一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。
二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。
三、呼吸机的基本类型及性能： 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。
四、常用的机械通气方式 1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。 6. 深呼吸或叹息（sigh） 7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。 8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm 水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。
五、呼吸机与人体的连接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。
六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。 2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。 5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为
主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好） 6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4~10升/分钟。
七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。 调节方法： 1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。 3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。
八、湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20~30分钟滴入3~10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。
九、吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。
十、设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。
十一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。
十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。
十三、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3~4厘米水柱，将IPPV 改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。 呼吸机使用指征 上述机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气及（3）减少呼吸功耗决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。 ◎换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 ◎需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。判断是否行机械通气可参考以下条件： ◎呼吸衰竭一般治疗方法无效者； ◎呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； ◎呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； ◎呼吸衰竭伴有严重意识障碍； ◎严重肺水肿； ◎ PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； ◎ PaCO2进行性升高，pH动态下降。 具体适应症： ◎肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 ◎脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； ◎严重的胸部疾患或呼吸肌无力； ◎心肺复苏。 禁忌症和相对禁忌症： ◎气胸及
纵隔气肿未行引流者； ◎肺大疱； ◎低血容量性休克补充血容量者； ◎严重肺出血； ◎缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： ◎动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； ◎在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； ◎撤机的可能性； ◎社会和经济因素。
