专家述评：自身免疫性脑炎的分类及诊治
脑炎是指脑实质发生炎症导致神经系统功能缺失的一类疾病，年发病率为（5-8）人/10万人。脑炎在世界范围内均具有较高的致死率及致残率。按基本病因，脑炎主要分为直接感染性、感染后性及非感染性三大类，其中感染后性及非感染性脑炎中的自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AIE）占全部临床拟诊脑炎患者的20%左右。美国加州脑炎计划发现，30岁以下患者中，近50%为抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（抗NMDAR）脑炎。目前认为，AIE泛指一类由于免疫系统与脑实质相互作用而导致的急性或亚急性炎性疾病，其临床上符合脑炎的主要表现，病理上则显示以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润脑实质，并在血管周围形成“套袖样”结构，可伴有小胶质细胞激活及浆细胞脑膜浸润，而组织中出血坏死、病毒抗原、核酸及包涵体少见。相当一部分AIE的起病、诊断依据以及对治疗反应与患者体内抗神经元抗体密切相关。AIE抗体根据其针对抗原部位不同，分为抗细胞表面抗原抗体（antibodies against cell surface antigens，CSAab）、抗突触抗原抗体（antibodies against synaptic antigens，SYAab）和抗神经元内抗原抗体（antibodies against intraneuronal antigens，INAab），后者又称肿瘤神经抗体。
01
发病机制
按照发病机制，AIE可分为细胞免疫介导型及体液免疫介导型。其中，细胞免疫介导型AIE中抗体多为INAab或SYAab，提示合并某种肿瘤而其本身并不致病。体液免疫介导型AIE中抗体多为CSAb，其针对的靶抗原是参与神经元信号传导和突触延展性的细胞表面蛋白。多项动物实验发现，通过基因改造或者药物拮抗剂改变同一蛋白功能所产生的综合征和AIE患者表现的临床综合征非常相似。CSAab可能致病机制包括：①抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）-IgG使神经元表面NMDAR交联并内化；②抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma-
inactivated protein1，LGI1）-IgG阻断蛋白-蛋白间相互作用，影响电压门控钾通道，致使α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑酸受体（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor，AMPAR）水平下降，进而影响神经元功能；③抗γ-氨基丁酸B型受体（γ-amino butyric acid type B receptor，GABABR）-IgG直接阻断受体B1亚单位。此外，CSAab还能促进补体沉积和自然杀伤细胞激活，从而导致细胞死亡。SYAab往往通过影响神经递质释放产生症状。INAab由于无法接触细胞内抗原，主要是通过细胞毒性T细胞释放穿孔素和颗粒酶杀伤靶细胞而发挥致病效应，而抗体本身可能仅是一种附带效应。
02
临床表现及具体分类
①AIE任何年龄均可发病，无明显性别差异，急性或亚急性起病，可有复发。②部分患者有前驱症状，如抗NMDAR脑炎常有发热、头痛等症状，或发生于单纯疱疹病毒性脑炎之后。③临床表现多样，多数患者出现近记忆力减退、精神行为异常、意识水平下降、癫痫和局灶性神经功能缺损。亦可有不自主运动；睡眠障碍如失眠、异常睡眠活动和行为、睡眠呼吸暂停和过度睡眠；自主神经功能障碍如血压异常、心动过速和通气不足；胃肠症状如腹泻、胃瘫和便秘；周围神经兴奋性增高等。上述症状可能提示特定抗体和潜在肿瘤。以下对常见INAab和部分SYAab所致自身免疫性脑炎临床表现分别进行概述。
2.1 抗NMDAR脑炎
抗NMDAR脑炎是最常见的AIE。2007年最初报道的12例患者中有11例合并卵巢畸胎瘤。单纯疱疹病毒1型脑炎是抗NMDAR脑炎诱因之一，目前认为大多数带状疱疹后AIE病例是抗NMDAR脑炎。
病前2周，大约70%患者出现发热、头痛、恶心、呕吐和流行性感冒样前驱症状。抗NMDAR脑炎早期表现行为异常、偏执、妄想、幻觉和偏执，伴有记忆缺陷和语言障碍。最常见运动障碍是口面部运动障碍、舞蹈症和肌张力障碍。部分患者可能会进展为紧张症或缄默症，随后出现意识障碍和自主神经功能障碍。由于许多患者最初会使
用神经抑制剂治疗行为症状，抗精神病药物恶性综合征是抗NMDAR 脑炎的一个重要鉴别诊断。
总体上，儿童更常出现行为症状和运动障碍，而成人则表现为精神症状和癫痫。癫痫可表现为局灶性发作，也可能出现癫痫持续状态。30%抗NMDAR脑炎患者脑电图可出现“极端delta刷”这一种特殊表现。1/3患者早期头MRI异常，晚期则有半数患者出现异常，主要表现为累及灰质和白质的非特异性液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）高信号。少数病例叠加抗体介导的中枢炎性脱髓鞘病变，如抗水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）抗体阳性神经脊髓炎视谱系疾病或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病。
2.2 抗电压门控钾离子通道（voltage-gated potassium channel，VGKC）复合体脑炎
抗VGKC复合体抗体于2001年首次报道，涉及神经性肌强直、Morvan综合征和边缘性脑炎等多种临床表型。后续研究发现抗VGKC 复合体抗体中包含抗LGI1抗体和抗接触素相关蛋白样蛋白2（contactin associated protein 2，CASPR2）抗体，分别对应不同的临床表现。
LGI1是一种分泌型突触蛋白，与跨膜蛋白ADAM22和ADAM23相互作用，形成跨突触复合体，涉及钾通道和α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑酸受体（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor，AMPAR）。人LGI1基因突变导致常染色体显性遗传颞叶外侧癫痫。抗LGI1脑炎的临床表现通常包括边缘性脑炎、低钠血症和癫痫发作。约50%患者出现面-臂肌张力障碍，其特征是手臂短暂的单侧收缩（通常蔓延到同侧面部或腿部），持续时间不到3s，每天发生数10次。2/3患者内侧颞叶出现FLAIR高信号。副肿瘤性抗LGI1脑炎并不常见，但仍应常规行肺纵隔CT扫描，除外肺癌及胸腺瘤。约20%的患者可能复发。
CASPR2是一种节旁黏附分子，与接触素2及细胞骨架相互作用，参与有髓纤维轴突上钾通道聚集。抗CASPR2抗体与周围神经过度兴
奋性（如肌纤维颤搐、束颤、肌痉挛）和脑炎有关。其他症状包括自主神经功能障碍和兴奋性失眠。近1/3的患者表现为Morvan综合征，即上肢远端运动障碍、周围神经过度兴奋、自主神经功能障碍、疼痛和脑炎。大多数Morvan综合征患者为男性，1/3为副肿瘤性，通常与胸腺瘤或肺癌有关。
抗LGI1和抗CASPR2抗体双阴性的VGKC抗体阳性病例，VGKC 抗体滴度通常很低，不建议将它们作为免疫介导发病的证据。
2.3抗γ-氨基丁酸B型受体（γ-amino butyric acid type B receptor，GABABR）脑炎
抗GABABR脑炎的特征是伴有严重癫痫发作或癫痫持续状态的认知功能障碍。其他表现包括共济失调和眼阵挛-肌阵挛。本病男女罹患比例相当，大约50%患者合并小细胞肺癌。因此其长期预后往往取决于恶性肿瘤的控制情况。
2.4抗γ-氨基丁酸A型受体（γ-amino butyric acid type areceptor，GABAAR）脑炎
抗GABAAR脑炎于2014年首次报道，可累及儿童、青少年及成人患者。临床表现为快速进行性脑病伴早期行为或认知功能改变。头MRI上可见多发皮层及皮层下病变。脑脊液分析显示白细胞增多，可伴脑脊液特异性寡克隆区带。近三成患者合并潜在肿瘤，主要是胸腺瘤。
