创伤性毛细血管渗漏综合征
中华急诊医学杂志 2015-01-28
文章作者：杨飞王万鹏孙同文彭飞
近年来大量研究从不同方面阐述毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome,CLS）,但急性创伤时因患者体循环、肺循环血流动力学之间存在特殊变化规律,创伤后继发的创伤性毛细血管渗漏综合征（trauma-induced capillary leak syndrome,TICS）分期、早期治疗与其他原因引起的CLS都有所不同，本文主要就TICS的定义、发病机制、诊断、治疗做一综述。
1 定义
TICS指手术或各种严重创伤后，继发的毛细血管内皮损伤，通透性增加，血管内血浆蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，出现低蛋白血症、有效循环血量不足，导致低血容量休克、急性肾缺血等的临床综合征，严重时可发生MOF；
与一般的CLS不同，TICS分为出血未控制期、渗漏期和血管再充盈期（恢复期），因三个时期发病机理和临床表现各不同，治疗原则有时截然相反。
2 发病机制
TICS发病机制最大特点是严重创伤后早期大量失血，血清白蛋白严重丢失，血流稀释。机体受到创伤发生应激，肝脏大量合成炎症介质，血清总蛋白合成减少13%，大量剩余氨基酸随血流运送至重要脏器和受损伤部位，会进一步加重低蛋白血症。
大量液体将从毛细血管漏人组织间隙引起水肿，一旦发生MODS和MOF，此种代谢反应还会进一步被放大。此外，严重创伤会损伤大量软组织淋巴系统，使其回吸收功能下降，水肿加重，若未及时纠正，极易引起腹腔间隙综合征，危及生命。
正常生理状态时，白蛋白分子质量较大不能直接通过毛细血管屏障进人组织，而水和电解质可自由通过毛细血管屏障进人组织间隙。
机体遭遇急性损伤或失血性休克1周后，会发生严重的免疫系统紊乱；同时，激活单核巨噬细胞系统，释放大量肿瘤坏死因子-ct（TNF-a），白介素-1（IL-1）、IL-2及IL~6，血小板活化因子，磷酯酶A2等促炎性细胞因子，其中TNF-a、IL-1可进一步激活多形核白细胞和内皮细胞等效应细胞，刺激释放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢并释放血栓素A2、前列腺素I2等炎性介质，形成“瀑布效应”引起全身炎性反应综合征（SIRS）。
组织受损部位肥大细胞也会通过旁分泌方式释放组胺和缓激肽，改变组织血管通透性，放大全身炎症反应。
机体受到严重损伤时，补体C3a、C5a会被嗜中性粒细胞识别，释放大量氧自由基或通过NO 通路介导，使内皮细胞对一些刺激因子如脂多糖发生作用引起内皮细胞凋亡，增加毛细血管渗透性，进而改变静水压、降低胶体渗透压、引起组织缺氧。
此外，严重创伤毛细血管通透性改变也容易继发形成微血栓，使微血管分流、红细胞变形性下降、粒细胞体功能障碍，这些都会大大增加MODS，甚至MOF的发生率。
3 诊断
输人白蛋白后，测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变是诊断TICS的金标准，此方法安全、无创，但因价格昂贵，不适用于临床。
目前诊断TICS主要根据诱发因素、临床表现及实验室检查：（1）有严重创伤病史或发生在手术后24h内，非其他原因所致的血压进行性下降；
（2）24h体质量增加超过3%，全身皮肤黏膜水肿、球结膜水肿，或伴胸、腹腔积液和心包积液；
（3）实验室检查是血浆蛋白降低（<25g/L），血液浓缩或红细胞压积（HCT）升高，微量蛋
（4）低氧血症；（5）X线示肺间质呈渗出性改变；
（6）引流管中非出血性渗出液增加；同时排除心源性、肾源性、肝源性、神经源性肺水肿。因缺乏明确的诊断标准，但诊断过程中前3条更为必要。
值得注意的是，近年来，脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术（pmse indicator continuous cardiac output，PiCCO）能采用经肺热稀释法，持续监测能反映肺部状态和肺血管通透性参数：心输出量（cardiac output，CO）、血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）、肺血管通透性（pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI），通过EVLW可明确获悉是否发生肺水肿，但需与心功能异常引起的肺静脉压升高继发的肺水肿相鉴别，PVPI可帮助明确诊断，最终获得对全身毛细血管通透性状况的有效监测，为TICS的诊断和治疗提供更客观依据。
4 主要并发症
4.1 腹腔间室综合征
TICS中损伤器官最典型例子是腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome ACS）。20世纪80年代首次报道认为，腹腔压力持续大于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴明显脏器功能紊乱或衰竭患者可诊断ACS。
严重创伤、休克或液体复苏失败的毛细血管渗漏患者，腹壁顺应性下降，内脏水肿，腹膜后水肿，腹腔内压力明显增加，压迫腹腔内血管（包括动脉和静脉），使脏器血供下降，静脉回流障碍，从而引起脏器缺血缺氧和功能障碍。
Bongard等报道腹腔压力>15mmHg即出现黏膜缺血，即使通过输液维持平均动脉压，但内脏血流还是减少。腹腔压力>20mmHg时尿量明显减少，甚至无尿，同时大量液体复苏引起的再灌注损伤，会明显加重酸中毒，进一步增加血管渗透性；腹腔和胸腔压力升高，因血管受压，起初血压显著上升，但随着回流血液减少，心输出量减少及酸中毒加重，血压将明显下降。
大量补液不仅不能维持血流动力学稳定，反而会进一步减低血浆蛋白浓度，血浆渗透压进一步下降，静水压持续上升，加重组织水肿，腹水形成，腹腔压力再升高，形成恶性循环。若不及时纠正渗漏，继发的肾脏衰竭、呼吸衰竭、肠坏死都可能引起死亡。
4.2 肺损伤
肺是对全身性水肿和炎症反应最敏感脏器，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是TICS最常见也是最严重并发症，肺部炎症会进一步加重全身炎症反应。
有研究者对死于ARDS的患者进行尸体活检，发现肺部毛细血管内皮细胞大量受损。低蛋白血症和内皮细胞受损引起的毛细血管渗漏均可引起肺组织水肿，发生或加重ARDS。
研究显示，创伤患者一旦继发ARDS，病死率高达50%，并且无论采取任何肺组织保护措施，都不会降低病死率。严重创伤早期，大量晶体液复苏及血清蛋白、转铁蛋白短时间丢失，肺部炎症反应及肺血管渗漏会明显增加，ARDS发生率随TICS的发生升高。
早期发现ARDS意义重大，值得注意的是，近年大量研究报道微量蛋白尿与创伤后是否继发ARDS有相关性，微量蛋白尿正引起人们关注。
4.3 神经损伤
据报道，创伤患者最主要死亡原因是创伤性颅内损伤（traumatic brain injury，TBI），即使当时存活下来，2周内死于脓毒症、MODS、M0F的比例超过10%，一旦继发MODS、M0F，病死率高达70%。
TICS时释放大量炎症因子，尤其是TNF-a会通过血脑屏障，引起毛细血管渗漏，造成严重脑水肿，若不及时纠正，极易发生脑疝。
TICS—旦发生，肾功能、肝功能也将明显受损，进一步加重蛋白丢失及生成障碍。因为TICS 是全身炎症反应的持续，血小板减少、严重低钙血症、心脏功能异常也都是常见并发症。