无创机械通气 经口/鼻面罩行无创正压机械通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV），NIPPV原理在吸气相主要依靠呼吸机提供的正压（大于大气压）来保证潮气量，在呼气相则通过呼吸机保持肺内正压以实施呼气末正压。与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。NIPPV通过口/鼻面罩与患者相连，无需建立有创人工气道，而有创通气时则需行气管插管或管切开。鼻罩和口/鼻罩内的容量约为100～300ml。 NIPPV的通气模式：CPAP（持续气道正压）、BiPAP（双水平气道正压）、PCV（压力控制通气）、PAV（比例辅助通气）。其中以BiPAP模式最常用，其工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸肌通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发。通常BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。 【应用范围】 行NIPPV时患者应具有以下条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。 【目的】 无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 【适应症】 一、NPPV的总体应用指征 主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。二、NPPV在不同疾病中的应用 临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV 也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。 三、在临床实践中动态决策NPPV的使用 多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察1～2h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。 无创通气与有创通气更换：在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：①意识恶化或烦燥不安；②不能清除分泌物；③无法耐受连接方法；④血流动力学指标不稳定；⑤氧合功能恶化；⑥CO2潴留加重；⑦治疗1～4h后如无改善［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指数＜120mmHg）］。 【禁忌症】 NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
机械通气试题精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
机械通气试题 1、下列哪种情况不宜行机械通气治疗（ C ） A、严重肺水肿； B、PaCO2进行性升高； C、气胸及纵隔气肿未行引流者； D、自主呼吸微弱或消失。 2、气管插管与气管切开相比，优势在于（ A ） A、适于急救； B、更便于吸出分泌物； C、容易耐受，持续时间长； D、气流阻力小。 3、呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式为（ D ） A、PSV； B、IMV； C、SIMV； D、CMV。 4、机械通气时呼吸机的吸-呼切换方式不包括（ C ） A、容量切换； B、时间切换； C、频率切换； D、压力切换。 5、流量触发灵敏度一般设置为（ A ）
A、1～2L/min； B、2～4L/min； C、4～6L/min； D、6～8L/min。 6、高水平的PEEP对循环系统的影响为（ B ） A、血压升高； B、血压降低； C、中心静脉压降低； D、回心血量增加。 7、控制通气时潮气量一般设置为（ B ） A、6～8ml/kg； B、10～12ml/kg； C、12～15ml/kg； D、15～20ml/kg。 8、成年女病人经口气管插管的导管内径一般为（ D ） A、4mm； B、5mm； C、6mm； D、7mm。 9、机械通气患者建立人工气道可首选（ A ） A、经口气管插管； B、经鼻气管插管；
C、喉罩； D、气管切开。 10、机械通气的并发症不包括（ A ） A、肺水肿； B、肺容积伤； C、通气过度； D、通气不足。 11、通气过度可导致（ B ） A、呼吸性酸中毒； B、呼吸性碱中毒； C、代谢性酸中毒； D、代谢性碱中毒。 12、无创机械通气优点在于（ B ） A、气道密封好； B、减少呼吸机相关性肺炎； C、有利于气道分泌物清除； D、特别适用于昏迷患者。 13、压力触发灵敏度一般设置为（ A ） A、-1～-3 cmH2O； B、-3～-5 cmH2O； C、-5～-7 cmH2O； D、-7～-9 cmH2O。
无创机械通气治疗呼吸衰竭临床疗效分析 摘要目的探讨无创机械通气治疗呼吸衰竭的临床疗效。方法80例呼吸衰竭患者，随机分为研究组和对照组，各40例。研究组患者给予无创机械通气治疗，对照组患者给予常规治疗，对比分析两组患者的临床疗效。结果研究组患者的呼吸频率、呼吸性酸中毒、气管插管率以及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等有效率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论无创机械通气治疗呼吸衰竭，可有效改善症状，提高临床疗效，值得推广。 关键词无创机械通气；呼吸衰竭；临床疗效 呼吸衰竭是临床上常见的一种疾病，该病的致病原因比较复杂，患者一旦出现呼吸衰竭等现象后，若是得不到及时的治疗，则会危及患者的生命，因此要给予高度重视。本研究对2012年1月～2013年2月本院收治的40例呼吸衰竭患者，给予无创机械通气治疗，其治疗效果较为明显，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料随机选择2012年1月～2013年2月本院收治的80例呼吸衰竭患者，其中男45例，女35例，所有患者均符合2010年中华医学会呼吸病分会制订的诊断标准，将所有患者随机分为研究组与对照组，各40例。