2.5 抗AMPAR脑炎
由抗体作用于AMPAR2亚单位造成癫痫发作、记忆障碍和精神错乱。部分患者出现睡眠和运动障碍。约60%患者合并肿瘤，主要为胸腺瘤、卵巢畸胎瘤、肺癌和乳腺癌。头MRI示颞叶内侧FLAIR高信号，部分患者伴皮质和皮层下病变。脑脊液检查可能示白细胞增多症和脑脊液特异性寡克隆区带。
2.6 IgLON5抗体相关脑病
IgLON家族成员5（IgLON5）是一种神经细胞黏附分子，属于免疫球蛋白家族。IgLON5抗体阳性的患者表现为独特的非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement，NREM）及快速眼动睡眠（rapid
eye movement，REM）异常，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停、喘鸣、发作性中枢性低通气、痴呆、步态不稳、舞蹈症、构音障碍、吞咽困难、自主神经障碍和核上性凝视麻痹，与经典的tau蛋白病极其相似。已发表病例几乎都存在HLA-DQB1*0501和HLA-DRB1*1001等位基因，提示本病的遗传易感性。尸检发现，过度磷酸化tau蛋白广泛沉积在脑干被盖和下丘脑。本病提供了神经变性病和针对细胞表面抗原自身免疫之间存在联系的证据。最近研究表明，抗IgLON5抗体识别Ig样结构域2作为免疫原性区域，并导致IgLON5从神经细胞膜不可逆内化。这些发现支持抗IgLON5抗体在相关脑病中的潜在致病作用。
2.7 抗二肽基肽酶样蛋白（dipeptidyl-peptidase-like protein-6，DDPX）脑炎
DPPX是Kv4.2钾通道的一个亚基，在海马、小脑、纹状体和肠道肌间神经丛表达。抗DPPX抗体阳性患者表现为神经行为异常（躁动、神志不清）、肌阵挛、震颤、惊跳反射、癫痫发作、僵人综合征和前驱腹泻。此外，还可能伴有自主神经紊乱，如心律失常、体温失调、出汗异常和睡眠障碍。脑脊液检查示白细胞增多和蛋白升高。抗DPPX 抗体可以使小肠神经元兴奋性增高，海马神经元胞膜DPPX和Kv4.2表达下调，提示抗体在抗DPPX脑炎中的致病作用。
2.8抗代谢型谷氨酸受体1（metabotropic glutamate receptor 1，mGluR1）和抗代谢型谷氨酸受体5（metabotropic glutamate receptor 5，mGluR5）脑炎mGluR1和mGluR5都是G蛋白偶联受体，氨基酸序列同源性为85%。这两种受体都参与调节突触功能，如长时程抑制。mGluR1促进了平行纤维浦与浦肯野细胞之间突触的长时程抑制，因此对小脑运动学习至关重要。与之相对应的，mGluR5与海马长时程抑制相关。
几乎所有抗mGluR1抗体阳性患者均表现为亚急性小脑性共济失调，部分患者还可能出现偏执、味觉障碍、复视和认知障碍等其他症状。常见肿瘤是霍奇金淋巴瘤和前列腺癌。本病对免疫治疗反应较差。抗mGluR5抗体阳性脑炎患者表现记忆力丧失和精神障碍，常与霍奇金淋巴瘤相关，称为“Ophelia综合征”。经过淋巴瘤治疗和免疫治
疗后，总体预后良好。
2.9 抗谷氨酸脱羧酶（glutamic acid decarboxylase，GAD）65脑炎
GAD65催化谷氨酸转化为神经递质GABA。抗GAD65抗体与其他神经系统外自身免疫性疾病，如I型糖尿病有关。与抗GAD65抗体相关主要神经系统疾病包括僵人综合征、小脑性共济失调、癫痫和边缘性脑炎。
2.10 抗甘氨酸受体（glycine receptor，GlyR）脑炎
抗GlyR抗体首先在伴强直及肌阵挛的进行性脑脊炎（progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus，PERM）患者中报道，随后在僵人综合征患者中亦有检出。最近，抗GlyR抗体也在抗GAD抗体阳性小脑性共济失调患者及视神经炎和多发性硬化患者中被发现，但其临床意义尚不清楚。尽管有报道称合并胸腺瘤、小细胞肺癌、乳腺癌和慢性淋巴细胞白血病病例，抗GlyR抗体通常与肿瘤无关。
2.11 其他经典SYAab和INAab所致自身免疫性脑炎
除了上述CSAab及SYAab，一些特异性肿瘤神经抗体，也可以引起自身免疫性脑炎，这些抗体按抗原部位分类属于INAab，两性蛋白抗体作为SYAab是仅有的例外。特异性肿瘤神经抗体具有以下特点：①免疫组化染色具有标志性的模式或其特异性通过重组蛋白免疫印迹法所证实；②有相关肿瘤病例报道；③与明确的神经系统综合征相关；
④在不同的研究中得到验证；⑤在非肿瘤患者中出现率低。
特异性肿瘤神经抗体所致自身免疫性脑炎对免疫治疗效果差，总体预后取决于合并肿瘤的预后。
03
诊断
根据2013年国际脑炎联盟所提出的定义，脑病是指超过24h的精神状态改变，包括意识水平下降、嗜睡或人格变化。而“很可能”或“确诊”的脑炎则是在脑病临床表现的基础上满足以下六项标准中的至少3项或4项：①发病前后72h内体温≥38℃；②全面性或部分
性癫痫发作不能完全归因于已有的癫痫；③新发的神经系统局灶性病变表现；④脑脊液白细胞＞5×10^6/L；⑤神经影像学提示新发或急性脑实质异常表现；⑥脑电图提示脑炎。
综上，根据患者的病史、临床表现，结合脑脊液化验、神经影像学和脑电图等辅助检查，首先确定是否为脑炎，如是则依照AIE相关抗体的检测结果做出AIE的确诊，此为中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2017年）核心思想。
不依赖抗体的AIE临床诊断标准，目前主要参考Graus等学者提出的AIE临床诊断路径（2016年）。当不具备相关抗体检测条件时，可参考本路径，但笔者研究团队发现其在具备较高特异性的同时，敏感性有待提高，有时会造成临床漏诊，延误治疗时机。
3.1 可能的AE诊断标准，须同时满足以下3条标准
3.1.1 亚急性（通常少于3个月）出现的近记忆力减退、意识水平下降、嗜睡、人格改变或精神症状。
3.1.2 以下4项至少满足1项：①新出现的中枢神经系统局灶表现；②新出现的癫痫症状；③脑脊液白细胞增多（＞5×10^6/L）；
④头MRI提示脑炎，如边缘系统脑炎中一侧或双侧颞叶内FLAIR高信号，或者累及灰质和/或白质，并符合脱髓鞘或炎症特点的多发病变。
3.1.3 合理排除其他诊断。
3.2 确诊的自身免疫性边缘性脑炎诊断标准，必须同时满足以下4条标准
3.2.1 亚急性（通常少于3个月）出现的近记忆力减退、意识水平下降、嗜睡、人格改变或精神症状，符合边缘系统受累表现。
3.2.2 双侧局限于颞叶内侧FLAIR高信号（部分患者颞叶内侧MRI无明显异常，可以用该部位PET-CT高代谢区替代）。
3.2.3 以下2项至少满足1项：①脑脊液白细胞增多（＞5×106/L）；②脑电图显示累及颞叶的慢波或癫痫波。
3.2.4 合理排除其他诊断。
3.3 抗NMDAR脑炎诊断标准
3.3.1 很可能的抗NMDAR脑炎必须同时满足以下3条标准：
3.3.1.1 病情在3个月内快速进展，满足以下6项中的4项：①精神行为异常或认知功能障碍；②言语功能障碍（言语减少、缄默）；
③癫痫发作；④运动障碍或强直/姿势异常；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能异常或中枢性低通气。
3.3.1.2 以下实验室检查中至少1项异常：①脑电图异常（局灶性或弥散性慢波、电活动紊乱、癫痫波或极端δ刷）；②脑脊液白细胞增多或出现寡克隆区带。
3.3.1.3 合理排除其他诊断。
3.3.2 确诊抗NMDAR脑炎必须同时满足以下3条标准：
3.3.2.1 病情在3个月内快速进展，满足以下6项中的4项：①精神行为异常或认知功能障碍；②言语功能障碍（言语减少、缄默）；
③癫痫发作；④运动障碍或强直/姿势异常；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能异常或中枢性低通气。
3.3.2.2 血清和/或脑脊液检出抗NMDAR-IgG。脑脊液抗NMDAR-IgG阴性而血清阳性情况应格外慎重诊断。
3.3.2.3 合理排除其他诊断。
3.4 AIE相关抗体检测
