下载文档原格式
低心排血量综合征的治疗指南（全文）低心排血量（CO）综合征（简称低心排）是一个广义概念，临床上有很多相似术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。
低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同，与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点，但又有所区别。
目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南，但这些指南对于低心排患者并不完全适用。
有鉴于此，2017年，中国医师协会心脏重症专家委员会特别制定了一份共识文件。
通过文献复习结合临床经验，统一了低心排的临床概念，针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应推荐。
值得一提的是，虽然该共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。
在上一篇中，我们总结了低心排的诊断、监测与评估要点（【指南】低心排血量综合征的诊断评估，我国共识这么说），本篇针对低心排的治疗，让我们先睹为快。
1 积极纠正导致低心排的可逆因素（IC）低心排患者血流动力学支持至关重要，但要从根本上解决导致低心排的原因（图1），如心肌缺血患者，要积极再血管化治疗；心包填塞，要积极行心包穿刺或心包开窗，减轻梗阻；心律失常，要积极复律治疗等。
2 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略（IC）无论是针对心脏本身的处理，还是心脏和外周器官之间的处理，都应当尽量以维持氧供需平衡为准则，以增加氧供及降低氧耗为目的，在设定血流动力学目标、药物选择、机械循环辅助装置的应用、机械通气、镇静、营养支持等方面充分体现氧供需平衡理念，既要避免氧耗大于氧供造成组织器官缺血缺氧，也要避免以增加心脏做功为代价造成不必要的氧供大于氧耗（图2）。
3 优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平（IC）全面复习心脏外科患者术前和术中血流动力学资料，分析患者心脏的病理生理状态，心脏结构改变，如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性，取决于心脏顺应性的改变，综合结构改变，判断出理想的左心充盈压力，并在达到目标充盈压的过程中加强监测，综合其他血流动力学参数及时调整。
麻醉科科内业务学习记录时间：XX医院科室研究（三基培训）研究主题：低心输出量综合症类型主讲人：无记录学员签到：无记录研究要点记录：低心输出量综合症是指持续一段时间失代偿的低心输出量（LCO），并伴有重度循环衰竭，表现为低血压、脉压差小、尿少、四肢厥冷和发绀等一系列综合征。
LCO指凡心脏指数低于3L/min·m²的情况。
病因】1.血容量不足：大量失血，严重脱水等。
2.心肌损伤：心肌物理性创伤（如切口、牵拉、损伤冠状动脉分枝或传导束、电除颤所致的心肌灼伤），心肌保护不当或冠状循环阻断时间过长，低温心功能短暂抑制，冠状动脉空气或微栓栓塞，心肌梗死，冠状动脉架桥术后吻合口狭窄或架桥扭曲或血栓形成等。
3.心功能障碍：原有心功能不全，肺动脉高压，心包填塞或纵膈压迫心脏。
4.技术因素：心内缺损或畸形修补纠正不完全或不彻底，如心房或心室流出道梗阻解除不够，心内缺损修补不完善仍有残余分流，合并畸形或病变未予处理，采用的心内或心外的外科治疗方法不佳，机械故障，冠状动脉架桥不够彻底等。