研究组患者，年龄22～46岁，平均年龄（34.61±5.43）岁；病程5个月～10年，平均病程（5.78± 2.84）年。对照组患者，年龄21～44岁，平均年龄（34.18±4.89）岁；病程6个月～11年，平均病程（5.58±2.92）年。两组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 治疗方法对照组患者给予常规治疗，即给予对照组患者进行抗感染、化痰处理，根据患者病情的需要，进行平喘治疗。研究组患者在常规治疗的基础上，给予无创机械通气治疗，即选择BiPAP无创呼吸机，使用面罩双水平进行正压通气，并将压力调到适合的范围，开始时，吸气压（IPAP）为10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压（EPAP）为0，将氧的浓度设置为动脉血氧饱和度（SaO2）在90%以上[1]。完成面罩固定工作之后，然后对EPAP、IPAP等都适当的增加，将EPAP增加到4 cm H2O左右即可，将IPAP调节到患者没有产生任何不适感即可，患者呼吸频率维持在25次/min以下，呼出潮气量（VT）保持在7 ml/kg，并且呼吸时间为0.8～1.2 s这个范围。 1. 3 疗效评定标准2 h之后，对患者进行血气分析，若是PaCO2有所下降，降低幅度>16%，并且动脉血氧分压（PaO2）> 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），pH维持在7.3以上，则说明有效，可继续给予患者进行无创机械通气治疗，并详细记录患者的呼吸频率、PaCO2、pH值以及气管插管率等情况。72 h后，两组患者的心率（HR）、呼吸频率（R）以及血气分析见表1。
无创呼吸机 操作步骤 1．物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。 2．患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 3．患者教育内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 4．体位：常用半卧位（30～45度）。 5．选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 6．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。 7．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4～5cmH2O或低压力水平吸气压：6～8cmH2O、呼气压： 4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
常用机械通气模式及其选择原则 呼吸机的应用迄今仅有不足两百年的历史，其模式的发展可分为三个阶段。第一阶段是早期的正压通气，18世纪首次利用口对口呼吸，成功地对一例患者进行了复苏。随后风箱技术被推荐替代人工吹气，且这种基于风箱技术的急救方法被广泛接受和应用。直到十九世纪三十年代，一系列研究表明这种技术易产生致命性气胸，因此正压通气阶段也就此告一段落。第二个阶段是负压通气，1928年“铁肺”的投入使用标志着负压呼吸机真正进入临床。由于脊髓灰质炎的流行，也促成了负压通气的发展。直至1952年，由于负压通气对治疗脊髓灰质炎的失败，临床上对患者行气管切开，利用气囊间隙正压通气，这表明了第三个阶段的正压通气的开始。近年来临床上主要常用的通气模式仍然是正压通气，随着对呼吸生理学以及相关技术的深入研究，形成了许多的机械通气模式。本文将近年来临床上应用的机械通气模式综述如下。 一、常见模式名称变异 同步间歇指令通气（SynchronousIntermittentMandatoryVentilation,SIMV），有的呼吸机上称间歇按需通气（气 （IntermittentAssitstedVentilation,IAV 压力支持通气（持(InspiratoryPressureSupport，IPS)，吸(AssitstedSpontaneousBreathing，ASB)。 闭环通气（） （气（ 例如压力控 而是将压力限制在恒定水平）；时间或压力进行切换。 3、“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是 靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。 4、所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 ______________________________________________ 通气方式触发限制切换 指令（控制）机器机器机器 辅助患者机器机器 支持患者机器患者 自主患者患者患者_________________________________________________
机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高
机械通气常用通气模式简介 【关键词】机械通气,通气模式,辅助通气,呼吸机 机械通气是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害[1]。机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。但是，目前基层单位配备的通气机品牌众多，使用说明多为英文、德文，且不同型号的通气机通气模式的描述不尽相同，使基层部队军医在使用时存在一定困难。本文是笔者在学习、工作中所了解和熟悉的几种通气模式的经验概述。 1 间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV) IPPV是一个基本送气方式，又分为控制型通气、辅助型通气和辅助-控制型通气。 1.1 控制型通气 其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数
