外科手术教学资料：脑动静脉畸形栓塞术讲解模板

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脑血管畸形

附：正常灌注压突破综合征
由于脑动静脉畸形盗血，造成畸形周围的正常脑供血不足，使脑组织慢性缺血。因而这部分血管处于扩张状态，丧失了自动调节能力。一旦动静脉畸形被切除，或其主要输入动脉被闭塞，原来被动静脉畸形盗血的血液重新流入慢性扩张的血管，一高流量注入微循环，是病理性扩张的血管不能耐受这种改变，导致血管源性水肿，毛细血管破裂，脑实质出血 ❤
护理措施
术前护理
心理护理
术前准备病情观察及护理（血压、癫痫、头痛）等
护理措施
术后护理： • 体位：全麻未清醒患者取侧卧位，意识清醒者抬高床头15-30度，以利颅内静脉回流 • 病情观察及护理：神外术后常规护理 • 血压控制：术后估计有可能出现正常灌注压突破现象危险者，可维持全身适度低血压4-7天 • 管道护理：引流管、尿管、cvc等 • 基础护理：口腔、会阴、皮肤等 • 营养和补液：流质--半流质--普食并静脉补液 • 用药护理：脑血管痉挛、抗生素、脱水药等 • 并发症的护理
脑动静脉畸形（AVM)
神经外一科汪亭
脑动静脉畸形定义
• 脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血
管发生的变异，在病变部位脑动脉与脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉直接与静脉相接，形成了脑动、静脉之间的短路，产生一系列脑血流动力学上的紊乱
自发性蛛网膜下腔出血发病年龄多在20～30岁男性稍多于女性
脑AVM临床表现
AVM临床表现
出血
癫痫
头痛
神经功能障碍及其他症状
脑AVM临床表现
• 出血最常见的首发症状
畸形血管破裂可致脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血，病人出现意识障碍、头痛、呕吐等症状：少量出血时症状不明显
• 发生率：68% 死亡率第一次10%.第二次13%.第三次 20%

动静脉畸形

（三）滞管
发生的原因：微导管注胶后粘管，无法拔出留于体内；脑血管痉挛拔管困难；供血动脉过于弯曲；导管质量问题
处理原则：可带管生存，但需长期抗凝
栓塞常见并发症的原因
（四）缺血：因正常血管被误栓塞；术中或术后血管痉挛等引起
（五）误栓：正常动脉及引流静脉被误栓，造成正常动脉供血区缺血及引流不畅
射治疗
手术治疗
传统治疗方法：显微外科开颅 ➢ 适应症：适于畸形团较小或栓塞后变小的 ➢ 优点：可一次性彻底切除，同时清除血肿、
软化灶
介入栓塞治疗
➢ 适用于畸形团较大的 ➢ 位于功能区的 ➢ 不适宜手术的 ➢ 减少术后并发症 ➢ 为手术做准备
栓塞治疗目的
❖ 完全栓塞治愈AVM ❖ 部分栓塞使病灶缩小，以利于手术切除
术中观察与护理
（1）心电监护、静脉通路、留置尿管
（2）全身肝素化
（3）严密观察血压
（4）术中出血应立即用等量的鱼精蛋白中和肝素
术后护理
➢ 术后平卧24小时，严密观察生命体征、瞳孔、意识的变化
➢ 术后控制性降低血压。大的AVM栓塞治疗后常需控制性降低血压，让血压保持在一定范围内
术后护理
➢ 穿刺部位加压包扎，沙袋压迫8小时，穿刺侧下肢制动，以免穿刺点出血形成血肿，观察下肢皮肤颜色，温度，足背动脉搏动情况
➢ 防止血管痉挛，给予尼莫同静脉泵入
术后特殊护理
➢ 注意观察生命体征：出现意识障碍、偏瘫、失语等症状，需警惕颅内有活动性出血的可能，应及时报告医生及时处理
➢ 术前如有癫痫，术后应继续抗癫痫治疗
谢谢
常脑血管，其内部动脉与静脉之间无毛细血管网，形成直接沟通的数量不等的瘘道
流行病学
➢ AVM占脑血管畸形的 50％ ➢ 症状性AVM的年出血率 4％

