低位直肠癌保肛PPT参考幻灯片

基本同结肠癌的辅助检查，但直肠腔内超声对于直肠癌的病理分期 诊断显得尤为重要。
病理分期诊断：同结肠癌的病理分期诊断。
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诊断
鉴别诊断
溃疡性结肠炎 主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不
明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要 症状，多数病程缓慢，反复发作。
肠道瘀滞证 腹胀痛，泻下脓血，色紫暗，量多，里急后重，或可触及固定
不移的包块；舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。
脾胃阳虚证 腹胀痛，畏寒肢冷，面色苍白，少气乏力，纳食不振，腰膝酸
软，大便溏薄，小便清长；舌淡胖，苔白滑，脉沉细微。
气血两虚证 腹胀痛，大便变形，或带粘液脓血，肛门坠胀，甚至脱肛，面
色萎黄，唇甲不华，少气乏力，神疲懒言；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
疗方式。
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概述
直肠癌 carcinoma of rectum
是指发生于齿状线至乙状结肠-直肠交界处之间的癌。按照病变部 位，直肠癌分为高位、中位、低位直肠癌。一般以齿状线以上5cm以 内为低位直肠癌，5-10cm为中位直肠癌，10cm以上为高位直肠癌。我 国直肠癌的发病率占大肠癌总发病率的60％～70％，并以腹膜反折平 面以下的中、低位直肠癌占大多数，明显较国外高，这是我国直肠癌 的特点。本病属中医“锁肛痔”范畴。
（4）对肿瘤局部较为固定，但尚无远处转移的病例，只要无重要结构或器官 受累，应在加强综合治疗的基础上，尽量争取切除原发肿瘤。
（5）对局部癌肿确已无法切除的病例，为解除或防止梗阻，首先做内转流(捷 径)术；对无法行内转流术者，则可选做近端结肠造口术。
（6）对多发性肝转移的病例，可经胃十二指肠、胃右或胃网膜右动脉插管至 肝动脉内放置化疗泵进行区域化疗。

T1；固有肌层T2；穿透肌层至浆膜下T3；穿透浆膜 或侵及其他脏器组织T4。
N区域淋巴结：无淋巴结转移N0；转移区域淋巴结
≤3为N1，≥4为N2。
M远处转移：无远处转移M0；有转移M1。 X为无法估计
临床病理分期
TNM分期
Dukes分期
O
Tis
Ⅰ
T1 N0 M0
A
T2 N0 M0
Ⅱ
T3 N0 M0
2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫 病性肠炎。
3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤 重要。
4. 遗传因素以及遗传易感性。
病理
大体分型
1）溃疡型：约占50％，此型分化程度较 低，转移较早。
2）隆起型：又称为髓样型或菜花型癌， 该型预后较好。
3）浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移 早而预后差。
理论上直肠下切缘需3厘米，20年来基础与临床证实， 远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 （须术中病理）
• 直肠分段
•
临床上距齿状线：﹤5㎝低位；5~10 ㎝中 位；﹥10
㎝高位
•
解剖上分为上段及下段
• 新辅助放化疗：
• 目的主要是降低术后复发率，提高生存率及手术切除率； 其次是提高保肛率。适用于T3N+Mo、T4NXMo患者。
直肠癌
广东药科大学附属第一医院 胃肠外科
解剖学肛管 VS 外科学肛管
• 准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不 一。
• 解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.5~2.0cm 处（肛门缘）。
• 外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线1.2~1.5cm 处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管， 直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长3.0~3.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内 发生。

优势： 增加保肛率； 血供好，放疗敏感性高； 放射性肠炎发生率低 劣势： 部分患者可能过度治疗（PT1-3N0的近端直肠
癌无危险因素者无需放疗）
术前同步放化疗vs术前放疗
优势： 复发率更低（8.1%vs16.5) 病理CR率更高(11.4%vs3.6%) 降低分期 减少脉管侵犯、神经侵犯 OS及保肛率相当 劣势： 3/4度毒性更多见（14.6%vs2.7%)
（R0切除），并保证足够器官功能 除个别情况外（肠梗阻、严重出血），
任何姑息性切除应避免 可切除的直肠癌肝转移5年生存率＞50%
转换性化疗
转换性化疗：由不可切除转换为可切除， 同时可能消除亚临床的转移灶，检验化 疗敏感性
同样适用于可切除的转移性直肠癌（新 辅助化疗）
可能造成肝损伤，因肿瘤进展或者可见 病灶完全缓解丧失手术机会
开普拓
CYP3A
氧化伊立替康
CE
活化 SN-38
拓扑异构酶I
DNA单链不可逆断裂， 抑制DNA复制和转录，
导致细胞死亡
UGT1A1 SN-38 （失活）
肝脏内
胆汁
CE: 羧基酯酶 UGT1A1: 肝脏葡萄糖醛酸羧基
转移酶1A1
A. Russo et al. J. Cell. Physiol. 204:742-749,2005.
卡培他滨的作用机理
小肠
肝
希罗达®
卡培他滨
CE
肿瘤 >> 正常组织
5'-DFCR CyD
5'-DFCR CyD
5'-DFUR
5'-DFUR
胸苷磷酸化酶(TP)
5-FU
5'-DFCR = 5’-脱氧-5-氟胞嘧啶核苷; 5'-DFUR = 5-脱氧-5氟嘧啶; CyD =胞嘧啶脱氨酶; CE =羧酸脂酶