均由通气机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下，如麻醉、中枢病变、神经-肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢性阻塞性肺炎及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳的患者，这种方式也为首选。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。 1.2 辅助型通气 其特点是每一次辅助呼吸均由患者自主吸气努力启动，辅助呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力，通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼吸，因此患者要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭患者要慎用。辅助型通气模式根据支持系统的不同又分为2种：(1)容量支持通气(volume support ventilation, VSV)。该模式由容量切换提供容积支持，一般流量触发敏感度为1～3 L/min，即患者自主呼吸时，吸入气体100 ml左右，通气机便已感知并以恒定的气流速度向患者送气，达到预设置的潮气量时自动转为呼气模式，因此吸气过程中气流速度不改变。(2)压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)。该模式由压力切换提供压力支持，一般压力触发敏感度为-0.2 kPa，即患者的自主吸气运动使通气机的闭合供气环路出现负压，当压力达到-0.2 kPa时，通气机便可感知并以恒定的压力向患者送气。
S模式（又称自主触发模式或同步模式），就是人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者。T模式（又称被动模式或时间控制模式），就是机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。S/T 模式，就是但患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在T 模式。双水平呼吸机主要适用于：治疗压力比较高的睡眠呼吸暂停患者和单水平呼吸机耐受性比较差的患者，以及心肺功能不好需要无创通气辅助治疗的患者。家庭使用中，实
际上绝大部分患者使用S模式的双水平呼吸机。对于病情比较严重需要使用T模式的患者，从安全性考虑建议最好在医院中进行治疗。该机器适合各类呼吸暂停综合征患者及COPD等肺疾患患者，是目前功能最全面的无创呼吸机。 六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。 2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可
机械通气常用通气模式简介 作者：王名晶，陈振兆作者单位：解放军92768部队门诊部，广东汕头515000 【关键词】机械通气,通气模式,辅助通气,呼吸机 机械通气是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害[1]。机械通气给呼吸衰竭(呼衰)患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。但是，目前基层单位配备的通气机品牌众多，使用说明多为英文、德文，且不同型号的通气机通气模式的描述不尽相同，使基层部队军医在使用时存在一定困难。本文是笔者在学习、工作中所了解和熟悉的几种通气模式的经验概述。 1 间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV) IPPV是一个基本送气方式，又分为控制型通气、辅助型通气和辅助-控制型通气。 1.1 控制型通气 其特点是不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下，如麻醉、中枢病变、神经-肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢性阻塞性肺炎及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳的患者，这种方式也为首选。但对自主呼吸强、频率快的患者容易产生人机对抗。 1.2 辅助型通气 其特点是每一次辅助呼吸均由患者自主吸气努力启动，辅助呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力，通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼吸，因此患者要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭患者要慎用。辅助型通气模式根据支持系统的不同又分为2种：(1)容量支持通气(volume support ventilation, VSV)。该模式由容量切换提供容积支持，一般流量触发敏感度为1～3 L/min，即患者自主呼吸时，吸入气体100 ml左右，通气机便已感知并以恒定的气流速度向患者送气，达到预设置的潮气量时自动转为呼气模式，因此吸气过程中气流速度不改变。(2)压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)。该模式由压力切换提供压力支持，一般压力触发敏感度为-0.2 kPa，即患者的自主吸气运动使通气机的闭合供气环路出现负压，当压力达到-0.2 kPa时，通气机便可感知并以恒定的压力向患者送气。患者肺内压随时间延长而逐渐升高，故吸气流速逐渐减慢，当吸气流速<25%吸气峰流速时，通气机自动转为呼气模式。此模式较容量支持通气更接近人的生理呼吸模式。 1.3 辅助-控制型通气
