2012年欧洲心脏学会_急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南_简介_胡申江

ES C急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南欧洲心脏学会2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗工作组与欧洲心脏学会的心力衰竭协会（HFA）合作开发作者/工作组成员: John J. V. McMurray (主席) (英国)* ,Stamatis Adamopoulos (希腊), Stefan D. Anker (德国), Angelo Auricchio(瑞士), Michael Bo hm (德国), Kenneth Dickstein (挪威),Volkmar Falk (瑞士), Gerasimos Filippatos (希腊), Ca ndida Fonseca(葡萄牙), Miguel Angel Gomez Sanchez (西班牙), Tiny Jaarsma (瑞典),Lars Køber (丹麦), Gregory Y. H. Lip (英国), Aldo Pietro Maggioni (意大利),Alexander Parkhomenko (乌克兰), Burkert M. Pieske (奥地利), Bogdan A. Popescu(罗马尼亚), Per K. Rønnevik (挪威), Frans H. Rutten (荷兰),Juerg Schwitter (瑞士), Petar Seferovic (塞尔维亚), Janina Stepinska (波兰),Pedro T. Trindade (瑞士), Adriaan A. Voors (荷兰), Faiez Zannad(法国), Andreas Zeiher (德国)。

ESC 实用指南委员会(CPG):Jeroen J. Bax (CPG 主席) (荷兰),Helmut Baumgartner (德国), Claudio Ceconi (意大利), Veronica Dean (法国), Christi Deaton (英国),Robert Fagard (比利时), Christian Funck -Brentano (法国), David Hasdai (以色列), Arno Hoes (荷兰),Paulus Kirchhof (德国/英国), Juhani Knuuti (芬兰), Philippe Kolh (比利时), Theresa McDonagh (英国),Cyril Moulin (法国), Bogdan A. Popescu (罗马尼亚), Zeljko Reiner (克罗地亚), Udo Secht em (德国),Per Anton Sirnes (挪威), Michal Tendera (波兰), Adam Torbicki (波兰), Alec Vahanian (法国),Stephan Windecker (瑞士)。

“ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012”解读分享编者按：2012 年欧洲心脏学会（ESC）发布的新版急性和慢性心力衰竭诊治指南更为明晰地阐述了在临床心衰诊治过程中应该坚守的根本原则，进一步巩固了心衰诊治的管理理念；新指南中涉及的慢性收缩性心衰的药物治疗、心衰伴其他疾病处理建议等，必将对我国临床医生的诊疗过程的规范化具有重要的实践指导意义。

坚持基本理念推进细化评估定义新指南仍采用原来的表述，即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的如气促、踝部水肿和疲乏等具有心衰典型症状和颈静脉压增高、肺部细湿啰音、心尖搏动移位体征的临床综合征。

诊断标准收缩性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）左室射血分数（LVEF）＜40%。

舒张性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）LVEF 正常或仅轻度降低，左心室未扩大；（4）存在相关的结构性心脏病，如左室肥厚、左房增大和（或）舒张性心功能障碍。

检查指标新指南客观评价LVEF，肯定LVEF 这一心功能指标很重要。

这不仅因为具有预测预后的价值，即LVEF 值越低者，生存率也越低；也因为心衰的临床试验中LVEF 值是患者入选必不可少的主要标淮之一，如收缩性心衰试验患者入选主要标准为LVEF ＜35%。

正是纳入这些患者的试验证实了目前推荐治疗药物的有效性。

这一指标也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的重要标准。

分级标准新指南肯定了NYHA心功能分级的临床意义。

这一分级也同样应用于几乎所有的心衰临床试验，根据试验的结结果，现已明晰何种NYHA 心功能级别的患者可以从特定治疗中获益的信息。

NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰患者，这也具有临床意义。

指南提到的应用醛固酮拮抗剂和使用心脏再同步化治疗的新适应证，参照指标均指经标准和优化抗心衰治疗至少≥ 3 个月后，并非初诊和初始治疗时的NYHA 分级。

慢性收缩性心衰药物治疗推荐用于NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者且获益证据确凿药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ，A）。

