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老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析
郑洪;陈佳宁;禹玺;蒋萍;杨文杰
【期刊名称】《大家健康（上旬版）》
【年(卷),期】2008(18)3
【摘要】目的分析老年患者吸入性肺炎的临床特点及病原学特点。
方法收集2000年1月-2005年12月呼吸科住院的108例老年吸入性肺炎患者病例,统计并分析其临床特点及痰细菌培养结果。
结果老年吸入性肺炎患者均有基础疾病及易感因素,临床表现不典型,共检出病原菌177株,革兰阴性杆菌96株(54.2%),革兰阳性球菌41株(23.2%),假丝酵母菌属40株(22.6%);混合感染45例,占41.7%;二重感染19例,占17.6%。
结论提高对老年患者吸入性肺炎的诊断率,根据其病原学特点合理使用抗菌药物,积极预防老年患者吸入性肺炎的发生。
【总页数】4页(P372-375)
【作者】郑洪;陈佳宁;禹玺;蒋萍;杨文杰
【作者单位】天津第一中心医院呼吸科
【正文语种】中文
【中图分类】R563.1;R473.6
【相关文献】
1.老年吸入性肺炎与非吸入性肺炎患者的临床特点及预后比较
2.老年吸入性肺炎的临床特点及病原学分析
3.老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析
4.老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析
5.老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析
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老年吸入性肺炎定义误吸指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。
包括显性误吸和隐性误吸（更为常见，其与前者的差异是不伴咳嗽、梗咽、流涎、声嘶等症状。
）根据吸入物的性质、吸入物、吸入频率以及机体对吸入物的反应不同，可能诱发不问的肺部并发症。
日本;75％的住院肺炎患者年龄>75岁，吸入性肺炎所占比例随年龄增加而增加，70岁以上老年人中吸入性肺炎占至UT80．1％。
吸入性肺炎分别占CAP和HAP的60．1％和86．7％。
而吸入性肺炎的病死率可达40％～60％。
吸入性肺炎的发病是多因素的。
1吞咽困难：吞咽困难通常发生在卒中后。
急性脑卒中患者40-70％出现吞咽困难。
伴吞咽困难的卒中患者40-50％发生误吸，是肺炎发病的高危因素。
在Alzheimer disease(AD)、肌萎缩侧索硬化、Parkinson病的早期即可出现吞咽困难，而吞咽困难的严重程度与疾病奉身不一定相关。
药物或疾病导致的意识改变，牙齿缺失或义齿也会导致困难。
2咳嗽反射减弱3．口腔卫生口咽定植是吸入性肺炎发病的重要环节。
老年人口咽定植的病原微生物增多，如金黄色葡萄球菌和需氧革兰杆菌(肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌)，这增加了由这些微生物导致的肺炎的危险。
4气管插管、机械通气人工气道特别是气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在气囊之上，当放松气囊时分泌物顺流而污染下呼吸道引起感染。
气管内囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，亦增加了返流的机会。
呼吸机正压通气时，由于气囊充气不足，加压气体从气囊逸出，引起吞咽反射亢进，气体进入胃肠引起胃肠充气，也町能造成返流和吸入。
机械通气期间应用H2受体阻断剂、PPI等药物，使胃液pH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。
老年吸入性肺炎的诊断＼预防及治疗吸入性肺炎可發生于任何年龄,但以老年人发病最多,是缺血性脑血管病最为多见的一种肺部并发症[1],特别是老年人基础病变多而复杂,当发生吸入性肺炎时极易造成多器官衰竭,病死率高[2]。
老年吸入性肺炎的危险因素吞咽困难与咳嗽反射减弱:老年人吞咽困难和咳嗽反射减弱多由神经系统疾病引起,这些疾病包括脑卒中、脑外伤、帕金森病、多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、强直性肌营养不良和其他神经变性性疾病。
