低心排综合症

低心排血量综合征中国专家共识
中国医师协会心脏重症专家委员会
【期刊名称】《解放军医学杂志》
【年(卷),期】2017(042)011
【摘要】低心排血量（CO）综合征（简称低心排）是一组以心排血量下降、外周脏器灌注不足为特点的临床综合征,心脏外科术后多见,且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。

低心排会导致患者住院时间延长,并发症、病死率及医疗费用增加,给患者和医疗资源带来沉重负担,是临床医师面临的巨大挑战。

【总页数】12页(P933-944)
【作者】中国医师协会心脏重症专家委员会
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R541
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低心排血量综合征中国专家共识解读低心排血量综合征（简称低心排）是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见，且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。

低心排延长患者住院时间、增加并发症及死亡率、增加医疗费用，给患者和医疗资源带来沉重负担，是临床医生面临的巨大挑战。

据统计，低心排在心脏外科术后的发病率约3.9－8.2％，使手术后死亡率升高22－24倍。

目前国内外没有针对低心排诊治的指南，据此，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会，中国医师协会心脏重症专业委员会组织部分专家编写了《低心排血量综合征中国专家共识》。

本共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。

该指南从低心排的定义、诊断，低心排患者的监测与评估及治疗四个方面进行了系统阐述。

（一）低心排定义维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。

低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合症。

心脏指数＜2.0L/min/m2定义为低心排，常伴以下表现：1.低血压（平均动脉压＜60mmHg）2.心动过速（心率＞90次/分）3.少尿（尿量＜1mL/kg/h）4.代谢性酸中毒（pH ＜7.4，乳酸＞3.0moL/L，碱剩余＜2）5.混合静脉血氧饱和度SvO2＜65％6.皮肤苍白，潮湿，肢体末梢湿冷7.肺淤血，低氧血症（二）低心排的诊断1. 当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因。

心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。

导致心脏外科术后低心排的常见原因有：1.1术前·术前或近期心梗导致局部室壁或心脏整体低动力·术前左室或右室收缩或舒张功能障碍1.2术中·心肌保护差·再血管化不完全·冠状动脉气栓·瓣膜手术阻塞冠状动脉·瓣膜病或先心病矫形不满意1.3 术后1.3.1泵衰竭（1）收缩力减低：·心肌顿抑，心肌保护差，缺血再灌注损伤·冠脉痉挛导致心肌缺血·低氧血症，高碳酸血症，酸中毒，高钾血症·丙泊酚，胺碘酮，β－受体阻滞剂等药物（2）心律失常：·快速心律失常使心脏充盈时间减少·心动过缓·房颤、房扑，交界性心律等室上性心律失常及VVI起搏使心房失去收缩功能·室速、室颤等室性心律失常1.3.2 左室前负荷减少·低血容量（出血，多尿，补液不足）·血管扩张（复温，使用血管扩张药、镇静药）·右心室功能不全，肺动脉高压·心包填塞，张力性气胸·感染，药物或血制品过敏，鱼精蛋白反应，肾上腺功能不全1.3.3 后负荷增加·血管过度收缩（低体温，使用血管收缩药）·液体过多，心室膨胀·主动脉内球囊反搏（IABP）充气时机错误·二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻（瓣架或瓣叶组织梗阻）2. 当怀疑患者出现低心排表现时进行超声心动检查寻找原因。

2024年法洛四联症术后低心排综合征的诊治法洛四联症（Tetralogy of Fallot，TOF）是一种复杂的先天性心脏畸形，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种病理改变。

法洛四联症术后低心排综合征是术后常见的严重并发症，其发病原因复杂多样，主要与以下因素密切相关：手术操作复杂：法洛四联症的手术涉及心脏多个部位的修复和重建，手术操作复杂，对心肌的损伤较大，易导致术后心肌功能受损，从而引发低心排综合征。