急性心力衰竭指南解析（全文）近年来相继颁布了一系列心力衰竭（简称心衰）诊治指南，包括2012年欧洲心脏病学会与心力衰竭协会联合发布的急性和慢性心力衰竭诊治指南（简称欧洲指南）[1]、2013年美国心脏病学会基金会与美国心脏协会发布的心衰治疗指南（简称美国指南）[2]、2014年我国中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会发布的中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称中国指南）[3]。

上述指南均涵盖了急性心衰的诊断和治疗，但由于急性心衰诊治的循证医学证据相对于慢性心衰而言相对缺乏，关于急性心衰的治疗仍大多基于专家共识和临床经验，因而对于急性心衰的诊治仍需要进一步探讨。

基于此，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了成人急性心衰诊断和治疗指南（简称NICE指南）[4,5]，2015年欧洲心脏学会、心力衰竭委员会、欧洲急诊学会和理论急诊医学会联合制定了急性心力衰竭院前和院内早期处理共识（简称共识）[6]，这两项指南和共识专门就急性心衰的诊治进行了探讨，对既往指南的急性心衰诊治进一步补充。

本文拟对NICE指南和共识做简要介绍和解读。

1、急性心衰的定义和分类共识对急性心衰进行了新定义，即心衰症状和/或体征急性发作或加重，伴有血浆利钠肽水平升高，较欧洲、美国、中国和NICE指南相比，增加了利钠肽对心衰的诊断价值。

基于流行病学调查共识指出，大多数急性心衰患者血压正常或升高，主要合并充血症状/体征，而非心输出量降低的症状/体征。

急性心衰的严重阶段是心源性休克，共识中定义为：在循环血量充盈的情况下存在低血压（收缩压＜90mmHg），伴有组织低灌注的症状（少尿、四肢湿冷、意识状态改变、乳酸＞2mmol/L，代谢性酸中毒、静脉血氧饱和度＜65％）。

共识更强调急性心衰诊治的“及时性”，故增加了急性心衰院前诊治的阶段，将其纳入急性心衰诊断和处理的重要部分。

为方便指导临床诊治流程，根据初始就诊地点分为3种类型：院前就诊的急性心衰患者、急诊室就诊的急性心衰患者、心脏专科或CCU就诊的急性心衰患者。

欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗指南(四川大学华西医院心内科崔凯军编译)欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗工作组：W.J.Remme 与K.Swedberg（联合主席）慢性心力衰竭的诊断心衰在总人群中的发病率约为0.4％－2％，随年龄增大而明显增多，由于目前年龄老化，心衰的发病率有所上升。

与其它常见的心血管疾病不同，经过年龄调整后心衰死亡率正在增高。

欧洲心血管协会成员国总人口已超过9亿，心衰人数至少超过1千万。

如果其基本问题不能解决的话，心衰预后极差。

心衰4年死亡率高达50％，严重心衰者1年死亡率可高达50％。

最近的研究显示，单独使用临床手段作出心衰诊断的准确性通常是不够的，特别在妇女、老年人和肥胖者更是如此，为了研究其流行病学，了解其预后，以及确定治疗心衰的最佳方案。