控制方式（为基本通气模式的通气控制方式，不能单独运用）容量控制（VC） 预置潮气量（VT）水平进行通气 优点：可保证通气量。 缺点：易引起气压伤， 压力控制（PC） 预置送气压力水平进行通气 优点：可控制PIP，防止气压伤。 缺点：通气量受肺的顺应性影响，可能出现通气不足或通气过度。 压力调节容量控制（PRVC） 综合VC和PC的优点而开发出的一种新的控制通气方式 PRVC控制方式能持续监测病人的肺顺应性和气道阻力，自动调节气道压力及流速，以最低的PIP，达到预设的目标潮气量。 基本通气模式 1.控制通气（CMV、IPPV）： 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，无视自主呼吸。 2.同步（辅助）控制通气（ACMV、A/C）： 自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；无自主呼吸或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。需设置触发灵敏度。 3.间歇指令通气（IMV） 按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在。 4.同步间歇指令通气（SIMV） 每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。需设置触发灵敏度。
支持模式（要有自主呼吸） 持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸基础上，气道压在吸气相和呼气相都保持在同一正压水平 双相气道正压（BIPAP） 在自主呼吸基础上，为一种双水平CPAP的通气模式，设置吸气压较高、呼气压较低 压力支持模式（PSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的气道压进行调节，使其达到预置气道压 容量支持模式（VSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的通气量进行调节，使其达到预置通气量 注：基本通气模式常常和支持模式叠加应用，达到最佳效果。
无创机械通气治疗急性左心衰疗效观察 目的探讨无创机械通气治疗急性左心衰的疗效。方法选择2008年1月~2010年12月笔者所在科室收治的34例急性左心衰患者，采用多功能呼吸机进行治疗，进行通气的时候需使用间歇性面罩，其中要求1~2 h/次，1~2次/d，待患者症状得到缓解及监测指标有了明显的改善才能撤除呼吸机。结果经治疗，此34例患者RR、MAP、HR、pH值、PaO2、SaO2均得到改善，且未出现循环衰竭的患者。结论通过无创机械通气治疗，患者缺氧症状能迅速得到纠正，心肺功能得到改善，气管插管率及死亡率得到明显降低，副反应少，值得推广。 标签：无创机械通气；急性左心衰；疗效观察 急性左心衰是常见的临床急危重症，在对其进行常规治疗中常给予药物治疗及高浓度氧气吸入，但死亡率依然很高。近年来，在急性左心衰中使用无创机械通气进行治疗，疗效比较显著。本文通过对2008年1月~2010年12月笔者所在科室收治的34例急性左心衰患者采用NPPV治疗，疗效显著。现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择2008年1月~2010年12月笔者所在科室收治的34例急性左心衰患者，其中男18例，女16例，年龄68~87岁，平均70.3岁，其中冠心病10例，高血压心脏病15例，急性心肌梗死3例，扩张性心脏病6例。此34例患者均符合急性左心衰的诊断标准，给予氧气吸入及去除诱因、强心、利尿、扩血管、注射参麦等相关治疗，症状及血气并未改善，对患者进行无创机械通气治疗。 1.2方法采用多功能呼吸机进行持续的气道正压(CPAP)通气，呼气末正压(PEEP)0~7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，患者吸入0.40~0.80氧气浓度(FiO2)，压力支持(PSV)20 cm H2O并且将之逐渐下调。在进行通气的时候，需要使用间歇性面罩，其中要求1~2 h/次，1~2次/d，等到患者症状得到了缓解以及监测指标有了明显的好转，才能够将呼吸机撤除。 1.3监测指标对使用无创机械通气治疗前及撤机后呼吸频率(RR)、心率(HR)、pH值、平均动脉压(MAP)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)的进行详细观察，查患者是否存在严重气急、端坐呼吸、面色是否发生灰白改变、大汗淋漓、口唇青紫、是否出现泡沫样痰、双肺是否具有哮鸣音及水泡音。进行X 线胸片检查，是否显示肺门血管模糊不清、肺纹理是否出现增粗、肺小叶间隔是否增厚以及肺门是否向周围发生扩展，同时是否有蝴蝶形大片阴影出现。 1.4统计学处理数据采用均数±标准差(x±s)表示，检验采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果
有创呼吸机与无创呼吸机的区别 呼吸机的发展历史中，先有有创的呼吸机，就是我们经常在电视里见到的那种，大大的个头，吸气和呼气一下，一下的。可能您没有太注意，呼吸机和病人是怎么连接在一起的。在颈部把气管切开，插一根管进去，把呼吸机接到这根管上为病人提供通气支持。这种方法是有创伤的，有创二字的来历就在这里。 无创呼吸机指不需要对身体进行创伤的呼吸机，使用一个面罩，经鼻进行通气，对患者起到的是一个呼吸辅助作用。 正压机械通气包括无创正压机械通气和有创正压机械通气。无创正压通气是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NPPV治疗。有创正压通气是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。无创呼吸机和有创呼吸机是分别用于无创正压机械通气和有创正压机械通气的装置。
