慢病随访服务记录表

四类慢病随访完成汇总一、慢病管理1.对已纳入大病专项救治范围的33个病种，定点医院原则上保持不变。

2.持续做好脱贫人口家庭医生签约服务管理，鹤城区四类慢病总人数2521人，其中高血压1670人、糖尿病544人、结核病10人、重性精神病297人。

四类慢病患者的规范管理及四次随访服务都已到位。

二、健全因病返贫致贫动态监测和精准帮扶机制加强与民政、医保、乡村振兴等部门数据比对和共享，发挥基层医疗卫生机构服务群众的优势，对脱贫人口和边缘易致贫人口大病、重病救治情况进行监测，配合落实各项医疗保障政策和社会救助、慈善帮扶等措施。

三、乡村医疗卫生服务覆盖实行乡村医疗卫生机构和人员“空白点”动态清零。

1、全区62个行政村中，除部分城中村外，42个村建设标准化村卫生室，包括脱贫村20个村卫生室全覆盖达标，均配备合格村医，其中由乡镇卫生院派驻村医的6个。

并实行城乡居民门诊报销。

2、三个建制乡镇卫生院都有2名注册全科医师。

四、实现中医药服务基层全覆盖建制乡镇卫生院“有人员、有场地、有服务、有设备”1.有人员：配备1名中医药人员，配备中医类别的执业医师或助理执业医师；2.有场地：设置中医诊室、中医治疗室、中药房和中药煎药室；3.有设备：配备针灸器具、火罐、刮痧板、电针仪、TDP神灯等基本中医设备；配备针灸推拿治疗床、颈腰椎牵引等基本康复设备；4.有服务：可以提供中药饮片（含中药颗粒剂）200种以上的中药服务；能够提供针刺、艾灸、刮痧、拔罐、推拿、牵引、穴位敷贴等10项中医药适宜技术方法；能够提供中医药养生保健知识宣教等中医药健康教育服务。

五、易地搬迁工作情况1、全区易地搬迁安置点11个，每一个安置点都有合格村级卫生室和村医（凉亭坳杨潭、黄金坳花果园属于卫生院所在地），2、做好新迁入脱贫户3.0系统数据相互对接，实行属地管理原则，易地搬迁户享受家庭医生签约同等基本医疗和基本公共卫生服务，四类慢病四季度随访已完成。

六、先诊疗后付费落实情况已与医保局对接，对享受先诊疗后付费人员进行系统标识，县域内定点医疗机构落实先诊疗后付费。

慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发高血压患者，及时转诊。

2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

国家基本公共卫生服务项目（慢病部分）培训考试1、按照《国家基本公共卫生生服务规范（第三版）》要求,超重判断标准为（）? [单选题] *A、BMI22.0～<25.0B、BMI23.0～<26.0C、BMI24.0～<27.0D、BMI24.0～<28.0(正确答案)2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（）? [单选题] *A、症状B、一般状况C、残疾情况(正确答案)D、脏脏器功能3、居民健康生活方式中每人每天应摄入食用油为（）克? [单选题] *A、20B、25(正确答案)C、30D、 354、老年人生活自理能力评估内容不包括（）? [单选题] *A、进餐B、梳洗C、活动D、认字(正确答案)5、老年人生活自理能力评估，评分9-18分，为（）? [单选题] *A、可自理B、轻度依赖C、中度依赖(正确答案)D、不能自理6、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求,高血压管理人群中,不需要转诊的对象是（）? [单选题] *A、第一次出现血压控制不满意(正确答案)B、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊C、出现新的并发症或原有并发症加重D、连续两次出现血压控制不满意7、高血压高危因素之一是年龄≥（）岁? [单选题] *A、45B、50C、55(正确答案)D、 608、腹型肥胖是指腰围（）? [单选题] *A、男≥90cm,女≥85 cm(正确答案)B、男≥95cm,女≥85 cmC、男≥90cm,女≥80 cmD、男≥95cm,女≥90 cm9、建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导。

[单选题] *A、1次(正确答案)B、 2次C、3次D、4次10、高血压患者规律运动是指中等强度运动，频率正确的是（）? [单选题] *A、每次30分钟，每周1-2次B、每次30分钟，每周2-3次C、每次30分钟，每周3-5次(正确答案)D、每次30分钟，每周4-5次11、糖尿病诊断标准，为空腹血糖值（）mmol/L。

