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结构脂肪乳对腹部手术后重症患者免疫调节的影响

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位不良，造成创伤性关节炎。C形臂X线机透视下闭合复位内固定术是较常用的微创方法，它将微创手术与拉力加压固定原理有机结合，是微创外科技术在髌骨骨折治疗中的具体应用［3］，其符合生物力学原理，具有创伤小、操作简单、疗效确切、患者恢复快的优点。但手术时髌骨关节面无法直视复位，单纯根据C臂机进行骨折的复位及内固定，医生及患者需长时间暴露在X线下，对健康极为不利。而关节镜监视下结合C形臂X线机透视，关节面的复位固定不仅可以直视，且镜下可清除关节内的游离骨碎片及凝血块，并可完整探查关节腔内情况，避免半月板、交叉韧带损伤的漏诊，镜下复位直观，准确，C形臂X线机的辅助监测，更避免了关节镜的观察盲区，最大限度的减少了对膝关节的干扰及损伤，关节功能恢复更佳。空心螺钉固定术适应于骨折线位于接近髌骨中部的简单横形、纵行新鲜髌骨骨折的治疗，如骨折相对稳定，移位不明显，则可选用可吸收螺钉固定。而粉碎性骨折、明显分离移位的横形骨折，或骨折线偏于上下极，拉力螺钉可能使其中较小的一侧骨折块破裂，而不适宜采用此手术方法［4］。空心螺钉固定通过对骨折断端的加压作用，足以对抗股四头肌的收缩或膝关节屈伸时产生的张应力。试验研究证明［5］，这种纵向的压力不仅可维持骨折复位后的稳定，且有利于骨折愈合，本研究显示处理组住院时间、愈合时间均比对照组缩短，差异具有高度统计学意义（P＜0.01）；关节功能评分优良率明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。髌骨骨折中，严重的皮外伤或软组织缺损视为关节镜手术禁忌［6］。骨折后5～6h开始出现肿胀，故如条件具备，伤后6h内行急诊手术为宜h。若伤后超过8h入院，膝部往往肿胀严重，关节腔内积血明显，镜下手术操作和骨折复位固定均困难，一般先予石膏固定患膝、脱水、冰敷等对症治疗，待5～7d患膝局部肿胀明显减轻后再行关节镜下治疗，手术才可获得良好疗效。手术复位时一般观察关节面是否平整，对髌骨的对线容易遗漏，见表3故应在C形臂X线机的辅助下，确定髌骨有无前后成角，并及时纠正；两枚定位克氏针的进针位置往往决定手术的成败，可利用C形臂X线机确定导针的进、出位置；术中空心螺钉的螺纹必须完全通过骨折断端，才能起到加压作用，长度以刚好穿过骨皮质为宜，太短则空心钉在松质骨内，影响其加压及强度，太长则对髌周软组织产生刺激。综上所述关节镜辅助下手术治疗髌骨骨折，具有创伤小、住院时间短，愈合时间快，关节面复位好、固定可靠，可早期康复训练，功能恢复好等优点。

参考文献［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学．人民军医出版

社，2005.781.［2］胥少汀，于学均，刘树清，等．改良张力带钢丝内固定治疗髌骨

骨折的实验研究及临床应用．中华骨科杂志，1987，7（4）：309-314.［3］颜登鲁，李健，高梁斌，等．经皮穿刺与切开复位张力带固定治

疗横断型髌骨骨折的比较．中国微创外科杂志，2005，5（4）：320-322．［4］TandoganRN，DemirorsH，TuncayCl，etal．Arthmseopic-assistedpercutaneousscrewfixationofselectpatellarfractures．Arthrosco-py，2002，18（2）：156-162．［5］刘远禄，李帮春，苟景跃，等．普迪思缝线治疗髌骨骨折．中国

矫形外科杂志，2005，13（2）：94.［6］徐伟，张相弟，毛文华．关节镜下经皮空心螺钉张力带内固定

治疗髌骨骨折．浙江临床医学，2009，11（3）：298-299.