使用患者血清和脑脊液作为一抗孵育动物脑组织（主要是海马和小脑），通过间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence assay，IIF）筛查样本中是否存在抗体，并对其所针对抗原进行大致分类，此为组织基础实验（tissue-based assay，TBA）。抗Hu抗体（代表性INAab）表现为海马齿状回神经元细胞核强荧光。抗NMDAR抗体（代表性CSAab）表现为典型神经毡强荧光，而海马齿状回神经元细胞核无荧光。由于SYAab和INAab可识别线性抗原表位，故通常采用免疫印迹“膜条法”进行检测。而CSAab只能识别三维构象抗原表位，故采用细胞基础实验（cell-based assay，CBA）检测。由于某些脑炎如抗NMDAR脑炎中，抗体可能只在脑脊液中阳性，而部分抗LGI1及抗GABABR脑炎抗体在某些情况下可能只在血清中检出，因此应尽量对脑脊液与血清标本进行配对检测。解读检测结果时需要注意以下几方面：①血清检测背景反应导致假阳性可能。
②CBA血清检测在精神分裂症、克雅病、抑郁症、帕金森病和健康人中发现了主要是IgA和IgM亚类的抗NMDAR抗体，其临床意义仍有待阐明。③CBA及免疫印迹膜条法阴性，不应简单归为抗体阴性自身免疫脑炎或可除外自身免疫性脑炎。应完善TBA检测，必要时应用原代培养海马神经元进行间接免疫荧光检测以完成最终筛查。④抗体的诊断价值通常大于其随访价值，即患者临床症状好转乃至痊愈，但抗体仍可能持续阳性。所以临床医生应该把重点放在病人的治疗上，而不是抗体滴度上。⑤送检前经验性免疫治疗，如激素和丙种球蛋白可能会对结果造成影响。
04
其他辅助检查
4.1 影像学检查
包括脑MRI（含增强扫描）、胸CT、盆腔CT、经阴道妇科B超或睾丸B超等，必要时完善磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）及正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）检查。以上检查除了脑炎本身检查，还包括了对潜在肿瘤的筛查。建议对所有AIE患者在发病早期均进行肿瘤筛查。如果病初肿瘤筛查为阴性的，但患者有典型合并肿瘤抗体（如抗CASPR2-IgG、抗AMPAR2-IgG、抗GABABR-IgG及女性患者抗NMDAR-IgG），则应在3-6个月后重复筛查，随后每6个月筛查1次，持续4年。
4.2 脑电图检查
4.3 临床评分
改良Rankin评分（modifled Rankin Scale，mRS）、MMSE、MoCA等。
05
鉴别诊断
5.1 代谢性疾病
Wernicke脑病、肺性脑病、肝性脑病、肾性脑病等。
5.2 感染性疾病
病毒性脑炎（尤其是单纯疱疹病毒性脑炎，需警惕其可能会成为某些AIE的诱因）、结核性脑膜脑炎、神经梅毒、神经莱姆病、克-雅病（需警惕该病可能合并血清CSAab阳性），及细菌、真菌或寄生虫所致中枢神经系统感染等。
5.3 神经系统变性病
路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）等。
5.4 神经系统肿瘤
颅内原发肿瘤及转移瘤，特别需警惕大脑胶质瘤病、大脑淋巴瘤病及中枢神经系统淋巴瘤。
5.5 遗传性疾病
线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS）、肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy，ALD）等。
5.6 中毒性疾病
一氧化碳中毒、砷中毒、放射性脑病。
5.7 血管性疾病
硬脑膜动静脉瘘、脑淀粉样血管病相关炎症（cerebral amyloid angiopathy related inflammation，CAA-ri）等。
06
治疗及预后
6.1 对症治疗
AIE癫痫发作时对于药物反应较差，可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮类、丙戊酸钠、拉莫三嗪、拉考沙胺或托吡酯，使用左乙拉西坦时须注意其精神症状不良反应。针对精神症状可选用奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物，但需要注意药物对意识水平的影响及其锥体外系的不良反应等。
6.2 免疫治疗
证据表明，早期免疫治疗可改善疗效，因此对AIE治疗不应延误。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换或免
疫吸附等方法。急性期患者应接受甲泼尼龙1g静脉滴注，疗程3-5天，并静脉注射免疫球蛋白［0.4g/（kg·d），连续5天］或甲泼尼龙+血浆置换。避免静脉注射免疫球蛋白后立即进行血浆置换。如激素有效，可逐渐口服激素减量，同时选择吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤长期维持。如AIE患者在一线免疫治疗10-14天后仍无好转，应接受二线治疗，起效快的二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉注射环磷酰胺（尤其是病情复发者），如效果不佳时，可试用托珠单抗。与血浆置换相比，免疫吸附可以更有针对性去除蛋白质，并避免血浆置换造成感染或过敏反应风险以及对凝血的影响。血浆置换后，所有凝血因子均显著降低50%-70%，而免疫吸附后，单个凝血因子没有或仅有中度降低。文献报道免疫吸附不良反应为非特异性的，通常与静脉输液有关。
6.3 外科及针对肿瘤治疗
抗NMDAR脑炎患者合并卵巢畸胎瘤应尽快手术切除；如合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合治疗。
6.4 预后
早期治疗、无需重症监护和非副肿瘤性AIE预后较好。AIE患者治疗反应和复发率各不相同。50%抗NMDAR脑炎患者初始免疫治疗失败，可能需要二线治疗方案，复发率为12%。31%抗LGI1脑炎患者和10%抗CASPR2脑炎患者可能会复发。约1/3抗LGI1脑炎患者残留记忆障碍。
07
结语
自身免疫性脑炎通常急性或亚急性起病，表现多样，因此对其核心症状的掌握及早期识别至关重要。如果考虑自身免疫机制所致脑炎，除了比对前述各类AIE临床诊断标准，应积极送检血清及脑脊液标本进行抗体筛查，并于稍后进行必要的经验性免疫治疗及支持治疗。临床医师应了解基本的抗体检测方法并能对抗体结果做出正确解读。未来，大样本、前瞻性、多中心、随机对照研究可能有助于针对不同类型AIE制订更加具体的治疗方案。
中国临床医生杂志2021年6月第49卷
第6期
作者：刘磊谢竹霄王佳伟（首都医科大学附属北京同仁医院神经内科）
专家述评：中枢神经系统感染性疾病的诊疗经验 中枢神经系统(central nervous system，CNS)感染性疾病是全球范围内重要的致残和致死的疾病之一。据世界卫生组织统计，2004年全球大约有70万脑膜炎发生，其中死亡人数约为34万。CNS感染性疾病致病体包括细菌、病毒、真菌、微生物和寄生虫等。大多数情况下放射科医生很难根据异常的影像学表现对CNS感染做出定性诊断；而且常有一些神经系统感染，临床医生即使综合了相关检查结果也不能定性而难以诊断。这些感染性疾病既像病毒感染，却又似乎不能排除结核性感染，因而导致临床医生为了兼顾各种病因，避免延误治疗，在不明病因的情况下试验性应用抗病毒药、抗结核药，并联合抗生素应用，甚至再加上糖皮质激素(简称“激素”)等一起使用，结果即使有效也不能确定是什么药起效，而有的却收效甚微，甚至反而加重。为此，本文作者结合临床工作中实际经验，并复习国内外相关临床研究进展，与大家分享神经系统感染性疾病的诊疗体会。 1CNS结核杆菌感染的相关诊断与鉴别 CNS结核杆菌感染占结核杆菌感染的5％-10％，是病情较重、并发症较多、致残率较高及致死率最高的肺外结核病类型。结核杆菌在神经系统的感染主要表现为结核性脑膜炎、脑实质结核等。患者一方面有结核杆菌毒素的全身表现，如低热、盗汗、头痛等，一方面有脑或脑脊髓膜受累的症候。结核性脑膜炎的三大并发症是脑积水、结核性血管炎、脑神经受累。脑实质结核主要有结核瘤、结核性脓肿、结核性脑炎及结核性脑病等。 结核性脑膜炎的临床症状相对较明显，以头痛、发热为多见。结核性脑膜脑炎除脑膜受累表现外，还可有脑实质受累表现，表现为精神异常或认知功能减退等，也可有局部受损表现，如脑神经麻痹、肢