首先应尽量减少和避免不肯定的诊断。

本指南的目的是为诊断和评价心衰，为流行病学调查和临床试验提供临床可行的标准。

对医疗和社区工作人员强调了作出心衰诊断最基本的要求，同时也为心脏专科医师进一步了解心衰诊断的深层内容提供指导性建议。

描述心衰的术语1．急性与慢性心衰慢性心衰是心衰的最常见形式，常急性加重。

急性心衰的名词常常用来专门描述急性心源性肺水肿。

同时它也适用于心源性休克的描述，心源性休克表现为低血压、少尿和外周循环不良，常需要与肺水肿进行鉴别。

因此建议用更精确的术语：急性肺水肿和心源性休克，而不用急性心衰来描述上述综合征。

2．收缩性／舒张性心衰缺血性心脏病是工业化国家心衰的最常见原因，尽管舒张功能受损十分常见，但并非每人都存在舒张功能不全，大多数心衰患者都与左室收缩功能异常相关。

当存在心衰的症状及体征而静息时左室射血分数正常时可诊断为舒张性心衰。

在年轻人，舒张功能不全为主的心衰相对少见，但在成年人中其比重增大。

高血压、心肌肥厚和纤维化是导致舒张功能不全的主要原因。

大多数心衰伴舒张功能不全的病人同时也存在着收缩功能受损。

2．心衰中的其它描述性术语右心衰和左心衰：分别是指全身或肺静脉充血导致的综合症状群。

2012年5月欧洲心脏病学会（ESC）公布了“2012年ESC急慢性心力衰竭指南” (Eur Heart J，2012,33:1787-1847.)，新指南内容全面，几乎涉及心力衰竭（心衰）临床领域中的方方面面，对心衰定义、分类、诊断、心功能状态评估及心衰治疗等内容均作了清晰的阐述。

现将其具体内容加以解读。

1 六个亮点：新指南与2008年ESC指南相比，主要有以下六个亮点：1.1扩大醛固酮受体拮抗剂应用范围新指南将醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围从心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级 III~IV级扩大至II~IV级（I，A）。

同时建议服用依普利酮或螺内酯的患者要定期检测血清离子水平和肾功能。

1.2 增加对窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定的推荐应用新指南建议：①窦性心律、射血分数（EF）≤35%、心率≥70次/分且存在持续症状（NYHA II~IV级）的心衰患者，即使已应用循证剂量（或低于循证剂量的最大耐受剂量）的β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/或血管紧张素受体阻断剂（ARB），以及醛固酮受体拮抗剂，应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院风险 (IIa，B)；②对于窦性心律、EF≤35%、心率≥70次/分，且不能耐受β阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（IIb，C）。

新指南将伊伐布雷定推荐用于慢性心衰的治疗，提示减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标。

1.3 扩展心脏再同步化治疗的应用范围新指南推荐：①窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗后左心室射血分数（LVEF）仍持久降低（EF≤35%），预期生存期＞1年患者，NYHA III~IV级，伴左束支传导阻滞（LBBB）（I，A）/不伴LBBB，但QRS≥150ms（IIa，A）；②窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗后LVEF仍持久降低（EF≤30%），预期生存期＞1年患者，NYHA II级，伴LBBB，QRS≥130ms（I/A）/不伴LBBB，但QRS≥150ms （IIa，A）。

2016 年欧洲急性与慢性心衰诊治指南：慢性心衰药物治疗篇2016-05-23 18:41来源：郭艺芳心前沿作者：郭艺芳5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。

本次会议推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》，让我们先睹为快。

2016 年5 月，欧洲心脏病学会（ESC）急性与慢性心力衰竭诊治指南正式颁布。

同期，美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心衰协会（HFSA）也对其心力衰竭药物治疗指南进行了要点更新。

两部指南均对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及心衰治疗药物伊伐布雷定进行了相似的推荐。

而对于慢性心衰的药物治疗，欧洲急性与慢性心衰诊治指南做了如下建议。

预防或延缓临床型心衰的发生或死亡的治疗建议1. 治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生；5. 2 型糖尿病患者应考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β- 受体阻滞剂治疗；10. 推荐以下患者接受ICD 治疗，以预防猝死并延长生命：1）急性心肌梗死至少40 天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF ≤ 30%）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF ≤ 30%）的患者。