结构脂肪乳对腹部手术后重症患者免疫调节的影响

宋展孙万日张海洋杨玉兵【摘要】目的观察结构脂肪乳对腹部手术后重症患者免疫调节的影响。方法28例腹部手术后

重症患者随机分为对照组及研究组，两组给予PN治疗，对照组加用中长链脂肪乳，研究组用结构脂肪乳，比较两组患者外周血T细胞亚群（CD4、CD8和CD4/CD8）及C反应蛋白。结果研究组患者免疫功能改善明显，C反应蛋白明显下降，有统计学意义。结论结构脂肪乳能改善腹部手术后重症患者免疫功能，减少感染性并发症。【关键词】结构脂肪乳；腹部手术；免疫调节

作者单位：473000河南省南阳市中心医院普外科创伤、感染后患者出现高分解代谢，机体组织的大量分解，免疫功能受损。围手术期的肠外营养支持可以减少创伤患者蛋白质的丢失，改善临床预后。脂肪乳剂是肠外营养的重要组成部分，目前临床上常用的脂肪乳剂是富含长链三酰甘油（LCT）的脂肪乳剂或者是物理混合的MCT/LCT脂肪乳剂。人体对物理混合的MCT/LCT的代谢，实际上是对MCT与LCT两种脂肪乳的分别代谢，两者代谢彼此干扰。同时，由于MCT容易水解而造成中链脂肪酸浓度快速升高及LCT对代谢及免疫的不良影响。结构脂肪乳剂（STG）是一种全新的脂肪乳剂，即中链脂肪酸（MC2FA）与长链脂肪酸（LCFA）在同一甘油骨架上进行结构重组而成。但该脂肪乳在临床应用时间不长，关于其对免疫细胞影响的研究报道目前尚较少。本研究是观察STG和MCT/LCT对腹部手术重症患者免疫调节的影响。1资料与方法

1.1一般资料腹腔感染手术后，需要肠外营养支持至少

5d以上的患者28例。随机分为STG组14例和MCT/LCT组14例。男18例，女10例，年龄65～93岁，平均年龄68岁。其中，消化道穿孔16例，肠坏死8例，消化道瘘4例。1.2营养支持方法术后第1天开始接受PN支持，至少连

续6d。两组患者给予热量104.6kJ（25kcal）/（kg·d），氮量0.20g/（kg·d），经中心静脉输注。研究组患者用结构脂肪

乳剂250ml，对照组用中长链脂肪乳剂250ml，连续5d。1.3观测指标于术后第1和第7天抽取患者静脉血检

·701·中国现代药物应用2010年8月第4卷第16期ChinJModDrugAppl，Aug2010，Vol．4，No．16测；①外周血T细胞亚群（CD4、CD8和CD4/CD8）；②C反应蛋白（CRP）。1.4统计学处理所有数据均用x±s表示，两组之间的各项指标比较采用t检验。2结果2.1两组患者术后第1天CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均有明显下降。术后第7天与术后第1天相比明显上升，研究组患者的CD4+和CD4+/CD8+升高、CD8+降低（P＜0.05），而对照组各免疫指标上升不明显，两组有显著性差异（P＜0.05）。2.2两组患者术后第1天CRP水平明显上升，术后第7天又明显下降，研究组下降较对照组更明显（P＜0.05）。3讨论目前，TPN如何选择脂肪乳种类及其在营养液中所占比例，使其对机体免疫产生正面影响分歧较大。目前认为，脂肪乳对免疫功能的影响与其中的三酰甘油结构密切相关。传统长链脂肪乳（LCT）富含n-6多不饱和脂肪酸（PUFA），存在促进炎症、抑制免疫的风险。近年研究发现，MCT亦具有免疫调控作用，其能改变中性粒细胞膜的流动性，影响中性粒细胞的黏附、游走等功能［1］。结构脂肪乳中三酰甘油分子上既有中链脂肪酸MCFA）又有长链脂肪酸（LCFA），其被认为较其他脂肪乳代谢更彻底，CD4/CD8比值多用于评价自身免疫失调或被疑有免疫失调或已知患有免疫缺陷患者的免疫状态［2］。在本研究中，两组患者术后第1天CD4和CD4/CD8显著低于正常值，对照组患者术后第7天无明显变化；而研究组CD4、CD4/CD8显著升高达正常水平、CD8显著下降。这与上述实验结果基本相符。说明结构脂肪乳可改善腹部手术后重症患者的免疫功能。CRP是急性时相反应蛋白之一。CRP在急性创伤和感