无创通气与有创通气比较，具有设置简便、患者易于接受、不容易继发肺损伤和肺部感染等特点，但是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点。具体来说，利用无创呼吸机进行通气的优点有： 1）可间歇通气； 2）无需插管； 3)可应用不同通气方法； 4）能正常吞咽饮食和湿化； 5）容易脱机； 6）生理性加温和湿化气体。 有创呼吸机虽然在建立人工气道方面会给患者造成极大的痛苦，但是也有其可取之处。例如它的管路密闭性能好，人机配合较好，有空氧混合气、可以准确设置吸入氧浓度，气道管理容易保证通气参数和报警设置完善，能够保证精确通气，并及时发现问题。所以百济药师建议患者选择呼吸机治疗疾病时可以根据患者病情结合使用无创呼吸机和有创呼吸机。例如：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者早期可以应用NPPV治疗，如果病情进一步加重可以进行IMV 治疗，病情一旦得到缓解可以提前拔管继续NPPV治疗以避免有创机械通气的并发症。医疗器械是为消除患者痛苦而设计的，如果各种器械结合使用，扬长避短能发挥更好的疗效，新时代的医生要学会不拘泥于常规治疗，一切为患者的利益着想。
常用机械通气模式及方 式 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
控制方式（为基本通气模式的通气控制方式，不能单独运用）容量控制（VC） 预置潮气量（VT）水平进行通气 优点：可保证通气量。 缺点：易引起气压伤， 压力控制（PC） 预置送气压力水平进行通气 优点：可控制PIP，防止气压伤。 缺点：通气量受肺的顺应性影响，可能出现通气不足或通气过度。 压力调节容量控制（PRVC） 综合VC和PC的优点而开发出的一种新的控制通气方式 PRVC控制方式能持续监测病人的肺顺应性和气道阻力，自动调节气道压力及流速，以最低的PIP，达到预设的目标潮气量。 基本通气模式 1.控制通气（CMV、IPPV）： 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，无视自主呼吸。 2.同步（辅助）控制通气（ACMV、A/C）： 自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；无自主呼吸或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。需设置触发灵敏度。 3.间歇指令通气（IMV）
按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在。 4.同步间歇指令通气（SIMV） 每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。需设置触发灵敏度。 支持模式（要有自主呼吸） 持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸基础上，气道压在吸气相和呼气相都保持在同一正压水平 双相气道正压（BIPAP） 在自主呼吸基础上，为一种双水平CPAP的通气模式，设置吸气压较高、呼气压较低 压力支持模式（PSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的气道压进行调节，使其达到预置气道压 容量支持模式（VSV） 在自主呼吸基础上，对每次呼吸的通气量进行调节，使其达到预置通气量 注：基本通气模式常常和支持模式叠加应用，达到最佳效果。
无创机械通气操作流程 适应证与禁忌证 （一）适应症： 1、呼吸衰竭：适用于轻、中度呼吸衰竭的早期干预。 2、急性加重期 COPD(慢性阻塞性肺病):主要适用于伴中度呼吸性酸中毒，PH 为(7.25-7.35)的急性加重期 COPD 的患者。 3、稳定期 COPD。 4、其他：心源性肺水肿、支气管哮喘急性发作期、重症肺炎、ALIlARDS(呼吸窘迫综合征)早期干预等。 （二）禁忌症： 1、绝对禁忌证：(1)心跳或呼吸停止。(2)自主呼吸微弱、处于昏迷状态。(3)误吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差。(4) 颈部和面部创伤、烧伤及畸形。(5) 上呼吸道梗阻。(6)严重低氧血症(Pa02<45mmHg)和严重酸中毒(pH≤7.2)。 2、相对禁忌证：(1)合并其他器官功能衰竭血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等。 (2)未引流的气胸。(3) 近期面部、颈部、口腔、咽部、食管及胃部手术。(4)严重感染。(5)呼吸道分泌物多或排痰障碍。(6)患者不合作或极度紧张。 二、评估 1、查看医嘱：患者床号、姓名、辅助呼吸类型等。
2、评估患者生命体征及身体状况：年龄、意识、活动是否受限、自理程度及生命体征值变化情况、患者面部皮肤情况、鼻腔有无破损、鼻中隔有无歪曲。 3、向患者解释使用呼吸机的目的、方法、注意事项、配合要点，取得患者的合作。 三、准备 1、护士洗手、戴口罩。 2、物品准备：无创呼吸机一台、无创呼吸机管路一套、无创呼吸机面罩一个、灭菌注射用水一瓶、吸氧装置一套、吸氧管一根。 3、环境符合操作要求。 四、操作 1、护士携用物至患者床旁：再次核对解释，如病情允许协助患者取半坐卧位，嘱患者勿用嘴吸气。 2、护士连接呼吸机管道，将灭菌注射用水加至湿化器中，连接电源，备用。 3、连接吸氧装置，连接吸氧管，调节好氧流量。 4、选择合适面罩，佩戴松紧适宜，以 1-2 指为宜，面罩与患者面部紧密贴合。 5、打开呼吸机开关，调节模式、潮气量( 6-12 毫升/千克)、呼吸频率(16-30 次／分)、吸气压力吸气相压力（从 4-8cmH2O 开始）、呼气压力呼气相压力（从2-4cmH20 开始）、吸呼比、湿化温度，打开压力接通按钮，按下湿化器按钮，呼吸机开始运作，观察