慢病随访内容及注意事项慢病随访是指对患有慢性疾病的患者进行定期随访和管理的过程。

慢性疾病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏病等，这些疾病需要长期的治疗和管理，而慢病随访就是为了确保患者能够按时接受治疗，并及时了解疾病的进展情况，从而为患者提供更好的医疗服务和健康管理。

慢病随访的内容主要包括以下几个方面：1. 患者基本信息的确认。

在每次随访时，首先要核对患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，确保患者的身份准确无误。

2. 疾病症状的询问。

随访时需要了解患者是否出现了新的症状或原有症状是否有加重的情况。

比如，对于高血压患者，可以询问是否有头痛、头晕、心悸等症状；对于糖尿病患者，可以询问是否有多尿、多饮、多食等症状。

通过了解症状的变化，可以及时调整治疗方案。

3. 体征的检查。

随访时要检查患者的体征，比如血压、血糖、心率、体重等指标的测量。

这些指标可以反映疾病的控制情况，帮助医生评估患者的健康状况。

4. 用药情况的了解。

随访时要询问患者的用药情况，包括是否按时服药、是否出现了不良反应等。

对于慢性疾病来说，规律的药物治疗是非常重要的，因此要确保患者能够正确地使用药物。

5. 生活方式的指导。

随访时要对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动、心理调节等方面。

对于高血压患者来说，应该限制盐的摄入、减少饮酒；对于糖尿病患者来说，应该控制饮食、定期锻炼等。

通过合理的生活方式，可以帮助患者更好地控制疾病。

6. 并发症的筛查。

随访时要对患者进行并发症的筛查，比如对于糖尿病患者来说，要检查眼底、肾功能等；对于心脏病患者来说，要进行心电图、心脏超声检查等。

通过筛查并发症，可以及早发现并治疗，从而减少并发症的发生。

慢病随访的注意事项如下：1. 随访要定期进行。

对于稳定的慢性疾病患者，一般每半年或每年进行一次随访；对于疾病控制不稳定的患者，可以根据具体情况进行更频繁的随访。

定期随访可以帮助及时发现疾病的变化，调整治疗方案。

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版）》为做好慢性病(高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案.一、项目目标（一)应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略.（二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

（三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

(2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压.如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访.（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。

（2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状.（3）测量体重、心率，计算体质指数(BMI）.(4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。

一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

社区慢病随访制度是指为了管理和控制慢性疾病患者的健康状况，社区建立的相应的随访制度。

该制度通常包括以下内容：1. 登记和筛查：社区通过居民健康档案的建立，对居民进行登记和筛查，识别慢病高危人群，并将其列入随访名单。

2. 随访计划：社区根据患者的疾病类型和病情，制定个体化的随访计划。

计划包括随访频次、随访内容、随访形式等，以确保患者得到持续、规范的医疗管理。

3. 随访方式：社区可以通过电话随访、上门随访、网络随访等方式与患者进行联系，并了解其病情、用药情况、生活方式等，提供健康教育和指导。

4. 电子健康档案：社区建立患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、病情、随访记录等，以便医务人员随时查阅和评估。

5. 多学科团队合作：社区慢病随访制度中，医务人员通常与社区护士、营养师、心理咨询师等多学科合作，共同提供全面的医疗服务和健康管理。

通过社区慢病随访制度的建立和实施，可以提高患者的自我管理能力，减少疾病恶化和并发症的发生，提高患者的生活质量。

同时，也方便了医务人员对患者的监测和干预，实现患者与医务人员之间的有效沟通和协作。

社区慢病随访制度（二）一、随访原则：(一)个体化：根据患者病情，确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素，制定个体化的随访计划｡(二)综合性：干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施｡(三)参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导｡(四)及时性：定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施｡(五)连续性：以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对慢病患者的连续､动态管理｡二、随访管理(1)对各类慢病患者，每年要提供至少____次面对面的随访，每半年至少随访一次。

(2)已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心(站)，应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。