患者信息
专科体检：直肠指诊距肛缘约8cm触及一
大约3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。 病理检查
患者信息

电 子 肠 镜 ： （ 见 报 告 单 ）
患者信息

钡 灌 肠 大 肠 造 影 ： （ 见 报 告 单 ）
患者信息
诊断：1.直肠癌
2.高血压 术前诊疗计划：抗感染 止血治疗
肠癌保肛术（Dixon)并发肠瘘
护理查房
李承红 杨怡然
目录
一、直肠癌的相关知识
二、病史
三、术前后护理
四、肠瘘护理
五、肠造口护理
六、气管切开护理
直肠癌是乙状结肠直肠交界处 至齿状线之间的恶性肿瘤，是消 化道常见的恶性肿瘤之一。直肠 癌的发病率仅次于胃癌，我国发 病率以45岁左右为中位数，多见 于男性，男女之比为（2—3）： 1，近年来有年轻化趋势，早期 治疗愈后较佳。直肠癌是一种生 活方式病，目前在癌症排行榜中 位居第二位。
经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）


适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内 切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠， 在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小， 且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已 浸润周围组织，则不宜采用。 该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括 约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高， 据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%～18%。
腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）


适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结 肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛 门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处 下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结 肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。 此手术切除彻底，治愈率高。 优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带 来不便。 所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内 括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除 肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽 有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。

2. 直肠指检 约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠 指检即可发现。对便血，粘液便及里急后重 等排便习惯改变者，应常规直肠指检（digital rectal examination，DRE)。指检时应注意肿 瘤大小、肿瘤侵及肠壁周径的范围、肿瘤下 缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况等。

直肠解剖

直肠是结肠的终末端，上端相当于第三骶椎平面，下端至尾 骨平面与肛管相连，全长约15cm。下端扩大的部分为直肠 壶腹，它已失去结肠的特征，无结肠带、结肠袋、无肠脂垂。 直肠下部的粘膜皱襞为纵形的肛柱，在肛柱下端肛柱之间连 成的线称齿状线，是粘膜与皮肤的交界线，亦即是肛管与直 肠壶腹的分界线，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静 脉）分布的区域。直肠在额面有向左、右方向凸出的弯曲。 直肠上l／3前面和两侧面有腹膜覆盖，位于腹膜之间，中1 ／3前面有腹膜，向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝， 直肠下l／3全部位于腹膜外，因此，直肠为腹腔内外各半的 肠道。

反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也 可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向 下

临床表现

患者早期可无明显症状，病情发展到一定程 度才出现下列症状：大便习惯改变，如排便 次数多，大便不成形，或稀便，排便困难或 大便带血，肛门疼痛，或肛门下坠等。便血 占所有症状88.5%，多为鲜血。晚期患者可 表现肿瘤热，腹水，下肢、阴囊或水肿，会 阴部皮肤弥漫性小结节等。

直肠癌腔内超声图
诊疗流程



病史、体征 体格检查（直肠癌早期发现的最基本、 最简易的有效方法——直肠指检！！！ ） 实验室检查：血常规、粪便隐血试验、CEA、 CA19-9 影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT 内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠 镜+活检病理疑似病例无法病理确诊或各种急诊情 况下可剖腹探查明确诊断 确定分期

06
直肠癌预防与控制
健康生活方式与饮食习惯
规律饮食
定时定量，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。
减少高脂肪、高热量食物摄入
避免过多摄入高脂肪、高热量食物，以降低直肠 癌的发病风险。
增加膳食纤维摄入
多吃富含纤维的食物，如全麦面包、燕麦、水果 和蔬菜等，以促进肠道蠕动，预防便秘。
戒烟限酒
吸烟和饮酒会增加直肠癌的发病风险，戒烟限酒 有助于预防直肠癌的发生。
诊断和筛查
总结词
直肠癌的诊断和筛查主要依靠肠镜等检查手 段，早期发现和治疗对于预后和生存率至关 重要。
详细描述
直肠癌的诊断和筛查主要依靠肠镜等检查手 段，通过肠镜检查可以发现肠道内的肿瘤和 异常增生组织，并进行病理学检查以明确诊 断。此外，大便隐血试验、血清肿瘤标志物 等检查方法也可用于辅助诊断直肠癌。早期 发现和治疗对于预后和生存率至关重要，因 此建议高危人群定期进行肠镜检查和筛查。
05
直肠癌预后与生存率
影响预后的因素
01
02
03
04
肿瘤分期
早期直肠癌的预后通常比晚期 直肠癌更好。
肿瘤分化程度
高分化肿瘤通常比低分化肿瘤 具有更好的预后。
手术切除效果
手术切除是否彻底对预后也有 影响。
患者身体状况
患者的身体状况和免疫力对预 后也有一定影响。
预后评估模型
TNM分期系统
根据肿瘤的大小、浸润深度、淋巴结转移情况等进行分期，以评估预后。
靶向治疗
针对部分具有特定基因型 的直肠癌患者，可采用靶 向药物如贝伐珠单抗等进 行治疗。
免疫治疗
免疫治疗是近年来新兴的 治疗方法，通过激活患者 自身免疫系统攻击肿瘤细 胞，提高疗效。