脑动静脉畸形(1)

c .微型(micro AVM): 最大径＜1.0cm, 在DSA上刚可见,由正常大小的动脉供血,引流进入正常大小的静脉。有时仅为一异常小动脉,无引流静脉;或仅见异常引流静脉,未见动脉。术中见病变虽小,但具有完整的AVM形态即病理小动、静脉。急性出血后由于血肿压迫和破坏而不易诊断，在血凝快溶解或清除后有必要复查DSA。
A：终末动脉供血； B：穿支动脉供血：“梳状表现”； C：正常脑供血动脉。
脑动脉与畸形血管团的关系
A：终末动脉供血； B：穿支动脉供血； C：正常脑供血动脉。
供血动脉的分布规律
➢浅部病变和深部病变的皮质+皮质下型，主要由皮质动脉供血，而非穿支动脉供血。
➢皮质下+室管膜下型则正好相反。 ➢脑池AVM，尤其是Galen畸形一般由皮质
增加年龄，幕下深部定位，深静脉引流及相关动脉瘤。未经治疗的AVM每年出血风险为2-4%。
发病与风险因素(Natural History)
.独立危险因素：年龄增加，初始出血表现，脑深部定位和专属的深静脉引流。
.再次出血占案件总数的34%。 .每次出血时，50%有发生神经系统疾
病的严重危险 ·每次出血死亡率5-10%
间质细胞增殖所致; g .动脉瘤---约占1/5-1/4,(1)与AVM血流有关的动脉瘤,可发
生在脑底动脉环近侧或畸形血管团附近;(2)与AVM血流无关的动脉瘤;(3)假性动脉瘤:见于出血的AVM中.
引流静脉的结构成分
按引流静脉支数分类：
➢ 单支静脉引流:主要引流方式； ➢ 多支静脉引流：从畸形团出来时1支，分成2-3支，入相同或不同的静脉窦；从畸形团出来时数支，分别入不同的静脉窦。
b. 皮质下+室管膜下
⑸脑池（蛛网膜下隙）

手术讲解模板：小脑幕下动静脉畸形切除术

手术资料：小脑幕下动静脉畸形切除术
手术步骤：
妨碍视野，可以切断以利手术。（4）明确非主干的供血动脉后，将之一一夹闭切断（图4.4.3.5-16）。对走行于脑神经之间不易分离的畸形血管，不宜勉强分离，可以残留一部分。在桥脑侧面粘连不易剥离的血管或进入脑干内的畸形血管，亦可将其孤立地残留一部分。
手术资料：小脑幕下动静脉畸形切除术
概述：，可能向上引流到大脑大静脉，向外侧引流入岩窦，中线旁引流入直窦。
手术资料：小脑幕下动静脉畸形切除术
概述：
自1932年首次切除小脑AVM成功的报道以来，很长时间仅有零星手术治疗的报告，死亡率与致残率均较高。直到20世纪80年代才有较多颅后窝 AFM手术的报道，且手术疗效不断提高。 1986年Drake报告66例中切除51例，手术死亡率为15%；同年Batjer报告32例，手术死亡率为
手术步骤：（5）彻底止血后关颅。
手术资料：小脑幕下动静脉畸形切除术
手术步骤： 3.小脑桥脑角AVM切除术
手术资料：小脑幕下动静脉畸形切除术
手术步骤：
（1）倒“U”字形一侧颅后窝切口（图4.4.3.5-13），或其他小脑桥脑角入路的切口（图4.4.3.5-14）。因畸形血管团的主体部分位于小脑的下面靠近桥脑，所以无论采用何种切口，都应使小脑半球易于向内后方向牵拉，以利有足够的术野显露。
手术资料：小脑幕下动静脉畸形切除术
手术步骤：
（5）将引流静脉结扎切断，切除畸形血管团，仔细止血后关颅。
手术资料：小脑幕下动静脉畸形切除术
注意事项： 1.靠近脑干阻断供血动脉时，一定要辨认清楚后方可电凝切断，切不可误将供血于脑干的正常血管损伤。
手术资料：小脑幕下动静脉畸形切除术