慢病患者家庭随访的主要内容慢病患者家庭随访的主要内容慢性病是指患者长期接受治疗或者需要长期监护的一类疾病。

常见的慢性疾病包括高血压、糖尿病、心脏病和慢性阻塞性肺疾病等。

对于慢病患者来说，家庭随访是一种重要的管理模式，它能够有效地监测患者的健康状况、指导用药及生活方式改变，并提供必要的支持和建议。

在本文中，我们将主要探讨慢病患者家庭随访的主要内容。

1. 疾病管理教育慢病患者家庭随访的首要任务是提供疾病管理教育。

通过向患者和家属普及相关的疾病知识，可以帮助他们更好地理解疾病的发展过程、预防措施和治疗目标。

对于高血压患者，教育内容可以包括血压的正常范围、饮食控制、锻炼计划和药物治疗等。

2. 患者健康监测家庭随访中，医务人员需要监测患者的健康状况。

这可以通过测量血压、血糖、体重等生理指标来完成。

监测结果可以反映患者的疾病控制情况，以便及时调整治疗方案。

还可以询问患者的症状和不适，以了解疾病进展的情况。

3. 用药指导慢病患者多需要长期用药，家庭随访中的一个重要内容是提供用药指导。

医务人员可以就用药的规范、药物的副作用和合理的用药时间进行解释和建议。

还需要关注患者的用药依从性，提醒他们按时按量服药，并及时与医生沟通用药中的任何问题。

4. 生活方式指导慢病的治疗不仅仅依靠药物，还需要患者调整不健康的生活方式。

家庭随访中应提供生活方式指导。

对于高血压患者，可以建议他们减少高盐饮食、限制饮酒和戒烟等；对于糖尿病患者，可以指导他们控制饮食、进行适当的运动等。

5. 心理支持和社会支持慢病患者常常伴随着心理问题，如焦虑、抑郁等。

家庭随访的过程中应提供心理支持。

医务人员应关注患者的情绪变化，鼓励他们与家人和朋友进行交流，并介绍心理咨询等支持资源。

总结回顾：慢病患者家庭随访的主要内容包括疾病管理教育、患者健康监测、用药指导、生活方式指导以及心理支持和社会支持。

通过家庭随访，慢病患者可以得到全方位的管理和支持，提高自我管理能力，减少并发症的发生，提高生活质量。

国家基本公共卫生服务项目培训试题两个题型40道题，共计100份。

一、单选题（每题3人）1、居民规范化电子健康档案覆盖率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%iD.95%2、高血压、糖尿病患者规范管理服务率应达到（）以上。

A.40%B.50%C.60%D.70%M3、0-6岁儿童眼保健操和视力筛查覆盖率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%D.95%4、适龄儿童的疫苗接种率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%D.95%5、新生儿访视率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%D.95%6、0-6岁儿童健康管理率应达到（）以上。

A.80%B.85%C.90%D.95%7、65岁以上老年人中医药健康服务率应达到（）以上。

A.40%B.50%C.60%D.70%8、预防接种后，受种者留观（）分钟。

A.20B.30<C.40D.509、孕（）周前为孕产妇建立《母子保健手册》。

B.9C.12D1310、超重判断标准为O。

A.MBI22-<25B.MB23-<26C.MBI224-<27D.-25MBI24-<2811、按照《规范》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（）。

A.残疾情况.B.症状c.脏器功能D.一般情况12、高血压管理人群，不需要转诊的对象是（）。

A.第一次血压控制不满意（IB.剧烈头痛C.出现新的并发症D.连续两次控制不满意13、建议2型糖尿病高危人群监测血糖的时间至少是（）。

A.每季度测1次空腹血糖B.每年测1次空腹血糖C.每半年测1次空腹血糖14.严重精神障碍患者管理服务的质保是（）。

A.规范管理率（B.报告率C.服药率D.管理率15.肺结核患者健康管理服务对象是（）。

A.结核性胸膜炎B.活动性肺结核（C.PPD强阳性16、老年人中医药健康管理内容是（）A.建立健康档案，进行中医体质辨识B.建立健康档案，进行中医药体质辨识C.进行中医体质辨识，中医药保健指导D.进行中医体质辨识，宣传中医药知识（17、乙类传染病报告时限是（）。