幼年性黄色肉芽肿

免疫组织化学肿瘤鉴别诊断刘勇路名芝江西省人民医院刘勇，男，1970年2月生，汉族，中共党员，2004年破格晋升主任医师职称。

1991年7月毕业于南京大学医学院从事病理工作至今，现任江西省人民医院病理科主任医师，江西医学院病理学兼职教授，硕士生导师。

2004年入选江西省卫生系统学术和技术带头人（江西省病理专业唯一一名），2004年获得“江西省青年科学家”荣誉称号，2000年获江西省“杰出青年”荣誉称号，江西省卫生厅和江西省人民医院授予“优秀青年科技工作者、先进工作者”等称号。

江西省人民医院病理科为江西省医学领先专业、江西省人民医院重点科室。

【通讯地址：330006 南昌市爱国路92号江西省人民医院刘勇，电话(0791)6895672；；；】目录纤维组织细胞瘤肢端表浅性纤维粘液瘤黑色素瘤皮肤的黑色素细胞病变促纤维增生性黑色素瘤血管球瘤微囊性附件癌，MAC皮肤麦克尔（Merkel）细胞癌皮肤麦克尔（Merkel）细胞癌与肺转移性小细胞癌皮肤基底细胞/鳞状细胞/基底鳞状细胞癌皮肤和皮下组织粘液样病变的鉴别诊断鼻咽部血管纤维瘤鼻窦血管外皮瘤嗅神经母细胞瘤肺的炎性假瘤支气管错构瘤支气管上皮—肌上皮癌肺腺纤维瘤肺的脑膜瘤肺硬化性血管瘤肺癌中cytokeratins和神经内分泌标志物的免疫组化表达肺的微乳头状癌肺的原发性印戒细胞癌肺类癌/胃肠道类癌/胰腺内分泌肿瘤的比较研究肺透明细胞瘤（糖瘤）淋巴血管平滑肌瘤病上皮样血管内皮瘤肺癌的类固醇受体肺的神经内分泌肿瘤的支持细胞肺淋巴瘤间皮瘤(胸膜)孤立性纤维性肿瘤胸膜韧带样肿瘤胸膜梭形细胞肿瘤的鉴别胸腺乳头状癌心脏粘液瘤原发性心脏肉瘤造釉细胞瘤唾液（涎）腺的上皮性肿瘤多形性腺瘤唾液腺癌/多形性腺瘤肌上皮瘤管状腺瘤唾液腺囊腺癌腺泡细胞肿瘤唾液腺多形性低分化腺癌上皮—肌上皮癌唾液腺玻璃样变透明细胞癌唾液腺小细胞癌食道上皮食道Merkel细胞癌胃腺癌，Cytokeratins十二指肠和十二指肠壶腹类癌胃肠间质瘤（GIST）小肠的胃肠间质瘤（GIST）结肠的胃肠间质瘤（GIST）胃肠自主神经瘤(GANT,丛状肉瘤)胃肠血管球瘤肝细胞癌/胆管癌/转移性腺癌胰腺肿瘤胰腺癌，cytokeratin胰腺实性－假乳头状瘤胰腺内分泌肿瘤结肠腺癌派杰（Paget’s）病乳房肌纤维母细胞瘤（乳腺梭形细胞瘤）乳腺，特异性CK乳腺癌，类固醇受体的表达率乳腺癌中的E-cadherin、β-caternin和CD44乳腺小细胞癌乳腺低度恶性梭形细胞瘤（类似纤维瘤病）纤维结构不良和骨性纤维结构不良玫瑰花结状上皮样骨肉瘤小细胞骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤脊索瘤骨肌纤维肉瘤成人肾上皮肿瘤，概述透明细胞型肾细胞癌后肾腺纤维瘤(MAF)肾小球旁细胞瘤（肾素瘤）血管肌肉脂肪瘤泌尿上皮的Cytokeratin膀胱的平滑肌肿瘤泌尿上皮：正常/反应性/原位癌(CIS)膀胱原发性腺癌、泌尿上皮癌和继发性结肠癌的鉴别诊断卵巢肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤卵巢肝样卵黄囊瘤卵巢支持－间质细胞肿瘤子宫内膜间质肉瘤子宫血管外皮样肿瘤，PEComa女性外阴软组织肿瘤血管肌纤维母细胞瘤表浅性子宫颈阴道肌纤维母细胞瘤葡萄胎；完全性/部分性/绒毛膜癌/胎盘部位肿瘤睾丸生殖细胞肿瘤睾丸精原细胞瘤睾丸胚胎性癌睾丸卵黄囊瘤（内胚窦瘤）睾丸畸胎瘤精囊腺癌Wolffian（中肾）附件肿瘤，WATs原发性滑膜软骨瘤病多形性神经胶质母细胞瘤分泌性脑膜瘤脉络丛肿瘤幼儿型髓母细胞瘤甲状腺滤泡癌甲状腺乳头状癌伴有淋巴间质的甲状腺嗜酸细胞乳头状癌甲状腺岛状癌（低分化癌）甲状腺间变性癌（未分化癌）甲状腺髓样癌甲状腺原发性鳞状细胞癌甲状腺肿瘤中的c-erbB-2甲状腺孤立性纤维性肿瘤甲状旁腺肿瘤肾上腺肿瘤睫状体腺癌淋巴结和脾的炎性假瘤前体B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤前体T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤B细胞慢性淋巴细胞性白血病（CLL）和小淋巴细胞性淋巴瘤（SLL）淋巴浆细胞样淋巴瘤（免疫细胞瘤）套细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤/MALToma脾边缘区淋巴瘤（伴有绒毛状淋巴细胞的脾脏淋巴瘤）毛细胞白血病浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤纵隔大B细胞淋巴瘤Burkitt’s 淋巴瘤高度恶性B细胞淋巴瘤，Burkitt样一种新型的大B细胞淋巴瘤低度恶性B细胞淋巴瘤的鉴别T细胞慢性淋巴细胞性白血病/前淋巴细胞性白血病大颗粒淋巴细胞白血病覃样肉芽肿/Sezary’s综合症周围T细胞淋巴瘤，非特指血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤肠病型T细胞淋巴瘤成人T细胞淋巴瘤/白血病间变性大细胞淋巴瘤（CD30＋），T和裸（null）细胞型，ALCL结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤组织细胞性淋巴瘤滤泡树突状细胞肿瘤/肉瘤粒细胞肉瘤结节性筋膜炎钙化性纤维假瘤腹壁纤维瘤病非典型性纤维组织细胞瘤、假肉瘤样纤维组织细胞瘤、伴有畸形细胞的皮肤纤维瘤幼年型黄色肉芽肿隆突性皮肤纤维肉瘤巨细胞性纤维母细胞瘤血管瘤样纤维组织细胞瘤丛状纤维组织细胞瘤硬化性上皮样纤维肉瘤脂肪瘤梭形细胞型脂肪瘤软骨脂肪瘤腹膜后平滑肌瘤和平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤多形性平滑肌肉瘤横纹肌瘤卡波西(Kaposi)型血管内皮瘤软组织血管肉瘤血管外皮瘤神经鞘瘤（雪旺细胞瘤）良性上皮样雪旺细胞瘤黑色素性雪旺细胞瘤神经纤维瘤颗粒细胞瘤神经鞘粘液瘤恶性周围神经鞘瘤（MPNST）上皮样恶性周围神经鞘瘤（上皮样恶性雪旺细胞瘤）透明细胞肉瘤（软组织恶性黑色素瘤）炎性肌纤维母细胞瘤滑膜肉瘤骨外粘液型软骨肉瘤软组织骨化性纤维粘液样肿瘤副脊索瘤（周围组织脊索瘤、脊索样肉瘤）软组织细胞型粘液瘤系统性肥大细胞增生症纤维组织细胞瘤（皮肤纤维瘤、硬化性血管瘤、皮肤组织细胞瘤、结节性表皮下纤维化、纤维性黄色瘤）免疫组化1、a—1—抗胰蛋白酶阳性2、XIIIa因子阳性变异型1、结构的特异性1）深部浸润2）伴有萎缩3）动脉瘤样4）血管外皮瘤样5）栅栏状2、细胞/间质的特异性1）透明细胞2）颗粒细胞3）肌纤维母细胞4）硬化5）畸胎细胞6）破骨细胞样巨细胞7）不典型（假性肉瘤样）8）含铁血黄素沉着9）胆固醇沉着10）栅栏状11）粘液样12）类脂状“踝型”3、结构和细胞/间质的特异性1）上皮样细胞2）良性细胞3）平滑肌增生4）多核细胞组织细胞瘤5）细胞性神经鞘粘液瘤6）丛状纤维组织细胞7）丛状黄色瘤鉴别诊断1、隆突性皮肤纤维肉瘤2、恶性纤维组织细胞瘤肢端表浅性纤维粘液瘤这是一种新型的好发于手和脚的特征性软组织肿瘤，有侵犯指甲的倾向。

血脂正常的多发结节性黄色瘤1例及文献复习张世荣;韩天民;陈雪;王松柏;揭欢【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2012(022)012【总页数】2页(P1443-1444)【关键词】结节性黄瘤病;血脂正常;多发性【作者】张世荣;韩天民;陈雪;王松柏;揭欢【作者单位】661600云南开远,解放军59医院肿瘤科;661600云南开远,解放军59医院肿瘤科;661600云南开远,解放军59医院病理科;661600云南开远,解放军59医院肿瘤科;661600云南开远,解放军59医院肿瘤科【正文语种】中文【中图分类】R589.2结节性黄瘤病是一种脂类代谢障碍性皮肤病，并与遗传、激素代谢紊乱相关，在临床上并不多见，血脂正常者尤其少见。