治疗原发疾病是根本，但早期适当液体复苏和抗炎治疗同样重要。
5.1 限制性液体复苏
限制性液体复苏是指止血前寻求一个复苏平衡点，此点既可通过液体复苏适当恢复组织器官血流灌注，又可避免过分输液扰乱机体的代偿机制和内环境。
严重多发伤患者早期应用损伤控制理论止血，或在未控制出血条件下进行限制性液体复苏，可减少TICS患者渗漏期液体的正平衡，早期纠正休克、“致死性三联征”（低体温、凝血障碍、酸中毒），减少术后并发症，降低病死率。
临床应用中，复苏液体选择、血压控制水平、输人液体速度、低压持续时间及复苏检测指标都需要注意。
液体复苏时，晶体液及胶体液之争从未停止，平衡盐液pH值、电解质成分等接近体液，可改善微循环、降低血压粘稠度、纠正酸中毒，在防止不可逆性休克中起重要作用。
但随着胶体液的出现，尤其是人工胶体羟乙基淀粉、右旋糖酐等的出现，晶体液在休克复苏中的主导地位受到动摇。OgUwie等发现，复苏早期应用羟乙基淀粉能减少病死率，减少凝血功能障碍出现。
大多数研究表示在限制性液体复苏中，0.6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）比羟乙基淀粉120/0.5氯化钠（贺斯）对凝血功能影响小、优势大，尤其在渗漏期，晶体液更易渗漏人组织，一般不作首选。
大多数临床应遵循个体化治疗原则，权衡利弊，合理选择晶体液和胶体液的使用时机、顺序及搭配比例。
近年，对于血压控制水平并无统一标准，研究认为创伤性患者无颅脑损伤时，收缩压应控制于80~90mmHg，也有学者认为若同时合并严重颅脑损伤，为保证脑灌注，可配合应用血管活性药物，血压控制于正常水平。但在临床实践中，患者病情变化较快，最好结合实际情况决定方案。
5.2 目标导向治疗的液体复苏
目标导向治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）的含义即按理论计算大概的输液量，持续液体复苏，并根据血压、心率、脉搏血氧饱和度（Sp02）及尿量来决定输液速度，复苏终点是自主循环功能恢复、血管活性药物撤离。如存在发热、有创呼吸机治疗等不显性失水增多的患者，还需增加补液量。
2001年RwerS等在《新英格兰医学杂志》中发表文章，认为脓毒症患者早期进行GDFT可调节炎症反应，减轻器官功能紊乱。
Debwahm等认为创伤患者早期应用GDFT对TICS是有效的。至于液体选择，多数研究者认为，联合晶体液、人工胶体及天然胶体能明显改善失血性休克患者生存率，减少并发症。晶体与胶体比例为2~3:1，其中人工胶体0.6%羟乙基淀粉（130/0.4），相对分子质量较大，扩容效果较好，在治疗TICS中应用较多。
若伴严重低蛋白血症及凝血功能障碍，可给予相应的天然胶体液。但也有学者认为，严重渗漏期应用相对分子质量较小的血浆、白蛋白、胶体液会持续渗漏，加重病情，因此根据病情变化，把握时机更重要。
5.3 抗炎治疗
炎症反应是发生TICS的重要病因，因此抗炎是治疗TICS的重要策略之一。①小剂量糖皮质激素：一方面TLCS在全身炎症反应基础上会引起严重低血压，而Annane等和Corticu等研究证明对收缩压<90mmHg（超过1h）的患者用小剂量糖皮质激素可快速纠正休克，提高28d 生存率。
2012年SSC（survivingsepsiscampaign）指南指出在充足液体复苏，血管活性药物应用后，血
流动力学仍不能维持的患者，建议应用小剂量氢化可的松（200mg/d）。
据报道，脓毒症患者早期（8h内）应用小剂量氢化可的松（200~300mg/d）可及时纠正休克。小剂量糖皮质激素通过抑制细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-a等）、趋化因子（IL-8等）和粘附分子等促炎介质的合成和释放，抑制中性粒细胞游走粘附，抑制淋巴细胞增值分化并促进其凋亡，保护血管内皮细胞，减少炎性渗出达到强大的抗炎作用。
因糖皮质激素应用剂量较小，既可抑制TICS的炎症反应，又可避免大剂量激素应用时引起的高血糖及相关性免疫抑制作用。
②乌司他丁：乌司他丁是肝脏分泌的酸性糖蛋白，健康成年男性新鲜尿液中分离纯化的一种广泛蛋白酶抑制剂，能同时抑制胰蛋白酶、磷脂酶-1、透明质酸、弹性蛋白酶等多种水解酶活性，具有稳定溶酶体和细胞膜、调控炎性介质和氧自由基、调节免疫等作用。
Nakatani等在体外实验中发现，乌司他丁呈剂量依赖性，大剂量应用能抑制细胞内、外中性粒细胞弹性蛋白酶的分泌和活性，进而抑制中性粒细胞介导的血管内皮细胞损伤，降低毛细血管通透性。
但乌司他丁在减轻炎症反应疗效方面还缺乏更多强有力临床证据，其中小剂量激素和乌司他丁同时应用，是否有事半功倍效果，正是笔者下步探究的内容。
5.4 血液净化技术
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement treatment,CRRT）可直接净化血液中多余水分、代谢废物、细胞因子、炎性介质，减轻肺水肿，补充有效循环血量，维持机体液体平衡，调节机体免疫功能。
同时，CRRT对血管内皮有保护功能，可防治病情发展，提高危重症患者抢救成功率。苏俊等对191例CLS患者进行回顾性分析显示治愈组应用羟乙基淀粉氯化钠注射液、乌司他丁、血液净化治疗者较多，这些治疗可能有助于改善CLS的预后。
中华急诊医学杂志2014年6月第23卷第6期
（转载来源“医脉通”。）
血液病静脉渗漏性损伤护理
【摘要】目的探讨血液病患者静脉渗漏性损伤的护理。方法回顾性分析25例血液病患者静脉渗漏性损伤的临床资料[加上并采取相应的护理措施]并采取相应的护理措施。结果25例发生静脉渗漏性损伤的血液病患者平均年龄7~69岁。局部渗漏表现不同程度的皮肤疼痛、发红、水疱及溃疡,在实施相应的护理后,疼痛改善,肿胀消失,溃疡愈合。结论血液病患者发生静脉渗漏性损伤可造成严重的后果,护理人员要根据患者情况加强预防,细心护理。向患者耐心解释,做好患者的心理护理,消除患者的不良心理反应,使患者积极配合治疗,保证治疗效果。 【关键词】血液病静脉渗漏性损伤护理 前言 血液病是指原发于造血系统的疾病,其治病原因较多,包括化学因素、物理因素、生物因素、遗传因素、免疫因素、环境污染等[1]。目前,临床中治疗血液病多应用化疗、激素治疗等方式,但是引发的毒副作用比较大,并且患者的治愈率比较低,复发率比较高。静脉渗漏性损伤[2]是因为各种原因导致药液渗漏到静脉周围组织,一般症状为疼痛、肿胀、无回血或局部水泡,并造成局部软组织坏死及神经、肌腱和关节损伤。静脉渗漏轻则局部肿胀、疼痛,重则引起组织缺血坏死,甚至造成功能障碍。发生静脉渗漏损伤,护理人员要采取积极有效的护理方案,减轻患者痛苦,为疾病的治疗提供有效的保障。 1[这都需要空格,数字与汉字之间,两格,把下边的都改了]临床资料 1.1一般资料 [这里不用空格吗,开始一段文字的时候是不是要空格,参照模板改,包括下边所有的]回顾从2016年8月至2017[你修改一下时间吧,这段时间你都没有实习,,你也没在这个地方]年1月我科有25例血液病患者发生了静脉渗漏性损伤(12名男性和13名女性)。年龄7-69岁,平均年龄43岁。 1.2渗漏部位分布情况(见表1) 1.3临床表现 [空格]由于静脉注射给药的种类不同,渗透量不同,患者的渗漏表现也不相同。发生渗漏性损伤时,患者的首要表现是疼痛,局部出现红肿热痛,麻木灼热感。主要是穿刺点周围。部分患者是穿刺点上方、下方或整侧肢体疼痛。15例(60%)液路不通畅,不见回血。12例(48%)出现肿胀。这25位患者中均出现大小不等的水疱。表1渗漏部位分布情况 部位手背前臂内踝肘部合计 例数8122325
