慢病患者随访服务记录表

慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发高血压患者，及时转诊。

2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版）》为做好慢性病(高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案.一、项目目标（一)应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略.（二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

（三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

(2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压.如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访.（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。

（2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状.（3）测量体重、心率，计算体质指数(BMI）.(4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。

一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

慢病患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：编号：□□□□□ 随访日期：年月日随访方式：1门诊 2家庭 3电话症状：1.无症状2.头痛头晕3.恶心呕吐4.眼花耳鸣5.呼吸困难6.心悸胸闷7.鼻衄出血不止8.四肢发麻9.下肢水肿其他：血压（mmHg）：体征：体重（kg）：体质指数：心率：其他：生活方式：日吸烟量（支）：日饮酒量（两）：运动方式：次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）：药物治疗：药物名称1：用法用量：每日次每次mg 药物名称2：用法用量：每日次每次mg 药物名称3：用法用量：每日次每次mg 其他药物：用法用量：辅助检查*：心理调整：遵医行为：药物不良反应：服药依从性：此次随访分类：1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症下次随访日期：年月日随访医生签名：2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：编号：□□□□□ 随访日期：年月日随访方式：1门诊 2家庭 3电话症状：1.无症状2.多饮3.多食4.多尿5.视力模糊6.感染体征：体重（kg）：身高（cm）：体质指数：足背动脉搏动：其他：生活方式：日吸烟量（支）：日饮酒量（两）：运动方式：次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）：药物治疗：药物名称1：用法用量：每日次每次mg 药物名称2：用法用量：每日次每次mg 药物名称3：用法用量：每日次每次mg其他药物：用法用量：辅助检查*：空腹血糖（mmol/L）：糖化血红蛋白（%）：其他：心理调整：遵医行为：药物不良反应：服药依从性：此次随访分类：1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症转诊：原因：机构及科别：下次随访日期：年月日随访医生签名：病人信息：姓名：性别：年龄：联系随访日期：主诉：患者没有主诉。

现病史：患者有手脚麻木和下肢浮肿的症状，体重明显下降，血压升高。

其他症状包括足背动脉搏动减弱。

既往史：患者有吸烟和饮酒史。

家族史：患者家族中有高血压和糖尿病病史。

生活方式：患者每周运动3次，每次30分钟。

编号
慢病患者管理档案
患者姓名性别年龄现住址
户籍地址
联系电话
乡镇（街道）名称
村（居）委会名称
建档单位
建档人
责任医生
建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
患者签字：档案管理员签字：
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
8。

社区慢病随访制度是指为了管理和控制慢性疾病患者的健康状况，社区建立的相应的随访制度。

该制度通常包括以下内容：1. 登记和筛查：社区通过居民健康档案的建立，对居民进行登记和筛查，识别慢病高危人群，并将其列入随访名单。

2. 随访计划：社区根据患者的疾病类型和病情，制定个体化的随访计划。

计划包括随访频次、随访内容、随访形式等，以确保患者得到持续、规范的医疗管理。

3. 随访方式：社区可以通过电话随访、上门随访、网络随访等方式与患者进行联系，并了解其病情、用药情况、生活方式等，提供健康教育和指导。

4. 电子健康档案：社区建立患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、病情、随访记录等，以便医务人员随时查阅和评估。

5. 多学科团队合作：社区慢病随访制度中，医务人员通常与社区护士、营养师、心理咨询师等多学科合作，共同提供全面的医疗服务和健康管理。

通过社区慢病随访制度的建立和实施，可以提高患者的自我管理能力，减少疾病恶化和并发症的发生，提高患者的生活质量。

同时，也方便了医务人员对患者的监测和干预，实现患者与医务人员之间的有效沟通和协作。

社区慢病随访制度（二）一、随访原则：(一)个体化：根据患者病情，确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素，制定个体化的随访计划｡(二)综合性：干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施｡(三)参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导｡(四)及时性：定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施｡(五)连续性：以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对慢病患者的连续､动态管理｡二、随访管理(1)对各类慢病患者，每年要提供至少____次面对面的随访，每半年至少随访一次。

(2)已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心(站)，应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。

国家基本公共卫生服务项目培训试题两个题型40道题，共计100份。

一、单选题（每题3人）1、居民规范化电子健康档案覆盖率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%iD.95%2、高血压、糖尿病患者规范管理服务率应达到（）以上。

A.40%B.50%C.60%D.70%M3、0-6岁儿童眼保健操和视力筛查覆盖率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%D.95%4、适龄儿童的疫苗接种率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%D.95%5、新生儿访视率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%D.95%6、0-6岁儿童健康管理率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%D.95%7、65岁以上老年人中医药健康服务率应达到（）以上。

A.40%B.50%C.60%D.70%8、预防接种后，受种者留观（）分钟。

A.20B.30<C.40D.509、孕（）周前为孕产妇建立《母子保健手册》。

B.9C.12D1310、超重判断标准为O。

A.MBI22-<25B.MB23-<26C.MBI224-<27D.-25MBI24-<2811、按照《规范》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（）。

A.残疾情况.B.症状c.脏器功能D.一般情况12、高血压管理人群，不需要转诊的对象是（）。

A.第一次血压控制不满意（IB.剧烈头痛C.出现新的并发症D.连续两次控制不满意13、建议2型糖尿病高危人群监测血糖的时间至少是（）。

A.每季度测1次空腹血糖B.每年测1次空腹血糖C.每半年测1次空腹血糖14.严重精神障碍患者管理服务的质保是（）。

A.规范管理率（B.报告率C.服药率D.管理率15.肺结核患者健康管理服务对象是（）。

A.结核性胸膜炎B.活动性肺结核（C.PPD强阳性16、老年人中医药健康管理内容是（）A.建立健康档案，进行中医体质辨识B.建立健康档案，进行中医药体质辨识C.进行中医体质辨识，中医药保健指导D.进行中医体质辨识，宣传中医药知识（17、乙类传染病报告时限是（）。