腹腔镜胆总管切开取石术的几个问题

腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状分析发表时间：2016-06-13T09:05:47.970Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期作者：孙国权[导读] 100例腹腔镜探查取石术的治疗效果随着时间的先后顺去，治疗效果显著提高，这项技术得到了显著的发展；结论腹腔镜探查取石术在下胆总管切胆道的治疗过程中有着显著作用。

孙国权哈尔滨市阿城区人民医院 150300【摘要】目的：腹腔镜取石技术是现阶段比较流行的一种胆道切除技术，本文将会介绍近些年国内外这项技术的发展；方法：通过对100例、近三年该项技术的治疗资料进行分析与研究，总结这项技术的现状与发展；结果：100例腹腔镜探查取石术的治疗效果随着时间的先后顺去，治疗效果显著提高，这项技术得到了显著的发展；结论腹腔镜探查取石术在下胆总管切胆道的治疗过程中有着显著作用。

【关键词】腹腔镜；探查取石术；胆总管1.资料与方法1.1临床资料100例中女48例，男52例。

年龄40-86 岁，平均57岁。

有腹部手术史者12例。

病史8月～12年。

胆总管直径13～25mm。

均为囊结石合并胆总管结石。

所有患者均有间断性上腹疼痛、腹胀及消化道症状，18例伴有黄疸。

术前均经B超、CT检查明确诊断。

1.2方法100接受治疗的患者均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规四孔技术，先将胆囊从肝床上分离，游离胆囊管，暂不切断，作为牵引之用。

暴露胆总管，分离肝十二肠的肠韧带，明确胆总管后，在胆囊管与胆总管的下方，采用电钩纵形切开胆总管，然后用剪刀扩大切口至12～16mm。

经剑突下穿刺孔放入胆道镜，探查胆总管及肝内胆管。

处理小的结石，使用导尿管插入胆总管后加压放水冲出或用取石网篮取出，对于胆总管下端嵌顿性结石，并不强调一次彻底取石，切忌暴力，以免损伤胆总管，可留置T管Ⅱ期经T管胆道镜碎石取出或EST，胆总管直径在18mm以上，用5-1可吸收缝线Ⅰ期缝合胆总管共18例，其余82例均留置T管引流，右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出T形管[1]，向管胆内加压注入生理盐水50ml，观察胆总管缝合处有无渗漏，如有渗漏，再加强缝合，切除胆囊，创面彻底止血，以生理盐水冲洗右上腹，右肝下置引流管，经右肋缘下腋前线穿刺引出。

腹腔镜胆总管切口取石术手术规范1)腹腔镜胆总管切开取石适应症术前或术中造影明确的胆总管结石无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石伴轻度黄疸和胆管炎无严重的心肺疾病无严重的腹腔粘连2)相对禁忌症肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄严重的胆道感染多次腹腔手术腹腔内广泛粘连局限性肝内胆管结石3)手术方法均采用全麻气管插管,患者仰卧位,脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘,剑突下为主操作孔。

所有病例均先行calot 三角解剖,胆囊动脉近端置钛夹后离断,胆囊管置钛夹后暂不离断,留作牵引。

胆总管前壁稍作分离后,用电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血,有时切开前先缝线悬吊胆总管前壁。

从剑突下鞘内放入纤维胆道镜,利用胆道镜的转向进入胆总管,直视下以取石网逐一取出结石,直至取尽。

取出的结石可先放在腹腔,一并拿出体外。

用小针细线或4-0 微桥线缝合胆总管,缝合时既要全层又不能缝得太多,以免后期胆总管狭窄。

由于针持和缝针角度的固定,常使缝合较为困难,此时应提起胆总管壁就针的方向,必要时应分次出针,以保证缝合满意。

留置T 型管时先以丝线扎紧长臂,以防置入T 管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔,严密缝合胆总管后可先将T 管长臂拉出体外,并向T 管内注水可了解有无胆漏。

