儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理

儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理

姜玉武

惊厥(convulsion)与惊厥性癫病(epilepsy)持续状态是 临床经常遇到的一种急诊情况。每个儿科医生都应形成一 个清晰完整的概念和掌握正确的规范化处理流程，从而能够

更好的处理这种急重症。为此，本文拟从惊厥及惊厥性癫癎 持续状态的急诊处理诸方面结合文献和临床实践所见进行 剖析，供儿科同仁参考。

一、惊厥及惊厥性癫病持续状态的相关概念

惊厥是指一种症状,表现为躯体和（或）肢体的强直及 (或)抽搐（即发作含有运动成分），既可以是癫癎的一种表 现,也可以是非癫癎的一些其他急性病的症状表现，如中枢 神经系统感染、急性代谢紊乱等。癲病是一种疾病,是由各 种原因造成的一种慢性脑功能障碍,使得脑神经元易于出现 过度同步放电，引起非诱发的、不可预期的反复发作

(seizure),常伴有慢性脑功能障碍的其他表现,如各种精神 行为问题、认知障碍等。癫痴发作（epileptic seizure)是指由 于脑内大量神经元异常的过度同步化放电所导致的临床发 作，既可以是惊厥性的（convulsive ),也可以是非惊厥性的 (non-convulsive)[1-2]。急性疾病可能通过导致急性脑功能障 碍而引起癫癎发作（急性症状性的），但是并不一定都遗留 慢性脑功能障碍，因而也就不一定导致癫癎这样一种慢性 病。由于我们临床上习惯于将惊厥性癫病发作称作惊厥,所 以换句话说,并不是急性期出现频繁惊厥或者急性期伴有癲 癎样放电的患儿将来一定都会出现继发性（症状性）癲病。 如果给一个急性期惊厥患儿过早诊断为继发性癫癎，不仅造 成抗癫癎药不必要的长期使用，而且还会给患儿及其家长带 来心理和社会行为的长期影响。因此，对于急性重症时期出 现惊厥的患儿应该在小儿神经或癫痢专业医生处进行一定 时间的随访评估，以确定是否发生继发性癫痢,即是否需要 按照癫_进行长期的抗癫癎药治疗。

癫病持续状态（status epileplicus,SE)是指持续频繁的 癲癎发作形成了一个固定的癫癎状态,传统的定义包括一 次癫癎发作持续30 min以上或连续发作、发作间歇期意识 不能完全恢复者[3]。各种类型的癫癎只要频繁持续发作, 均可形成癫痴持续状态。癫癎持续状态可分为惊厥性癫癎 持续状态（convulsive status epilepIicus,CSE)(全面性及部分性），即发作伴有运动成分,表现为躯体和肢体的强直和 (或）抽搐；非惊厥性癫痴持续状态（non-convulsive status epilepticus, NCSE)，即发作为非惊厥性的,如失神发作持续 状态等;以及癲癎性电持续状态(清醒-睡眠期电持续状态及睡眠期电持续状态）。全面性惊厥性癫病持续状态 (generalized convulsive status epileplicus,GCSE)是最严重的 一种癫病持续状态，可以是部分性发作或全面性发作起源[4]。

研究表明如果惊厥发作持续超过5min,没有适当的止 惊治疗很难自行缓解，因此近年来已经将癫痫持续状态持续 时间的定义（或者称作“操作性定义”）缩短至5min,其目的 就是要强调早期处理的重要性。欧美国家基本一致的观点 是将SE分为3个阶段,第一阶段，称作即将或早期癫癎持续状态 (impending or early stage of status epilepticus),定义为一 种急性癫病状态，表现为全面性惊厥性发作持续超过5 min, 或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15min，或者5～ 30 min内2次发作间歇期意识未完全恢复者，此期绝大多数 发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痢 持续状态;第二阶段,称作已建立（完全）的瘢癎持续状态 (established or full status epilepticus),定义为一种急性癫癎 状态,表现为发作持续30 min以上或连续发作,发作间歇期 意识不能完全恢复者；第三阶段，难治性癫癎持续状态 (refractory status epilepticus，RSE),目前还没有很一致的定 义，一般指经过一种苯二氮萆类及一种其他一线药物充分治 疗，SE仍无明显改善，发作持续超过30 ～ 60 min者[4〜8]。