染时上升迅速，变化灵敏，并可快速地反映机体炎症反应程度的变化。术后连续监测CRP是判断术后应激反应程度和感染性并发症发生的灵敏指标，有重要的临床意义。本研究结果表明，两组患者术后第1天CRP水平均明显上升，考虑为手术创伤刺激患者机体产生大量CRP。术后第7天两组患者CRP水平明显下降，说明手术顺利，术后无继发感染。但两组患者术后第7天CRP仍高于术前水平，而且对照组明显高于研究组，说明结构脂肪乳可减轻腹部手术患者的炎性反应。腹部手术患者术后早期结构脂肪乳营养支持，有利于改善手术应激造成的免疫抑制，提高机体细胞免疫功能，并且能抑制炎症反应，减少术后感染性并发症的发生。

参考文献［1］WantenGJ，NaberAH．Cellularandphysiologicaleffectsofmedi-um-chaintriglycerides．MiniRevMedChem，2004，4（8）：847-857.［2］钱印榕，王福龙，王君，黄泽文．42例胃肠道肿瘤患者手术前后

细胞免疫功能的动态检测．临床肿瘤学杂志，2007，12（9）：666-668.

监测血清CA125判断早期先兆流产不良结局的临床观察

朱丽英张艳平【摘要】目的探讨血清CA125在预测早期先兆流产妊娠预后的价值。方法采用免疫化学发光

法对53例早期先兆流产的孕妇治疗前、治疗后1～4周及30例正常妊娠的孕妇血清CA125进行测定。结果先兆流产妊娠失败组血清CA125含量明显高于正常对照组和先兆流产继续妊娠组（P＜0.01）。以CA125＞49.3u/ml为临界点，预测难免流产的敏感性、特异性分别为80.9%、87.5%。结论血清CA125对预测早期先兆流产的不良结局有一定的临床价值。【关键词】先兆流产；妊娠预后；血清CA125

作者单位：513400连州市人民医院妇产科血清CA125是肿瘤相关性抗原，属非特异性抗原，当含CA125抗原的组织异常增生时，血液及其他体液中的CA125浓度升高。本研究对我院2006年至2007年因先兆流产在本院就诊的门诊及住院患者进行血清CA125检测，探讨血清CA125在先兆流产不良结局中的临床意义。1资料与方法1.1研究对象选择2006年10月至2007年10月因先兆流产在本院就诊的门诊及住院患者53例，年龄20～36岁。停经时间5～12周。所有患者均有少量阴道流血；伴有或不伴有轻微的腹痛；宫颈口闭，阴道流血来自于宫腔；尿妊娠试验呈阳性，B超检查证实为宫内妊娠。无不孕史、无遗传病史、无生殖器畸形，无卵巢肿瘤、多胎妊娠、宫颈机能不全、子宫腺肌症及通过辅助生育技术妊娠者，孕期无放射线、毒物接触史。常规给予安胎治疗。根据妊娠转归分两组，继续妊娠组：阴道流血停止，血β-HCG值上升，B超提示胚胎存活，胎芽继续长大；妊娠失败组：阴道流血继续，血β-HCG值下降，B超提示胚胎枯萎，难免流产或不全流产者。另选择同期30例无任何先兆流产症状、体征的早孕妇女作为对照组，年龄21～34岁，停经时间5～12周，各组的年龄、孕周差异无统计学意义。1.2测定方法符合条件的研究对象在治疗前、治疗后第