系统性毛细血管渗漏综合征的临床研究进展 赵 燕(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院消化内科,北京100730) Progress on Clinical Study on Systemic Capillary Leak Syndrome ZHAO Yan(Depart ment of Gast roenterology,PU M C Hospital,CA M S and PU M C,Beiji ng100730, Chi na) Abstract:Systemic capillary leak syndrome is characterized as a clinical syndrome with recurrent crises of hypovolemic hypotentension,hemoconcentration,hypoalbuminemia without albuminuria,generalized edema, and accompanied by paraproteinemia in most cases.The clinical signs result from massive extravasation of plasma from intravascular into the extravascular s pace as a result of a sudden reversible increase in capillary permeability.The pathogenesis of SCL S is unknown.Resent reports suggest that the regimen of terbutaline and theophylline be an effective prophylaxis against SCL S.Thus clinical awareness of the syndrome need in2 creasing. K ey w ords:Hypotension;Edema;Paraproteinemia;Systemic capillary leak syndrome 摘要:系统性毛细血管渗漏综合征为一组反复发作的低容量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症,全身水肿、多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征。其原因由于毛细血管通透性增加,目前具体发病机理尚不明确。近年发现特布他林和茶碱对预防发作有效。临床医生应对该病提高警惕性。 关键词:低血压;水肿;异型(球)蛋白血症;系统性毛细血管渗漏综合征 中图分类号:R544.2 文献标识码:A 文章编号:100128174(2004)0120039202 特发性系统性毛细血管渗漏综合征最早于1960年由Clarkson等[1]报告1例34岁女患者反复发作性低血压、休克、全身水肿、低蛋白血症,究其原因考虑为大量血浆从毛细血管床渗漏引起,多发作于月经期前1～2天,当时考虑患者可能由内源性性激素的变态反应引起,遂切除了双附件及子宫,但以后仍反复发作,并死于低血压休克。该患者还具备明显特点:持续异常γ球蛋白血症。以后类似病例报告明显增加,即称之为系统性毛细血管渗漏综合征(Systemic capillary leak syn2 drome,SCL S)。表现为一组少见的原因不明的反复发作的低容量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症、全身水肿、多数情况下伴有异型球蛋白血症(无多发性骨髓瘤证据)的临床综合征。具体表现为血压下降、液体潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症,严重时引起肺、心、肾衰竭,例如因组织器官灌流急剧减少从而发生非可逆改变———心肌梗死,胃肠道出血穿孔,其他少见并发症包括横纹肌溶解、骨筋膜室综合征等。常死于呼吸、循环衰竭[2]。1960～1997文献报告34例[3],至2002年已超过70例[2],多为欧美国家报道,日本曾有2例报告,国内目前尚无特发性SCL S病例。其发病率近年增高的原因与临床医生的警惕性及对该病的认知度增加有关。 引起低血压发作及液体潴留是由于毛细血管通透性增加,血管内成分血浆(10%～70%)包括蛋白等从血管内转移到组织间隙,引起弥漫性水肿。静止期毛细血管通透性正常。血管内液体及大分子物质外渗,其大分子物质分子量一般在200kD 以下,有时甚至达900kD[2]。131I标记的白蛋白转移率19%～32%/小时,无症状期间为6%/小时,这种转移率增高现象还见于特发性水肿、高血压、青少年糖尿病、血友病[4]。 1 诱因 目前发现发病可能与病毒感染有关。1979年有9例报道,其中6例均有感染因素参与[4]。1997年统计的34例中,30%是上呼吸道感染,47%有感染因素参与[3],提示病毒感染起到了触发作用,因找不出证据,有人设想流感样症状是否为毛细血管通透性增强的早期临床表现。另外许多女患者常在月经期前几天发作,是否也与性激素在体内的变化有一定关联? 2 发病机理 到目前为止,并无明确定论,但是许多学者作了大量研究工作,提出各种学说,总结如下:1960年,Clarkson等将SCL S发作期患者的血浆注入小鼠体内,产生低血压发作的表现,得出结论:可能是某些循环因子的作用改变了血管的通透性[1]。但是以后的重复试验并未取得同样结果。 以后研究集中于白三烯、补体、细胞因子等可能在致病中起作用,研究急性发作期患者,发现白细胞产生白三烯B4明显增加、考虑与血管渗透性增加,血浆外渗有关[2]。通过对补体系统的研究:C1亚单位比例异常,C4水平降低,C1r2C1s2C1IA增加提示补体经典途径激活,补体激活可能参与了大分子物质通 ? 9 3 ? Mod Diagn Treat 现代诊断与治疗 2004 Jan15(1)
静脉输液渗漏的处理 一旦发生静脉渗漏性损伤，应该立即停止输液，用空针回抽渗漏于皮下的药液，负压拔针并采用纵向大面积按压法按压穿刺点。 1、热敷：局部敷热可以促进外渗药物的吸收与分散减轻药物外渗所致的皮肤伤害。如去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、氯化钾以及植物碱类化疗药物发生的渗漏。但对高渗液如50%葡萄糖、20%甘露醇外渗超过24h多不能恢复，此时已 经发生的严重缺血性损害，局部皮肤转为暗红，产生局部出血，若热敷可使局部组织温度升高，代谢增快，耗氧增加而加速坏死。 2、冷敷：冷敷可使血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，还能使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。主要用于抗肿瘤药物和非血管收缩药物引起的渗漏，一般渗漏后24h内采用，如果需要反复用冷敷，必须间隔1h，以免引起“继发效应”。如：20%甘露醇、化疗药物等应早期冷敷。 3、95%乙醇外敷：95%乙醇可用于葡萄糖酸钙、20%甘露醇及其些抗生素药物，可迅速消肿止痛，无任何不良反应。 4、硫酸镁湿敷：硫酸镁能舒张血管平滑肌，使痉挛的外周血管扩张，通过镁离子的透入，改善组织与组织间隙细胞的渗透压，达到局部渗出液的吸收和消肿的目的。临床上常用