自身免疫性脑炎诊疗指南 概述 自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但一般特指抗神经抗体相关的脑炎，例如抗NMDA受体脑炎等。AE 合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑 炎等也属于广义的AE范畴。 病因和流行病学 主要通过体液或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗NMDAR抗体可导致神经元表面的NMDAR 可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为AE的诱因。 AE患病比例占脑炎病例的10％～20％，估算年发病率为1/10万左右。抗NMDAR脑炎约占AE病例的80％，其他AE相关抗体包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE相关的抗神经抗体包括两类：①抗细胞内抗 原抗体；②抗细胞表面抗体（表9-1）。 表9-1自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体 分类抗原抗原位置脑炎综合征肿瘤的比 例 主要肿瘤类型 抗细胞内抗原抗体Hu 神经元细胞核边缘性脑炎＞95％小细胞肺癌 Ma2 神经元细胞核仁边缘性脑炎＞95％精原细胞瘤 GAD 神经元胞浆边缘性脑炎25％胸腺瘤，小细胞肺癌两性蛋白神经元胞浆边缘性脑炎46％～79％小细胞肺癌，乳腺癌CV2 少突胶质细胞胞 浆 边缘性脑炎86.5％小细胞肺癌，胸腺瘤 抗细胞表面抗原抗体NMDA受体神经元细胞膜抗NMDA受 体脑炎 因性别、年 龄而异 卵巢畸胎瘤AMPAR 神经元细胞膜边缘性脑炎65％胸腺瘤，小细胞肺癌
GABA B R 神经元细胞膜边缘性脑炎50％小细胞肺癌LGI1 神经元细胞膜边缘性脑炎5％～10％胸腺瘤 CASPR2 神经元细胞膜Morvan综合 20％～50％胸腺瘤 征，边缘性脑 炎 DPPX 神经元细胞膜脑炎，多伴有 ＜10％淋巴瘤 腹泻 IgLON5 神经元细胞膜脑病合并睡眠 0％-- 障碍 GlyR 神经元细胞膜PERM ＜10％胸腺瘤 GABA A R 神经元细胞膜脑炎＜5％胸腺瘤 mGluR5 神经元细胞膜脑炎70％霍奇金淋巴瘤D2R 神经元细胞膜基底节脑炎0％-- neurexin-3α神经元细胞膜脑炎-- -- MOG 少突胶质细胞膜ADEM 等0％0％ 注：部分抗体依与其他神经综合征相关，如僵人综合征、亚急性小脑变性与感觉神经元神经 病等。neurexin-3alpha.突触蛋白-3α。GAD.glutamic acid decarboxylase，谷氨酸脱羧酶。CASPR2.contactin associated protein 2，接触蛋白相关蛋白样蛋白2。DPPX.dipeptidyl-peptidase-like protein-6，二肽基肽酶样蛋白-6。Amphiphysin.两性蛋白。NMDAR.N-methyl-D-aspartate receptor，N-甲基-D-天冬氨酸受体。AMPAR.α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid receptor，α氨基-3-羟基-5-甲 基-4-异恶唑丙酸受体。GABA B R.γ-amino butyric acid type B receptor，γ-氨基丁酸B型受体。LGI1.Leucine-rich glioma-inactivated protein 1，富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1。VGKC.voltage-gated potassium channel，电压门控钾离子通道。DPPX.Dipeptidyl-peptidase-like protein，二肽基肽酶样蛋白。D2R.Dopamine2R，多巴胺2型受体。GlyR.Glycine receptor， 甘氨酸受体。PERM.progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus，伴有肌强直及 阵挛的进行性脑脊髓炎。MOG.myelin oligodendrocyte glycoprotein，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白。ADEM.acute disseminated encephalomyelitis，急性播散性脑脊髓炎
自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像 学特征和疾病要点 自身免疫性脑炎及分类 概念回顾 自身免疫性脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。 脑炎分为感染性和分感染性，感染性脑炎就是病原微生物导致的，如COVID-19感染导致脑炎。非感染性脑炎，如免疫介导性的，妊娠引起的和药物引起的。而免疫介导这组疾病就以自身免疫性脑炎多见，重要特点为：①非感染性；②经过临床治疗后大多数可以缓解。 AE分类：按抗原部位分类，按离子通道分类，按解剖部位来分类。 ①重点关注抗细胞表面抗原抗体介导的自身免疫性脑炎，其中的抗NMDAR脑炎是最常见但又最不典型的，它的临床表现各异，各种情况都会出现，包括肢体无力、记忆下降、精神异常等，同样也可能没有任何特殊的症状。特别是当病人早期以反应迟钝、活动缓慢到急诊室就诊时，需要特别警惕，容易漏诊和误诊。 ②抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎和抗AMPAR抗体相关脑炎较易识别，这四种脑炎的病变部位主要累及边缘系统，以精神、行为、记忆下降为突出表现，部分病人可能会出现癫痫发作。但值得注意的是抗NMDAR脑炎同样也可以累及边缘系统，从而出现相关症状。
③自身免疫性脑炎还包括抗GAD65抗体相关脑炎，抗细胞内抗原抗体介导的以副肿瘤综合征为代表的疾病。 自边缘叶脑炎影像学特征概念回顾 边缘系统是包含海绵体及杏仁体在内，负责多种功能如情绪、嗅觉、行为及长期记忆的大脑结构。 抗LGI1抗体相关脑炎 为最常见的自身免疫性边缘叶脑炎，主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高。发病初期，MRI可表现为正常，随着疾病进展出现颞叶内侧高信号，长期随访发现41%-95%的患者发展为海马萎缩。 图1 抗LGI1抗体相关脑炎影像学表现 ①为电压门控性钾离子通道的脑炎，主要是以边缘系统损害为主，影像学上大多数以颞叶对称性损害，亦可为非对称性。 ②特殊类型为非边缘系统损害，同样有自身典型的表现，面-壁肌张力障碍、不自主运动等，容易被误诊为癫痫发作或锥体外系疾病。 ③可早期以侵犯皮层为主，如果早期影像学上表现为DWI序列出现弥漫的皮层损害（图2），在皮层出现断袖样或断带样的高信号影
专家述评：自身免疫性脑炎的分类及诊治 脑炎是指脑实质发生炎症导致神经系统功能缺失的一类疾病，年发病率为（5-8）人/10万人。脑炎在世界范围内均具有较高的致死率及致残率。按基本病因，脑炎主要分为直接感染性、感染后性及非感染性三大类，其中感染后性及非感染性脑炎中的自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AIE）占全部临床拟诊脑炎患者的20%左右。美国加州脑炎计划发现，30岁以下患者中，近50%为抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（抗NMDAR）脑炎。目前认为，AIE泛指一类由于免疫系统与脑实质相互作用而导致的急性或亚急性炎性疾病，其临床上符合脑炎的主要表现，病理上则显示以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润脑实质，并在血管周围形成“套袖样”结构，可伴有小胶质细胞激活及浆细胞脑膜浸润，而组织中出血坏死、病毒抗原、核酸及包涵体少见。相当一部分AIE的起病、诊断依据以及对治疗反应与患者体内抗神经元抗体密切相关。AIE抗体根据其针对抗原部位不同，分为抗细胞表面抗原抗体（antibodies against cell surface antigens，CSAab）、抗突触抗原抗体（antibodies against synaptic antigens，SYAab）和抗神经元内抗原抗体（antibodies against intraneuronal antigens，INAab），后者又称肿瘤神经抗体。 01 发病机制 按照发病机制，AIE可分为细胞免疫介导型及体液免疫介导型。其中，细胞免疫介导型AIE中抗体多为INAab或SYAab，提示合并某种肿瘤而其本身并不致病。体液免疫介导型AIE中抗体多为CSAb，其针对的靶抗原是参与神经元信号传导和突触延展性的细胞表面蛋白。多项动物实验发现，通过基因改造或者药物拮抗剂改变同一蛋白功能所产生的综合征和AIE患者表现的临床综合征非常相似。CSAab可能致病机制包括：①抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）-IgG使神经元表面NMDAR交联并内化；②抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma-
