2020年中国、美国、欧洲心力衰竭指南差异比较(全文)

最新：心力衰竭临床进展（全文）2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出，有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。

同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识颁布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和一定借鉴应用价值。

本文将从临床和实用的角度，搜集这些亮点，加以分析和解读。

一、中国心衰工作水平的提升1. 中国心衰医疗质量控制报告首次发布：《2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告》（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。

（1）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”（表1）是心衰管理的“地板”（基本要求），基层医院要遵循，三级医院也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。

实施过程中可以酌情“提高”水平，但不能降低标准。

这些指标应该在心衰指南中列为Ⅰ类推荐。

（2）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区的34 938例心衰住院患者。

据报告分析，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（52.8%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）。

合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）。

与美国心脏学会（American Heart Association，AHA）的“跟着指南走——心力衰竭”（Get With The Guideline-Heart Failure，GWTG-HF）项目的同期数据比较发现，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。

与既往的“中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）”（2012~2015年）[2, 3]结果比较，我国心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率和利钠肽的检测率，心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI，沙库巴曲缬沙坦），β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的使用率均有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB 使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范化诊疗水平有了明显提高。

2020年急性心衰急诊治疗指南主要内容（全文）急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，且预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％，故必须快速诊断和紧急抢救治疗。

近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，但目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南。

鉴于此，中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会联合制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南。

在上一篇中，我们介绍了急性心衰的初始评估和处理要点（【指南】急性心衰，如何初始评估和处理？），本期我们总结了指南中AHF治疗的要点。

一、AHF的治疗1. 治疗目标和原则（1）AHF治疗目标依据心衰的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因，给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。

（2）AHF治疗原则减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。

对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

2. 一般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。

允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10~20分钟后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂，收益不大）。

3. 氧疗与通气支持氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60 mmHg）的患者（IC）。

当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）（IB）。

经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IC）。

4. 心源性休克的救治对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查（IC）。

对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2小时内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建（IC）。

（完整版）儿童心力衰竭诊断和治疗建议指南（2020年修订）心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一，也是导致儿童死亡的重要原因之一。

2006年中华儿科杂志发布了“小儿心力衰竭诊断与治疗建议”，对我国儿童心衰的临床诊治发挥了重要的指导作用。

近15年来心衰领域的新进展较多，为进一步规范儿童心衰诊治、康复管理及预防，中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及中华儿科杂志编辑委员会委托中华医学会儿科学分会心血管学组心力衰竭协作组、儿童心肌病精准诊治协作组，征求全国儿科心血管相关专家意见与建议，根据国内外最新临床研究成果，参考2013年加拿大心脏协会与2014年国际心肺移植协会以及2018年中华医学会心血管病学分会等发布的有关儿童和成人心衰的相关指南，结合我国国情及临床实践经验，撰写2020年修订版诊疗建议。

一、儿童心衰得定义与病因（一）儿童心衰的定义心衰是多种原因导致的心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征。

（二）儿童心衰的病因心衰可发生于胎儿期或儿童期任何年龄段，病因呈高度异质性，可为先天性或获得性，不同年龄段的病因亦不相同，心肌炎、心肌病、严重心律失常和代谢性疾病等在任何年龄段均可能导致心衰。

感染、运动、贫血、电解质紊乱和酸中毒等是诱发心衰的常见因素。

儿童心衰的病因分类及代表性基础疾病或因素如下：1.心室功能不良：（1）心源性疾病或因素包括①心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心肌致密化不全、致心律失常性右心室心肌病、心内膜弹力纤维增生症、代谢性心肌病、线粒体心肌病）；②感染及免疫介导的心肌损伤［感染性疾病、风湿性疾病（风湿热、系统性红斑狼疮）］；③心肌缺血或梗死［左冠状动脉异常起源于肺动脉、左冠状动脉主干闭锁、伴冠状动脉瘤的川崎病、冠状动脉炎、早发型冠状动脉粥样硬化疾病（如家族性高胆固醇血症）］；④心律失常（完全性心脏传导阻滞伴心动过缓、完全性左束支传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速）；⑤先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），包括伴心室功能不良的复杂CHD及其术后；⑥药物、毒物或放射线暴露［抗肿瘤药（柔红霉素等）、抗精神病药物、重金属中毒、药物滥用、放射性损伤］。