继续完成胆囊切除术,取出胆囊,彻底止血,冲洗腹腔,吸尽下腹部积液,肝下留置腹腔引流管,以大网膜包裹T 形管腹腔镜结直肠癌根治术手术方法均采用全麻,取头低足高截石位。

气腹压力设定为15mmHg, 脐部10mm 观察孔,置入腹腔镜,其余操作孔视病灶位置而定。

应注意以下几个方面。

1.直肠前切除术(Dixon 术式):充分暴露盆腔以及Douglas 窝,女性病人先以直针悬吊子宫,大致了解肿瘤的位置、大小。

解剖肠系膜下动、静脉,清扫根部淋巴结后离断之。

于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜,游离相应肠段,游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙,彻底切除直肠侧韧带。

腹腔镜下胆总管切开胆道镜下取石术38例诊疗分析【摘要】目的探讨腹腔镜结合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用技术。

提出该手术方式在临床治疗中的可行性。

方法对本院2004—2009年来胆石症463例手术中经腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术38例的临床分析。

结果Ⅰ期胆总管缝合的有4例，其余均放置T管引流。

中转进腹手术5例，术后残留结石4例，并发胆漏1例。

结论腹腔镜下胆总管切开取石术中胆道镜的使用可有效减少胆道内残余结石的发生。

【关键词】腹腔镜;胆道镜;胆总管切开取石胆石病由于胆道结构存在变异性，故在一些因素的作用下易诱发胆道结石，不乏肝内、外胆管结石,其中胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆结石患者的5%～29%，平均18%[1],治疗上以外科手术为主。

腹腔镜下胆囊切除(LC)是治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准[2]。

本院在成功开展了LC的基础上开展了腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查取石术(LCBDE),就手术经验及疗效报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组38例中男18例，女20例;男:女为1:1.1;发病年龄18～72岁，平均41.6岁，病程2天～12年。

所有手术病例中合并胰腺炎3例、糖尿病3例、肝硬化1例、曾有LC史2例。

1.2 症状与辅助检查以反复右上腹胀痛不适为表现的22例，突发右上腹痛的12例，以皮肤巩膜黄染的4例。

B超提示有胆总管结石的24例，其中4例肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管多发结石，CT提示有胆总管结石的8例，其余6例为术中胆道造影发现。

所有手术病例术前直接胆红素在19.1～67.2μmol/L,ALT在51～273U∕L，胆总管直径8～27mm。

1.3 手术方法1.3.1 器械德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜及显示器，取石网篮，3-0无损伤带针缝线，胆总管穿刺针、切开刀，纤维胆道取石钳。

1.3.2 方法气管内插管全麻,平卧位头高足低,左倾30°，常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况适当调整穿刺点，以方便分离粘连处。

腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价摘要：胆结石作为一种常见的外科疾病，其主要包括有胆囊结石和胆管结石，这一病症在我国的发病率交稿，其中成年人的发病率约在7.0%—10.0%左右。

在医学上的记录汇总，传统的胆结石的治疗方法是对患者本身，进行开腹手术，这种手术不仅仅对患者本身的创伤较大，伤口的恢复率较低，同时会给患者带来较大的痛苦。

但是现如今，随着我国在微创外科技术上的不断发展，微创化这一新兴的手术方法已经成为了治疗胆结石的主要方法。

目前，LCBDE（即腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术）已经成为了我国在治疗胆结石上最为常用的方法，本文针对这一方法的现状进行分析与评价。

关键词：腹腔镜胆总管切开取石术；现状；评价引言：随着LCBDE这一技术的逐渐成熟，越来越多的人在治疗这一病症的时候，都会选择这一技术，1.腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象目前，随着我国的医疗技术越发的成熟，在有关腹腔镜胆总管切开取石术这一手术方面上，可以使用的范围也越来越广泛，根据现在的医学现象可以将适应对象分为以下几种：（1）病人患有原发性或总管结石者继发性胆总管结石；（2）病人患有原发性肝内外胆管结石，因为无胆管出现狭窄的情况，所以可以选用经胆道镜来进行取石，在治疗这一病症的时候，无需作胆管成形或者选择内引流者；（3）患者的胆管结石出现有梗阻性黄疽或者患者患有急性胆管炎者。