33%及50%硫酸镁湿敷。 5、中药外敷：多种中药制剂外敷可缓解静脉输液渗漏症状，减轻组织损伤。如：冬青注射液、冰片虎杖、新鲜芦荟汁、马铃薯等对治疗静脉输液渗漏有效。 6、酚妥拉明湿敷：作为α受体阻滞剂，能拮抗肾上腺素的α型作用，具有舒张血管、改善微循环而使局部组织免于缺血缺氧，不发生变性坏死，同时具有明显镇痛作用。用于局部湿敷血管收缩型药物的外渗，效果优于硫酸镁。特别对新生儿皮下注射肾上腺素引起的局部皮肤损害，尽早进行酚妥拉明局部湿敷能起到显著的效果。 7、局部水肿，血管炎症：还可先涂地塞米松，尔后外敷马铃薯薄片，在我院应用亦取得较好疗效，并推广应用。 8、局部封闭：不论何种药物引起的局部皮肤出现水疱, 紫黑或坏死,都要立即进行药物封闭,外敷药物，临床上多用普鲁卡因、透明质酸酶，在红肿皮肤的边缘呈点状封闭，以阻止渗漏药物继续向深层组织扩散。酚妥拉明5-10mg加0.9%氯化钠注射液20ml用于血管收缩药及葡萄糖酸钙的渗漏；0.2%普鲁卡因20ml溶解透明质酸酶200U用于高渗溶液渗漏， 1%-2%利多卡因5ml加地塞米松5mg加0.9%氯化钠注射液10ml 配合冰敷用于化疗药物渗漏等。
系统性毛细血管渗漏综合征2例治疗体会 左志刚1、裴柳2、刘秀娟1、邱方1*、宋维鹏1 （秦皇岛市第一医院1、重症医学科2、检验科河北秦皇岛066000）系统性毛细血管渗漏综合征（systemic capillaryleak syndrome，SCLS）为临床罕见病例，主要表现为反复发作的全身性水肿、严重的低血容量性低血压、休克、低蛋白血症等症状，且伴随着毛细血管的严重高渗状态。最早由clarkson 等[1]于1960 年报道，关于其发病机制不详，认为主要与补体、白细胞介素-2、白三烯等细胞因子有关。我们在近年工作中遇到2例，且均获治疗成功，报告如下： 1、案例资料 1.1 病例1：患者男性，62岁，工人，因“突发全身水肿10小时”入院。患者于入院前10小时无明显诱因下突然大汗，并发现全身水肿，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐，无寒战、发热，就诊时患者表现为严重休克状态，T：37℃，P：67次/分，R：22次/分，BP：40/24mmHg，全身高度水肿，四肢散在花斑。近期患者无呼吸道感染症状，无腹泻等消化道症状，无尿急、尿频、尿痛泌尿系症状，无关节痛、发热等，未服用药物。既往患者体健，个人史无特殊。入院查血常规：白细胞计数1 2.34 ×10-9/L，血红蛋白241g/L，红细胞比积69.03%，血小板计数156×10-12/L，白蛋白29.6g/L，肝肾功能、血脂未见异常，尿蛋白阴性。降钙素原（procalcitonin、PCT）小于0.1:ng/ml，且全身未发现感染病灶，入院诊断“系统性毛细血管渗漏综合征”，且患者首次发病。入科后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，液体复苏效果尚可，患者血压逐渐回升，但液体依赖性明显，同时需大剂量血管活性药物维持。入院当天夜间患者血压再次突发下降伴呼吸困难，快速给予补液并无创呼吸机辅助通气，血压稍有回升，但是患者全身水肿继续加重，此时给予连续性血液净化（continuous blood purification，CBP），采用前稀释无脱水持续血液滤过，血流速200ml/min，置换液流速3000ml/h，随着CBP的治疗，患者血压逐渐回升，血管活性药物用量逐渐减小，CBP维持12小时时已停用血管活性药物，血压稳定，呼吸困难缓解。但此刻全身水肿仍进一步加重，监测肝肾功能未见明显改变，而尿量开始增多，血压维持正常值上限水平，考虑患者已进入恢复期，为防止急性肺水肿发生，给予脱水治疗，血滤脱水后患者生命体征未见明显波动，36小时后全身水肿明显消退，后停止血滤脱水，继续给予无脱水血滤治疗，随后监测患者尿量大于1500ml/24 h，持续CBP治疗维持96h后撤机。随后治疗主要以控制液体入量，呋塞米利尿脱水为主，并逐渐减少甲泼尼龙剂量直至停用。考虑此时患者血管渗漏期已过，开始静脉补充白蛋白，恢复饮食，患者病情继续好转，全身水肿继续消退，于住院第20天好转出院。随访患者1年内无再次发作。 1.2 病例2：患者女性，48岁，职员，因“全身水肿并晕厥1年，劳累后再次发作2小时”入院。1年前患者无明显诱因出现全身水肿并严重的低血压状态就诊我院急诊科，当时因患者严重的低血压状态并呼吸循环衰竭我科参与在急诊科就地抢救，未收治重症医学科，当时患者主要表现为血液浓缩、低血压、水肿及低蛋白血症，随后化验指标未见肝肾功能异常，尿蛋白阴性，PCT小于0.1ng/ml，因全身未发现明显感染病灶，临床特点为全身性水肿、血液浓缩、严重的低血容量性低血压、休克、低蛋白血症，初步诊断“系统性毛细血管渗漏综合征”。因有案例1的治疗经验，入院后给予深静脉置管，以羟乙基淀粉胶体液为主的复苏治疗，同时给予免疫球蛋白20g Qd静脉滴注，甲泼尼龙40mg Bid静脉滴注，同时开始床旁CBP治疗，采用前稀释无脱水持续血液滤过，血流速200ml/min，置换液流速3000ml/h， *通讯作者：邱方，Email：tsqiufang@https://www.doczj.com/doc/dd3390665.html,
中国危重病急救医学２００９年１２月第２１卷第１ｚ期ＣｈｉｎＣｎｔＣａｒｅＭｅｄ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２００９，Ｖ０１．２１，Ｎｏ．１２ 关于毛细血管渗漏综合征救治中有关问题的讨论景炳文林兆奋 ?７０５??述评? 毛细血管渗漏综合征（ＣＬＳ）多见于创伤、体克、感染、脓毒症、重症胰腺炎、分娩、过敏和心肺复苏后，其临床表现为低血压、低氧血症、低灌注、低蛋白、低血容量、少或无尿、全身水肿、多器官功能障碍综合征和急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）等，常是疾病最凶险、最严重、最复杂的表现，国内外尚无有效治疗方法，对液体选择以及白蛋白和糖皮质激素的使用还存在争议，现根据多年临床实践谈谈个人的意见，供商榷。 ｌ晶体液和胶体液 晶体液补液时具有价格低廉、降低血黏度、防止弥散性血管内凝血和肾功能不全等优点。缺点是半衰期短，需大量重复使用才能维持血容量，且其既补充血容量也补充组织间质容量的缺失，大量晶体液可稀释血浆白蛋白，降低血浆胶体渗透浓度，加重组织水肿和缺氧。ＣＬＳ渗漏期毛细血管通透性明显增大，晶体液更容易渗漏到组织间隙，使血容量难以维持，因此一般不作为首选。 天然胶体液包括全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白。ＣＬＳ时白蛋白也能渗漏到组织间隙使其胶体渗透浓度增高，导致更多的水分积聚在此，维持血容量的效果欠佳，因此许多学者不主张ＣＬＳ扩容时用白蛋白。新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂使用。另外，天然胶体液来源有限，存在传播疾病和引起免疫性疾病的风险，限制了应用范围。人工胶体液包括明胶制剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。右旋糖酐和明胶制剂在体内的半衰期相对较短，扩容作用较弱，且有一定的不良反应，目前临床上较少应用。临床上常使用中分子羟乙基淀粉溶液，在ＣＬＳ时也不易渗漏到组织间隙，扩容效果良好且维持时间长。另外，新一代羟乙基淀粉在器官灌注、组织氧供、炎症反应、内皮细胞活性及毛细血管渗漏等方面都具有正性作用，加之其来源丰富，价格低廉，故将其作为ＣＬＳ液体治疗已为大多数学者接受。 