锁孔手术治疗松果体区占位

神经外科锁孔手术可行性探究在上世纪六十年代初显微神经外科就开始应用，极大提高了神经外科手术的效果，并且降低了手术损伤，因此，目前，显微技术已经被广泛应用，而锁孔手术是显微技术中的一种，其将显微及微创理念结合在一起，使神经外科进入了一个新的时代。

标签：神经外科；锁孔手术；可行性在神经外科手术中，一般需选择手术入路，采用硬膜切口、头皮切口以及手术骨窗等方式，会减少手术操作有效空间，从而不利于手术中组织结构的暴露，很容易将其破坏。

而脑组织大范围暴露，有时候需要根据实际情况选择手术切口，以提高操作自由水平。

但是随着显微医疗技术的发展，目前，可以在手术前精确定位病灶，并设计精确的入路，有利于实现对大范围病灶的自由操作，因此，不会再出现暴露的现象。

该研究对神经外科中锁孔手术的可行性进行了研究。

现报道如下。

1 锁孔手术的优势分析锁孔骨窗能够对锁孔显微手术进行形象概况，其在设计手术入路的时候，一般需要根据实际需求来进行，同时，还可以尽量缩小手术切口。

锁孔微创手术能够提高手术外观美观效果，提高神经外科病人对治疗的信心，同时，微创特点有利于将感染概率降低，对于手术后并发症有较好的控制作用。

锁孔手术中入路便捷，有利于操作者将精力集中在处理病灶上，并缩短住院的时间，减轻护理工作量，为患者减少大部分的开支。

2 锁孔手术过程中采用的显微手术器械一般来说，目前已经实现小型化器械，其夹钳的前端可以全方向地转动，在进行锁孔入路操作中意义重大，如果锁孔为两厘米，多种器械可以同时使用，可以应用吸引器管、脑压板等。

有时候还可以采用内腔镜。

3 锁孔手术在神经外科手术中入路的设计目前一般使用翼点入路，在设计时将KEYHOLE孔水平线外两厘米的地方作为中心，并沿着发际设计长度为四厘米的头皮切口，沿着颞肌的表面将皮下组织分离，并将肌肉撑开。

采取一根直径为2 cm左右的骨窗，将蝶骨脊磨除之后，将硬膜切开，并暴露出脑组织。

将侧裂打开之后，其手术范围跟传统的翼点入路是很相似的。

Keyhole手术入路--松果体区手术入路的发展历史和手术技巧导言keyhole不仅仅是指开颅的范围大小，而应当是在精准定位的基础上确定合适的手术路径。

所以，神经外科keyhole的目的不单纯是开颅的范围大小，更为重要的是最大限度的限制脑暴露的范围和最小程度的牵拉脑组织。

故此，小骨窗开颅不是keyhole的目的，而是神经外科微侵袭理念的结果。

依据不同病人的具体病理解剖结构以及术者的个人经验、观念和操作能力，选择并实施最理想的手术路径——这就是keyhole手术的目标。

松果体手术入路的发展历史从解剖学上看，松果体肿瘤位于大脑的正中央、脑干的上方，因而，该部位肿瘤的安全显露和切除对于神经外科医生而言--是挑战。

第一个尝试去切除松果体肿瘤的病例，是在绝望的情况下进行的。

1905年，一个年轻人罹患了松果体肿瘤，Harvey Cushing对其实施了双颞侧减压手术。

这个年轻人于数周后死亡，尸检结果是四叠体胶质瘤。

Cushing强调了这种手术的挑战度：“我个人从未成功的显露过松果体肿瘤，也从未成功地尝试过。

”Arthur Pappenheim和Perceival Baily应用枕部减压完成了数例类似手术，但预后都很差。

1910年，Ludovicus Pussep经由枕下幕上入路切除松果体囊肿，这是世界上首次直接显露松果体区占位性病变，但是，这个病变只是部分切除，而且这个10岁小男孩也于术后第3天死亡。

枕下正中开颅处理松果体区囊性病变（1910年Pussep发表）。

分离枕窦和右侧横窦后，经小脑幕显露肿瘤。

Pussep完成了肿瘤的部分切除，但这个10岁的小男孩于术后第3天死亡。

1911年，Fedor Krause在其经典著作《脑和脊髓外科》中推荐了一个手术入路——经由小脑上幕下路径显露松果体区。

两年后，Hermann Oppenheim发现了一例罹患四叠体区巨大肿瘤的年轻男孩，随后Krause经由小脑上幕下入路成功地切除了这个肿瘤，这是世界上第一例成功切除松果体区肿瘤，而且术后患者恢复良好。

