，麻醉后，消毒铺巾。

3.在脐下缘作一弧形切口，气腹针穿刺进入腹腔，充入二氧
化碳气体，建立气腹。

4.腹腔镜探查，发现胆囊炎症较重，周围组织粘连严重。

决
定转为开腹方式进行胆囊切除。

5.改用传统开腹方式，在右上腹肋缘下作一长约10cm的切
口，逐层切开皮肤、皮下组织和肌肉。

6.暴露胆囊三角区，仔细分离并结扎胆囊动脉和胆囊管。

将
胆囊从肝脏剥离，切除胆囊。

7.仔细止血并清理手术野，确认无出血和胆漏。

8.逐层关闭手术切口，再次确认无出血和胆漏。

再次充入二
氧化碳气体，检查气腹及各器官情况。

确认无误后停止充气。

术后注意事项：
1.术后常规使用抗生素预防感染。

2.密切观察患者生命体征及腹部体征，警惕腹腔出血及胆漏
的发生。

3.鼓励患者尽早下床活动，促进术后恢复。

4.患者饮食需清淡易消化，避免油腻食物，以免加重胃肠道
负担。

手术记录：胆总管切开取石术、胆肠吻合术
术前及术后诊断：
患者，男性，52岁，因“腹痛、黄疸、发热”等症状入院。

胆道造影及超声检查提示胆总管结石，胆总管扩张。

术前诊断为“胆总管结石，胆总管扩张”。

手术方式：
本次手术采用胆总管切开取石术和胆肠吻合术。

首先，切开胆总管，取出结石；然后，对胆总管进行整形，将胆肠进行吻合。

麻醉方式：
本手术采用全身麻醉，手术过程中患者处于无痛状态。

手术经过：
在全身麻醉下，患者腹部作切口，切开胆总管，取出结石。

在取石过程中，发现结石较大，且数量较多，取出困难。

为避免损伤胆管壁，医生采用碎石器械将大块结石破碎成小块，逐一取出。

然后对胆总管进行整形，使胆肠吻合更加容易。

最后将胆肠进行吻合，缝合切口。

术后注意事项：
1.手术后一般情况较好，次日可以恢复肠道蠕动和进食；
2.在医师的指导下早期活动和预防性的抗感染；
3.在1~3周后需要循序渐进的运动，逐渐恢复到正常的生活和工作；
4.术后1个月需要到医院复查肝功、血常规、腹部B超等检查；
5.术后要保持良好的饮食习惯和生活方式，避免高脂、高热量食物的摄入，适当运动；
6.如果有黄疸、发热等症状，及时就医。

重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital ，Chongqing University of Medical Sciences 手 术 记 录姓名：杨秀萍 住院号数：706776- 1 -日 期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 手术人员：主 刀：吴晓健 二助手：黄鹏 洗手护士：钟彬一助手：吴松 三助手：李玉玲 麻 醉 师：刘新伟麻醉方式：全麻麻醉效果：好 更改麻醉情况：无手术记录：麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。

取右侧肋缘下切口，长约10cm ，逐层切开腹壁各层进腹。

术中探查见胃、小肠无明显异常。

肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm 大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm 。

胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm 。

胆总管扩张约1.8cm ，内可扪1.5cm 大小结石1枚，未见其他病灶。

拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 距离肝0.5cm 处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。

分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm ，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm 大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。

6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。

置22#“T ”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。

腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石T管引流术手术记录
1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。

2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。

3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。

4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。

改头高脚底左侧卧位，术中所见：胆囊与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约0.5cm，轻度充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角解剖清晰，胆总管可见增粗，直径约1.5cm，其他正常。

5、把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊动脉近端生物夹夹闭，暂时不切断胆囊管。

6、确定胆总管位置后用剪刀纵向剪开胆总管约0.5cm，用电凝钩延长切口，吸引胆汁，取石钳取出结石，高压冲洗胆道，证实无结石后，将一枚20号T形管短臂置入胆总管，3-0可吸收线间断或（连续锁边）缝合。

7、将T形管长臂长臂引出腹腔外，注入盐水，证实缝合口无渗漏后，注入造影剂，证实肝胆管内无结石，造影剂顺利通过十二指肠。

8、自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。

9、取出胆囊，Winslows孔处留置J-P负压引流管，拔出套管，固定引流管，术毕。

手术记录手术日期：术前诊断：胆总管结石，胆囊炎Choledocholithiasis ,Cholecystitis术后诊断：胆总管结石，胆囊炎Choledocholithiasis ,Cholecystitis手术方式：胆囊切除术，胆总管探查取石术，T管引流术，术中胆道造影Open cholecystectomy, Exploration of common bile duct, T-tube drainage, intraoperativecholangraphy手术人员：麻醉方式：插管全麻 General anesthesia麻醉人员：术中所见：术中见胆囊4*9cm，内未见结石。