但是目前来看，在我国如果患者的上腹部进行过多次手术或者病人患有胆道手术史，那么不属于腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象，如果对于这类病人进行手术的话，不仅仅是手术的难度高、风险大，同时进行开腹手术之后的并发症出现率会高。

与此同时，患者本身的内外胆管狭窄或者胆道取石困难的患者也不适合进行这一手术。

2.腹腔镜下胆总管在探查取石中的手术技巧目前LCBDE技术是医学上以微创技术这一医学技术作为技术基础进而逐渐发展起来的新兴的手术技术，这一技术在手术的目的上与传统的治疗的胆结石的手术（开腹手术）目的相同，但是在技术上更为高科技，也为医生提供了更高的便利，让患者在术前和术后都能够减少自身机理的损伤和痛苦。

腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术分析【中图分类号】r616 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783（2011）02-0128-01【摘要】目的：比较腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的效果。

方法：2006年8月至2008年5月我院为36例患者行腹腔镜胆总管切开取石术，并与同期80例开腹手术对比。

结果：36例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹，手术时间100～160min，出血30～80ml，住院时间、术后镇痛药使用次数、腹腔或切口感染率、残石率明显减少。

结论：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石安全有效，与传统开腹手术相比具有患者创伤小、痛苦轻、康复快、住院时间短等微创效果，如能在取净结石后行胆总管i期缝合，微创效果则更为明显。

【关键词】胆总管结石；胆总管切开取石术；腹腔镜检查；胆道镜检查；临床分析腹腔镜胆囊切除术(laparoseopie eholeeysteetomy，lc)因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优点而得到医学界的认可，并得以广泛开展。

近年来胆道疾病的微创治疗已成为研究热点，腹腔镜胆总管探查术亦得到了大力开展，2006年8月至2008年5月我院对36例胆囊结石并胆总管结石的患者施行了lc及腹腔镜胆总管切开探查、t管引流术(lctd)，取得了满意效果，报告如下。

1 资料与方法1．1 临床资料36例中男15例，女21例。

3o～74岁，平均49岁。

通过病史、症状、体征、b超、ct或mri等检查确诊。

术前排除肝内胆管结石、狭窄及肿瘤。

36例中胆囊结石并胆总管结石17例，多为胆总管继发性结石，单纯胆总管结石19例。

合并糖尿病5例，心功能不全1例，高血压病9例。

1．2 手术方法气管插管全麻，患者取仰卧位，常规消毒、究。

铺巾后，于脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别穿刺trocar，剑突下为主操作孔? 。

如行胆囊切除术先用电凝钩、超声刀或分离钳等解剖游离胆囊三角，处理胆囊动脉，钛夹夹闭或用丝线结扎胆囊管用弹簧钳向右外侧牵引胆囊。

DOI：10.19368/ki.2096-1782.2020.23.014腹腔镜胆总管切开取石术中夹闭T管的临床分析杨为中，周武元，李云玖，徐路徐州市肿瘤医院肝胆胰外科,江苏徐州221000［摘要］目的分析腹腔镜胆总管切开取石术中夹闭T管的临床有效性。

方法选择2019年1—12月该院收治的68例梗阻性黄疸患者为研究对象。

患者存在胆总管结石。

按照患者的就诊顺序,将其分为两组，每组34例。

患者均接受腹腔镜胆总管切开取石术。

对照组开放T管，观察组夹闭T管。

分析结果。

结果和对照组相比，观察组患者手术后第1天，ALP、y-GT、DBIL、TBIL、GPT、GOT指标明显更高［(133.26±11.28)U/L vs(148.52±12.26)U/L、(103.62±2.82)U/L vs(116.36±5.24)U/L,(56.42±13.22)滋mol/L vs(63.82±8.13)滋mol/L,(85.14±22.33)滋mol/L vs (106.52±7.78)滋mol/L、(85.14±22.26)U/L vs(108.25±22.26)U/L、(101.26±22.25)U/L vs(128.63±22.62)U/L］，差异有统计学意义(t=5.341、12.484、2.780、5.272、4.281、5.030,P<0.05)。