呼吸机常用模式和应用 呼吸机常用模式目录 一、通气机工作原理 二、机械通气的目的 三、机械通气的适应证和应用时机 四、机械通气的禁忌证 五、人-机的连接 六、呼吸机模式选择 七、呼吸机常规参数的调整 八、机械通气时的监测 九、不同呼吸衰竭的机械通气原则 呼吸机行业的2013年发展非常快，又有哪些呼吸机品牌进入了十大品牌的行列呢，让我们一起拭目以待呼吸机品牌吧。有关呼吸机的用法已经很多的ppt文档,本文由北京康迈思科技有限公司,丰台区丰益桥西国贸A8-3007室康迈思呼吸机商城编辑提供,介绍了呼吸机的使用方法,呼吸机的使用步骤和注意事项。
一、通气机工作原理 一、机械通气基本原理 通气 呼吸机-气道压力差 气体流量顺着压力差流动 氧合 改善通气/血流比值 扩张肺泡 减少肺毛细血管-肺泡静水压 二、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗
4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁 三、机械通气的适应证和应用时机 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。?符合下述条件应实施机械通气： ?经积极治疗后病情仍继续恶化； ?意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35~40次/min或＜6~8次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失； ?血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降. 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率>35次/min 每分通气量<3或>20L/min 最大吸气压< 20cmH2O(绝对值) 肺活量<15ml/kg 气体交换 PaO2(FiO2>0.6) <50mmHg
不管是在急诊室或ICU，我们都会接触到无创呼吸机的使用。尽管无创呼吸机的设置是由医生所决定，但是无创呼吸机的监护和报警处理还是要我们的护士来处理。所以掌握无创呼吸机的使用，提高对无创呼吸机的认识对我们及时处理临床上出现的问题无疑有很大的帮助。最初的机械通气始于18世纪，在脊髓灰质炎流行的年代，根据负压通气原理制造的铁肺，挽救了无数患者的生命。自19世纪50年代以后，建立人工气道连接正压通气逐渐成为机械通气的首选。到20世纪70年代后期和80年代初期，有创通气的严重不良反应越来越被大家认识。经面罩实施无创通气技术的运用逐渐增多，特别是90年代以后，临床对该技术进行了大规模的研究，NIPPV 逐步成为急慢性呼吸衰竭患者的主要治疗方法之一。 什么是无创呼吸？ ?无创呼吸即无创机械通气，是指呼吸机与鼻 ?面罩或口鼻面罩连接提供有效机械通气的方法。它 ?能避免有创机械通气的各种损伤及并发症，如声带 ?损伤、皮下气肿、创口出血、呼吸机相关性肺炎等，而 ?且护士操作简单、方便。根据病情，病人还可间歇性 ?使用。医疗费用相对较低，病人容易接受，已经成为 ?临床治疗早期和慢性呼吸衰竭的重要手段。 无创呼吸机主要适应症： (1) 睡眠呼吸暂停综合症(2)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术，通常采用高频通气支持。(3)心内科治疗急性左心衰竭，也可用于冠心病、心肌梗塞病人增加血液氧合(4)肾脏内科治疗肾功能衰竭伴发的尿毒症、肺水肿。(5)神经内科治疗各种原因导致的呼吸驱动不足、呼吸障碍。(6)耳鼻喉科用于上呼吸道术后的呼吸支持。预防胸、腹部外科术后，肺不张。 无创呼吸机适应人群： 临床适用于体重不小于30Kg并可自主呼吸的病人，当出现呼吸不畅或阻塞性睡眠呼吸暂停时，提供持续的正压通气或提供两种水平的压力即吸气压和呼气压帮助病人进行呼吸。 在这里提醒一下大家，无创呼吸机与传统呼吸机是有很大区别的，无创呼吸机的优点在于：（1）操作简便, 避免气管内插管及其气管切开操作。在用传统呼吸机时，气管内插管及气管切开不仅会给病人造成创伤, 而且操作不当会带来危险。一部分病危病人病情不稳定，可以先进行无创通气。由于气管内插管和气管切开操作复杂, 需要特殊人员完成, 在准备过程中如果情况紧急也可先行无创通气。 （2）保护气道防御功能 降低呼吸机相关性肺部感染发生率。调查显示,气管内插管超过3天肺部感染的发生率可高达20% 以上。 （3）防止长时间呼吸机支持引起的脱机困难, 减少病人的住院时间,降低医疗费用。 第一次使用无创呼吸机时，可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时间的自我调整，患者会逐渐适应这种新的感觉。 无创呼吸机主要禁忌症： 1、各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。 2、中毒所致的呼吸抑制。 3、神经—肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止。