笔者收治1例，现报道如下。

1．1 病史患者，女，57岁，未婚，汉族，病史家属代述。

主因发现全身多处无痛性包块30年，3 d前右侧跟腱部位包块在行走时不慎被石头划破渗血而就诊于我院。

患者27岁即发现双肘关节、双膝关节下方各有1个无痛性包块，呈渐进性生长、对称分布，无瘙痒、疼痛，无破溃、溢液，关节无活动受限，1998年曾就诊于当地医院，行包块切除，家属口述“包块内为豆渣和蛋黄样物质，病理检查为良性肿瘤(未见病理报告单)”。

术后1年患者鼻根部和双侧跟腱部位各出现1个相似包块。

30年来，双肘关节、膝关节先后做过3次单纯包块切除术，术后不久即复发。

跟腱部位包块增长较快，形成瘤样突出并下坠，逐渐与足底齐平。

于1994年确诊为精神分裂症。

40岁停经，其余无特殊。

家族中患者父亲有高脂血症，但无相似病变;其余直系亲属无脂质代谢异常疾病，无其他遗传病史。

1．2 体格检查一般情况尚可，神情稍显淡漠，各系统检查未见异常体征。

皮损表现为7个大小不等的包块，分别位于鼻根部(约5 cm×3 cm×2 cm)、双侧肘关节(约5 cm×4 cm ×1．5 cm)、双侧膝关节(约5 cm ×3 cm ×2 cm)、双侧跟腱部位(约12 cm×7 cm×5 cm)(图1-3)。

《型神经纤维瘤病临床诊疗专家共识（2021版）》要点型神经纤维瘤病（NF1），传统上称为vonRecklinghausen病，是一种由NF1基因突变引起的神经系统常染色体显性遗传疾病。

其全球发病率约为1/3000，约50%患者为家族性遗传突变，其余为散发型突变。

NF1典型的临床症状包括咖啡牛奶斑（CALMs）、多发性神经纤维瘤、腋窝或腹股沟雀斑等，其中神经纤维瘤是最为常见和具有特征性的症状之一。

该疾病临床症状差异较大，可造成外形损毁及功能障碍，增加肿瘤恶变风险，严重影响患者生活质量，并带来沉重的心理和经济负担。

1诊断1.1临床诊断2021年，国际神经纤维瘤病诊断标准共识组（I-NF-DC）对1987年制定的NF1诊断标准提出了修正建议，主要加入了基因学诊断，具体为：6个或以上CALMs：在青春期前直径>5mm或在青春期后直径>15mm；2个或以上任何类型的神经纤维瘤或1个pNF；腋窝或腹股沟区雀斑；OPG；裂隙灯检查到2个或以上Lisch结节，或光学相干层析成像（OCT）/近红外（NIR）影像检查到2个或以上的脉络膜异常；特征性骨病变，如蝶骨发育不良、胫骨前外侧弯曲，或长骨假关节生成；在正常组织（如白细胞）中具有等位基因变体分数达50%的致病杂合子NF1变异体。

对于无父母患病史者，满足2条或以上临床特征可被诊断为NF1；有父母患病史者，满足1条或以上临床特征可被诊断为NF1；如患者只有CALMs和腋窝或腹股沟区雀斑，需同时考虑Legius综合征的可能性，尤其是双侧色斑患者。