心肌缺血与再灌注损伤：手术过程中，心脏需要暂时停止跳动，这会导致心肌缺血。

手术完成后，心脏重新恢复跳动，心肌缺血后再灌注，可能会引发心肌细胞损伤和炎症反应，进一步影响心肌功能。

术前心功能不全：部分法洛四联症患者术前已存在心功能不全，对手术的耐受能力较差，术后更易发生低心排综合征。

二、临床表现与诊断法洛四联症术后低心排综合征的临床表现多样，主要包括低血压、低心输出量、心率增快、末梢循环差、尿量减少等。

诊断主要依据临床表现、心电图、超声心动图、血气分析及血流动力学监测等结果综合判断。

临床表现：患者术后出现持续性低血压，需使用大剂量血管活性药物维持血压；心输出量明显降低，心率增快；末梢循环差，皮肤苍白、湿冷；尿量减少，甚至出现肾功能障碍。

心电图：可出现窦性心动过速、室性心律失常等心电图改变。

超声心动图：可显示心脏结构异常、室壁运动减弱等改变，有助于评估心肌功能。

血气分析及血流动力学监测：可了解患者酸碱平衡状态及血流动力学变化，对低心排综合征的诊断具有重要价值。

三、术后监测与评估术后对法洛四联症患者进行密切的监测与评估是预防和处理低心排综合征的关键。

主要监测内容包括：心电监护：持续监测患者的心电图变化，及时发现并处理心律失常。

血流动力学监测：通过有创血压监测、中心静脉压监测等手段，了解患者血压、心输出量等血流动力学指标的变化。

尿量监测：观察患者尿量变化，评估肾脏功能及全身循环状态。

末梢循环观察：观察患者末梢循环情况，如皮肤颜色、温度等，以评估组织灌注情况。

低心排综合征及其处理正常成年人安静时心排血量（CO）为4—6L/min，如果用心指数（CI）表示则为2.5—4L/（min·m2）。

人们通常把CO＜3L/min或CI＜2L/（min·m2）称为低心排血量或低心排出量。

低心排血量不等于低心排血量综合征。

反之，低心排血量综合征不一定全部都是低心排血量，少部分具有正常心排量。

低心排血量综合征是否发生，取决于心排血量与末梢循环必须量之间的关系。

末梢循环需要量正常，心排血量减低，当然可以引起低心排血量综合征；如果心排血量“正常”，而末梢循环必须量增加，同样可以引起低心排血量综合征；若既有低心排血量，又有末梢循环需要量增加，则可造成严重的低心排血量综合征。

综上所述，低心排血量综合征，是指心排血量不能满足末梢循环必需量，而造成组织灌注不足引起的一系列临床症状与体征之综合病症。

低心排血量综合征的定义应该包括：①低心排血量；②由于低心排血量引起的周围血管收缩反应；③组织灌注不足。

低心排血量综合征原因及病理生理1.1 左心前负荷降低1.1.1 低血容量病人术前摄入不足及利尿过度，即可造成原始的血容量不足；术中对血液丢失估计不足，补充不够，体外循环引起血液向第三件间隙的转移，造成体液暂时不能在循环中利用；复温、血管扩张药物、麻醉等造成血管扩张，有效循环血量不足；术后引流不畅，丢失量补充不足；术后利尿不当；少数病人合并消化道出血或消化液丢失引起低血容量。

1.1.2心脏压塞既可引起舒张末期容量即前负荷不足；也可严重影响心肌收缩力，使每搏容量明显下降。

造成心脏压塞的因素有：术中术野止血不彻底；病人凝血机制不佳，尤其是紫绀型右心衰竭病人更易发生。

术后引流不畅造成心脏压塞，或者心包内积血不多但凝血块对心室流出道造成压迫，同样可以出现心脏压塞类似的低心排表现。

1.1.3 肺动脉高压肺动脉压力过高，肺阻力过高，右心负荷增大，可以造成右心衰竭，进而导致有效循环血量减少。

什么是术后低心排综合征？术后低心排综合征（LCOS）是指术后心脏指数（CI）低于 2.0 L/min/m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的一系列病理生理过程，并不完全同于心力衰竭。

低血容量、心肌功能损害、心脏压塞、血管舒缩功能失常、电解质酸碱紊乱等都可以成为LCOS的原因；对于二尖瓣成形术后患者来说，虽然是否使用成形瓣环、使用硬质成形环还是弹性成形环都有可能影响二尖瓣瓣环在心动周期中的舒缩变形而对血流动力学产生一定的影响，但其临床意义有限。

LCOS的主要临床表现包括：末稍灌注不良、肢端冷和冷汗、肺淤血和低氧合状态、肾灌注不良和少尿、代谢性酸中毒。

在处理上仍是以去除诱因为主，同时辅以相应的药物或机械辅助。

在治疗过程中，有效的镇静、适当的降温、准确的机械通气辅助可以保证肌体足够氧供的前提下降低氧耗。

在改善心脏功能治疗中，优化心率是首要前提。

无论心脏有效排血量降低的原因如何，心脏本身首先的代偿机制就是加快心率。

术后心率一般应维持在70～120次/分（儿童应更高），而冠心病患者应维持在70～90次/分左右，以维持必要的每分钟心排量。

需要注意的是应该个体化的“优化心率”，所有药物治疗、起搏器治疗的目的是获得良好的血流动力学状况，不是为了调整心率而去治疗。

若联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素等药物仍不能缓解LCOS，则可考虑进行IABP甚至心室辅助治疗。

低心排综合征低心排是术后棘手的并发症，低心排定义：“机体容量、阻力都正常或作了较大代偿情况下，心脏泵血功能依然不能满足机体循环的需要，这时的心脏功能就属于低心排”。

一、原因：低心排的原因多种多样，主要有：①术前心功能就很差，术后改观不大；②手术本身、体外循环影响和缺血再灌注等因素使它功能变得更差；③术中心肌保护不满意，尤其体外循环时间较长；④搭桥血管重建后，发生新的心肌缺血；⑤先天性心脏病畸性矫治不满意；⑥先心病，肺血管发育差，术后右心功能低下；⑦手术适应症太勉强或手术适应症选择不当；⑧术中冠状动脉有微栓或气栓；⑨术中损伤心脏传导束或窦房结，造成术后各种心律异常；⑩容量过多或过少。