癫痫疾病临床诊治国外研究新进展 癫痫是由于大脑神经元突发性异常放电，而导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病，其对患者个人、家庭乃至社会均造成了很大的危害和影响。本文综述了国外关于癫痫研究的新进展，望能为癫痫的治疗提供参考及研究。 标签：癫痫；致病新基因；影像学检查；治疗 癫痫是由于大脑神经元突发性异常放电，而导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。由于异常放电的传递方式和起始部位的不同，导致其具有暂时性、突发性、反复性等特点，患者临床表现为：肢体抽搐、意识突然丧失、精神和行为障碍等。目前，癫痫患者的治疗仍以药物为主。在治疗过程中，既要用药物控制癫痫的发作，又要避免让患者产生难以耐受的不良反应，就需要及时、准确的诊断与合理规范的治疗。本文结合国外最新文献，综述了癫痫病因、影像学检查、药物治疗方面取得的新进展，以供临床参考。 1、病因 1.1癫痫性脑病致病新基因 癫痫性脑病是发生在婴儿与儿童间的严重痉挛性疾病。其会导致患儿智力障碍和发育迟缓。墨尔本大学和费洛里研究所神经科学和心理健康的儿科神经学家，通过对500名患有癫痫性脑病的儿童基因进行基因测试等研究结果显示[1]：导致癫痫性脑病的基因突变在500名患者中发现52名（超出研究人群的10%）。65个基因中发现有15个发生了基因突变，包括2个新基因，CHD2和SYNGAP1，这两个基因未曾发现会导致癫痫性脑病。这些基因将会成为癫痫性脑病患儿的诊断性测试，使得家族基因咨询成为可能，从而减少婴儿或儿童早期癫痫性脑病。 1.2男性抗N -甲基-D-天冬氨酸受体脑炎常以癫痫发作起病 抗N - 甲基- D - 天冬氨酸受体脑炎（NMDAR）脑炎是一种自身免疫性中枢神经系统免疫性疾病，是一种与抗NMDAR受体抗体相关的边缘叶脑炎（LE）[2]。目前，其发病机制尚不清楚。抗NMDAR受体脑炎，多发于患有卵巢畸胎瘤年轻女性患者，其典型临床症状表现为癫痫发作、意识障碍、精神异常、中枢性通气不足、自主神经功能紊乱及运动障碍等。其脑电图、颅脑MRI通常无特异性表现，脑脊液及血液抗NMDAR受体抗体阳性，对包括免疫治疗肿瘤切除在内的联合治疗敏感。目前，随着对该疾病的深入研究发现，男性NMDAR受体脑炎患者临床表现与女性患者存在较大的差异。女性患者很少以癫痫发作为首发病症，且其癫痫发作类型多为全面发作并很快出现精神和行为症状。而男性患者常以部分性癫痫发作起病，因此对MRI表现正常且无明显病因的男性癫痫患者，需检测NMDAR受体抗体，以免延误治疗。上述研究中也可看出，不同性别抗NMDAR受体脑炎患者临床变现存在差异，极可能与激素影响有关。
脑膜炎球菌性脑膜炎的病因治疗与预防 脑膜炎球菌性脑膜炎是脑膜炎球菌性脑膜炎（Neisseriameningitis，Nm）化脓性脑膜炎。致病菌从鼻咽侵入血液循环，最终局限于脑膜 和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现为脑膜刺激征，如突起发热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑、瘀斑、颈部强直等。脑脊液呈化脓性变化。此外，脑膜炎球菌不能侵入脑膜，而只能表现为败血症，其中严重的可能是暴发性发作。感染也可发生在上下呼吸道、关节、心包和眼睛。这种疾病在世界各地都很常见，大大小小，儿童的发病率很高。 一、病因
脑膜炎球菌是奈瑟菌属之一。革兰阴性，肾形，直径约0.6～0.8μm，多成对排列，相邻，平面，有时四个相连。新鲜的分离菌株有多糖荚膜。在电镜下，细菌有外膜，厚度约8nm。粘肽层或周质间隙是外膜和细胞质膜之间的厚度6nm。这种细菌只存在于人体内，可以从细菌的鼻咽部和患者的血液、脑脊液和皮肤瘀伤中检测出来。细菌可以在中性粒细胞内外看到。细菌需要氧气，对培养基有很高的要求。血琼脂或巧克力琼脂通常用于分离5%～10%二氧化碳在浓度下生长良好。最适宜的温度是35~37℃，超过41℃或低于30℃均不能生长。18~24h 后菌落呈无色、半透明、光滑、湿润、有光泽的露滴圆形隆起。细菌可以形成自溶酶，如果不及时转移，可以在几天内死亡。它对寒冷和干燥也非常敏感，在体外很容易死亡，所以在收集标本后必须立即接种疫苗。它对一般的消毒剂非常敏感。糖发酵反应是识别奈瑟菌属的重要方法。脑膜炎球菌发酵葡萄糖、麦芽糖，但不发酵乳糖、果糖和蔗糖可与奈瑟菌属中的淋球菌和乳糖发酵奈瑟菌区分开来。这种细菌的荚膜多糖是分组的基础。目前，细菌分为A，B，C，D，X，Y，Z，
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识 一、概述 神经外科中枢神经系统感染是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。其中细菌性感染是CNSIs 的主要类型，因此作为本次共识的重点。 CNSIs分为原发性和继发性感染。原发性CNSIs临床并不多见。继发性CNSIs中以脑脓肿最为典型，曾经是神经外科的常见病，其感染源大多来自临近颅底结构的组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿等，目前这类感染的发病率呈下降趋势；而继发于开放性颅脑损伤、各种原因引起的脑脊液漏、人工植入材料、脑室外引流术、颅内压探头置入及开颅手术等引起的细菌性感染，成为NCNSIs的主要类型。 目前，NCNSIs的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、EVD等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现均为非特异性；另外，影像学检查依赖于CT或MRI，甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像学特征，且不便于进行连续的影像学评价。因此，亟需对CNSIs的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以期提高早期的确诊率。 NCNSIs的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在无病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药也是困扰临床医生
的问题。近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上制定了本共识，以期提高这一严重疾病的诊断和治疗水平，改善患者的预后。 本共识采用世界卫生组织（WHO）推荐的GRADE标准，将循证证据等级划分如下：（1）高等级：指高质量随机对照临床研究、权威指南及系统评价或Meta分析。（2）中等级：指有一定研究局限性的随机对照研究（如未隐藏分组、未设盲等）、队列研究或病例对照研究等。（3）低等级：是指病例报告、专家意见等。专家推荐等级如下：（1）强推荐：指该方案绝大多数患者或患者的家属、医生及共识制定者均会采纳。（2）中等推荐：指该方案多数相关人员会采纳，但仍有部分人不采纳，要结合患者的具体情况做出决定。（3）弱推荐：指证据不足，需要患者或患者的家属与医生共同讨论决定。 二、流行病学和常见病原菌 神经外科术后的CNSIs感染率为4.6%～25%，占CNSIs 的0.8%～7%，但不同医院、不同疾病、不同手术方式及不同诊断标准的术后CNSIs发生率不尽相同。依据不同的手术类型，术后脑膜炎的发生率为1.5%～8.6%，EVD相关感染的发生率达8%～22%，颅脑创伤、腰大池外引流术引发CNSIs的发生率分别为1.4%、5%。神经外科术后脑膜炎和（或）脑室炎的病死率为3％～33％，即使CNSIs得以治愈，患者一般会遗留不同程度的神经功能障碍。 CNSIs常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真