1.2基因学诊断迄今为止，已发现鉴定了1000多种致病性NF1基因突变，突变类型包括错义、无义、剪接、微缺失、微插入、大片段缺失和大片段插入等。

1.3基因型-表型相关性分析本专家共识结合各中心诊疗经验进一步完善，提出更为全面的突变筛查流程，见图1。

随着测序技术的发展，可以选择第2代测序技术（NGS）对全基因组DNA和RNA进行测序，从而获得包括NF1异常在内的所有信息。

皮肤性病学dermatovenerology 皮肤病学dermatology性病学venerology郎格罕斯细胞Langerhans cellBirbeck颗粒麦克尔细胞Merkel cellMerkel细胞-轴突复合体Merkel cell-neurite complex 桥粒desmosome乳头层papillary layer 网状层reticular layer胶原纤维collagen fibers胶原原纤维collagen fibril网状纤维，嗜银纤维reticular fibers休止期telogen皮脂腺sebaceous glands小汗腺eccrine glands顶泌汗腺apocrine glands甲nail甲板nail plate甲半月nail lunula甲廓nail wall甲根nail root甲床nail bed甲母质nail matrix斑疹macule斑片patch瘀点petechia瘀斑ecchymosis斑块plaque 丘疹papule斑丘疹maculopapule 丘疱疹papulovesicle 丘脓疱疹papulopustule直接免疫荧光法direct immunofluorescence，DIF 间接免疫荧光法indirect immunofluorescence，IIF 斑贴试验patch test皮内试验intracutaneous test Wood灯梅毒快速血浆反应素环状卡片试验rapid plasma regain test，RPR 性病研究实验室试验venersal disease research laboratory test，VDRL 不加热血清反应素试验unheated serum regain test，USR 梅毒螺旋体颗粒凝集试验treponema pallidum paticle agglutination，TPPA 梅毒螺旋体血凝试验treponema pallidum particle hemagglutination assay，TPHA 荧光螺旋体抗体吸收试验fluorescent treponemal antibody-absorption test，FTA-ABS1．单纯疱疹herpes simplex单疱病毒HSV隐性或亚临床感染incubative or subclinical infection 疱疹性口龈炎herpes gingivostomatitis 新生儿单纯疱疹neonatal herps simplex疱疹样湿疹eczema herpeticum即kaposi水痘样疹Kaposi's varicelliform eruption 接种性单纯疱疹=疱疹性瘭疽incubation herpes simplex 2。

概述∙多核巨细胞可见少数不同类型软组织肿瘤;∙伴有丰富巨细胞的软组织肿瘤构成一组良性、中间型和恶性肿瘤。

∙认识各种形态不同类型的巨细胞可提供诊断线索;∙但某些病例中巨细胞的存在也可分散病理医师的注意力,病理医师需要仔细观察其他构成细胞类型和结构将有助于正确诊断。

软组织肿瘤中巨细胞分类∙非肿瘤性巨细胞——源于单核巨噬细胞(多核巨细胞),多数;∙肿瘤源性巨细胞——肿瘤细胞,少数肿瘤(多形性肉瘤、间变性癌、淋巴瘤和恶性黑色素瘤)。

∙形态分类(非肿瘤性巨细胞和肿瘤性巨细胞)☐杜顿巨细胞(Touton giant cells )☐小花样巨细胞(Floret-type giant cells )☐花环样巨细胞(Wreath-like giant cells )☐伴毛玻璃胞浆的多核肿瘤细胞(Multinucleated tumor cells with glassy cytoplasm )☐破骨样巨细胞(Osteoclast-like giant cells )☐多形性肿瘤性巨细胞(Pleomorphic tumor giant cell)软组织肿瘤中巨细胞形态特征巨细胞类型形态特点出现肿瘤类型杜顿巨细胞Touton giant cell组织细胞,含嗜酸性胞浆;核花环状排列于胞浆外围;胞浆富含脂质,泡沫状,偶见含铁血黄素;黄色肉芽肿良性纤维组织细胞瘤花环样多核巨细胞Floret-type giant cell肿瘤性细胞,胞浆深嗜酸性;胞核富于染色质,半圆形排列多形性脂肪瘤巨细胞成纤维细胞瘤巨细胞血管纤维瘤神经纤维瘤（此瘤中少见）花冠样巨细胞Wreath-like giant cell肿瘤性细胞,胞浆嗜酸性;核位于外周;染色质丰富;腺泡状横纹肌肉瘤透明细胞肉瘤细胞性蓝痣伴毛玻璃样胞浆的多核巨细胞多核,胞浆毛玻璃样;网状组织细胞瘤破骨样巨细胞Osteoclast-like giant cell类似组织细胞胞浆嗜酸性或嗜双色;核小卵圆形,不规则分布;多数含5-10个核(＞2);结节性筋膜炎腱鞘巨细胞肿瘤弥漫型腱鞘巨细胞瘤丛状纤维组织细胞瘤软组织巨细胞肿瘤平滑肌肉瘤骨外骨肉瘤未分化多形性肉瘤未分化癌多形性瘤巨细胞Pleomorphic tumor giant cell肿瘤性细胞,明显异型性/多形性;核浆比高;可见核分裂;未分化多形性肉瘤未分化癌间变性大细胞淋巴瘤组织细胞肉瘤杜顿巨细胞_常见皮肤肿瘤(良性纤维组织细胞瘤,幼年黄色肉芽肿)Pleomorphic lipoma. Floret-like multinucleated giant cells areoften seenGiant cell–rich solitary fibrous tumorClear cell sarcoma花冠样巨细胞-实体性ARMS,CCS和细胞性蓝痣伴玻璃样胞浆的多核肿瘤细胞(Reticulohistiocytoma)破骨样巨细胞Nodular fasciitis Giant cell tumor of tendon sheath 含丰富破骨巨细胞的软组织肿瘤可分为3类1. 与关节相关肿瘤或发生于邻近关节的软组织肿瘤——腱鞘滑膜巨细胞瘤;2. 表浅(真皮和皮下)软组织肿瘤通常含巨细胞结节混合单核细胞。