慢病患者随访记录表

表2 高血压患者健康管理工作情况核查表
被检查单位名称：检查时间：
注：真实性核查：灰色填充部分为电话或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。

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检查人签名：被检查单位负责人签名：
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表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表
注：真实性核查：灰色填充部分为电话或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。

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检查人签名：被检查单位负责人签名：
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社区慢病随访制度一、随访原则：(一)个体化：根据患者病情，确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素，制定个体化的随访计划｡(二)综合性：干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施｡(三)参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导｡(四)及时性：定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施｡(五)连续性：以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对慢病患者的连续､动态管理｡二、随访管理(1)对各类慢病患者，每年要提供至少____次面对面的随访，每半年至少随访一次。

(2)已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心(站)，应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。

(3)随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范(____年版)》执行。

(4)随访方式。

预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

____社区卫生服务中心____年____月____日基本公共卫生张某，男，现年____岁，____年____月____日接乡村医生李某通知到村卫生室进行健康体检，经医生检査和张某自述情况如下：身高172cm，体重83.5腰围96cm，体温36.7℃，脉率____次/分钟，呼吸____次/分，血压148/____mmhg，有高血压和2型糖尿病史，目前有视力模糊、左右眼视力都只有4.4，体重下降情况，足背动脉搏动正常。

张____时吃饭以青菜、清淡为主，每____食400g，没有参加任何体育活动，____岁开始抽烟，目前每天大约抽____支烟，从不喝酒，无职业病接触史，其他各项体格检查均未出现异常。

此次体检空腹血糖____mmo1/l，自述____年____月____日至____日因高血压在东港区人民医院住院治疗，病案号____050028，自住院起一直服用吲达帕胺缓释片，每日____次，每次____mg，自____月____日起开始服用盐酸二甲双胍，每天____次，每次0.5g，无药物不良和低血糖反应，近一年来未接种过疫苗。

慢病随访小结
慢病随访小结
根据对患者进行的慢病随访，我对患者的病情、治疗效果和生活习惯进行了综合评估和总结如下：
患者是一名慢性疼痛患者，主要症状为腰椎间盘突出所致的腰腿疼痛。

经过多次随访，患者主动配合治疗，坚持药物治疗和腰椎牵引康复训练。

在随访中，患者症状有所改善，疼痛减轻，能够正常行走。

从治疗效果来看，患者在本次随访周期内症状有所改善。

通过药物治疗，患者的疼痛得到了缓解，能够正常休息和睡眠，精神状态良好。

腰椎牵引康复训练的进行使得患者腰腿的力量有所恢复，行走时能够减轻过度负荷对腰椎的压力，使疼痛得到缓解。

在日常生活中，患者自觉注意力休息和作息规律，尽量避免长时间保持同一姿势对腰椎的压迫，保持良好的工作和生活习惯，并且适当运动，保持合理的体重。

在随访过程中，我与患者建立了良好的医患关系，与患者进行了深入的交谈和沟通，积极解答患者的疑问和不安。

同时，我也为患者提供了专业的指导和建议，使患者对疾病有了更深入的了解，并且为患者提供了精神上的支持。

结合以上综合评估，我给出以下建议：
1. 继续保持药物治疗，按医嘱规律使用药物，不要随意停药。

2. 持续进行腰椎牵引康复训练，加强腰腿的肌力，预防疼痛的发作。

3. 保持良好的生活习惯，注意力休息和作息规律，避免长时间保持同一姿势对腰椎的过度压迫。

4. 适度运动，增强体质，预防慢性疼痛的发作。

5. 定期复诊，检查病情的变化，及时调整治疗方案。

总的来说，通过本次慢病随访，患者的病情得到了有效控制和改善。

我将继续关注患者的病情变化，帮助患者做好疾病的管理和治疗，提高生活质量。

国家基本公共卫生服务项目（慢病部分）培训考试1、按照《国家基本公共卫生生服务规范（第三版）》要求,超重判断标准为（）? [单选题] *A、BMI22.0～<25.0B、BMI23.0～<26.0C、BMI24.0～<27.0D、BMI24.0～<28.0(正确答案)2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（）? [单选题] *A、症状B、一般状况C、残疾情况(正确答案)D、脏脏器功能3、居民健康生活方式中每人每天应摄入食用油为（）克? [单选题] *A、20B、25(正确答案)C、30D、 354、老年人生活自理能力评估内容不包括（）? [单选题] *A、进餐B、梳洗C、活动D、认字(正确答案)5、老年人生活自理能力评估，评分9-18分，为（）? [单选题] *A、可自理B、轻度依赖C、中度依赖(正确答案)D、不能自理6、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求,高血压管理人群中,不需要转诊的对象是（）? [单选题] *A、第一次出现血压控制不满意(正确答案)B、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊C、出现新的并发症或原有并发症加重D、连续两次出现血压控制不满意7、高血压高危因素之一是年龄≥（）岁? [单选题] *A、45B、50C、55(正确答案)D、 608、腹型肥胖是指腰围（）? [单选题] *A、男≥90cm,女≥85 cm(正确答案)B、男≥95cm,女≥85 cmC、男≥90cm,女≥80 cmD、男≥95cm,女≥90 cm9、建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导。