国外动物实验和临床应用白蛋白的剂量小、滴速慢，且不追加其他药物，其结论常是痛死率较高。但我们发现白蛋白有较大渗透浓度，当其剂量和速度超过ＣＬＳ时胶体外渗量，反而可将渗至血管外的晶体和胶体液回收入血管内，此时追加速尿或行连续性肾脏替代治疗加快水分排出体外常可起到有益作用。天津急救医学研究所崔乃杰教授采用同位素标记的白蛋白在肺毛细血管渗漏动物实验中发现，开始存在白蛋白外渗现象，随着白蛋白剂量加大、速度加快能起到很好的保护作用。我们近３０年的临床实践中一直使用大剂量白蛋白＋速尿取得了较好疗效，具体方法：快速静脉滴注白蛋白２０ｇ（１５ｍｉｎ滴完），立即追加速尿２０～４０ｍｇ，４～６ｈ重复给予，对ＣＬＳ肺间质和全身性水肿及胸腹腔积液亦可取得良好疗效，对心功能差和老年患者剂量应减半。我们的结果与国外报道有差异，可能是由于白蛋白使用剂量、给药速度和追加药物不一，值得商榷。 ２糖皮质激素与乌司他丁（ＵＴＩ） 过去一直用大剂量糖皮质激素治疗ＣＬＳ，虽有作用但不理想，２０年中治疗的５０例ＡＲＤＳ并ＣＬＳ患者中仅２例存活。近５年我们发现蛋白酶抑制剂ＵＴＩ能抑制多种蛋白酶对器官损害并能清除氧自由基、炎症介质和细胞因子等引起的血管内皮细胞破坏，具有保护修复毛细血管内皮细胞的作用，且ＵＴＩ有激素样作用而无激素的副作用，对急危重症的救治在一定程度上可替代糖皮质激素。动物研究表明，ＵＴＩ能减轻急性肺损伤时肺毛细血管内皮的病理改变，减少体内炎症介质及细胞因子水平，且修复血管内皮细胞的作用随着ＵＴＩ剂量加大更加明显（彩色插页图１）。 甲型Ｈ１Ｎ１流感引起肺损伤，患者可因出现ＡＲＤＳ、严重缺氧而死亡，严重ＡＲＤＳ患者两肺呈弥漫性渗出、实变等表现，甚至出现大量鲜红色泡沫样或血浆样液体从气管内涌出，影像学上肺有大片渗出性改变（可呈“白肺”），其本质亦是肺毛细血管渗漏临床表现，如何处理值得探索？我们采用ＵＴＩ“堵漏”，大剂量白蛋白将血管外水分回收入血管，用速尿或连续性肾脏替代治疗将血管内水分排出体外的“三步疗法”，治疗３例甲型Ｈ１Ｎ１流感重症患者（其中１例为３岁儿童）获得成功，且痊愈出院。用“三步疗法”治疗创伤、休克、感染、脓毒症和特重型急性胰腺炎等引起的ＣＬＳ也都获得了良好效果，且无不良毒副作用（彩色插页图２～３）。 国外还提出ｐ２受体激动荆特布他林、磷酸二酯酶抑制剂氨荼碱防治ＣＬＳ有效，但我们体会不深。 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ。１００３—０６０３．２００９．１２．００１ 作者单位ｔ２００００３上海第二军医大学长征医院急救科（牧稿日期：２００９—１１—３０）（本文编辑ｔ李银平）
毛细血管渗漏综合征(CLS)是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性疾病，血浆迅速从血管渗漏到组织间隙，引起进行性全身性水肿 、低蛋白血症、低血压、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭 。通常病情危重，临床表现复杂，病期之间的界限模糊，并发症多，液体治疗矛盾多. 临床诊断的“金标准”是输注白蛋白后测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变。因此法价格昂贵，故不适合在临床推广应用。目前诊断C L S 主要根据诱发因素、临床表现及实验室检查。在SIRS、脓毒症或外伤等致病因素存在下，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、少尿、体重增加,、低蛋白血症等即可作出CLS的临床诊断. CLS的治疗目标是防治CLS、恢复正常血容量、改善循环功能、维持足够的氧供。为达到这一目标，需采取以下治疗对策：㈠处理原发病、减轻应激程度，减少炎性介质的作用：祛除引起CLS的病因才能减少炎性介质的产生，防止毛细血管渗漏。
㈡在保证循环的条件下限制入水量：过多的补液可引起组织间隙水肿，细胞水肿、肺水肿加重，心包、胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害。 ㈢提高血浆胶体渗透压：人血清白蛋白的分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。CLS时白蛋白也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内，因此要少用天然胶体溶液白蛋白。要以人工胶体补充血容量，人工胶体羟乙基淀粉分子量为(100~200)kD(目前临床常应用的羟乙基淀粉有贺斯和万纹，其中前者分子量为200kD;后者为130kD)，CLS时也不能渗漏到组织间隙并可改善CLS。 羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是：①生物物理作用：羟乙基淀粉具有形状及大小合适的分子筛堵漏;②生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮细胞相互作用(防止中性粒细胞黏附)，从而改善微循环、减轻炎症反应、减少内皮损伤。 ㈣改善毛细血管通透性：激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。 ㈤保证组织供氧：CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺的顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度;机械通气时增加呼气末正压，延长吸气时间。
山东医药2019年第59卷第17期 急性重症胰腺炎合并毛细血管渗漏 综合征的研究进展 杨琴打刘丕2 (1南昌大学，南昌330006；2南昌大学第一附属医院) 摘要:急性重症胰腺炎(SAP)的急性反应期易并发毛细血管渗漏综合征(CLS)，主要表现为全身血管内皮细胞的损伤，血管高渗透性使大量物质从血管内渗出至第三间隙，从而出现血液浓缩、低蛋白血症、低血容量性休克、急性肾衰竭等临床表现的一种综合征，病死率极高。SAP引发CLS的机制与炎症因子过度激活及微循环障碍有关,炎症因子过度释放激活细胞信号转导通路引起血管内皮屏障的破坏,二者共同作用，介导CLS的发生发展。CLS 的治疗可根据其临床分期，在毛细血管渗漏期应注重目标导向式液体复苏方案、近早恢复胃肠功能及保护器官功能等,毛细血管恢复期应限制补液、适当利尿、加强营养及其他对症支持治疗。 关键词:急性重症胰腺炎;毛细血管渗漏综合征;临床表现;发病机制;治疗 doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.17.027 中图分类号:R576文献标志码:A文章编号:1002-266X(2019)17-0095-04 急性胰腺炎(AP)是由多种病因引起胰酶在胰腺内提前激活后引起以胰腺组织的水肿、出血、坏死等炎症反应为特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。急性重症胰腺炎(SAP)常伴有器官功能障碍,且持续时间超过48h,易并发全身炎症反应综合征(SIRS、及多器官功能障碍综合征(MOF)。研究表明，SAP急性反应期常并发毛细血管渗漏综合征(CLS)SAP的严重程度与CLS的发生率呈正相关。据文献统计，SAP并发CLS的比例高达34.9%⑴。CLS是SIRS向多器官功能衰竭的中间阶段，主要表现为全身毛细血管内皮细胞的损伤，血管高渗透性使大量物质从血管内渗出至第三间隙，从而出现血液浓缩、低蛋白血症、低血容量性休克、急性肾功能衰竭等临床表现,病死率极高⑵。