两组患者手术后第3天以及第5天ALP、y-GT、DBIL、TBIL、GPT、GOT指标［(98.25±13.26)U/L vs(98.52±15.26)U/L、(77.63士8.52)U/L vs(75.26±6.93)U/L、(41.24士13.22)滋mol/L vs(40.88±11.22)滋mol/L,(84.42±13.77)滋mol/L vs(82.62±9.64)滋mol/L、(78.96±15.29)U/L vs(77.63±19.63)U/L、(96.36±15.28)U/L vs(95.66±23.25)U/L,(75.19±12.28)U/L vs(73.26±10.26)U/L、(73.62±4.29)U/L vs(72.51±4.48)U/L、(30.88±4.44)滋mol/L vs(29.13±4.32)滋mol/L、(63.29±11.44)滋mol/L vs(64.26±12.82)滋mol/L、(60.13±12.44)U/Lvs(56.26±12.28)U/L、(64.25±15.28)U/L vs(62.36±15.28)U/L］,差异无统计学意义(P>0.05)。

腹腔镜下胆总管切开取石胆总管Ⅰ期缝合术护理摘要：目的总结腹腔镜下胆总管切开取石Ⅰ期缝合术的护理经验及效果。

方法选取2013年3月至2015年4月在我院行腹腔镜下胆总管切开取石Ⅰ期缝合手术的患者80例作为临床研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各40例。

观察组患者给予优质护理，对照组患者给予常规护理。

比较两组患者的住院时间、术中出血量、术后并发症发生率以及护理满意度。

结果根据统计结果，两组患者的术中出血量比较无差异（P＞0.05），观察组患者的住院时间明显短于对照组，术后并发症发生率明显低于对照组，护理满意度明显高于对照组，组间比较具有显著差异性（P＜0.05）。

结论给予腹腔镜下胆总管切开取石Ⅰ期缝合术患者有效、优质的护理服务，能够提高治疗效果，促进患者尽快恢复健康。

关键词：腹腔镜；胆总管切开取石；Ⅰ期缝合；护理近年来，因为人们的生活方式及饮食结构逐渐发生变化，所以胆道结石的发病率逐年上升。

目前，临床中治疗胆道结石主要采用腹腔镜胆总管切开取石术，而它的优良的治疗效果也在临床中得到证实。

腹腔镜下胆总管切开取石Ⅰ期缝合术是有效的治疗手段，与纤维胆道镜取石T管引流术相比具有痛苦小、不用携带T管、生活质量高等优势[1]。

我院为提高腹腔镜下胆总管切开取石Ⅰ期缝合术的治疗效果，选取了80例患者来分析探讨其护理工作，总结护理经验。

现将结果报道如下。

1.资料与方法1.1临床资料选取2013年3月至2015年4月在我院行腹腔镜下胆总管切开取石Ⅰ期缝合手术的患者80例作为临床研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各40例。

观察组有男患者21例，女患者19例；年龄为20-77岁，平均年龄（48±3.8岁）；合并胆囊结石31例，合并胰腺炎9例。

对照组有男患者23例，女患者17例；年龄为23-78岁，平均年龄（49±3.3岁）；合并胆囊结石28例，合并胰腺炎12例。

两组患者的一般资料相比无明显差异性（P＜0.05）。

腹腔镜胆囊切除术操注意事项1 麻醉选择气管插管全身麻醉，以保证充分的腹肌松弛，建立和维持稳定的气腹。

2病人体位及手术人员站位病人取平卧位，置入trocar后，采取头高脚低、向左倾斜15~30度体位，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角。