手术讲解模板：硬脊膜动静脉畸形手术

手术资料：硬脊膜动静脉畸形手术
术后处理： 1.为了预防脊髓内血管的血栓形成，有人主张同时给抗凝治疗。
手术资料：硬脊膜动静脉畸形手术
术后处理： 2.腰骶部手术后，尽可能取俯卧位，尤其是儿童，以防尿便污染术口，待拆线后再恢复原来体位。
手术资料：硬脊膜动静脉畸形手术
术后处理：
3.泌尿系感染也是术后最常见的并发症，应分清原因作相应处理。长期留置导尿管的病人要每周更换1次，每日用消毒溶液消毒尿道口，并用密闭式冲洗法冲洗膀胱 1次。若病情允许，应早期作床旁活动，尽早训练排尿功能。抗生素是防治尿路感染的重要措施，应合理应用。
手术资料：硬脊膜动静脉畸形手术
概述：于脊髓旁（图 4.19.1-3～4.19.1-5）。
手术资料：硬脊膜动静脉畸形手术
适应证：脊髓动静脉畸形切除术适用于：
手术资料：硬脊膜动静脉畸形手术
适应证： 1.有脊髓功能障碍，特别是症状进行性加重或有发展倾向者。
手术资料：硬脊膜动静脉畸形手术
适应证： 2.发生蛛网膜下腔出血或脊髓内血肿者。
手术资料：硬脊膜动静脉畸形手术
概述：
不仅限于脊髓背侧面，亦位于脊髓内，几乎都发生在儿童和青年人中。手术切除有一定困难。②球形（glomus anomaly）。为局限性的小血管畸形的积聚，由很多小的紧密曲屈的血管构成较大的血管团，类似一圆球形的毛细血管丛，多位于脊髓背侧面的软膜下或脊髓内一短节段，供血动脉为单一增
谢谢！
手术资料：硬脊膜动静脉畸形手术
概述：
为：①球形 AVM，畸形血管团比较局限，由单一动脉供血（图4.19.1-1）。②青幼年型AVM，为多条血管供血，畸形血管团较大而广泛甚至占据脊髓的整个横断面。动静脉直接交通的动静脉瘘，则看不到畸形血管团，而是动脉与静脉之间形成直接的交通（图4.19.1-2），可位于脊髓内亦可位

NBCA分次栓塞治疗巨大脑动静脉畸形_刘一之

2000年1月～2008年5月，我院应用NBCA分次栓塞治疗17例巨大脑动静脉畸形，使畸形血管团明显缩小，改善血液动力学分布，有利于手术切除或立体定向放射治疗。
资料与方法
一般资料本组共17例患者中，男13例，女4例，年龄18～64岁。首发症状：脑出血7例，蛛网膜下腔出血2例，癫痫4例，头晕、头痛3例，神经功能障碍及其他1例。
NBCA分次栓塞治疗巨大脑动静脉畸形
刘一之朱晓黎金泳海陈珑朱军苏州大学附属第一医院介入科
巨大脑动静脉畸形手术切除困难且易并发神经功能缺失及术后正常灌注压突破（NPPB），立体定向放射治疗仅对畸形血管团直径小于3cm的小型 AVM疗效好，且见效慢，AVM完全消失往往需1～ 3年，此间仍有出血的危险。
讨论
栓塞时微导管前端距畸形血管团越近越好，最好能进人畸形团内，阻断供血动脉之血流，形成所谓“Block”现象，这样既可以防止NBCA返流，造成正常血管栓塞及粘管现象，同时又能控制注射推力使栓塞剂均匀弥散并铸形于畸形团内，防止栓塞过早进入引流静脉或肺部引起并发症。
讨论
反复插管、拔管及NBCA刺激导致脑血管痉挛、脑血栓形成是引起脑缺血的重要原因。本组有l例右颞叶巨大脑AVM病人在栓塞时由于血管痉挛引起一侧大脑中动脉M1段痉挛，完全闭塞，经罂粟碱解痉，所幸只引起一过性的眩晕后次栓塞后，可使畸形血管团缩小，减少血供，缓解癫痫和头痛等症状，改善神经功能障碍，为进一步手术切除或放射治疗创造了有利条件。尽管血管内栓塞术具有明显的优势，但巨大cAVM 经历多次栓塞，大多仍会有畸形血管团残留，本组病例经分次栓塞后均有畸形血管团残留，但此时畸形血管团的大小已适合进行手术切除或放射外科治疗，应适时停止栓塞治疗，转而进行手术治疗或放射外科治疗。