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2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(第二部分)

2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(第二部分)

2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）问题24:如何管理重症患者的EN支持治疗？推荐意见33:建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48h内开始进行EEN支持治疗（证据B,强推荐,98.2%）o推荐意见34:以下情况重症患者需延迟启动EN支持治疗：（1）休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；（2）存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）活动性上消化道出血；（4）肠道缺血；（5）肠屡引流量大，且无法建立达到屡口远端的营养途径时；（6）肠梗阻；（7）腹腔间隔室综合征；（9）GRV>500m1∕6h（证据D,弱推荐,99.3%）o推荐意见35:以下情况需给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：（1）接受低温治疗；（2）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN;（3）合并急性用¾⅛能衰竭；（4）使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者（证据D,弱推荐，98.6%）。

许多国内外肠外肠内营养实践指南推荐重症患者使用EEN o Hey1and等对8项RCT研究进行的一项系统评价显示，与延迟EN相比，24~48h内予以EN 治疗可降低感染性并发症的发生率及死亡率。

Tian等对纳入的3225例受试者的16项研究进行了系统评价，结果显示在ICU住院24h内进行EN并未降低死亡率，但发生肺炎的可能性较低；亚组分析显示，EEN与延迟EN相比，可明显降低死亡率,而EEN和PN间的死亡率差异无统计学意义。

另一方面，国外的系统评价常只纳入英文文献，对国内肠外肠内营养实践的参考价值欠充分，有必要在国内开展多中心临床研究，获得针对国人的临床证据。

故无法维持自主进食的重症成人患者，应在48h内进行EEN,而非延迟EN。

对于休克尚未控制的情况，建议延迟使用EN,因为休克后EN会进一步加重已受损的内脏组织灌注，可导致非闭塞性肠坏死或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的发生,但尚无证据表明休克、血管加压药、EN与NOMI间存在因果关系。