术者及扶镜者站于病人的左侧。

如果有第四孔，将增加一名助手立于病人的右侧。

监视器置于病人头侧右方。

3 穿刺孔的位置传统的腹腔镜下胆囊切除术多采用三孔法或四孔法。

就传统腹腔镜而言，trocar的位置往往可能会决定一次手术的成败。

以往描述trocar的位置多以体表解剖标志为主，但手术时需要因人而异，因此以腹腔镜下腹内脏器为定点更为合适。

A(观察孔)：一般位于脐部，用10mm trocar建立。

采用Veress针建立气腹是安全标准的方法，必要时可以逐层开放建立穿刺孔。

置入trocar后，必要时可用巾钳夹持trocar周围的皮肤，缩小切口，防止漏气。

B(主操作孔)：一般选在剑突下，用5mm/10mm trocar建立。

临床上选择的部位为剑突下镰状韧带右侧，平肝脏下缘水平线处。

注意点：(1)穿孔时不要习惯性的偏向病人脚侧，以免后面操作别扭;(2)当采用三孔法行LC时，该点的选址可以适当略微上移，这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏，使得在暴露前角时更为容易；(3 )注意选择的施夹钳的型号，如果选用加大型钛夹时，有时可能需要10mm的trocar通道。

C(辅助操作孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧肋缘下锁骨中线处，临床操作时通常选择在肋缘下正对胆囊底处。

D(第二辅助孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧腋前线肋缘下，临床操作时通常选择气腹建立后肋缘下气体、内脏器官交界点稍上方。

注意点：该孔不宜离C孔太近，否则器械容易打架，辅助暴露效果不佳。

4 手术操作主要步骤4. 1 获取“第一印象”进人腹腔后，不要忙于其它操作，应首先明确重要解剖标志之间的关系。

腹腔镜胆囊切除术后并发症的原因分析与处理LC已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”,有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。

但同时也有胆道损伤、胆漏、出血、胆总管内残留结石、内脏热损伤等并发症。

我院于2021年4月引进该项技术,至2021年6月间进行手术57例,部分病例出现术后并发症,经及时处理,效果良好。

现将体会总结如下。

1临床资料1.1手术准备情况①术前对心、肺、肝、肾等脏器功能情况,进行血尿常规、肝肾功及传染病、出血、凝血功能测定,心电图,胸片等进行了全面检查。

②完善胃肠道准备:术前一天应进流食,不宜进易产气饮食,如牛奶、豆浆、奶粉等,术前晚10时后开始禁食水,术前30min留置胃管。

该手术不涉及胃肠道,但下胃管可防止胃肠胀气而影响手术术野的暴露,另可吸除胃内容物,防止麻醉引起的呕吐而致误吸或窒息。

③按腹部手术备皮,术前患者洗澡或腹部皮肤清洗干净,以预防或减少切口感染,但备皮要注意保护皮肤的完整性,否则适得其反。

1.2手术完成情况本组病例共57例,男34例,女23例,年龄18-75岁,平均40岁。

其中3例胆囊息肉,2例慢性胆囊炎,52例为慢性胆囊炎合并胆结石。

其中1例因粘连严重中转开腹手术,余56例均手术顺利完成。

1.3术后一般处理患者术后苏醒后返回病室,均给予去枕平卧,密切观察生命体征,保持呼吸道通畅,予流量吸氧2-6h。

术后6h让患者取半卧位,坐位,适时可上床边活动,以增加肺通气量,减少肺并发症,也可促进胃肠蠕动,可避免排尿困难。

术后12h允许患者进水、流质饮食至半流食。

无腹胀、恶心可进低脂饮食,先以少量为宜,渐改为普食,避免进食刺激性食物。

观察有无腹痛、压痛、肌紧张等体征,如腹痛剧烈,压痛、肌紧张明显,要密切监测,考虑胆汁漏或出血的可能。

必要时给予患者补液,适当应用抗生素。

1.4并发症发生上述手术病例术后发生胆道损伤2例,恶心呕吐23例。

2原因分析与处理2.1恶心呕吐恶心呕吐是腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症,本组23例患者不同程度出现恶心呕吐,吐物为胃内容物。