慢性心力衰竭的诊断与治疗指南（2005年修订版）欧洲心脏学会目录前言第一章慢性心衰的诊断第一节绪论方法学第二节流行病学第三节描述心衰的术语（一）急性与慢性心衰（二）收缩性与舒张性心衰（三）心衰的其它描述性术语（四）慢性心衰的定义第四节欧洲心衰的病因识别潜在的可逆转诱因的重要性第五节与诊断相关的心衰症状的病理生理表现第六节临床实践中诊断心衰的可能方法（一）症状和体征在心衰诊断中的作用（二）症状和心衰的严重程度（三）心电图（四）胸部X线检查（五）血液学和生化检查（六）利钠肽（七）超声心动图（八）其它可考虑的非侵入性检查（九）肺功能检查（十）运动试验（十一）侵入性检查（十二）除利钠肽外评价神经内分泌的检查（十三）动态心电图（Holter）和长时间ECG记录（LTER）（十四）临床实践中心衰诊断的必备条件（十五）预后第二章心衰的治疗第一节绪论第二节心衰的治疗目的第三节心衰的预防第四节慢性心衰的处理第五节非药物治疗（一）一般建议和措施（二）休息、锻炼和锻炼训练第六节药物治疗（一）血管紧张素转换酶抑制剂（二）利尿剂（三）保钾利尿剂（四）β-肾上腺素受体阻滞剂（五）醛固酮受体拮抗剂（六）血管紧张素II受体阻断剂（七）强心甙（八）血管扩张剂（九）正性肌力药物治疗（十）抗栓治疗（十一）抗心律失常治疗（十二）氧疗第三章外科手术和相关器械治疗第一节血运重建术、二尖瓣手术和心室重建（一）血运重建术（二）二尖瓣手术（三）左心室重建第二节起搏器治疗第三节心脏替代治疗：心脏移植、心室辅助装置和人工心脏第四节超滤治疗第四章药物治疗的选择和时机第一节左室射血分数正常心衰的治疗第二节老年患者心衰的治疗第三节心律失常的治疗第五章有症状的左室收缩功能异常合并心绞痛或高血压的治疗第六章护理与随访前言指南和专家共识文件的目的是把关于某一特定问题的相关证据综合起来，帮助医生评价某一特定诊断或治疗措施的益处和风险，帮助其制定临床方案。

近年来，欧洲心脏病协会（ESC）和不同的组织及其它有关协会已经制定了许多指南和专家共识文件，如果指南的制定过程没有严格的质量控制保证，这种泛滥就会使指南失去权威性和真实性，这就是ESC和其它组织建议对指南进行规范和发布的原因之一。

2012年欧洲心脏学会《急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南》简介作者：胡申江来源：《心脑血管病防治》2012年第06期2012年8月26日至8月30日欧洲心脏学会的年会（ESC2012）在德国慕尼黑召开，2万7千余位来自世界各地从事心血管疾病临床工作和基础研究的医生和专家，参加了此次重要的国际学术会议。

在此次学术会议期间，公布了新的《急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，现将此指南中关于慢性心力衰竭方面的内容做一简要的介绍。

1新的指南的更新要点1.1增加了醛固酮受体拮抗剂（MRA）的适应证：除了应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂外，MRA（如螺内酯）现推荐用于所有的具有持续心力衰竭症状（NYHAII～IV）和射血分数（EF）≤35%的患者，以减少心力衰竭住院和死亡的风险。

（IA）1.2增加了窦房结抑制剂—伊伐布雷定的新适应证：根据SHIFT研究的结果，对于应用循证医学确定剂量的β受体阻滞剂、ACEI和MRA后，仍有持续性心力衰竭症状（NYHAII～IV），EF≤35%和窦性心率≥70次/分的患者，伊伐布雷定可考虑应用，以减少患者因心力衰竭而住院的风险。

（IIaB）1.3增加了心脏同步化治疗（CRT）的新适应证：如果心力衰竭患者是窦性心律、左束支传导阻滞（LBBB）和QRS≥120ms、EF≤35%，预期的生存1年以上，推荐采用CRT以减少心力衰竭住院和死亡的风险。

（IA）如果患者没有LBBB，但QRS≥150ms，CRT应用的推荐水平仅仅IIaA。

新的指南也指出，心房颤动伴有EF降低的患者适用于常规的起搏器，应用CRT 的证据不确定，不是CRT的适应证。

1.4心力衰竭患者冠脉血运重建术疗效的新证据：对于心绞痛患者，如果存在2～3支冠脉病变（包括左前降支狭窄）和EF≤35%，预期生存大于1年，根据STICH研究结果，冠脉搭桥手术（CABG）的推荐程度增高为IB。

1.5心脏辅助装置的应用：对于已经适当的药物等方法治疗，适合进行心脏移植的终末期心力衰竭患者，推荐使用左心室或双心室辅助装置，以在等待心脏移植期间，改善患者的症状和减少心力衰竭住院和死亡的风险（IB）。