松果体区占位及影像表现述01概0204⏹形似圆锥形的松子而得名，大小约10-14mm⏹中线，位于第三脑室后部、中间帆及胼胝体压部下方、四叠体池前方，上丘上方⏹通过松果体柄附着在第三脑室后壁⏹主要由松果体实质细胞（95%）⏹生理性松果体钙化，通常与年龄的增长有关超过一半的成年人存在松果体钙化⏹无血脑屏障，增强明显强化松 果 体⏹内分泌腺，褪黑素⏹褪黑素有镇静、催眠、抗抑郁的作用，其分泌与合成受光照与黑暗的调节⏹光照刺激-视网膜-视交叉-下丘脑视上核-松果体-抑制褪黑素分泌⏹分泌呈现明显的日周期变化⏹青春期开始，松果体细胞开始钙沉积褪黑素合成和分泌量随年递减⏹能通过下丘脑、或直接抑制垂体⏹促性腺激素的分泌，抑制性腺活动与性激素成负相关松果体区⏹包括松果体及其周围的结构：前方的三脑室后部后方的四叠体池上方的胼胝体压部下方的四叠体、中脑导水管小脑幕切迹⏹大脑内静脉和大脑大静脉松果体区肿瘤⏹概述✓松果体病变占成人颅内肿瘤的1%，占儿童颅内肿瘤的3-8%✓肿瘤位置深，与中脑、丘脑、大脑大静脉、大脑内静脉、四叠体等结构关系密切✓确诊靠病理，特征性影像征象有助诊断松 果 体 区 肿 瘤⏹临床表现✓肿瘤对松果体周围结构的压迫和受累有关中脑导水管受压、梗阻性脑积水、颅高压是最常见的临床表现✓内分泌症状：性早熟、性腺功能减退和尿崩症等（后二者较少见）✓Parinaud综合征：1）眼球垂直同向运动障碍，向上凝视麻痹、瞳孔对光反射消失；2）神经性聋；3）小脑性共济失调✓松果体卒中，突发性头痛松 果 体 区 肿 瘤 的 分类⏹多潜能胚胎生殖细胞分化而来：生殖细胞肿瘤⏹松果体实质细胞分化而来：松果体细胞瘤、中分化的松果体实质肿瘤、⏹松果体区乳头状瘤、松果体母细胞瘤⏹起源于松果体周围组织结构的肿瘤及非肿瘤性病变：脑膜瘤黑色素瘤脂肪瘤胶质细胞瘤转移瘤室管膜瘤大脑大静脉瘤松果体囊肿、蛛网膜囊肿、表皮样囊肿、皮样囊肿原始神经外胚层肿瘤(PNETs)、不典型畸胎样/横纹肌样肿瘤(AT/RTS)生殖细胞肿瘤⏹占松果体病变的一半以上，由残留的原始外胚层、中胚层或内胚层组织组成⏹生殖细胞瘤⏹非生殖细胞性生殖细胞肿瘤畸胎瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌和混合性生殖细胞肿瘤生 殖 细 胞 瘤⏹颅内生殖细胞瘤好发于松果体区（约50-65%），其他部位有鞍上区、丘脑和基底节区⏹是松果体区最常见的肿瘤⏹来源于胚胎发育过程中残留在松果体区的早期原始生殖细胞⏹好发年龄：青少年及儿童，多为20岁以下，M：F 3-10：1⏹病灶可沿室管膜和脑脊液播散⏹放疗敏感（诊断性放疗），预后良好生 殖 细 胞 瘤⏹圆形或不规则，边界清晰，梗阻性脑积水⏹CT 等或稍高于灰质、密度均匀⏹包埋松果体钙化⏹肿瘤可沿三脑室双侧壁向前浸润性生长使三脑室后部呈“V ”形狭窄尖端指向肿瘤，瘤体呈蝴蝶状⏹有时可见到沿室管膜和脑脊液播散的病灶⏹MRI 