2021欧洲心脏病学会(ESC)指南解读：心力衰竭患者如何运动（全文）心力衰竭(简称"心衰")是各种心血管疾病的终末发展阶段，是一种复杂的临床症状群。

尽管心衰的药物治疗等发展迅速，但多数患者仍受运动耐量下降、呼吸困难等症状的困扰，生活质量较差。

心衰患者若能及早进行运动康复，将有助于改善患者的运动耐量和生活质量[1]。

2018年，Taylor等[2]纳入了18项临床试验共3912例心衰患者的荟萃分析结果显示，运动有降低心衰患者病死率和住院率的趋势，但作用并不显著。

而在社会趋于习惯静止性生活方式、肥胖和心血管疾病高发的情况下，规律运动较以往更加迫切。

医生可能面对各种有关运动或参加娱乐性体育活动的咨询，就具体患者而言，我们需要平衡运动的风险与获益。

在此背景下，2020年欧洲心脏病学会(ESC)首次制定了有关心血管疾病患者参加体育运动的指南[3]，本文主要解读心衰患者部分，以指导他们开展适宜运动。

适宜人群只有经过最佳治疗的临床上病情稳定的心衰患者才能进行运动。

在进行运动前，应：(1)排除运动禁忌证，包括静息或运动时低血压或高血压、心衰恶化、心肌缺血或严重肺动脉疾病等；(2)进行全面的基线评估，包括共病情况、心衰严重程度(B型利钠肽水平和心脏超声)，并进行极量心肺运动试验评价心肺功能状态，包括运动诱发的心律失常和血流动力学异常等，基于运动中峰值氧耗量(peak oxygen consumption，VO2peak)和最大心率，以及主观疲劳感觉(rating of perceived exertion，RPE)，制定心衰患者的运动处方；(3)优化心衰患者的治疗，包括植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)的应用等。

运动方案应根据患者的症状，运动时的客观表现，如最大运动能力、心率反应、心律失常等情况，进行个体化定制。

理想的运动方案应通过以运动为基础的心脏康复方案进行监测，并且逐步配合以家庭为基础的未进行监测的运动。

《2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读》部分内容选
登
佚名
【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》
【年(卷),期】2022(30)7
【摘要】2022-04-02,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)与美国心力衰竭学会(HFSA)联合颁布了2022版心力衰竭管理指南。

110个更新要点(1)对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)推荐的基础药物治疗包括4类,除既往指南推荐的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂(BB)和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)3大类药物外,对近年来经随机化临床研究证实有效的钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)也做出了重要推荐。

(2)推荐SGLT2i用于射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)患者的治疗(2a类推荐),推荐ARNI/ACEI/ARB、MRA和BB用于HFmrEF患者的治疗(2b类推荐)。

【总页数】1页(P38-38)
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.聚焦C期心力衰竭及其合并症的管理——2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新解读
2.国际巴拉尼学会BPPV诊断新标准解读及2007版美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南更新要点
3.《2018 NICE成人慢性心力衰竭诊断与管
理指南》心力衰竭管理更新要点4.请您收藏——美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心力衰竭协会更新心力衰竭管理指南5.2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读
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解读美国心脏病学院和美国心脏协会最新心力衰竭治疗指南美国心脏病学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）新近联合发表了心力衰竭（简称心衰）患者治疗临床实用指南[1]。

为了帮助临床医师选择具体患者的最佳治疗策略，新指南对心衰的定义和分类进行了修订，重点强调以患者为中心的结果，例如生活质量、参与决策、护理协调、过渡和姑息治疗。

一、新版指南的主要内容1.心衰的分类与定义分为2类4期。

第1类：左室射血分数（LVEF）减低（≤40％）的心衰（HFrEF），也称为收缩期心衰。

第2类：LVEF保留（≥50％）的心衰（HFpEF），也称为舒张期心衰，又分为LVEF临界（41-49％）和LVEF 改善（＞40％）两种。

A期：心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状。

B 期：有结构性心脏病但无心衰体征或症状。

C期：有结构性心脏病且（曾）有心衰症状。

D期：顽固性心衰且需要特殊干预。

ACC和AHA的这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。

纽约心脏协会（NYHA）的分级则强调运动能力和疾病的症状状态。

2.心衰（包括HFpEF）患者的初次和多次评估病史和物理检查应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心性和非心性疾患或行为。