无创性机械通气的通气模式与参数调节 朱蕾 一、呼吸生理机械通气方式符合患者的呼吸生理，才能有良好的人机关系，并顺利配合面罩通气。 1．压力-容积(P-V)曲线根据P-V曲线，正常肺从功能残气位（FRC）开始，压力和容积呈线性关系，是机械通气的适宜部位。超过高位拐点（UIP），轻微的容积增大，将导致压力显著升高。正常肺从FRC至UIP，肺容积的变化超过2400ml，因此可用小潮气量，也可使用较大潮气量通气。通常情况下，由于重力作用，上肺区含气多，下肺区血流量多，上肺区毛细血管和下肺区肺泡有陷闭倾向，但自主呼吸时，通过神经的调节作用和膈肌收缩的代偿作用，上肺区血流增加，下肺区通气增加，从而防止血管和肺泡的陷闭。机械通气时，由于自主呼吸被部分或全部取代，自主呼吸的代偿作用减弱或消失，因此机械通气本身有加重肺泡陷闭和降低肺顺应性的作用，而用较大潮气量通气时，不仅气体进入上肺区，也能较多的进入下肺区，防止肺泡陷闭和微小肺不张，因此在神经-肌肉疾病导致的呼吸衰竭，必须使用较大潮气量进行面罩通气。 COPD呼吸衰竭存在气道的动态陷闭和呼气末正压（PEEPi），FRC增大至67% 以上，从FRC至UIP的肺容积在1000ml以下，甚至仅300～400ml，此时若采取传统的深慢呼吸方式，用常规潮气量，将会超过UIP，产生过高的通气压力，使气路动态死腔显著增加、气体压缩增加、面罩漏气和胃涨气，导致面罩通气失败；而较高PEEPi 又可使患者和呼吸机吸呼气时相不一致，导致人机对抗。因此初始面罩通气时应选择小潮气量，并在通气稳定后选择合适的PEEP（PEEPi的50%~85%，不增大气道峰压）。待病情好转，FRC下降后再逐渐增加潮气量和减慢呼吸频率，这样患者就比较容易接受面罩通气，并随着通气时间的延长逐渐发挥机械通气的治疗作用。 危重支气管哮喘的呼吸力学变化和COPD相似，但其陡直段的肺容积常更小，PEEPi更高，且PEEPi主要是气道粘膜的水肿和平滑肌痉挛造成，用PEEP不能使气道明显扩张，反而使气道压力升高，因此哮喘患者比较难以接受面罩通气，必须经简易呼吸器治疗好转后，再过渡至呼吸机面罩通气或人工气道机械通气。
【编号】B4.2.2.38 【名称】机械通气 【别名】 【适应证】 呼吸机作为支持呼吸的一种重要手段，有助于缓解严重缺氧和CO潴留，可为治疗引起呼吸衰竭的基础疾患及诱发因素争取宝贵的时间和条件。但必须在全面有效的医疗护理基础上，才能发挥作用。使用原则是宜早用。最好在低氧血症和酸中毒尚未引起机体重要器官严重损伤前使用，否则患儿已濒临死亡状态再用，效果不佳。 1.心肺复苏。 2.各种呼吸功能不全的治疗 至于何时应用机械通气，应结合动脉血气、残存肺功能、原发病，患儿一般情况等综合考虑。总趋势是应用指征逐渐扩大。 3.预防性机械通气 呼吸功能减退的患者做胸部或腹部手术，严重感染或创伤，慢性肺功能损害并发感染，估计短时间内可能发生呼吸衰竭，可应用预防性通气。 4.康复治疗 应用逐渐增多，多采用无创伤性通气方式。 5.新生儿疾患 如呼吸系统疾病，特发性呼吸窘迫综合征，吸入性肺炎，各种感染所致肺炎等出现呼吸衰竭；神经系统损害，颅内出血，早产儿呼吸暂停，药物等引起呼吸抑制；预防性应用，如新生儿持续肺动脉高压。 儿童疾患如呼吸系统疾患，各种肺炎所致呼吸衰竭，重症哮喘，成人呼吸窘迫综合征，上气道梗阻，神经肌肉疾患，中枢性呼吸衰竭，感染性多发性神经根炎，进行性脊髓性肌营养不良等，心肺大手术后，循环衰竭；颅内高压，如创伤感染，溺水、中毒等所致颅内高压，可用过度通气治疗。 【禁忌证】 肺大泡未经引流，排气功能差、纵隔气肿、大咯血急性期，多发性肋骨骨折，支气管异物取出之前，肺炎合并感染，心肌梗死，低容量性休克未补足血容量前。在出现致命的换气与氧合障碍时，使用呼吸机无绝对禁忌证。 【准备】 本文主要讨论呼吸道直接加压呼吸机，简称呼吸机。呼吸机的类型和选择如
无创正压机械通气 机械通气：正压，负压 有创，无创 优点：不需建立人工气道，损伤小、并发症小、操作简便、费用少；适合家庭或非医疗环境。一、基本结构与工作原理 （一）呼吸生理学基础 胸、肺组织的压力-容积（P-V曲线）合理机械通气的主要理论基础。 （二）动力源与正压通气产生原理 1、动力源：通过增加气道内正压，增加呼吸流量与容量或改变肺活量，气道辅助通气的作用。 2、呼吸管路：多数NIPPV只用单管 3、触发： 1）触发灵敏度： 吸气触发，越灵敏。吸气做功越少，同步性越好，过低可导致误触发，所以在低触发时，应设置吸气压上升时间，避免产生有效通气量不足或过量， 呼气触发：调节峰流量的百分比值作为切换时间。 2）触发反应时间：原则上越短越好。 流量触发为主，在通气环路中产生一个基础流量，呼吸机通过感知环路中的流量变化来触发吸气相开始，从而提高触发灵敏度及缩短触发反应时间。 4、漏气补偿：核心装置，通过口、鼻、喉罩连接，难免漏气，压力控制通气时，少量漏气可通过 呼吸机自动增加流量补偿。容量控制通气，需增大预设VT予以补偿， 大多数先进NIPPV通过感知环路中流量变化差异来确定漏气量，自动补偿漏气。 5、加温湿化装置：增加舒适度，提高疗效，不如IPPV。 （三）、工作原理 1、正压通气产生原理，通过气道内正压产生吸气，借助吸气压力触发装置，与自主呼吸协调。 BIPAP同期机时吸气期气道正压IPAP和呼气期气道正压EPAP，IPAP类似PSV/ASB，主要作用替代呼吸机做功，降低自主呼吸做功，改善气体交换，增加VT与MV，降低RR。EPAP类似于PEEP，主要作用为支撑气道、增FRC。COPD患者中，EPAP有降低吸气阈值、缓解呼气困难的作用。 2、漏气补偿机制：主机对出现漏气时的响应能力，是良好人机同步的前提。两种机制对漏气进行 识别与调节： （1）呼气流量调节： （2）VT 3、同步技术，保障NIPPV能否顺利进行的最主要因素 （1）吸气触发同步：健康人自主呼吸时，吸气动作与产生气流几乎同时发生，同步良好。接受机械通气的患者，从开始吸气到呼吸机送气，需克服呼吸系统疾病造成的阻力、呼吸机的触发阻力、呼吸机的机械阻力，总时间为同步时间，<100ms同意满足同步需求，RR慢，可稍长，反之将缩短。 1）呼吸系统阻力，药物与参数调节使之降低，缩短同步时间。COPD主要为气道动态陷闭，伴一定程度阻塞，选择压力支持通气PSV，用较高的支持压力和适当PEEP可降低和对抗内源性PEEP。 2）触发水平，触发水平接近0时同步时间最短，但易导致假触发和人机配合不良。触发压力常设置在-1~2cmH2O（0.098-0.196kPa），流量触发稳定性与同步性最好。流量触发或以此为主的符合触发，可显著避免假触发。 3）延迟阻力，与呼吸机性能相关。