正常的吞咽和咳嗽功能是气道的保护机制,一旦受到损害,在饮水或进食的过程中就会有含有寄生菌的口咽部分泌物或胃内容物通过声门进入气道,进而感染而形成肺炎。
口咽部细菌寄植:老年人自身防御机制下降,口腔黏膜和牙齿卫生状况较差,促进了口咽部细菌的定植。
鼻饲:长期以来,鼻饲都被认为是避免误吸的有效方法,但近期文献报道显示,鼻饲最具危险性的并发症就是误吸。
其主要原因是鼻饲管损伤了吞咽功能,导致口咽部分泌物的滞留和食管下括约肌张力降低。
胃食管反流性疾病(GERD):它是老年人常见的胃食管动力性疾病,其主要病因是食管下括约肌松弛导致胃内容物反流引起误吸。
如果老年人存在机械通气、食管裂孔疝、肥胖、饮酒、高脂饮食、留置胃管等因素,患GERD的几率则会增加。
高龄和自身防御机制下降:老年人是吸入性肺炎的易感人群,与自身防御机制下降如免疫系统受损或患有慢性基础疾病有关。
老年人外周血淋巴细胞包括CD3+,CD4+和CD8+T淋巴细胞的绝对值减少,对抗原的免疫反应减弱,使其对病原体的清除能力下降。
吸烟、慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、GERD等慢性疾病,均易并存吸入性肺炎。
药物的影响:老年人常用的许多药物可以增加误吸的可能。
麻醉药、镇静药使患者意识状态改变、保护性咳嗽反射减弱。
许多老年人并未明确诊断消化道溃疡或GERD而长期服用H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。
它们抑制胃酸分泌,改变了胃内酸性环境,促进细菌繁殖,如果误吸则很可能继发感染。
老年人吸入性肺炎102例临床分析
【摘要】目的通过对老年人吸入性肺炎临床资料分析，探讨其危险因素，治疗及预防方法，旨在减少老年人吸入性肺炎发病率及病死率，提高生存质量。
方法选取2009-2011年在我院确诊的老年吸入性肺炎患者102例，回顾性分析了临床表现，临床检查，治疗及转归情况。
结果 102例老年人吸入性肺炎患者临床表现主要为发热，意识改变等，血常规及肺部影像学检查无特异性。
痰培养以革兰氏阴性为主，混合感染常见。
结论老年人吸入性肺炎，起病隐匿，临床症状不一，不典型，临床上应注重其危险因素，积极预防治疗，减少病死率。
【关键词】老年人；吸入性肺炎
吸入性肺炎主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物误吸入下呼吸道，达肺泡及终末呼吸道，而引发的肺部炎性病变。
其可以发生任何年龄群体，但以老年人发病率最高，病死率较高。
起病隐袭，临床表现不典型，易被其他疾病的临床表现所掩盖，易于误诊而延误治疗。
为探讨其发病规律，提高诊治老年性吸入性肺炎的水平，减少漏、误诊率，就我院2009年至20011年收治的102例老年肺炎患者的临床资料进行分析，以便能进一步提高老年肺炎的诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组男52例，女50例；年龄65-97岁，平均77.4岁。
基础病为脑梗塞64例，脑出血16例，血管性痴呆8例，帕金
森综合征5例，慢性阻塞性肺疾病21例，反流性食管炎48例，冠心病8例，糖尿病24例，恶性肿瘤4例，其中两种基础病及以上者72例。
1.2 临床诊断①误吸、呛咳病史；②发热；③咳嗽，咳脓痰或痰量明显增多；④肺部新出现湿性啰音和（或）肺实变体征；⑤胸部x线或ct提示肺部炎性阴影浸润；⑥原有其他疾病及肺部感染在异物吸入后病情加重。
1.3 临床表现咳嗽80例，气促67例，发热76例，精神萎靡、食欲减退28例，意识不清2例，休克2例，呼吸音减弱29例，双肺或单侧湿性啰音82例。
1.4 其他 102例老年人吸入性肺炎患者中，反复吸入性肺炎28例。
1.5 辅助检查本组102例均行血常规、电解质、血沉、肝功、肾功、胸部x检查。
血常规检查：血白细胞总数10×109/l33例，>20×109/l9例，中性粒细胞升高81例；电解质：低钾52例，低钠35例。
红细胞沉降率增快85例；低蛋白血症70例，肾功能异常者60例；胸部x检查示：双中、下肺野炎症54例，右下肺野36例，左上肺野8例，右侧胸腔积液4例。
1.6 细菌学检查痰培养，72例阳性，分离出致病菌90株，革兰阴性杆菌60株，其中不动杆菌属20株，肺炎克雷伯菌18株，铜绿假单胞菌7株，流感嗜血杆菌5株，阴沟肠杆菌8株；革兰阳性
球菌25株，其中葡萄球菌13株，肠球菌8株，链球菌3株；真菌3株。
1.7 治疗一旦诊断，立即积极治疗。
1.7.1 基础治疗氧疗、排痰、营养支持，纠正酸碱平衡紊乱及电解质紊乱，呼吸衰竭者行机械通气，积极处理合并症及并发症，控制呼吸衰竭、合并心力衰竭者适当利尿治疗，同时使用免疫增强药物等综合治疗。