隐球菌性脑膜炎诊治专家共识 隐球菌性脑膜炎是由隐球菌属真菌引起的一种严重的感染性疾病。该疾病在全球范围内发病率不断上升，特别是在免疫功能低下人群中更为常见。随着HIV感染的增加，隐球菌病 的发病率也在不断增加。在美国，隐球菌病的发病率约为 5/100 000，其中1/5出现中枢神经系统（CNS）受累。在我国，隐球菌性脑膜炎患者有其一定特殊性，高达50%～77%的患者为免疫功能正常者。因此，对于隐球菌性脑膜炎的病原学和实验室检查的认识十分重要。 第二部分诊断标准 隐球菌性脑膜炎的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查。对于临床表现，隐球菌性脑膜炎患者常表现为头痛、发热、恶心、呕吐等症状，同时还可能出现意识障碍、癫痫等中枢神经系统症状。实验室检查方面，隐球菌菌抗原检测、真菌培养和PCR检测等方法可以用于诊断。影像学检查方面，脑脊液检查、头颅CT和MRI检查可以帮助确定诊断。在诊 断隐球菌性脑膜炎时，需要综合考虑临床表现、实验室检查和影像学检查等方面的信息。
第三部分治疗原则 隐球菌性脑膜炎的治疗主要包括抗真菌治疗和对基础疾病的治疗。对于抗真菌治疗，目前推荐使用两种药物联合治疗，包括氟康唑和阿莫西林/克拉维酸钾。在治疗过程中，需要注 意药物的剂量和疗程，以及可能出现的不良反应。对于基础疾病的治疗，需要根据患者的具体情况进行综合治疗，包括免疫调节治疗、抗病毒治疗等。在治疗期间，需要密切观察患者的临床症状和实验室检查结果，及时调整治疗方案。 结论 隐球菌性脑膜炎是一种严重的感染性疾病，对于其诊断和治疗需要进行规范和科学的管理。本文介绍了隐球菌性脑膜炎的病原学、诊断标准和治疗原则，希望对临床医生在诊治该疾病时有所帮助。同时，需要注意的是，针对我国隐球菌性脑膜炎患者的特殊性，我们需要进一步加强对该疾病的研究和管理。 隐球菌性脑膜炎是由隐球菌引起的疾病，隐球菌属包括至少30多个种类，其中大多数有致病性，如新型隐球菌和格特 隐球菌（过去分别称之为新型隐球菌新生变种和新型隐球菌格特变种），其他种类如罗伦隐球菌、浅白隐球菌等则很少引起
《中国痴呆与认知障碍诊治指南（十一）：非阿尔茨海默病痴呆的治 疗》要点 痴呆是获得性持续性智能损害综合征，除阿尔茨海默病（AD）外，其他常见原因和类型包括血管性痴呆（VaD）、路易体痴呆（DLB）、帕金森病痴呆（PDD）、额颞叶变性（FTLD），以及其他中枢神经系统疾病或系统性、代谢性、中毒性疾病导致的痴呆。治疗包括针对病因、认知症状和精神行为症状的药物和非药物干预。 血管性痴呆的治疗 一、胆碱酯酶抑制剂 二、兴奋性氨基酸受体拮抗剂 三、其他治疗 【推荐】 胆碱酯酶抑制剂可用于治疗VaD 和AD伴脑血管病。（B级推荐） 中重度VaD可选用美金刚治疗。（B级推荐）
VaD治疗中需有效控制各种血管性危险因素。（A级推荐） 帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗 一、胆碱酯酶抑制剂 二、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂 三、其他治疗 【推荐】 推荐胆碱酯酶抑制剂治疗PDD和DLB的认知功能和部分精神症状。（A 级推荐） 美金刚可用于治疗PDD和DLB的认知功能和部分精神症状。（B级推荐） 不推荐使用深部脑刺激术治疗PDD、DLB的认知症状。（B级推荐） 额颞叶变性及其他痴呆
一、额颞叶变性 二、亨廷顿病（HD） 三、正常压力性脑积水（NPH） 四、自身免疫性脑炎 【推荐】 FTLD、HD、皮质基底节综合征、克-雅病性痴呆尚无有效的药物推荐治疗，主要是针对行为、认知和运动障碍等的对症治疗。（专家共识）。 正常颅压脑积水可行脑脊液分流术治疗，但风险收益比需要做个体化评估。（C级推荐） 自身免疫性脑炎的治疗主要包括抗肿瘤治疗和免疫治疗，免疫治疗的一线药物的糖皮质激素及免疫抑制剂适用于多数患者，利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主要选择，合并肿瘤患者应进行抗肿瘤治疗。（A级推荐） 其他代谢、中毒、感染类疾病导致的痴呆主要是原发病的治疗。（A级推荐）
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识 (最全版) 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（最全版） 神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各___获得性感染总体发生率约为6%～12%，主要类型有医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI），此外，还包括重症患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。______院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为 6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠
埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。 神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年___及___联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。 一、中枢神经系统感染 一）流行病学特点
脑膜炎的诊断标准 脑膜炎是指脑膜的炎症反应，是一种常见的神经系统疾病。脑膜炎的早期识别和治疗对于预防并发症和死亡率的降低至关重要。正确的诊断标准对于临床医生是至关重要的。 1.临床表现 脑膜炎的临床表现比较典型，主要包括头痛、发热、呕吐、颈项强直、意识障碍和癫痫等，不过也可能表现得比较隐匿。对于有疑似脑膜炎的患者，应该进行精心的评估和仔细的检查。关键点包括： （1）头痛：脑膜炎患者的头痛通常为强烈的前额或枕部头痛，持续时间长达数小时或数天。头痛往往伴随着颈项强直和呕吐。有时头痛的位置并不明显，可能是面部、额部或者牙齿等部位。 （2）发热：脑膜炎患者体温通常在38℃以上，可能达到40℃。不过也有少数患者体温并不升高，甚至出现低体温。 （3）呕吐：脑膜炎患者的呕吐通常发生在头痛和发热之后，伴随着颈项强直。 （4）颈项强直：脑膜炎患者的颈项强直通常为突出的临床表现，患者不能将下巴贴近胸部。不过，颈项强直也可能发生在其他一些神经系统疾病中。 （5）神经系统症状：脑膜炎患者可能出现意识障碍、癫痫、脑积水、集中性神经系统症状和感觉异常等。 2.实验室检查 脑脊液检查是诊断脑膜炎的重要手段。以下是常规脑脊液检查的诊断标准： （1）压力：正常脑脊液压力为70-180mmH2O，但脑膜炎患者的脑脊液压力常常升高。 （2）外观和颜色：脑膜炎患者的脑脊液通常为浑浊的，颜色可变化为黄色或绿色。 （3）蛋白质：脑膜炎患者的脑脊液蛋白质含量常常升高。 （4）糖和氯化物：脑膜炎患者的脑脊液糖含量通常降低，而氯化物含量通常升高。 （5）细胞数和分类：脑膜炎患者的脑脊液中细胞数明显升高，超过5/mm^3。并且这些细胞主要是中性白细胞（约占80-90%），少数是淋巴细胞和单核细胞。 3.影像学检查