二、惊厥的急诊处理第一步:苯二氮草类（地西泮等）还是苯巴比妥

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临床上经常可以看到儿科医生给予出现惊厥的患儿立 即肌肉注射苯巴比妥治疗,实际上这种处理是欠妥当的。当 前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗

(院前或者急诊室），推荐的首选药物都是苯二氮草，包括 地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑（咪唑安定）。地西泮直肠 制剂及咪达唑仑、劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仑颊黏膜制剂， 由于使用方便,疗效肯定，更多用于院前（尤其是家庭）急诊 处理。但是非常遗憾，国内没有这些剂型。由于脂溶性特 点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止 惊治疗,所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注 射,首剂 0. 2～0.

5 mg/kg，最大不超过 10 mg,速度1 ～5 mg/ min。国内也有用其他方法,如导管直肠给药的方法,使用地 西泮注射液止惊～ mg/kg），但是由于使用的不是专 用直肠用药装置和剂型,存在给药方法难以标准化和难以掌 握、药物剂董不准(药物在导管壁吸附、残留,漏出等）、起效 时间难以准确估计的问题，因此仅能用于没有其他更合适的 快速止惊方法时的替代,如在一些偏远的基层单位。对于医 院内惊厥急诊处理，在不能或者难以马上建立静脉通道的情 况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，因此咪达 唑仑注射液特别适合在医院儿科门急诊以及院前急救时作 为常备首选止惊药之一，推荐剂量是首剂～ mg/kg, 最大不超过10 mg14-101。基于国内药物的现状,10%水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为

ml/kg(50mg/kg ),稀释至 3%灌肠。

在目前国际上通行的治疗方案中,苯巴比妥只是作为儿 童惊厥急诊处理的二线甚至三、四线用药（但是在院内发生 的新生儿惊厥持续状态可以作为首选）[4-6],其原因主要有， 第一,静脉或者直肠应用苯二氮革类能够迅速发挥其抗痴 作用（脂溶性，可以迅速通过血脑屏障，<5 min起效），而且 具有广谱抗_活性;而苯巴比妥起效较苯二氮卓类慢,尤其 是肌肉注射（国产注射剂未标注可用于静脉注射），而且即 使静脉注射,苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间， 大约需要20～60min脑组织药物才可达峰浓度;第二，由于 苯巴比妥半衰期很长,婴幼儿平均50h因此先用苯巴比妥 再用苯二氮卓类容易合并长时间呼吸抑制;反过来，由于半 衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少， 因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短;第三,苯巴比妥的 镇静作用较强,持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢 神经系统感染或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情 很重要;第四,大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压 及明显呼吸抑制。

三、惊厥的急诊处理第二步:一线止惊治疗失败后如何 处理

一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性SE的可 能性大大增加,此时的惊厥处理最重要的就是早期识别惊厥 性SE并及时启动强有力的程序化治疗方案。

大量研究表明如果惊厥发作持续超过5min，没有适当 的止惊治疗很难自行缓解。一项较大规模的研究显示，在 157例惊厥超过5min的16岁以下患儿中,最后惊厥在5～ 29

min终止者占39%，≥60 min停止者占61％,如果止惊治 疗开始晚于30 min，则最终惊厥控制时间会明显延长[11]。 有关SE的基础研究也证实,惊厥发作时间>30 min，脑会丧

失系统性自动调节能力,并向过度兴奋转移,发作时间越长， 越难于控制,产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。基 于此，12年前国际上就提出了新的SE的定义,也称为“可操 作性定义”，即惊厥性发作单次持续超过5 min或者多次发 作间歇期意识未完全恢复者⑺。这种定义的修改强调的是 在惊厥超过5 min后即应该按照CSE开始处理,大于30

min 而且两种止惊药未能控制者就应该按照RSE的治疗方案进 行。目前此定义已得到了广泛认可，其原因就是强调了对于CSE早期处理的重要性。总结起来看,惊厥持续状态的治疗 原则上应该遵循早期、强效、连续、足疗程以及综合的个体化 治疗[4-6]。