现将SAP合并CLS的临床表现、发病机制及治疗方案综述如下。 1临床表现 SAP合并CLS可分为毛细血管渗漏期和毛细血管恢复期。毛细血管渗漏期可出现低血容量性休克、少尿、无尿、全身水肿等临床表现,且易并发深静脉血栓形成(DVT),筋膜室综合征等卩,］。毛细血管恢复期患者一般情况开始好转，全身水肿逐渐消退、尿量增加，但此期易出现肺水肿，主要原因在于毛细血管渗漏期补液过多［5］。 基金项目：国家自然科学基金资助项目(81860123) 通信作者：刘丕(E-mail：liupi1974@https://www.doczj.com/doc/dd3390665.html,)2发病机制 SAP引发CLS的机制主要与炎症因子过度激活及微循环障碍有关［6］，炎症因子过度释放激活细胞信号转导通路引起血管内皮屏障的破坏，二者共同作用，介导CLS的发生发展。 2.1炎症因子过度激活SAP时，单核一巨噬细胞系统被激活,大量炎症因子释放;这些炎症因子进一步激活多形核白细胞、内皮细胞等效应细胞,使这些效应细胞释放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢并释放txa、pg【2等炎症介质;在这些炎症介质的作用下，毛细血管内皮细胞损伤,血管内皮细胞收缩,细胞连接分离、出现裂隙,细胞连接分离,出现裂隙，细胞连接分离,从而导致毛细血管通透性的增加。SAP激活的主要炎症因子包括TNF-a、IL-1、VEGF、ET和肾素-血管紧张素系统(RAS)等。 2.1.1TNF-a SAP时伴有TNF-a大量释放，Hu 等⑺报道，TNF-a可通过激活ERK/GEF/Rho/ ROCK信号转导通路影响跨膜蛋白(occludin)、密圭寸蛋白(claudin)、胞质连接蛋白ZO的表达，从而影响血管通透性，核转录因子k B(NF-k B)在其中起重要作用;此外,TNF-a也可激活PKC/NF-k B/MLC信号转导通路，使肌球蛋白轻链(MLC)磷酸化男田胞骨架发生重排，从而影响影响血管通透性。 2.1.2IL-1SAP时伴有IL-1大量释放,Hu等［7］ ，IL-1通过NF-kB影响MLC，而 细胞骨架的重排；IL-10可通过Rho/ROCK/PI3K/ Akt信号转导通路影响occludin，导血通 95
静脉渗漏性损伤的防治 发表时间：2012-08-15T15:27:20.797Z 来源：《中外健康文摘》2012年第21期供稿作者：陈露 [导读] 药物静脉输注是临床上广泛用于防治疾病及抢救危重病人的迅速有效的给药途径。 陈露（云南省普洱市景谷县永平镇中心卫生院 666401） 【摘要】药物静脉输注是临床上广泛用于防治疾病及抢救危重病人的迅速有效的给药途径。但在治疗过程中常会发生静脉药物或静脉液体渗漏现象，如果处理不当，可能会引起渗漏部位红肿、疼痛、周围组织坏死以及神经、肌腱和关节损害，甚至造成功能障碍，既增加了患者的痛苦，耽误了治疗时机，给患者经济与精神上造成很大影响，又延长了住院时间，有可引发医疗纠纷。特别是新的《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准》规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2％，儿童大于体表面积5％即可定为四级医疗事故，更是增加了医护人员的压力和责任。因此，掌握静脉渗漏性损伤的危险因素及防治知识至关重要.。为寻求防治方法，避免和解除静脉渗漏给患者造成痛苦，总结如下：渗透性损伤的因素，药物因素。 【关键词】静脉输液药物治疗渗漏性损伤 药物从外周浅表静脉注入是临床上广泛用于防治疾病及抢救危重病人的一种迅速而有效的给要途径，但是思想上麻痹，技术上不娴熟，病房巡视的忽略和有关药物知识的缺乏等，常常会导致不同程度的输液外渗影响给药，甚至引起组织损伤而加重病人的痛苦。护理人员要了解静脉输液外渗的机理。但只有一部分药物渗漏后才出现局部软组织坏死以及神经，肌腱和关节损害等，国外细胞毒药物治疗者有0.1-0.7%发生渗漏，而采用静脉注射细胞毒药物者发生渗漏性损伤可能性为4.65%；儿童发生渗漏性皮肤坏死。药物渗漏性损伤已要你去广泛重视。[1] 1 可引起渗漏性损伤的药物 多为危重症患者治疗用药，主要有：①高渗漏性及阳离子溶液：如50%葡萄糖、甘露醇、氯化钙；②碱性溶液：以碳酸氢钠为代表； ③缩血管药物;多巴胺、肾上腺素、垂体后叶素[2、3]等；④化疗药物：阿霉素，长春新碱、丝裂霉素[4]；⑤其它：抗生素、血液、造影剂、酶类等，其发生率为：血管收缩药占20%，阳离子溶液占40%，高渗液占35%，抗肿瘤药占5%。 2 药物渗漏的原因 以往都认为药物渗漏是护理操作不当，如穿刺技术，针尖斜面一部分在血管外，固定不牢，拔针后按压针眼不正确等，总把渗漏性损伤归结为护理差错。通常我们在临床上经常可以看到，药物渗漏时，有的针头确在血管内，回血很好；有时出现渗漏性损伤并不是在注射部位；还有报道，发生渗漏性损伤的细胞毒药物，再次使用时，在原损伤的部位加重或诱发损害。所以这些都不能以护理不当来解释。而是患者的自身条件状况，以及局部血管的条件，使药物更易渗漏到血管外，其中最主要与药物的酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及1型变态反应等因素。使局部静脉内压力增高及局部血管通透性增强。 能使局部静脉血管压力增高的原因：①静脉：痉挛：药物输入后局部刺激或穿刺损伤血管内膜而引起，也是引起组织坏死的一种机制；②渗漏性损伤：多发生在老年人、糖尿病及动脉粥样硬化，雷诺氏综合征、肝硬化等患者。这些患者血管都有不同程度硬化，管腔变窄，血流淤滞，静脉回流不畅，静脉内压亦高；③有些渗漏性损伤是长期输注高渗液或碱性液之后，致局部静脉炎[5、6]或静脉栓塞[7]； ④输液速度过快，如静脉推注，加压输液等，可使血管内压聚升；⑤静滴碳酸氢钠等碱性液，血管内会出现二氧化碳积蓄，血管内压升高，血管通通性变大[8]。 3 渗漏性损伤的机理 几种机制单独或共同作用，可导致渗漏性损伤。①渗漏性损伤:渗透高压的物质进入皮下间隙后，破坏了细胞膜内外的渗透压平衡，细胞因严重脱水而死亡。另外阳离子溶液可以改变膜内外的离子平衡，损害细胞的电生理及有关传递机制，亦导致细胞死亡。②局部酸碱平衡失调：药物渗漏皮下后，使局部pH改变，引起静脉或毛细血管床痉挛，局部供血减少，导致组织缺血缺氧造成坏死。③缺血性坏死：如缩血管药物引起广泛血管收缩。④细胞毒性作用：细胞毒药物渗透后，氨甲喋呤可干扰叶酸代谢。阿霉素可渗入细胞核中的DNA,抑制DNA 复制及转录，形成的阿霉素--DNA复合物从坏死细胞释放后可被活细胞摄取，又造成活细胞死亡，故常导致慢性溃疡[9]。⑤机械性压迫：大量液体外渗至皮下间隙或骨筋膜室内，致使组织压升高，产生机械性压迫，如骨筋膜室综合征。⑥感染因素及患者全身状况，使药物渗漏后导致损伤或损伤迁延不愈。 4 渗漏性损伤的临床表现 临床上某些使用较频繁的浅表静脉，渗漏性损伤的较多，如手背、足背及肘全窝等处。药物渗漏后，首发症状是输液部位疼痛，渐加剧，局部可出现肿胀。由于渗漏药物的种类及损伤机理不同，临床表现也有差异。高渗性药物、多为急性损伤。碱性溶液渗漏后，可能范围不大，但易累及深部。细胞毒药物外渗后，局部并无苍白，而出现红斑，有的出现小水泡，形成硬结，4-5天后损伤边缘渐变硬，形成焦痂和溃疡。可发现没有伤口收缩及肉芽生长迟缓。有时可出现迟发效应，如长春新碱渗漏后7天局部方可出现疼痛性红肿[10]。 药物渗漏性损伤还包括一些较为严重的合并症：①神经性损伤。