专家述评：儿童自身免疫性脑炎研究进展 在出现亚急性或急性脑病症状之前或同时发生的感染，提示免疫介导的过程可能影响到脑部。通常用于描述这些免疫因素的术语含义不同，包括：（1）自身免疫，是指获得性免疫过程，涉及自身反应性T或B淋巴细胞，或靶向中枢神经系统（CNS）的自身抗体；（2）自身抗体相关或介导，是指自身抗体的存在可能是CNS疾病的病因或促发因素；（3）免疫介导，为广泛非特异性术语，疑似涉及免疫系统，但确切的免疫发病机制不明；（4）固有免疫激活，是指与CNS功能紊乱相关的外周或中枢内在免疫系统激活，但缺乏相应明确的生物学标志物，与获得性自身免疫可能常同时存在。 Dale等将感染/免疫起源、具有局灶性神经功能缺陷的儿童获得性脑病分为以下亚组：（1）感染性脑炎，如单纯疱疹病毒和肠道病毒脑炎等，可伴有继发性炎症甚至自身免疫机制；（2）感染相关性脑病，如临床-影像综合征，包括急性坏死性脑病（ANE）、伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病（MERS）、热性感染相关性癫痫综合征（FIRES）、急性脑病伴双相癫痫发作和后期弥散性低信号（AESD）等，一般无炎性细胞浸润，最有可能为遗传易感性、CNS细胞因子风暴相关的细胞毒性损伤所致；（3）自身免疫性脑炎；（4）自身免疫性脱髓鞘或星形细胞病；（5）自身免疫性运动性疾病，如眼阵挛-肌阵挛-共济失调综合征、Sydenham舞蹈病等；（6）感染相关性复发缓解CNS综合征，如与链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神病（PANDAS）、儿童急性神经精神综合征（PANS）等。 在获得性自身免疫性CNS疾病患儿中发现的致病性自身抗体，促进了儿童脑炎和其他获得性神经功能缺陷的诊断和治疗，拓宽了儿科神经病学的视野。但大量疑似免疫介导的CNS患儿并未监测到自身抗体，其诊断和治疗仍面临挑战。现就近年来自身抗体介导的和血清学阴性的儿童自身免疫性脑炎的研究进展阐述如下。
2022中国自身免疫性脑炎诊治专家共识更新：新增免疫治疗药物推 荐（全文） 自身免疫性脑炎（AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。目前AE患病比例占脑炎病例的10%~20%，AE主要包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎、边缘性脑炎及其他AE综合征，其中以抗NMDAR 脑炎最常见，约占AE病例的54%~80%。本文对比2017年版与2022年版《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》中推荐的AE治疗方案进行分享。 AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状等的症状治疗、支持治疗和康复治疗，以及对合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。2022年版《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》在2017年版基础上细化了用药推荐并新增4种免疫治疗药物（托珠单抗、鞘内注射甲氨蝶呤、硼替佐米、低剂量IL-2）推荐。 01、免疫治疗 AE免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程（维持）免疫治疗、升级免疫治疗和添加免疫治疗等。 一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换，
已在AE患者中广泛应用。所有首次发病的AE患者均应接受一线免疫治疗。对于可能的AE，可酌情试用一线免疫治疗。静脉注射糖皮质激素（如静脉注射甲泼尼龙）应作为首选的一线免疫治疗。一般情况下，应联合使用糖皮质激素与IVIg；对于重症AE患者，可联合使用糖皮质激素冲击治疗与IVIg。对于重症或难治性AE患者，可考虑以多轮（两轮或以上）IVIg 为基础的强化（重复）一线免疫治疗。 二线免疫治疗包括利妥昔单抗等抗CD20单抗与静脉注射环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的重症患者。若使用两种或以上一线免疫治疗，2周后病情无明显好转，应及时启动静脉注射利妥昔单抗治疗。若利妥昔单抗无法获得，或者存在禁忌证，可考虑使用静脉注射环磷酰胺等药物。 在改善长期预后方面，二线免疫治疗优于强化（重复）一线免疫治疗。长程（维持）免疫治疗方案包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤和重复利妥昔单抗等。对于强化一线免疫治疗（例如多轮IVIg）后，或者二线免疫治疗后，病情无明显好转，可考虑加用长程（维持）免疫治疗。一般情况下，长程（维持）免疫治疗的疗程不少于12个月。升级免疫治疗主要为静脉注射托珠单抗，仅对难治性重症AE患者，若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转，可考虑升级至静脉注射托珠单抗治疗。添加免疫治疗包括甲氨蝶呤鞘内注射、硼替佐米和低剂量白细胞介素2（IL-2）。仅对难治性重症AE患者，若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转，经过严格筛选后，可考虑添加免疫治疗。
中毒性脑白质病 临床上碰到脑白质病变的病因非常多，包括中毒性、遗传性、脱髓鞘、感染性、代谢紊乱、血管性、肿瘤性等。由于“异病同像”，脑白质病变诊断较困难，应拓宽鉴别诊断思路。 ========= 患者，男，19岁，某KTV服务生。 同租室友发现其躺在淋浴间，清醒和睁眼但失语且语之不应而送至医院。 其室友述患者在就诊前1天称头痛。 患者父母述其发病前一天能正常说话。 患者既往体健，最近无疫苗接种史，近期无任何疾病。 询问吸毒史不详。 急诊室检查显示心动过速，126次/分；血压为154/82 mm Hg；体温为38.6°C。大汗淋漓，双侧手臂和腿上有红斑和丘疹性皮疹。意识状态评估显示嗜睡，语言检查显示全面性失语（不能说话也不能遵循简单指令）。运动检查显示躯干和四肢强直。 【问题1】鉴别诊断有哪些，初步诊治如何进行? 1 鉴别诊断 患者的临床特点是发热、肢体强直、自主神经功能紊乱和急性脑病，对于该患者鉴别诊断较复杂。 (1)细菌性或病毒性脑膜脑炎：鉴于发热和急性脑病的表现，重点需考虑细菌性或病毒性脑膜脑炎。 (2)中毒性脑病：如甲基苯丙胺、摇头丸或可卡因。 (3)恶性综合征（NMS）或5-羟色胺综合征：尽管缺乏反射亢进或自发性阵挛，但强直、发热和自主神经不稳定需要考虑恶性综合征（NMS）或5-羟色胺综合征。 (4)自身免疫性脑炎或急性播散性脑脊髓炎（ADEM）。对于自身免疫性脑炎，病程通常发展数天至数周，对于该患者显得进展过快。 (5)多灶性血管病：在无其他局灶性优势半球功能障碍的情况下，
单个脑血管病变不可能解释全面性失语，但多灶性血管病需考虑，如原发性或药物性血管炎。 2 辅助检查 实验室检查显示白细胞计数为28 × 10^9/L，肌酐为3.0 mg/dL，肌酸激酶为688 IU/L。 尿毒理学测试可卡因代谢产物呈阳性（当地警局配合检测）。 头部CT检查未见明显异常。 腰椎穿刺显示脑脊液轻度淋巴细胞性细胞增多，白细胞计数为19×10^9/L，但红细胞、蛋白质和葡萄糖正常。革兰染色阴性。包括单纯疱疹病毒1和2在内的感染性检测未见明显异常。 3 经验性治疗 该患者接受了经验性阿昔洛韦、头孢曲松和万古霉素治疗，以覆盖感染性脑膜脑炎的典型病因。 复查肌酸激酶显示升高至11000 IU / L。在持续强直和自主神经不稳定的情况下，患者还开始接受丹曲林经验性治疗，以应对可能的恶性综合征（NMS）。经几天治疗，其发热和强直有所改善，但仍有脑病表现和全面性失语。 【问题2 】根据上述结果和临床过程变化，下一步如何修正鉴别诊断？进一步进行哪些检测？ 修正鉴别诊断 （1）随着系统性疾病的缓解以及可卡因的代谢，而严重脑病持续的存在，需要考虑器质性中枢神经系统病变。 （2）尽管相关检查为阴性，但仍需考虑感染性脑炎；抗菌药物的使用并未能改善脑病，因此细菌性脑炎可能性较小。 (3)脑脊液细胞数增多支持炎性病因，如ADEM或自身免疫性脑炎。 （4）中枢神经系统血管炎，特别是在可卡因使用的情况下需要考虑。 (5)尿检可卡因，中毒性白质脑病需考虑。 进一步检查 （1）抗核抗体滴度为阳性，但全面的血清自身免疫性和血管炎检