四、惊厥的急诊处理:止惊治疗的同时做什么

由于不同年龄导致惊厥的病因构成存在明显差异,如果不能及时、准确地了解惊厥的病因,惊厥治疗的效果常常不好，甚至无效,因此在儿科门急诊对于惊厥的处理,在进行止

惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的病因就显得尤为重 要[12]。对于6岁以下的患儿出现惊厥,如果伴有发热，热性 惊厥虽然是首先要考虑的疾病之一，但是一定要注意中枢神 经系统感染以及感染中毒性脑病的可能性,尤其是既往没有 热性惊厥史以及1岁以下的患儿。美国儿科学会建议对于 没有接种B族流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗的6 ～

12个 月婴儿,出现热性惊厥时应该积极考虑做腰椎穿刺检查脑脊 液以免遗漏细菌性脑膜炎，因为此阶段脑膜炎的表现很不典 型,临床容易漏诊[13]、所以当我们遇见此年龄段的婴儿惊 厥伴发热时同样应该高度警惕,如果有任何疑似细菌性脑膜 炎的表现时,如出现精神状态差、频繁呕吐、前囟张力增高等 症状或者体征时,应该积极进行脑脊液检查。再比如夏秋季 节突然出现发热惊厥时,应该时刻注意中毒性细菌性痢疾的 可能性,及时进行相关检查和严密观察。对于幼儿,应该更 加注意中毒的可能性，比如毒鼠强（一种毒杀老鼠的药物） 中毒可以引起严重惊厥,甚至RSE。因此应该详细询问各种 毒物接触史，必要时行血或者体液中相关毒物的检测。对于 癫癎患儿突然出现惊厥加重,则应该注意是否为突然断药所 引起,这种情况经常是由于家长的问题（擅自停药或者漏服 药物），但是也需要注意年龄较大儿童自行减停药物而不告 诉家长的情况;同时需要提醒的是抗癫癎药过量也可以引起 惊厥加重，甚至5£,因此一定要仔细询问病史,并要求家长

仔细检查家中的抗癫癎药数量，必要时可以急诊行药物血浓 度检查,以鉴别是药物浓度过低还是药物中毒。其他常见引 起儿章惊厥的原因还有代谢素乱、外伤、窒息缺氧(包括溺水 等）、脑血管病等。所以在急诊情况下，对于惊厥持续状态 者,推荐首先做急诊血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须包 含钙、镁)检查,有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血 氨,如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检査、抗癫癎药 血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。

五、难治性全面性惊厥持续状态的处理要点

经过一种苯二氮卓类及一种其他一线药物充分治疗， SE仍无明显改善者,即应考虑为RSE。RSE,主要是难治性 全面性惊厥持续状态,顸后很差,其死亡率与患者年龄和发 作持续时间有关，有调査显示儿童RSE死亡率%，远高 于控制的 SE ( aborted status epilepticus )的 1. 1 % [14]。虽然 SE的死亡原因主要是与其潜在的基础疾病有关,但是惊厥 本身治疗不当同样可以导致死亡,因此在寻找处理病因的同 时控制惊厥发作也是非常重要的。既往主要的RSE治疗方 法是大剂量巴比妥类,但是由于这种方法出现严重副作用的 几率较大,因此目前咪达唑仑持续静脉输注已经成为一线 RSE治疗药物，咪达唑仑的优点是起效快、可肌注、剂量调整 方便、心血管系统及意识状态影响小;缺点是大剂量时仍然 可以出现呼吸循环障碍，尤其是低血压,因此在较大剂量时 [一般>10ug/(kg．min)]仍应该在重症监护室进行,加强 呼吸、循环监测。需要注意的是,虽然半衰期短需要持续静 脉输注是一个缺点,但是当剂量过大出现呼吸、循环抑制，由 于半衰期很短,立即减量或者停用后短时间内呼吸、循环就会恢复，因此相对来说会更安全。另外，咪达唑仑采用较大 的起始剂量以及较快的加量速度时发作控制更快,而且可以 长期维持，最长静脉输注可持续12 d。因有少数患者停药后 出现惊厥反跳,故强调减停此药时应该缓慢,一般一旦RSE