如高渗液渗漏致尺桡正中神经损伤[11]，输液链激酶渗漏出现正中神经及尺神经损伤[12]，阿霉素对周围神经有直接损害作用。②骨筋膜室综合征。如手部间隔综合征[13]，前臂筋膜室综合征[14、15]。③晚期并发综合征。如关节挛缩、肌腱粘连等，常需手术重建。另外，亦有皮肤完整，但肌腱、神经、关节周围已明显疤痕化的报告。 5 渗透性损伤的处理 静脉外渗一旦发生，应立即更换部位，重新建立静脉通道。并采取积极治疗措施。清除组织水肿和药物对细胞毒性作用，减少损伤。渗透性损伤只发生于药物渗透中的一小部分，而且受药物的特性、渗出剂量、持续时间等影响。因此，困难之处在于确定何者值得治疗以及如何治疗。由于渗透性损伤有时后果严重，现多主张早期发现，及时恰当处理，切勿观望等待。有关处理方法： 5.1 局部外敷 包括冷敷、热敷、硫酸镁湿敷、外用类固醇软膏及中药外敷等。①冷敷：冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，促进某些药物局部灭活作用，从而减轻局部组织的损害，如化疗药物外渗用20%～40%碳酸氢钠冷敷治疗，取得较好的效果。Larson以冰敷3天治疗急性渗漏性损伤119例，有106例获得良好效果。郝永红等在动物模型上观察了热敷、冷敷及中药湿敷，认为冷敷效果较优。②热敷：主要用于血管收缩药，阳离子溶液，高渗液及化疗药物外渗治疗，如肾上腺素、阿拉明、葡萄糖酸钙、甘露醇等外渗治疗均收到很好的
毛细血管渗漏综合征症状的临床表现、初步诊断 全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭 CLS应与文献报道的系统性毛细血管渗漏综合征(systematic Capillary Leak Syndrome，SCLS)相区别，SCLS最初于1960年由Clarkson等报道，可无诱因反复发作，是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症、全身水肿、多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征。严重时也可出现心、肺、肾等重要器官功能衰竭，并可进展为多发性骨髓瘤，具有较高的病死率。SCLS也由于毛细血管渗透性增高引起，但具体发病机制不清。特布他林(β2受体激动剂)和茶碱可改善症状并预防其发作。 CLS的治疗目标是防治CLS、恢复正常血容量、改善循环功能、维持足够的氧供。为达到这一目标，需采取以下治疗对策： ㈠处理原发病、减轻应激程度，减少炎性介质的作用：祛除引起CLS的病因才能减少炎性介质的产生，防止毛细血管渗漏。 ㈡在保证循环的条件下限制入水量：过多的补液可引起组织间隙水肿，细胞水肿、肺水肿加重，心包、胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害。 ㈢提高血浆胶体渗透压：人血清白蛋白的分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。CLS时白蛋白也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内，因此要少用天然胶体溶液白蛋白。要以人工胶体补充血容量，人工胶体羟乙基淀粉分子量为(100~200)kD(目前临床常应用的羟乙基淀粉有贺斯和万纹，其中前者分子量为200kD;后者为130kD)，CLS时也不能渗漏到组织间隙并可改善CLS。 羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是：①生物物理作用：羟乙基淀粉具有形状及大小合适的分子筛堵漏;②生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮细胞相互作用(防止中性粒细胞黏附)，从而改善微循环、减轻炎症反应、减少内皮损伤。 ㈣改善毛细血管通透性：激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。 ㈤保证组织供氧：CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺的顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度;机械通气时增加呼气末正压，延长吸气时间。 ㈥在发作期保证重要脏器灌流，在密切监护下补液，但在恢复期警惕大量液体回渗引起的肺水肿，适当利尿以减轻肺水肿程度。
摘要静脉输液是药物摄入人体的重要途径，若药物外渗于血管周围组织，轻则引起局部肿胀疼痛，重则引起组织坏死，甚至造成功能障碍，既增加了患者的痛苦，又延长了住院时间。为寻求防治方法，避免和解除静脉渗漏给患者造成痛苦，总结如下：渗透性损伤的因素，药物因素。关键词静脉输液；药物治疗；渗漏性损伤药物从外周浅表静脉注入是临床上广泛用于防治疾病及抢救危重病人的一种迅速而有效的给药途径，但是思想上麻痹，技术上不娴熟，病房巡视的忽略和有关药理知识的缺乏等，常常会导致不同程度的输液外渗影响给药，甚至引起组织损伤而加重病人的痛苦。护理人员要了解静脉输液外渗的机理。但只有一部分药物渗漏后才出现局部软组织坏死以及神经，肌腱和关节损害等，国外细胞毒药物治疗者有0.1---0.7％发生渗漏，而采用静脉注射细胞毒药物者发生渗漏性损伤可能性为4.65％；儿童发生渗漏性可占穿刺静脉的11---58％，0.24％出现渗漏性皮肤坏死。药物渗漏性损伤已引起广泛重视。[1] 1可引起渗漏性损伤的药物多为危重症患者治疗用药，主要有：①高渗性及阳离子溶液：如50％葡萄糖、甘露醇、氯化钙； ②碱性溶液：以碳酸氢钠为代表；③缩血管药物：多巴胺、肾上腺素、垂体后叶素[2、3]等； ④化疗药物：阿霉素，长春新碱、丝裂霉素[4]；⑤其它：抗生素、血液、造影剂、酶类等,其发生率为：血管收缩药占20%，阳离子溶液占40%，高渗液占35%，抗肿瘤药占5％。2药物渗漏的原因以往都认为药物渗漏是护理操作不当，如穿刺技术，针尖斜面一部分在血管外，固定不牢，拔针后按压针眼不正确等，总把渗漏性损伤归结为护理差错。通常我们在临床上经常可以看到，药物渗漏时，有的针头确在血管内，回血很好；有时出现渗漏性损伤并不是在注射部位；还有报道，发生渗漏性损伤的细胞毒药物，再次使用时，在原损伤的部位加重或诱发损害。所以这些都不能以护理不当来解释。而是患者的自身条件状况，以及局部血管的条件，使药物更易渗漏到血管外，其中最主要与药物的酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及1型变态反应等因素。使局部静脉内压力增高及局部血管通透性增强。能使局部静脉血管压力增高的原因：①静脉：痉挛:药物输入后局部刺激或穿刺损伤血管内膜而引起，也是引起组织坏死的一种机制；②渗漏性损伤：多发生在老年人、糖尿病及动脉粥样硬化、雷诺氏综合征、肝硬化等患者。这些患者血管都有不同程度硬化，管腔变窄，血流淤滞，静脉回流不畅，静脉内压亦高；③有些渗漏性损伤是长期输注高渗液或碱性液之后，致局部静脉炎[5、6]或静脉栓塞[7]；④输液速度过快，如静脉推注，加压输液等，可使血管内压聚升；⑤静滴碳酸氢钠等碱性液，血管内会出现二氧化碳积蓄，血管内压升高，血管通通性变大[8]。3渗漏性损伤的机理几种机制单独或共同作用，可导致渗漏性损伤。①渗漏性损伤：渗透高压的物质进入皮下间隙后，破坏了细胞膜内外的渗透压平衡，细胞因严重脱水而死亡。另外阳离子溶液可以改变膜内外的离子平衡，损害细胞的电生理及有关传递机制，亦导致细胞死亡。