稍长T1稍长T2信号，似脑灰质⏹囊变坏死少见、占位效应轻、水肿不明显弥散常受限，明显强化12Y M，头晕1月余17Y M，进行性头痛7天畸 胎 瘤⏹松果体区第二常见的肿瘤⏹最常见的非生殖细胞瘤性GCT，占颅内生殖细胞肿瘤的15%⏹通常来自至少两个(通常是全部三个)胚胎层的多潜能细胞，涉及外胚层、内胚层或中胚层⏹成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤恶变⏹好发年龄：青少年及儿童（70%），平均年龄约为12岁；M：F 3:1⏹影像表现：分叶状，常为囊实性病灶密度/信号不均，实性成分在T2WI上呈低至等信号钙化、脂肪是重要诊断依据强化不均，实性成分及囊壁强化，显著强化提示恶性2Y M，全身乏力、行走不稳11天成熟性畸胎瘤其他生殖细胞肿瘤⏹绒毛膜癌(β-HCG)、卵黄囊瘤(AFP)、胚胎癌、混合性生殖细胞肿瘤⏹混合性生殖细胞肿瘤：由至少两种不同类型的生殖细胞肿瘤组成⏹影像表现：密度/信号常不均匀，囊变多见，明显强化、不均匀10Y M，反复头痛8天、呕吐3天β-HCG、AFP（-）混合型生殖细胞肿瘤（卵黄囊瘤约占95%，生殖细胞瘤约占5%）松果体实质来源肿瘤⏹约占松果体肿瘤15-30%，通常起源于松果体细胞或其前体细胞⏹松果体细胞瘤中分化的松果体实质肿瘤(PPTID)松果体区的乳头状肿瘤(PTPR)松果体母细胞瘤⏹性别无明显差异，可能出现在20岁或更大的患者身上松果体细胞瘤⏹占松果体实质肿瘤的14-30%⏹起源于松果体实质细胞，WHO I级，良性⏹可发生于任何年龄，但以20-60岁多见，M：F 0.6:1⏹肿瘤较小常局限于松果体区，边界清楚，无包膜⏹CT上，呈等或稍高密度，较均匀，可囊变、出血，但坏死少见⏹正常的松果体钙化向周围爆裂或推移至瘤体边缘⏹MR上，T1WI为等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号，多呈明显均匀强化⏹三脑室后部受压变形，呈杯口状，但非特异性征象54Y F， 头痛、头晕1周松 果 体 母 细 胞 瘤⏹约占松果体实质肿瘤的40%，由未分化或未成熟松果体细胞组成⏹高度恶性，WHO Ⅳ级⏹多见于儿童，M：F 0.7:1⏹脑脊液转移常见，全颅脊柱轴成像很有必要⏹影像表现：⏹肿瘤体积较大，梗阻性脑积水，向周围浸润性生长，边界不清，瘤内坏死出血常见⏹CT上，呈稍高密度，钙化向周围爆裂MR上，信号不均，与邻近脑实质相比，T1WI呈低至等信号，T2WI呈等信号弥散明显受限，ADC值低于生殖细胞瘤，增强明显不均匀强化3Y M，头痛、呕吐1周余单侧或双侧视网膜母细胞瘤，合并鞍上区或松果体区肿瘤三 侧 性 视 网 膜 母 细 胞瘤中 分 化 的 松 果 体 实 质 肿 瘤 (PPTID)⏹占松果体实质肿瘤的20%⏹WHO Ⅱ-Ⅲ级，介于松果体细胞瘤与松果体母细胞瘤之间⏹可以发生在所有年龄段，以20-70岁多见，并且女性稍多见。