脑动静脉畸形血管内栓塞术和围手术期的处理

１４判断标准．
按上述方法通管．接液体全速打开，察单位时间内的重力滴连观
速，若液体滴速明显慢于置管初期的速度、液体不滴或未见回血，可缓慢转动导管或将导管向外拔出０５ｃ如仍抽不出．～ｌｍ，回血，可判断导管堵塞
栓方法对中心静脉导管堵塞后再通的报道。总之，尽可能避应
利，可缓慢转动穿刺针，针尖面朝向心脏方向再植入导丝，使不可硬性插入．免血管神经损伤或血肿形成哪；确使用扩张避正器。皮下扩张不到位可致导丝打折或弯曲，导丝拔出后必须检查导丝的完整性；管速度不应太快。送以免发生套管打折、曲。扭３２堵管原因分析．３２１患者自身处于高凝状态：１大面积脑梗死的患者，．．如例术中穿刺抽回血后，即送导丝的过程中发生快速血液凝固。立我们的体会是：建议此类患者采用肝素盐水通管方法并使用可来福接头；加通管液的量和通管次数。增防止导管堵塞其中有３例患者均采用肝素盐水通管方法在拔管后，发现导管的前端有堵塞物，在无菌操作下将堵塞物取出送病理检查发现，高倍显
２结果
２组患者观察结果为：Ａ组留置时间７０ｄ平均留置时～３，间２．，２５ｄ发生导管堵塞６例，发生率为２，管发生时间在Ｏ堵
第６￣４－２ｄ间；－Ｂ组留置时间１￣３，均留置时间３．，０８ｄ平０２ｄ发

手术讲解模板：脑膜瘤术前栓塞术

手术资料：脑膜瘤术前栓塞术
概述：
脑膜瘤术前栓塞材料多采用固体微粒栓子，尤以明胶海绵为宜。其理由是：①材料便宜易得，容易掌握；②微栓大小可因人而异，自行剪裁；③具有可吸收性。
手术资料：脑膜瘤术前栓塞术
概述：
脑膜瘤的栓塞是靠自然血流，加上推注造影剂或生理盐水的力量，把微粒带到肿瘤中心，行肿瘤内栓塞，有时尚需行接近肿瘤的供血动脉主干栓塞，如栓塞能达到手术切除肿瘤时几乎没有出血，应视为栓塞效果满意。其它栓塞材料如Ivalon、冻干硬脑膜、真丝微粒、NBCA和弹簧圈等，球囊应用很少。
手术资料：脑膜瘤术前栓塞术
概述：
脑膜瘤血运丰富。Manelfe将血液供应方式分为四型：1型为单纯颈外动脉供血；2 型为颈内、外动脉联合供血，以颈外动脉为主；3型为颈内、外动脉联合供血，以颈内动脉为主；4型为单纯颈内动脉供血。有的脑膜瘤还有椎基底动脉参与供血（图 4.11.5-1～4.11.5-4）。
脑膜瘤术前栓塞术
手术资料：脑膜瘤术前栓塞术
脑膜瘤术前栓塞术
科室：神经外科部位：头
手术资料：脑膜瘤术前栓塞术
麻醉：凡能合作病人均采用神经安定麻醉加穿刺部位浸润麻醉，对不能合作的小儿及特殊病人采用气管插管全身麻醉。
手术资料：脑膜瘤术前栓塞术
概述：
脑膜瘤约占颅内肿瘤的15%～18%。好发于矢状窦旁、大脑镰旁、大脑凸面、蝶骨嵴和外侧裂、颅前窝底及嗅沟、鞍区、小脑幕、颅中窝底、小脑桥脑角、脑室内、斜坡和枕骨大孔区等。
手术资料：脑膜瘤术前栓塞术
手术禁忌：
2.脑膜瘤虽有丰富的颈外动脉供血，但由于供血的颈外动脉分支与颈内动脉或椎基底动脉间有危险吻合，且超选择插管导管无法避开危险吻合者。