5.心肌耗氧增加：发热，快速型心律失常等。
6.全身性因素：低氧血症，酸碱失衡，药物过量或中毒（如血管收缩药应用不当、血管扩张药过量等），过敏反应等。
临床征象】1.皮肤灌注低下、有花斑出现，四肢厥冷，出冷汗，进行性、周围性发绀，晚期对称性发绀。
2.呼吸急促，神智障碍。
3.血压下降，收缩压小于12kPa（90mmHg），脉压差小、脉搏细弱。
4.心率加快，心音低钝，可有心律失常，甚至心跳骤停。
5.血流动力学指标：收缩压1.47kPa（15cmH2O），混合静脉血氧分压2.7kPa（20mmHg），外周血管阻力>1800dynes/cm。
6.心脏指数：1）轻度：2.2-2.4L/min·m22）重度：1.5-2.0L/ min·m23）极重度：<1.5L/ min·m27.中心静脉血氧饱和度<55%。
2024年法洛四联症术后低心排综合征的诊治法洛四联症（Tetralogy of Fallot，TOF）是一种复杂的先天性心脏畸形，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种病理改变。
法洛四联症术后低心排综合征是术后常见的严重并发症，其发病原因复杂多样，主要与以下因素密切相关：手术操作复杂：法洛四联症的手术涉及心脏多个部位的修复和重建，手术操作复杂，对心肌的损伤较大，易导致术后心肌功能受损，从而引发低心排综合征。
心肌缺血与再灌注损伤：手术过程中，心脏需要暂时停止跳动，这会导致心肌缺血。
手术完成后，心脏重新恢复跳动，心肌缺血后再灌注，可能会引发心肌细胞损伤和炎症反应，进一步影响心肌功能。
术前心功能不全：部分法洛四联症患者术前已存在心功能不全，对手术的耐受能力较差，术后更易发生低心排综合征。
二、临床表现与诊断法洛四联症术后低心排综合征的临床表现多样，主要包括低血压、低心输出量、心率增快、末梢循环差、尿量减少等。
诊断主要依据临床表现、心电图、超声心动图、血气分析及血流动力学监测等结果综合判断。
临床表现：患者术后出现持续性低血压，需使用大剂量血管活性药物维持血压；心输出量明显降低，心率增快；末梢循环差，皮肤苍白、湿冷；尿量减少，甚至出现肾功能障碍。
心电图：可出现窦性心动过速、室性心律失常等心电图改变。
超声心动图：可显示心脏结构异常、室壁运动减弱等改变，有助于评估心肌功能。
血气分析及血流动力学监测：可了解患者酸碱平衡状态及血流动力学变化，对低心排综合征的诊断具有重要价值。
三、术后监测与评估术后对法洛四联症患者进行密切的监测与评估是预防和处理低心排综合征的关键。
主要监测内容包括：心电监护：持续监测患者的心电图变化，及时发现并处理心律失常。
血流动力学监测：通过有创血压监测、中心静脉压监测等手段，了解患者血压、心输出量等血流动力学指标的变化。
尿量监测：观察患者尿量变化，评估肾脏功能及全身循环状态。
末梢循环观察：观察患者末梢循环情况，如皮肤颜色、温度等，以评估组织灌注情况。
低心排综合征
概述：
足够的心排量，才能维持有效的循环，保证组织灌注。
心排量=心率*每搏输出量，成人的心排量通常以心指数来徇，正常为每平方米3-4L/分，如心指数<3L/分而有周围血管收缩,组织灌注不足,末梢循环不良的现象,称为低心排综合症.。
机制：
低心排出量综合征是低温体外循环期间心肌能量供需失衡造成的最终结果，主动脉阻断后,代谢由有氧代谢转变成无氧代谢，能量生成锐减，难以维持细胞正常代谢的需要。
细胞膜钠泵的功能发生障碍，大量钠离子滞留在细胞内造成心肌水肿。
无氧代谢终产物乳酸增多引起细胞内酸中毒，使心肌细胞受损害。
缺血缺氧期间左心室内膜下心肌缺氧最严重，局部代谢产物堆积，心内膜下微血管扩张。