神经外科手术入路（六）—-松果体区笔者端详着James L。

Poppen（1903–1978)肖像,情不自禁地再次想起经典的力量。

西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版,其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N。

Bruce教授的手笔。

Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3。

Dandy：Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen：Transcortical Transventricular Approach但是,这四种入路各自的优缺点,Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述,却没有列出清晰的图表显示。

日本学者，确实细致、简洁。

Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor：surgical anatomy and approach （Journal of Neuro—Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。

笔者读来,印象深刻,并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论,无非都是围绕着这四个图表展开.本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。

其一，由“Krause入路"谈起。

1。

特定的手术入路，具有特定的体位。

体位，是手术入路的重要组成部分。

笔者认为,手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause 入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。

不同入路治疗松果体细胞瘤的对比分析目的：通过对不同入路治疗松果体细胞瘤进行对比分析，确定各种手术入路的优劣势。

方法：将60例松果体细胞瘤患者按照随机数字表法分成A（n=16）、B（n=18）、C（n=14）、D组（n=12），分别给予Poppen经枕小脑幕入路及额部侧脑室入路、侧脑室三角部入路、胼胝体后入路，瘤体在4 cm×4 cm×4 cm左右条件下进行对比分析。

结果：A组预后明显优于其他入路，瘤体全切率高，术后反应小，脑积水发生率减低，功能恢复亦优于其他入路（P＜0.05）。

结论：Poppen 经枕小脑幕入路治疗松果体细胞瘤患者预后明显优于其他入路，值得临床推广应用。

标签：松果体细胞瘤；手术入路；胼胝体松果体区肿物主要以生殖细胞瘤或畸胎瘤为主，松果体细胞瘤较为少见，只占颅内肿瘤的2%，包括松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤。

因其位置深，临近丘脑、大脑大静脉及大脑内静脉，第三脑室、中脑顶盖前区、中脑导水管、小脑引等重要组织及结构，手术难度较大，风险较高。

随着纤维神经外科的发展，松果体区肿瘤的手术开展的也越来越多，成功率也越来越高。

手术入路也较多，松果体细胞瘤的发病率较低，故临床真正的松果体细胞瘤很罕见的。

年龄分布亦较广泛，松果体细胞瘤成人居多，松果体母细胞瘤多见于儿童，男女比例基本相同。

现将不同手术入路治疗松果体细胞瘤的术式归纳总结，探讨其作用差异性，具体报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2002年3月-2013年5月经临床病理确诊为松果体细胞瘤的30例患者，其中男18例，女12例，男女比例为3：2；年龄8～75岁，平均（38.7±8.9）岁，60岁以上者21例，占70%；3例患者为复发患者，占10%；11例患者嗜酒，占36.7%；14例患者有吸烟史，占46.7%。

符合以下条件：（1）松果体区占位，体积在4 cm×4 cm×4 cm大小，边界清楚，病史在3年以上；（2）青春期及儿童患者存在明显的性发育迟滞；（3）不伴有癫痫发作病史；（4）部分患者伴有意识障碍；（5）MRI表现在T1加权像呈等信号，也可呈低信号，而在T2加权像为高信号，矢状位扫描有助于了解肿瘤的生长方向以及中脑受压的程度，增强对比亦为均一强化表现[1]。

松果体区肿瘤手术入路（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】松果体瘤；手术松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类型多,性质不一［1,2］,所以此区域手术治疗向来被认为是对神经外科医生极具挑战性的区域。

其手术指征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的热点和争论点［3,4］。

本文就目前松果体区肿瘤的手术入路做一综述。

松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松果体区的侧界。

上蚓部是此区的底,第三脑室后壁恰位于松果体上方［5］。

松果体区肿瘤的最佳手术入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解剖关系和可能的病理诊断［6］,另外还要考虑外科医生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。

松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:松果体上方入路和松果体后方入路。

上方入路包括:（1）经胼胝体后入路（可分为经额胼胝体——穹隆间入路和经纵裂胼胝体入路）。

（2）额部侧脑室入路。

（3）颞枕侧脑室三角部入路。

后方入路包括:（1）枕下经天幕入路；（2）小脑上幕下入路；（3）幕上、下经窦联合入路等［7,8］。

近年国外亦有经导航内镜切除松果体区肿瘤的报道［9］。

在众多术式中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入路因需要切开胼胝体现较为少用。

文献报道最常用的是小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入路［7,8,10～14］。

1 小脑上幕下入路1.1 历史及适应证 1911年,Krause首先在他的神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑蚓部和四叠体区的探查术。

1913年,他报道了1例10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿瘤的报道。

1926年,Krause又报道了另外2例松果体区肿瘤切除术。

1971年,Stein发表了他的第一组6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕等多种改良型入路［3］。

神经外科松果体区肿瘤切除术技术操作规范一、顶枕部经掰脏体入路【适应证】肿瘤向上方生长，侵入月并胭体压部或将月井脏体压部顶起，或由月并胭体压出将大脑大静脉向下压迫移位者。