【管理资料】脑动静脉畸形--大学课件(1)汇编

脑动静脉畸形--大学课件(1)
Embryology
First half of third week of gestation epiblastic cells migrate to form mesoderm mesodermal cells differentiate to arterial and venous vessels on the surface of the embryonic nervous system
– high output failure, neonate, vein of Galen – hydrocephalus, first decade – headache, hemorrhage, seizures, 2nd & 3rd
Clinical presentation
factors contributing to symptoms
Embryology
First half of third week of gestation epiblastic cells migrate to form mesoderm mesodermal cells differentaite to arterial and venous vessel on the surface of the embryonic nervous system
factors contributing to symptoms
– vessel walls, flow and pressures – enlargement and encroachment – dural sinuses – ischaemia
Clinical presentation
factors contributing to symptoms

脑动静脉畸形--大学课件1

absence of normal capillary system usual function displaced asymptomatic at birth
Pathology & Pathophysiology
absence of normal capillary system usual function displaced asymptomatic at birth vessels change with time may develop aneurysms
– vessel walls, flow and pressures – enlargement and encroachment – dural sinuses – ischaemia – cardiac output
Clinical presentation
Deficits 10%Headaches 10%
vessels change with
time
may develop aneurysms
Pathology & Pathophysiology
absence of normal parenchymal changes
capillary system
within and around the
usual function displaced lesion
Pathology & Pathophysiology
absence of normal capillary system
Pathology & Pathophysiology
absence of normal capillary system usual function displaced