1.7.2 抗感染治疗早期一般经验性选择抗生素，采用广谱抗生素，降阶梯治疗方案，其后根据药敏结果进行部分调整，合并真菌感染者加用氟立康唑或氟康唑。
1.7.3 转归痊愈：咳嗽、气促症状缓解，肺部啰音消失，胸部x 检查恢复正常；好转：临床症状减轻，肺部啰音减少，胸部x提示肺部斑片影消失，肺纹理稍增粗；无效：临床症状无好转或加重，肺部啰音无改变或增多，胸部x或肺部ct提示肺部病灶加重或出现大片状高密度影，原有胸腔积液增多；死亡：临床症状加重，出现多器官功能衰竭而死亡。
经治疗后痊愈16例，好转81例，3例放弃治疗，2例死亡。
2 讨论
随着老年人各种生理代谢机能降低，生理反射减弱，因而误吸的危险因素随年龄的增加而增多，加大了老年人吸入性肺炎的发病率。
其易发及危险因素可能与下列因素有关。
［1］①意识水平下降、吞咽困难和咳嗽反射减弱：老年人吞咽困难和咳嗽反射减弱多为神
经系统疾病引起，这些疾病包括脑血管疾病、癫痫大发作、脑炎、脑外伤、帕金森综合征、肌营养不良、重症肌无力、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化及其他神经变性性疾病。
②口咽部细菌寄植：老年人自身防御机能降低，口腔内疾患的存在，及口腔黏膜、牙齿卫生状况较差，促进了口咽部细菌寄植。
③胃食管反流：慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱、胃液分泌减少，胃酸下降等因素可增加误吸的机会。
④老年人鼻饲内置导管的使用。
研究显示，短期使用可改善营养供给及显性误吸，但长期应用亦可影响食管括约肌功能及吞咽反射，不能避免吸入性肺炎的发生。
［2］⑤气管切开：气管切开患者咽部肌肉运动不协调易诱发吸入性肺炎。
⑥免疫力降低及肺功能改变：随着年龄增加，免疫力进行性下降，呼吸道纤毛运载功能降低，易使下呼吸道被病原微生物侵入及定植。
研究表明，低蛋白血症是老年肺炎独立危险因素。
［3］老年人多存在一种或两种及以上基础疾病，吸入性肺炎的发生常常隐匿，临床症状不一，不典型，极易漏诊和误诊，丧失治疗的最好时机［4］。
因此，每位临床医生接诊患者时，应对患者非特异的临床表现予以高度重视，细心观察，认真查体，不放过患者的每个症状与体征，并进行相关的辅助检查，胸部影像学检查是发现老年肺炎肺部异常最有效的辅助诊断方法［5］，一旦诊断，及早治疗。
吸入性肺炎治愈后极易反复发作，亦是其治疗难点，因此重在预防［6］。
吸入性肺炎的发生主要是由于误吸，降低老年人吸入性肺
炎发病率重点在于防止误吸。
加强老年人及其家人卫生宣教，加强口腔卫生护理，预防进食时呛咳对预防吸入性肺炎较为重要。
及时清除口腔内食物残渣及口腔内分泌物，可降低口腔内潜在致病菌寄植，增加咳嗽反射的敏感性，恢复吞咽反射。
［7］对存在严重吞咽困难患者进行鼻饲营养。
但应认识到鼻胃管本身亦是吸入危险因素。
可能与食管括约肌完整性缺失，下食管括约肌的松弛频率增加和咽颌内收反射敏感性下降有关。
临床上应权衡利弊，长期鼻饲患者应定期更换胃管，加强胃管管理。
同时，老年人咳嗽乏力，咳痰不易，长期卧床老年人应定时翻身拍背，促进痰液引流排出，减少吸入性肺炎的发生。
总之，老年人吸入性肺炎是临床上常见疾病，是威胁老年人健康的疾病之一，临床医生需加以重视及识别，要根据其临床特点，及早预防，积极治疗，加强卫生宣教，提高生存质量，降低病死率。
参考文献
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［2］孙铁英，马正中，李燕明，等.老年肺炎尸检病理与临床结果对照分析.中华老年医学杂志，2008，88（5）：302-306. ［3］胡斌，黄莺，徐敏，等.老年人重症吸入性肺炎60例的临床分析.中外医疗，2009，28(20)：1-2.
［4］张忆敬，朱献惠.老年肺炎82例临床特点及治疗回顾.临
床误诊误治，2007，20(12)：11-12.
［5］张勇.老年肺炎62例临床特点及x线征象分析.临床医药实践杂志，2007，16(4)：265-266.
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［7］ yoshino a，ebihara t，ebihara s，et al.daily oral care and risk factors for pneumonia among elderly nursing home patients，jama，2001，286：2235-2236.。