手术麻醉对免疫功能有何影响

手术麻醉对免疫功能有何影响

手术麻醉对免疫功能有何影响在现代医学中，手术是治疗许多疾病的重要手段，而麻醉则是保障手术顺利进行的关键环节。

然而，你是否知道，手术麻醉可能会对我们身体的免疫功能产生影响呢？这一影响对于患者的术后康复和疾病预后都具有重要意义。

首先，我们来了解一下免疫功能是什么。

简单来说，免疫功能就是我们身体对抗病原体、外来异物以及自身异常细胞的能力。

它就像是我们身体的“防御部队”，由各种免疫细胞、免疫分子等组成，时刻保持警惕，保护我们的健康。

手术本身就是一种创伤性的过程，会引起身体的应激反应。

这种应激反应会导致体内的激素水平发生变化，例如皮质醇和儿茶酚胺的分泌增加。

这些激素的变化会对免疫细胞的功能产生抑制作用，使得免疫细胞的活性降低，数量减少，从而影响免疫功能。

而麻醉药物在这个过程中也发挥着不可忽视的作用。

全身麻醉药物，如异丙酚、依托咪酯等，可能会直接影响免疫细胞的功能。

一些研究发现，这些药物可能会抑制免疫细胞的增殖和活化，降低细胞因子的产生，从而削弱免疫系统的反应能力。

局部麻醉药物虽然作用范围相对较局限，但也可能对免疫功能产生一定的影响。

例如，局部麻醉药物可能会影响局部组织的血液循环，进而影响免疫细胞和免疫因子的运输和分布。

除了麻醉药物，麻醉方式也会对免疫功能产生不同的影响。

全身麻醉会使患者处于无意识状态，对整个身体的生理功能产生广泛的抑制作用，因此对免疫功能的影响可能相对较大。

而区域麻醉，如椎管内麻醉和神经阻滞麻醉，由于其作用范围相对较小，对免疫功能的影响可能相对较轻。

手术麻醉对免疫功能的影响还与手术的时间长短、手术的类型和患者的基础健康状况等因素有关。

一般来说，手术时间越长，创伤越大，对免疫功能的影响就越明显。

例如，大型的腹部手术、胸部手术等，由于创伤较大，术后患者的免疫功能往往会受到较大的抑制。

而对于那些本身就存在免疫功能缺陷或患有慢性疾病的患者，手术麻醉对免疫功能的影响可能更为严重，这会增加术后感染、肿瘤复发等并发症的风险。

围手术期营养治疗

围手术期营养治疗

围手术期营养治疗围手术期营养治疗围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。

国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。

围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。

很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。

营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。

与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。

可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。

本文简要介绍围手术期营养治疗。

围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。

营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。

在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。

提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。

因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。

一、围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。

鱼油脂肪乳治疗重症胰腺炎的随机双盲对照试验

鱼油脂肪乳治疗重症胰腺炎的随机双盲对照试验

HEILONGJIANG MEDICAL JOURNAL Vol.45No.3Feb.2021262鱼油脂肪乳治疗重症胰腺炎的随机双盲对照试验赵浩东，孙学虎，吴雪生，张刘兆，陈卫东，胡志旭安徽医科大学第一附属医院急诊外科，安徽合肥233000摘要目的：探讨鱼油脂肪乳肠外辅助治疗重症胰腺炎的临床疗效。

方法：选取62名重症胰腺炎(SAP)患者进行随机、双盲对照的临床试验。

对照组(n=30)给予常规治疗，研究组(n=30)将结构脂肪乳替换为鱼油脂肪乳，余治疗方案相同。

主要观察并比较两组患者实验室检查指标，临床病情严重度。

同时观察并比较两组患者ICU及总平均住院日。

结果：对照组在第5d白介素-6(IC-6)(P=0.038)及肿瘤坏死因子-a(TNF-a)(P=0.019)水平明显降低，研究组在第5dIC-6(P=0.018)及TNF-a(P=0.011)水平显著降低。

对照组在第5d降钙素原(PCT)(P=0.032)水平下降明显，研究组在第3dPCT(P=0.018)水平即明显降低。

对照组在第5dCD4+的比率((=0.033)和CD4+/CD8+比值((=0.021)明显升高，研究组在第5dCD4+的比率(P= 0.017)和CD4+/CD8+比值((=0.007)明显升高。

研究组急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE H)减分率在第3d(P= 0.004)、第5d(A=0.022)和第7d(A=0.033)显著降低，APACHE III评分(A=0.021)和简化急性生理学评分(SAPS II)11((=0.017)减分率在第7d显著降低。

而平均重症监护病房(ILU)天数、平均住院天数比较差异无统计学意义(PA0.05)。

结论：鱼油脂肪乳剂辅助治疗SAP是安全的，有助于减轻机体炎症反应和改善SAP的预后。

关键词急性重症胰腺炎；鱼油脂肪乳；细胞因子；临床评估doi12.3969/j.issn4004-5775.202903.013学科分类代码322.27中图分类号R459.3;R563.1文献标识码BRandomized and Double-blind Controlled Trial of Fish-oil-based Lipid Emulsion Infusion for Treatment of Severe Pancreatitis/ZHAO Hao-dong,SUN Xue-hu,WU Xue-sheng,et a-//Emeroency surgery,The Firsh AfUliated Hospital tr Anhul Medicci University,Hefep Anhup230000,ChinaAbstrocC Objective:To explore the clinical benefits to patients with severe pancreatitis of receiving parenteral fish-oil-baseb lipid emulsion ne aSjuveni heahnexh M ethods：A ranComizeb ang doublc-b—nC controlleb clinicci trini wne ccnducteb in60pn-hexts with severe paecreahtis(SAP).The ccntroi group((二3。