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手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
概述：
脉穿刺插管选择性全脑血管造影，应用数字减影及放大技术，以便更好地显示病变的范围、供应动脉、引流静脉、盗血情况。还要进行经微导管的超选择性脑血管造影，对病变的血管结构进行分析，分清畸形血管团的供血方式是终末供血或穿支供血（图4.11.1-1，4.11.1-2），是否存在有直接的动静
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
概述：
脉瘘，伴有动脉瘤或静脉瘤（图4.11.1-3～4.11.1-5），以及动静脉循环时间等，为选择栓塞治疗的适应证、栓塞材料及注射方法提供依据。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
概述：
对位于重要功能区的病变，通过超选择到位的微导管进行区域性功能闭塞试验，方法是从微导管注入含50mg阿米妥钠的生理盐水5ml，观察病人是否出现一过性神经功能障碍，如偏瘫、肢体无力、麻木、失语等。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术步骤：
而可弯曲的部分插入后扭紧阀，抽出微导管内不锈钢导丝。微导管型号的选择视病变部位、大小、供血动脉粗细及供血动脉弯曲度而定，一般病变靠近主干血管、大病灶、供血动脉粗且较直，选用Magic 1.8 或1.5F微导管；如病灶位于颅内末梢血管、病灶较小、供血动脉较细且弯曲度较多，则选用M
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
概述：
的曲张的动脉和静脉错综集簇的血管团。可发生蛛网膜下腔、脑内或脑室内出血，甚至形成脑内血肿，偶见硬脑膜下血肿。出血可造成脑组织损害，产生相应神经功能缺失症状和后遗症，严重者甚至危及生命。约30%的病人发生癫痫。本病诊断的主要依据是脑血管造影，出血后病情稳定时应尽早进行。最好行经股动
手术步骤：
6.将6F导引管尾端二通开关去掉，与一Y 形带阀接头连接，Y形带阀接头侧臂与带三通连接管相连，再连接于动脉加压输液袋输液管，排净管道内气泡后，调节加压输液袋速度缓慢滴入。再将 Magic或Magic-MP微导管经Y形带阀接头阀臂端插入导引管内（图4.11.1-12），待微导管前部软
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
术前准备：
3.高血流病变、盗血严重、手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者，可先行部分畸形血管团或供血动脉栓塞，再行手术切除。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术步骤：一般多采用经股动脉穿刺插管入路。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术步骤： 1.会阴及两侧腹股沟常规消毒，铺无菌巾。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术步骤：鞘。
4.将6F平头导引管末端在开水蒸气壶上塑成110°角呈钩形（图4.11.1-11），导引管尾端装二通开关，内充满造影剂。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术步骤：
右颈内、外动脉，左、右椎动脉进行选择性全脑血管造影（造影剂注入速度和用量：颈内动脉 6ml/s，总量8ml；颈外动脉4ml/s，总量 6ml；椎动脉5ml/s，总量7ml）。了解病变部位、范围、供血动脉、畸形血管团、引流静脉、盗血现象及动静脉循环时间等。明确诊断后，将导引管插入病
脑动静脉畸形栓塞术
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
脑动静脉畸形栓塞术
科室：神经外科部位：头
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
麻醉：凡能合作病人均采用神经安定麻醉加穿刺部位浸润麻醉，对不能合作的小儿及特殊病人采用气管插管全身麻醉。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
概述：
脑动静脉畸形是一种先天性局部脑血管发育异常。在动、静脉之间存在异常的瘘道，血液即直接由动脉流入静脉，形成短路。由于没有正常小动静脉之间的毛细血管网，故血流阻力减少，流量增大，供应动脉逐渐扩张以适应增加的血流量。远侧静脉郁滞而曲张形成侧支循环，并逐渐扩张加入到病变区来，形成管径不等
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术禁忌：
1.病变为低血流者，供血动脉太细，微导管无法插入，或微导管不能到达畸形病灶内，不能避开供应正常脑组织的穿支动脉者。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术禁忌： 2.超选择性脑血管造影显示病灶为穿支供血者，区域性功能闭塞试验产生相应神经功能缺失者。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术步骤：
变侧颈内或椎动脉，导引管末端达第2颈椎平面。
5.在插入微导管前，给病人实施全身肝素化，按1mg/kg 静脉注射，一般成年人首次剂量为50mg，2h后如继续治疗，则按0.5mg/kg体重追加，成年人给25mg静脉注射，以此类推。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
概述：
治疗以手术将病灶全切除为理想的根治方法，但病变广泛深在或位于重要功能区者难以切除。近年来微导管血管内治疗技术的发展，为本病的治疗开辟了新的途径。（图4.11.1-6，4.11.1-7）
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
适应证：颅内动静脉畸形栓塞术适用于：
手术禁忌： 3.严重动脉硬化，动脉扭曲，导引管无法插入颈内动脉或椎动脉者。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
术前准备：颅内动静脉畸形栓塞术适用于：
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
术前准备： 1.病变广泛深在，不适宜直接手术者。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
术前准备： 2.病变位于脑重要功能区，如运动静脉畸形栓塞术
适应证： 1.病变广泛深在，不适宜直接手术者。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
适应证： 2.病变位于脑重要功能区，如运动区、言语区和脑干，手术后会产生严重并发症和后遗症者。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
适应证：
3.高血流病变、盗血严重、手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者，可先行部分畸形血管团或供血动脉栓塞，再行手术切除。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术步骤： 2.用1%或2%利多卡因在右（或左）侧腹股沟韧带下2～3cm，股动脉搏动明显处逐层进行浸润麻醉，并给病人神经安定麻醉。
手术资料：脑动静脉畸形栓塞术
手术步骤：
3.用16G或18G穿刺针穿刺右（或左）侧股动脉（图4.11.1-8），采用Seldinger法循序插入6F导管鞘（图 4.11.1-9A～F），导管鞘侧臂带三通连接管与动脉加压输液管相连，排净管道内气泡，调节加压输液袋速度缓慢滴入（图 4.11.1-10），并用消毒胶布固定导管