感染科临床重点疾病的医患沟通技巧体会 胡建军;江红 【摘要】当前医患纠纷形势严峻，医患沟通不畅是最重要的原因之一。随着时代 发展，感染科临床重点疾病谱在不断改变，医患沟通技巧的内在要求也在不断增加。本文针对感染科临床重点疾病，如病毒性肝炎、败血症、中枢神经系统感染、不明原因发热及自身免疫性脑炎，进行专病医患沟通技巧的体会总结，希望能对低年资及非专科医生提升和这些疾病的相关医患沟通技巧有所帮助。%The medical disputes situation is grim now,and poor doctor-patient communication is consid-ered to be one of the most important reason.With the era development, the ariation of the key diseases in clinic of department of infectious diseases is constantly changing,and the inherent requirement of doctor-pa-tient communication skills is also growing.In the paper,we will focus on the key diseases in clinic of depart-ment of infectious diseases,including viral hepatitis,septicemia,central nervous system infection,unexplained fever and autoimmune encephalitis,to summarize the risk points of the diseases and treatment experience.It can be hopeful to elevate the ability of these doctors who are low qualification or not professional in depart-ment of infectious diseases in dealing with doctor-patient communication. 【期刊名称】《济宁医学院学报》 【年(卷),期】2016(039)006 【总页数】4页(P450-453)
《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版）儿科疾病分级诊疗，基层医生能够以及应该承担哪些工作？安徽省出台的 《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版），明确了基层医疗机构所承担的儿科疾病工作内容。 新生儿疾病 新生儿病情变化快，危、急、重症多，接诊医院需设有新生儿病房、拥有新生儿专业技术人员及相应的专科设备等条件。因此，原则上新生儿疾病应在具备一定条件的二级及以上医院诊治，以确保医疗安全。 早产儿胎龄≥35周和出生体重＞2500g，无高危因素，生命体征平稳的早产儿可在具备治疗条件的一级医院观察。疑有并发症时需转二级及以上医院诊治。新生儿黄疸生理性黄疸可在具有黄疸监测条件的一级医院观察。病理性黄疸需转二级及以上医院诊治。 新生儿呼吸窘迫综合征发现疑似新生儿患儿，需及时转二级及以上医院治疗。新生儿感染性肺炎发现有口吐泡沫、气促等疑似新生儿肺炎症状的患儿，应及时转上级医院治疗。 新生儿腹泻病诊断腹泻病的新生儿及时转上级医院治疗。 新生儿化脓性脑膜炎新生儿出现精神萎靡、嗜睡、持续发热或体温不升、吃奶减少等疑似化脓性脑膜炎症状，应及时转上级医院治疗。 新生儿窒息有围产期高危因素的产妇建议二级以上医院待产。 新生儿缺氧缺血性脑病有新生儿窒息史，临床上疑似诊断新生儿缺氧缺血性脑病的患儿立即转至二级及以上医院新生儿病房治疗。 新生儿颅内出血发现疑似颅内出血的新生儿立即转诊上级医院治疗（转诊中注意头部制动）。新生儿破伤风疑似新生儿破伤风的患儿应转三级医院治疗。 先天性梅毒疑似先天性梅毒的新生儿应及时转上级医院诊治。 消化系统疾病 腹泻病小儿诊断为急性腹泻病轻型或仅伴有轻度脱水及电解质紊乱者，可在一级医院就诊。如病情无明显改善或有加重趋势则需转二级医院诊治。 急性胃炎小儿急性单纯性胃炎，无明显感染中毒症状，仅为低热，不伴有消化道出血、无脱水及电解质紊乱，尿量正常，进食基本正常。可在一级医院就诊，如效果不佳，则应转二级医院就诊。 慢性胃炎一级医院对疑似慢性胃炎患儿可以进行初步治疗，效果不佳可转往二级医院治疗。 消化性溃疡一级医院对疑似消化性溃疡病例可以进行初步治疗，效果不佳者应转至二级医院诊治。 幽门螺杆菌感染对HP感染疑似病例可以进行初步治疗，如效果不佳可以转至二级医院检查治疗。 消化道出血一级医院对消化道出血患儿可以进行初步处理后转上级医院。急性胰腺炎如临床疑似本病，应及时转至上级医院就诊。 婴儿肝炎综合征如临床疑似本病，应转至二级医院就诊。呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染诊治普通上呼吸道感染，如治疗后患儿仍高热不退或病情进展，应及时转上级医院；三个月以内患儿，由于病情变化快，应酌情到二、三
最新：新型冠状病毒感染相关神经系统并发症的评估与管理中国专家共识 (2023) 自2019年12月以来，新型冠状病毒(SARS-Cov-2,简称新冠病毒)流行导致大量感染、重症及死亡病例，并且出现大量新冠病毒(COVID-19)感染相关神经系统并发症病例。在抗击新冠疫情的3年中，中国积累了大量基于病例的临床一线救治实战经验。部分经验虽然难以短时间内形成高质量循证医学证据，但这些经验以及全球其他国家的证据和经验将对中国各级医疗机构临床医生正确识别、评估和治疗未来的新冠病毒感染相关神经系统并发症起到至关重要的作用。为了应对后续不断变化的疫情，国家传染病医学中心、国家神经疾病医学中心与复旦大学循证医学中心联合,在《中国临床神经科学杂志》、《中华传染病杂志》和UpToDate的支持下，开展了新冠病毒感染相关神经系统并发症循证医学指引的编制工作。基于当前的最佳证据，结合中国一线诊治新冠病毒感染相关神经系统并发症的经验,制订〃新型冠状病毒感染相关神经系统并发症的评估与管理中国专家共识〃(简称〃共识"\ 1、目标人群 疑似为新冠病毒感染相关神经系统并发症的患者。 2、应用人群 接诊新冠病毒感染相关神经系统并发症患者的相关科室医生。 3、建立〃共识〃专家委员及方法学团队
为保证〃共识〃对临床诊治实践的指导意义，并保证制作流程的规范性及研究方法的科学性，由相关学科专家组成了〃共识〃专家委员会。〃共识〃专家委员会由审阅专家组和制定专家组组成。审阅组专家成员分为内部审阅专家和外部审阅专家，内部审阅专家全程跟踪指南制作，外部审阅专家仅审阅成稿〃共识〃。制定专家组成员包括来自中国不同地区的18名临床专家和4名方法学专家。工作组成员的利益冲突管理依据WHO和国际指南协作网对利益冲突指导原则执行，小组成员向〃共识〃制作秘书组书面报告个人潜在利益冲突，利益冲突管理委员会负责判定利益冲突情况。 为配合专家委员会工作，同时组建了〃共识〃制作学术秘书组和〃共识〃制作的方法学团队。方法学团队针对每个数据库的特点，采取主题词和自由词相结合的方式分别检索了PubMed x EmBase x WebofScience,theCochrane1ibrary.中国生物医学文献数据库、中国知网、维普网、万方数据知识服务平台等数据库。此外，在NICE、GIN、SIGN、AHRQ/NGC.Guide1ineCentra1等指南数据库查找相关指南,翻阅其参考文献目录作为补充检索。同时，利用UPTODate进行证据的交叉验证。检索截止时间为2023年3月。 4、推荐意见及说明 〃共识〃在复旦大学循证医学中心指导下，按照国际指南制作要求规范工作流程，对有证据的临床问题进行GRADE分级。推荐意见和推荐强度是基于中国现有政策规范和已获取的国内外相关证据，并综合考虑国内医疗卫生资源、医护人员和患者的价值观及意愿等因素形成。在临床上可根据患者的实际情况进行个体化处理。强推荐是指充分考虑到支持文献的质量、患者可能的预防、诊断和治疗成本而最终得出的推荐意见。弱推荐指推荐意见存在不确定性，或推荐的意见可能会有较差的成本-疗效比，仅在特定条件下适用。