胆囊三角解剖清楚，胆总管扩张约 1.5cm，切开胆总管见2*1.2cm结石一枚。

手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．取右肋缘下切口，长约10cm，逐层进腹，探查腹腔，见胆囊常大,胆总管扩张,拟行胆囊切除加胆总管探查术。

3．以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm 处切断胆囊管，近端双重结扎。

移去胆囊后胆囊床彻底止血。

4．解剖肝十二指肠韧带，游离胆总管前壁，细针试穿胆总管，抽得脓性胆汁，送培养，后切开胆总管前壁约3cm，用取石钳取出多枚结石,大小约2*1.2cm后,用F-10号导尿管和金属探子，探查发现胆总管下端通畅。

5．将T管置于胆总管内缝合胆管切口，经T形管行胆道造影，发现肝内外胆管结构清楚，胆总管下端通畅，未见结石影，十二指肠显影明显。

6．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。

7．手术经过顺利，术中出血约150ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

记录：。

胆囊胆管结石取石手术记录手术记录患者姓名：性别：年龄：科室：日期：时间：主诉：腹痛伴恶心、呕吐数日现病史：患者自述近期出现上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐的症状。

疼痛加重时伴有食欲不振，体重下降。

患者未曾有类似的腹痛发作，但其家族中有胆囊结石的病史。

既往病史：患者过去未患有任何严重疾病，无手术史。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，偏瘦。

生命体征：体温 36.8°C，脉搏 82次/分钟，血压 120/78 mmHg。

腹部检查：腹部平坦，轻度压痛于右上腹，Murphy征阳性。

实验室检查：血常规：白细胞计数正常。

肝功能：ALT、AST正常，总胆红素正常，直接胆红素正常。

胆固醇：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇轻度升高。

腹部超声：显示胆囊内多个胆固醇结石，最大直径1.2cm，胆总管扩张。

诊断：胆囊胆管结石手术方案：1. 术前准备：术前禁食禁水8小时；解除紧张情绪，保持良好的合作意愿。

2. 麻醉方法：全身麻醉/局部麻醉，由麻醉科医生决策。

3. 体位：仰卧位，将患者双上肢横放于体侧，下肢自然伸直。

4. 消毒铺巾：行全腹消毒，于脐部放置消毒铺巾，外缘平齐于髂嵴上线。

（具体操作细节请参看相关消毒铺巾操作规范）5. 切口及进路：于右上腹部作2.5cm切口，沿白线张开皮肤与皮下组织。

切开腱膜后，沿外斜肌纤维间接进入腹腔。

6. 腹腔探查：小肠逆时针移置于患者右上腹，于胃窦处作暂时性交叉吊带。

胆囊显露于腹腔。

仔细检查胆囊，确认胆管与胆囊结石存在。

7. 取石术：行胆囊胆管结石取石手术，取至少3颗胆固醇结石。

8. 引流：术毕于胆囊床部置入胆囊引流管。

9. 造瘘：如需造瘘，根据患者病情实施。

手术所见：见胆囊胆管结石，最大结石直径1.2cm。

术后处理：1. 观察患者术后情况，包括生命体征、疼痛评分、引流液性状等。

2. 术后第1天进行胃肠功能恢复观察，如恶心、呕吐、腹胀等症状。

3. 术后第1天开始水分摄入，观察患者进食情况。

4. 术后第2天若患者情况稳定，可进行病房转入。

姓名：性别：男年龄：76岁病区：外科病区
手术日期：开始时间：结束时间：
术前诊断：1.胆总管结石2.胆囊结石并慢性胆囊炎3.肝囊肿
术中诊断：1.胆总管结石2.胆囊结石并慢性胆囊炎3.肠粘连4.肝硬化5.肝囊肿
手术名称：肠粘连松解术+胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术
手术者：助手：手术护士：
手术经过：
切除取出，丝线做牵引，
色结石大小1x0.8cm大小。

向上、下分别探查胆总管，注入水后观察开闭蠕动良好，未见明显狭窄及肿瘤压迫。

16号尿管插入胆总管及左右肝管，生理盐水反复冲洗，未见结石冲出。

16#导尿管顺利通过乳头进入十二指肠，生理盐水反复冲洗未见残留结石冲出。

探查左右肝管及胆总管下段通畅，置22#“T"管，T管放置妥当后，对T管两侧的胆总管壁以3-0可吸收线缝合胆总管壁全层。

胆管缝合后，反复以20ML生理盐水经T管注入胆管内，无水漏出。

络合碘生理盐水和生理盐水反复冲洗腹腔及吸净，无菌纱布擦干。

于文氏孔放置
已引流管经右侧腹部戳一孔引出接无菌引流袋并固定。

T管经右侧腹部另戳一孔引出接无菌袋并固定。

确认无出血，清点纱布及器械无误后，依次缝合切口。

无菌纱布包扎，标本送病人家属过目后送病检，术毕。

手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,未输血。

术后患者生命体征平稳，麻醉清醒。

拔管后护送病人回病房。

医师签名：。