最新慢性病随访登记表 (1).3

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治) 一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。

脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分）：
1、高血压病史(>140／90 mmHg)，或正在服用降压药；以
及原发性高血压伴同型半胱氨酸>1 09mol／L病史（即“H型高血
压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治
疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次芝30分钟、持续时间超过1年.从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
7、明显超重或肥胖（BMI___26 k9／m2):
8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑
卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。

老年人中医健康管理表姓名：时间：检查日期责任医师中医四诊合参望诊望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神 5.神志异常□望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色□望形体态 1.体壮 2.体弱□体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□舌诊舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫7.瘀斑□/□舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□闻诊听声音1.未见异常2.高亢3.低怯4.重浊5.沙哑□闻气味1.未见异常2.异常: □/□问诊寒热 1.未见异常 2.无风寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热□/□出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗□/□疼痛 1.有 2.无□疼痛性质1.胀痛2.刺痛3.绞痛4.窜痛5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐□/□/□/□疼痛部位1.头部2.颈肩部3.胸部4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮□饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食 6.偏嗜食物□/□口味 1.未见异常 2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻）□(□)大便便次 1.未见异常 2.异常（次/天）□便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结 6.黏滞7.其他□问诊小便便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿次□便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他□/□便量 1.多 2.少 3.正常□睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡□问妇经带胎 1.未见异常 2.异常女产□切诊切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□按诊 1.未见异常 2.异常□体质辨识 1.平和体质 2.气虚体质 3.阳虚体质 4.阴虚体质 5.痰湿体质 6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等3、运动保健：坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠4、注意事项：避免暴饮暴食保持大便通畅定时做体格检查症状保健□腰腿痛：体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等饮食疗法：枸杞羊肾粥□失眠：体穴疗法：取穴：如神门、内关穴饮食疗法：酸枣仁大米粥□便秘：体穴疗法：天枢、足三里多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□健忘：多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐与朋友多交流让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□耳鸣：避免到声音嘈杂的地方体穴疗法：听宫、听会□尿频：体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服老年人中医健康管理随访表姓名：性别：年龄：1、管理后6个月随访：随访时间：年月日2、运用四诊合参对患者管理前后主要症状、体征的改善情况评估□腰腿痛：□缓减□无明显变化□增加□健忘：□缓减□无明显变化□增加□失眠：□缓减□无明显变化□增加□耳鸣：□缓减□无明显变化□增加□便秘：□缓减□无明显变化□增加□尿频：□缓减□无明显变化□增加3、针对老年人中医健康管理效果进行评价1）饮食调养指导□效果好□效果一般□效果差2）生活起居指导□效果好□效果一般□效果差3）养生锻炼指导□效果好□效果一般□效果差4）按摩调养指导□效果好□效果一般□效果差5)情志调摄指导□效果好□效果一般□效果差6）中医适宜技术保健指导□效果好□效果一般□效果差7）其他特色干预：4、6个月后随访，临床症状控制一般或控制差采取的干预措施。

甘肃省慢性支气管炎患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为慢性支气管炎患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。

巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

饮食情况：填写是或者否。

斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。

健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。

如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及 2 触及□1未触及 2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 9.8 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称 1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。