【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术。

2.肿瘤累及重要神经、血管结构，手术应慎重。

3.病人及家属拒绝手术。

【术前准备】1.根据影像学资料，包括MR.CT和血管造影，了解肿瘤血供和其与重要静脉的关系等。

4.对于存在严重水肿者术前可给予脱水治疗和激素治疗。

5.术前30min静脉给予抗生素。

6.有脑积水者术前应行脑室外引流。

【操作方法及程序】1.侧俯卧位或俯卧位。

2.右侧顶枕部骨瓣，内侧紧贴矢状窦边缘，前缘在中央后回后方，后缘在横窦上2cm,必要时可采用跨中线骨瓣。

3.选择无桥静脉区域，用脑板向外轻轻牵开大脑半球的内侧面，可见肿瘤顶起的脱胀体压部，然后沿中线纵行切开联月氐体2.3cm可显露肿瘤顶部。

4.肿瘤切除时，首先判断其与大脑大静脉和大脑内静脉的关系。

如肿瘤囊变可先穿刺抽取囊液、小心分离肿瘤周围血管，特别注意保护大脑大静脉和大脑内静脉。

【注意事项】1.尽可能早期处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。

5.减少牵拉正常组织。

6.特别注意避免损伤大脑大静脉和大脑内静脉。

7.肿瘤与大血管及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织、8.对于老年患者，如果病灶手术困难可以采用次全切除术。

9.肿瘤侵犯四叠体、。

脑或小脑上蚓部时，分离应尤为小心轻柔。

【手术后并发症】1.损伤中央静脉，导致永久性瘫痪。

10损伤四叠体、丘脑等重要神经组织。

11脑挫伤、脑内血肿。

12脑水肿和脑梗死。

13硬脑膜外或硬脑膜下血肿。

14癫痫。

15伤口及颅内感染。

二、经枕小脑幕入路（POPPen人络）【适应证】适用于松果体区对放疗不敏感的肿瘤，特别是以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿瘤。

【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术。

16肿瘤累及重要神经、血管结构，手术应慎重。

17病人及家属拒绝手术。

锁孔手术入路显露基底动脉上段、松果体区的显微解剖学研究第一部分眉弓锁孔入路对基底动脉上段显露的显微解剖学研究【目的】量化研究眉弓锁孔入路经视神经-颈内动脉间隙对基底动脉上段的显露，探讨其治疗基底动脉上段动脉瘤的可行性和适应症。

并报告我们应用此锁孔入路治疗基底动脉上段动脉瘤的初步经验。

【方法】8具16侧4％甲醛溶液固定的尸头标本，灌注彩色乳胶，用于解剖研究。

完成眉弓锁孔入路开颅后，测量视神经-颈内动脉间隙的宽度与长度、颈内动脉床突上段的长度。

通过视神经-颈内动脉间隙，测量如下数据：1)可观察到的基底动脉最低点与后床突水平间的直线距离；2)可观察到的基底动脉延长线最远点到前颅窝底水平的垂直距离。

磨除后床突后，再次测量可观察到的基底动脉最低点与原后床突水平间的直线距离。

去除眉弓及部分眶顶后，再次测量可观察到的基底动脉延长线最远点到前颅窝底水平的垂直距离。

在初步临床应用中，9例基底动脉上段动脉瘤采用眉弓锁孔入路夹闭，其中包括：7例位于基底动脉（2例基底动脉分叉部动脉瘤；3例基底动脉-小脑上动脉动脉瘤；1例基底动脉-大脑后动脉动脉瘤；1例大脑后动脉-基底动脉-小脑上动脉动脉瘤），2例位于大脑后动脉P1-2段。

【结果】视神经-颈内动脉间隙平均宽度为7.6±2.1mm，平均长度为11.6±2.3mm，颈内动脉床突上段平均长度为12.7±2.4mm。

基底动脉上1/3段，双侧小脑上动脉和大脑后动脉（P1段和部分P2a段）可以通过视神经-颈内动脉间隙显露。

眉弓锁孔入路可观察到的基底动脉最低点与后床突水平间的直线距离为5.0±1.2mm，磨除后床突后，距离可增加3.4±1.0mm；可观察到的基底动脉延长线最远点到前颅窝底水平的垂直距离为12.8±2.6mm，切除眉弓及部分眶顶后，距离增加3.3±1.2mm。

9例动脉瘤均通过视神经-颈内动脉间隙完全夹闭，无动脉瘤术中破裂。