保护不好的心肌，在缺血期间可发生较严重的心肌结构损伤，细胞膜通透性增加，毛细血管完整性遭到破坏，复血流灌注后大量水和电解质可在短时间内进入细胞，加重心肌水肿，使心内膜下血管阻力增加，血流量减少，内膜下氧的供需失衡进一步加重，最终发生内膜下出血坏死。
体外循环期间积极采用各种有效的心肌保护方法可以延长心肌缺血的耐受时间，减轻心肌水肿和坏死的程度，以常温氧合血持续灌注可连续给心肌供氧，使阻断循环期间心肌由无氧代谢变为有氧代谢，可避免心肌能量代谢发生负平衡，有利于术后心肌功能的恢复。
手术后常见有以下因素：
1.术前心泵功能异常，影响心排量。
2.手术因素:手术创伤直接损害心肌，阻断时间过长，心内畸形纠正不满意，心肌保护不良、手术误伤造成传导阻滞。
3.术后因素:心脏切口水肿、容量不足、心律失常、心衰、心包填塞、酸中毒、电解质紊乱等。
临床表现：
上述诸多因素均能使心肌缺血、缺氧、心肌损伤、收缩无力等，最终导致后低心排综合征的发生，使有效循环减少，微特环障碍、组织灌注不足。
主要临床表现为烦躁不安或表情淡漠，严重者可神志不清甚至谵妄，患者面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷末梢循环差、心率增快、脉搏细速、血压下降、中心静脉压上升末梢血管收缩，尿量可减少（0.5～1ml/kg以下）、呼吸急促、紫绀、动脉氧分压下降、PH下降，结合血液动力学的监测指标综合分析，常用辅助监测仪器：
除去常规心电监护外，可能碰到的检测仪器还有
漂浮导管：通常看的两个指标心排出量CCO，是指单位时间内心脏输送到全身的血量，正常值4-6L/min。
单位体表面积上的心排出量称作心指数CCI，正常值2.5-3.5L(min*m2)。
治疗：
迅速纠正急性循环衰竭：
A、首先要补充血容量，早期积极处理，不但能使血压迅速回升，而且可使因血管收缩而缺血的器管，血流灌注迅速得到改善，一般情况使中心静脉压维持在6~12cmH2O,但术前已有心肌肥厚,心肌顺应性情下降的病人,中心静脉压可维持在20cmH2O;瓣膜置换术,左房压需维持在15~20cmH2O，甚至更高水平才能有满意的舒张容量。
对年老体弱、婴幼儿，特别是心、肺功能较差者，补液时需注意单位时间内的容量及滴速，尽可能以输液泵来控制容量与滴速。
B、血管活性药物的应用，容量补足后，休克仍不能控制，应考虑血管活性药物的应用，多巴胺是目前被公认为最宜选用的血管活性药物。
使用升压药时，血压波动不宜过大，应用输液泵来维持滴速以保证血压平稳。
C、增加心有收缩加快心率，扩容后低心排纠正仍不满意，特别是对心率缓慢者，须用阿托品、异丙基肾上腺素来加快心率、增加心排量，临床常用肾上腺素支持心功能，去甲肾上腺素收缩外周血管，对心肌收缩不力者，可选用增加心肌收缩的药物，西地兰常为首选药物。
护理：
1.生命体征与血液动力学的监测。
术后严密监测病人的神志、意识、心率、心律、呼吸、尿量、引流量及末梢循环，特别要注意血压、动脉压、平均压、毛细血管嵌入压、左房压、中心静脉压、心指数等血液动力学的颢，结合血气分析、电解质指标，早期判断有无低血容量、心衰、心律失常、呼吸功能不全、心包填塞、临时性解质紊乱、酸中毒待诱发因素，积极的病因治疗将是防治术后低心排综合征的根本措施。
2.加强基础护理。
低心排病人精神处于紧张、焦虑不安，须加强心理护理，鼓励病人树立信心，安定情绪，做好解释工作。
抢救过程中避免不适当语言刺激病人，认真做好基础护理，及时更换床单、衣服，良好的护理将是促进恢复的基本保证。
3.加强末梢皮肤的观察，包括皮肤温度、湿度、颜色、弹性等，有无紫绀现象，常规每班评估2次，一般分为3中情况：暖，冷，湿冷，结合病情变化加强观察。
通常出现低心排的病人一般末梢皮肤湿冷，对于体型较瘦的患者要加强观察，做好皮肤护理，防止压疮的发生。