②局部酸碱平衡失调：药物渗漏皮下后，使局部ph改变，引起静脉或毛细血管床痉挛，局部供血减少，导致组织缺血缺氧造成坏死。③缺血性坏死：如缩血管药物引起广泛血管收缩。④细胞毒性作用：细胞毒药物渗透后，氨甲喋呤可干扰叶酸代谢。阿霉素可渗入细胞核中的dna,抑制dna复制及转录，形成的阿霉素---dna复合物从坏死细胞释放后可被活细胞摄取，又造成活细胞死亡，故常导致慢性溃疡[9]。⑤机械性压迫：大量液体外渗至皮下间隙或骨筋膜室内，致使组织压升高，产生机械性压迫，如骨筋膜室综合征。⑥感染因素及患者全身状况，使药物渗漏后易导致损伤或损伤迁延不愈。4渗漏性损伤的临床表现临床上某些使用较频繁的浅表静脉，渗漏性损伤的较多，如手背、足背及肘全窝等处。药物渗漏后，首发症状是输液部位疼痛，渐加剧，局部可出现肿胀。由于渗漏药物的种类及损伤机理不同，临床表现也有差异。高渗性药物、多为急性损伤。碱性溶液渗漏后，可能范围不大，但易累及深部。细胞毒药物外渗后，局部并无苍白，而出现红斑，有的出现小水泡，形成硬结，4-5天后损伤边缘渐变硬，形成焦痂和溃疡。可发现没有伤口收缩及肉芽生长迟缓。有时可出现迟发效应，
毛细血管渗漏综合征 毛细血管渗漏综合征（Capillary leak syndrome，CLS）就是指由于各种致病因子造成毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起大量血浆蛋白及水份渗透到组织间隙，从而出现组织间隙水肿、低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等一组临床综合征。 临床主要表现为全身性水肿，初期以眼结膜、四肢与躯干为主；晚期以内脏器官水肿为主；CLS得严重后果就是肺泡水肿、气体交换受限，组织缺氧，进一步加重毛细血管损伤，最终导致多器官功能障碍。毛细血管渗漏综合征得水肿外观虽严重，经积极治疗可能逆转恢复，处理不当也可能就是致命得。 定义 CLS就是一种突发得、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管内渗透到组织间隙，引起迅速出现得进行性全身性水肿、低蛋白血症、有效血容量急剧下降、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。 病因 引起CLS得病因有数百种，常见有严重创伤、脓毒症、DIC、体外循环术后（尤其就是婴幼儿体外循环术后）及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、烧伤、重症胰腺炎，也可见于重组白细胞介素-2与多西紫杉醇等许多药物产生得毒性作用。临床上最常见得为脓毒症。在ICU中，发生CLS大多数系脓毒症所致，在内毒素及炎症介质得作用下出现毛细血管内皮细胞得广泛损伤。体外循环可激活凝血系统、纤溶系统、补体系统与单核一巨噬细胞系统，以及多形核白细胞与内皮细胞释放大量炎症介质而引起CLS。 发病机制 CLS得危害就是从局部炎症改变到不能有效控制得大范围炎症病变，严重时可发生MODS，甚至多器官功能衰竭。CLS发生机理与以下因素有关。 1．毛细血管静水压增加 ⑴细胞外液容量增多：就是水肿形成得重要原因。正常得总血容量约有70%就是在静脉系统，休克复苏之后常发生血容量超负荷，因此有大量得体液积存在静脉系统，造成静脉高压、静脉系统得郁血，以及毛细血管内静水压升高，液体容易逸出血管外到间质间隙，而从间质返回血管内液体减少。特别就是在休克早期复苏时，使用过量得晶体溶液或者就是胶体溶液，大量水分或胶体积聚在间质间隙中而导致CLS。 ⑵毛细血管扩张：在感染、烧伤、严重创伤或药物反应时，都可扩张毛细血管前括约肌与毛细血管床，增加毛细血管得血容量与静水压，促进液体从血管内转移至间质间隙中形成水肿液。同时体内释放出体液因素，如缓激肽、前列腺素与组织胺，也可以扩张毛细血管床，增加毛细血管血流量与静水压。 2．毛细血管得通透性增加 各种病因产生大量得炎症因子，在许多炎症因子中，有得能使血管得通透性增加，有得抑制血管通透性。为了保持正常得血管通透性，增强与抑制通透性得活性物质处于一种动态平衡，在水肿得发生与发展中起重要作用。炎症介质来源于二大类：即组织源性与血浆性。组织源性介质有缓激肽、组胺、前列腺素（PGE 1 ，PGE 2 ）、白三烯（LTC 4 ，LTB 4 ，LTD 4 ，LTE 4 ）、血小板活化因子（PAF）、溶酶体成分（酶性得有酸性白细胞激肽，弹性蛋白酶，糜蛋白酶，非酶性得有阳离子蛋白与阴离子蛋白）、淋巴因子及细胞因子（包括IL-1，皮肤反应因子又称炎症因子，淋巴结通性因子等）；血浆源性介质有缓激肽、纤维蛋白肽、FDP以及活化得补体成分等。 这些介质引起水肿得机理有： ⑴使内皮细胞收缩，扩张微动脉，毛细血管与静脉内压力升高，内皮细胞之间得紧密连接
关注┃静脉输液渗漏性损伤的防治护理 渗漏性损伤是输液过程中液体外渗或漏出进入血管周围或皮下软组织，进而导致皮肤软组织损害的一种输液并发症，需要紧急处理，处理不当或消极处理均有可能给患者带来灾难性的后果，如皮肤坏死、肢体功能不同程度的丧失等，也会增加护理纠纷，影响医疗护理质量。 危险因素药物渗漏后导致的组织损伤有多种机制，一般分为四种：血管收缩性、 渗透性、pH值相关性和细胞毒性。输液渗漏的危险因素如下。 ①患者相关因素：年龄过大或过小，皮肤血管脆性大，血管硬化，血管纤细，认知障碍导致沟通不畅无法及时得知患者输液的不良感受，输液部位的过多活动等。 ②输液技术相关因素：使用金属输液针头，输液部位邻近关节，输液部位过多活动，穿刺针邻近肌腱或神经等。 ③液体相关因素：输注细胞毒性药物，高或低ｐＨ值，高或低渗透压药物和血管活性药物。 处理方法药液渗漏一旦发生，应立即停止静脉推注或静脉滴注，导管或针不应 该立即拔除而应予以留在原位，连接注射器并用注射器抽吸，抽出3~5ｍＬ外渗液体或组织液，再拔出针头，通知值班医生，进而医护协同采取进一步的治疗。 1.非药物治疗①抬高患肢。关节适当活动，通过降低患肢毛细血管的流体静压力，减轻患肢渗液区的肿胀，促进渗漏药物的消散；鼓励适度的关节活动，预防软组织的粘连，一般主张渗漏后抬高患肢48h。 ②冰袋冷敷和用温水袋热敷。冰袋冷敷不仅能够通过阻滞神经对疼痛的传导起到减轻疼痛的作用，也能够通过收缩血管延缓渗漏液向周围邻近软组织的扩散，冰袋冷敷应在渗漏发生后的前24~48h内使用，每日最少冷敷４次，15~20min/次，同时注意避免冻伤加重皮肤软组织损害。 温水袋热敷能够扩张渗漏区域局部血管，增加局部血液供应，改善循环，促进渗漏药物的消散及再吸收。热敷有可能加重局部的肿胀，也能够起到减轻疼痛的目的。温水袋热敷应在渗漏发生后的前24~48h内，每日最少热敷４次，15~20min/次。 临床中热敷、冷敷的选择取决于治疗的目的是使药物局限在某一区域还是促其消散。冷敷能够使渗漏药物延缓扩散，相对局限于较小区域，减少对邻近组织的损害，起到保护邻近组织的作用，而热敷则是加速扩散。 ③挤压技术。用注射器针头在渗漏区域周边穿刺5~8个穿刺口，由肢体远端向近端挤压，对于解决由于渗漏引起的血管危象具有较好的疗效。 ④氯化钠溶液冲洗技术。洗必泰清洗渗漏区域，局部采用利多卡因浸润麻醉成功后，在无菌操作环境下，应用透明质酸酶顺时针注射渗漏区域皮下组织，套管针横穿渗漏区域皮下组织，针头、针尾外露，拔除针芯，连接20ｍＬ注射器，边推注氯化钠溶液边拔除套管。相同方法沿６个不同的方向穿刺推注氯化钠溶液，也可多次冲洗，推荐剂量为：新生儿20~60ｍＬ，儿童60~240ｍＬ，成人500ｍＬ以上。操作后抬高患肢，局部覆盖，这种方法在渗漏发生的数天之后采用也是有效的。