慢性病患者随访服务记录表

出院病人随访登记表(此表为A3纸设置，科室采用小四号字体填写，电子版保存，不要打印)
1、随访对象：所有出院后需院外继续治疗、定期复诊的患者均在随访范围内。

重点管理病人、慢性疾病、需要定期复诊的病人及病情康复较慢的病人为重点随访对象，随访率要求达到80%以上，其
他病人随访率要求20%以上。

2、首次随访时间：应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访（尽可能在一周内），一般需要长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4
周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

带内固定材料、植入性材料等出院的专科病人应根据实际需要及时给予专科随访。

慢性病管理质量控制记录表
慢性病管理质量控制记录表
1、介绍
本文档旨在记录慢性病管理质量控制的相关信息，以确保慢
性病患者得到高质量的医疗服务。

该记录表包括以下章节：
2、患者信息
在这一章节中，记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

3、病史记录
在这一章节中，详细记录患者的病史信息，包括既往病史、
家族病史、过敏史等。

4、检查结果
在这一章节中，记录患者的各项检查结果，包括血压、血糖、血脂等指标的检测结果。

5、用药记录
在这一章节中，记录患者的用药情况，包括药物名称、用药
剂量、用药频率等。

6、随访记录
在这一章节中，记录患者的随访情况，包括随访时间、随访内容、患者的反馈等。

7、并发症记录
在这一章节中，记录患者是否出现并发症，以及并发症的类型和程度。

8、质量控制措施
在这一章节中，记录慢性病管理中所采取的质量控制措施，包括培训医务人员、制定规范操作流程等。

附件：
1、患者信息表格
2、病史记录表格
3、检查结果记录表格
4、用药记录表格
5、随访记录表格
6、并发症记录表格
7、质量控制措施文件
法律名词及注释：
1、慢性病：指疾病持续存在或反复发作，病程较长的疾病。

2、质量控制：通过一系列措施和规范，对医疗过程和结果进行监测和改进，以提供高质量的医疗服务。

3、病史：指患者的疾病发展过程、症状、体征、检查结果等相关信息的记录。

慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□症状1.呼吸困难2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征口唇紫绀外周水肿呼吸频率心率体质指数其他合并症1.心血管疾病2.骨质疏松3.焦虑抑郁4.肺癌5.感染6.代谢综合征和糖尿病□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导日吸烟量（支）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□疫苗免疫史是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗辅助检查SpO2肺通气功能（若FEV1FVCFEV1/FVC未做可不填）FEV1占预计值百分比服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他治疗家庭氧疗每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L 副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有无创呼吸机使用每日小时每日小时每日小时每日小时副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为慢阻肺病患者在接受随访服务时由医生填写。

扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_________性别：____ 年龄：____住址：______市______县（市、区）___________乡___________村电话：______________四川省疾控中心随访表说明：1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。

表格中有序号的选项在“□”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“□”画“√”。

2.编号填写：为身份证号后6位数。

3.确诊信息表只在进行第一次患者管理时询问、填写，后续随访不再填写。

4.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。

根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。

咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。

中度：介于轻度与重度之间。

重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。

咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量＜10ml。

中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。

多痰：昼夜咯痰量＞50ml。

5.肺功能：为一年一次全面健康体检，其中一次肺功能检查建议在秋季进行，记录最近一次检查结果。

本项目提供检查或患者自行就医检查结果均可填写，建议保留检查结果原始凭证或复印件。

无条件检查勾选对应选项。

6.询问患者日常生活情况，包括吸烟、日常生活是否烧柴、呼吸锻炼情况。

日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。

呼吸锻炼为多选，根据随访选择。

其中呼吸锻炼参见省级下发“认识与防治慢阻肺”图册。

7.询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。

服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。

不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。

（1）β2受体激动剂+吸入激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。

吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。

吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。

吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠 乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。

瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。

若患者痰粘稠， 大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。

若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用 温胆汤加海浮石、海蛤壳。

若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐， 热化痰息风，用涤痰汤。

若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或 斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。

若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。

中成药：参苓白术散。

口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄， 脉弦涩或结、代、促。

治法：活血化淤，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤。

当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。

若瘀血痹阻重症 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香 并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、 人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。

中成药：丹参滴丸。

口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质 淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

治法：补养心气，鼓动心脉。

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

【国家优质服务基层行活动】慢性病管理服务上石桥镇中心卫生院2020年目录一、慢性病个人信息表二、慢性病健康评价表三、慢性病工作记录四、慢性病康复记录五、慢性病护理记录慢性病个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□健康评价表慢性病工作记录接诊记录接诊日期：年月日主诉、病史（S）：查体、辅助检查（O）：诊断、评价（A）：处理计划（P）：诊断计划：治疗计划：健康指导：医生签名："SOAP"记录范例（1）接诊记录接诊日期：2011年5月15日主诉、病史（S）：头晕、头痛明显好转，睡眠亦有明显改善。

查体、辅助检查（O）：BP140/72mmHg，P70次／分，R18次／分，T.36.5℃，体重51Kg神清，精神好，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无浮肿。

实验室检查结果：空腹血糖：5.5mmol/L；眼底：（—）；肝肾功能报告病人未带。

诊断、评价（A）：病人自上次就诊后能够按照医生医嘱规律服药、坚持每天步行运动、注意合理膳食，症状改善较明显。

血压仍未达到理想范围。

血糖正常，眼底检查无异常发现。

处理计划（P）：诊断计划：每六个月检查一次血糖；每年查一次眼底。

治疗计划：继续目前各项治疗方案。

健康指导：1.解释病情，并告诉病人控制血压、坚持规律服药、锻炼和饮食控制的重要性，以及高血压并发症的危害等。

2.嘱带肝肾功能检查报告来于近期再次就诊。

医生签名：XXX"SOAP"记录范例（2）接诊记录接诊日期：2011年7月16日主诉、病史（S）：劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状；既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120~126/74~80mmHg之间。

查体、辅助检查（O）：BP126/70mmHg，P80次／分，R18次／分，T.37.1℃，体重50Kg神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。