在特发性扩张型心肌病（DCM）患者，询问3代家族史，帮助诊断家族性DCM。

在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体重、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。

风险评分多变量风险评分可评估门诊或住院患者发生死亡的风险。

应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分、CHARM风险评分和CORONA风险评分。

I-PRESERVE评分尤其适合于慢性HFpEF。

在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评分、EFFECT风险评分、ESCAPE风险模型和出院评分、以及优化心衰风险预测列线图。

诊断性检查初次化验检查包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。

指南和共识这两天，关于国内医学界的「专家共识」远比「指南」更多的现象，在网络上引发了一场不大不小的讨论。

点击本文最后的「阅读原文」，可以看到丁香园公众号今天发的一篇推送。

从这篇文章中，可以看到，事情的缘由来自于去年10月Lancet杂志（柳叶刀）发表的一篇来自中国循证医学专家蒋立新教授的论文。

在这篇论文中，主要讲的就是与其他发达国家不同，中国发表的专家共识要比指南多出了许多，以心血管领域为例，请看下图：注：AHA：American Heart Association，美国心脏协会ESC：European Society of Cardiology，欧洲心脏协会NICE: the UK National Institute for Health and Care Excellence，英国国家医疗卫生与临床优选研究所其实，不仅在心血管领域，在肾脏病界，这一现象同样存在。

本账号曾在2013年6月专门就此问题写过一篇文字，今天白天回过头来看，里面多多少少还是有些问题和错误，现在简要修改一下，重新发表。

在循证医学已经逐渐成为医务工作者必修课的今天，各种指南、专家共识什么的越来越多的走进了我们的视野之中。

在肾脏病界，比较公认权威的指南包括美国的K/DOQI和KDIGO指南。

比如，2015年，K/DOQI就更新了针对透析充分性的指南（点击蓝色字体文字，可跳转）。

除此之外，来自欧洲、日本等国家的指南也不定期发表。

可以说，这些指南的发表，对规范我们的临床工作，理顺临床思路起着非常重要的作用。

相形之下，我们国家的专业协会在近几年也专门就一些临床问题颁布了很多具有指南性质的文献，但是，稍加注意就会发现，我们颁布的更多的是叫做“专家共识”，而非指南。

比如，2014年发表的《中国血液净化用血液透析通路专家共识（第一版）》。

指南和共识，这两者虽然都是指导临床医生对临床问题做出指导的文献，其共同点是什么？又有哪些区别呢？先说共通之处。

2020版：急性心肌梗死后心室重构防治专家共识（全文）急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后心室重构与心力衰竭（heart failure，HF）发生以及疾病预后密切相关[1]，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》、2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南和2013年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC ）／美国心脏协会（American Heart Association，AHA）等指南的部分章节均提出了AMI后心室重构的治疗建议[2,3,4]，但目前尚无针对该领域的指南或共识。

基于此，由中国医师学会胸痛专业委员会、中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会以及急性心肌梗死后心室重构防治专家共识起草组共同制定本共识，内容涉及AMI后心室重构的定义、流行病学与发病机制、评估指标与诊断工具、诊断与治疗及随访管理等，旨在规范AMI后心室重构的早期防治，提高我国AMI后心室重构临床诊治水平。

●定义AMI后心室重构，是指AMI后心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左心室扩大、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低和／或局部室壁活动异常，是决定AMI 后心脏事件发生率和远期预后的主要因素[5]。

在患者出现HF症状前，心室重构多表现为无症状的结构和功能异常（心脏的收缩或舒张功能不全）。

AMI后心室重构可分为早期重构和晚期重构：（1）早期心室重构常在AMI 后24~72 h内发生，主要表现为梗死面积扩大和心室腔扩张，心肌细胞坏死及心肌顿抑；（2）晚期心室重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内（偶尔在数月内）发生，晚期心室重构个体化差异大，可以延续数月甚至1年。

2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文）一、前言近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。

这些指南都发表于2019年之前。

各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。

当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。

这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。

好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。

为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。

各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。

本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。

着重于基本的临床诊断和治疗问题。

2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。

二、心衰的定义关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。

ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。

增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。

指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。

这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。

不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。

说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。

这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。

对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。

无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。