[单选题] *A、1次(正确答案)B、 2次C、3次D、4次10、高血压患者规律运动是指中等强度运动，频率正确的是（）? [单选题] *A、每次30分钟，每周1-2次B、每次30分钟，每周2-3次C、每次30分钟，每周3-5次(正确答案)D、每次30分钟，每周4-5次11、糖尿病诊断标准，为空腹血糖值（）mmol/L。

慢病随访内容及注意事项慢病随访是指对患有慢性疾病的患者进行定期随访和管理的过程。

慢性疾病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏病等，这些疾病需要长期的治疗和管理，而慢病随访就是为了确保患者能够按时接受治疗，并及时了解疾病的进展情况，从而为患者提供更好的医疗服务和健康管理。

慢病随访的内容主要包括以下几个方面：1. 患者基本信息的确认。

在每次随访时，首先要核对患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，确保患者的身份准确无误。

2. 疾病症状的询问。

随访时需要了解患者是否出现了新的症状或原有症状是否有加重的情况。

比如，对于高血压患者，可以询问是否有头痛、头晕、心悸等症状；对于糖尿病患者，可以询问是否有多尿、多饮、多食等症状。

通过了解症状的变化，可以及时调整治疗方案。

3. 体征的检查。

随访时要检查患者的体征，比如血压、血糖、心率、体重等指标的测量。

这些指标可以反映疾病的控制情况，帮助医生评估患者的健康状况。

4. 用药情况的了解。

随访时要询问患者的用药情况，包括是否按时服药、是否出现了不良反应等。

对于慢性疾病来说，规律的药物治疗是非常重要的，因此要确保患者能够正确地使用药物。

5. 生活方式的指导。

随访时要对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动、心理调节等方面。

对于高血压患者来说，应该限制盐的摄入、减少饮酒；对于糖尿病患者来说，应该控制饮食、定期锻炼等。

通过合理的生活方式，可以帮助患者更好地控制疾病。

6. 并发症的筛查。

随访时要对患者进行并发症的筛查，比如对于糖尿病患者来说，要检查眼底、肾功能等；对于心脏病患者来说，要进行心电图、心脏超声检查等。

通过筛查并发症，可以及早发现并治疗，从而减少并发症的发生。

慢病随访的注意事项如下：1. 随访要定期进行。

对于稳定的慢性疾病患者，一般每半年或每年进行一次随访；对于疾病控制不稳定的患者，可以根据具体情况进行更频繁的随访。

定期随访可以帮助及时发现疾病的变化，调整治疗方案。

重点慢病随访记录的四种方法1. 定期面访患者：这种随访记录方法是最传统和常见的方法之一。

医生会定期约见患者，进行面对面的随访和诊断。

在这种方法中，医生可以通过询问患者的症状、体验和生活方式等方面的信息来评估患者的健康状况。

医生还可以进行体格检查，测量血压、心率等生理指标，并根据需要进行实验室检查。

2. 通信方式随访：随着通信技术的发展，通信方式随访成为一种更加便捷和经济的方法。

医生可以通过通信方式与患者进行随访沟通。

这种方法的优点是可以节省时间和成本，同时也提供了一种灵活的方式，方便患者随时随地与医生沟通。

通过通信方式随访，医生可以询问患者的症状和药物使用情况，提供健康建议，并解答患者的疑问。

3. 在线随访：随着互联网的普及，在线随访成为一种越来越流行的方法。

患者可以通过手机应用程序或网站与医生进行随访沟通。

在线随访可以提供更多的随访工具，如健康日记、健康评估问卷和实时监测设备等。

医生可以通过在线平台与患者分享健康教育材料和指导，并更好地跟踪患者的健康状况。

4. 健康数据监测：随着健康监测技术的进步，医生可以使用各种传感器和设备来监测患者的健康数据。

这些数据可以包括血压、心率、血糖、体重、睡眠质量等信息。

通过远程监测，医生可以及时获得患者的健康数据，评估患者的健康状况，并及时采取干预措施。

这种方法能够提供更加客观和准确的数据，帮助医生更好地了解患者的健康状态。

总结和回顾：重点慢病随访记录的四种方法包括定期面访患者、通信方式随访、在线随访和健康数据监测。

这些方法在不同的时间和场景下具有不同的优势和适用性。

定期面访患者是最传统和常见的方法，适用于需要全面评估和体格检查的情况。

通信方式随访提供了一种便捷和经济的方式，方便患者随时随地与医生沟通。

在线随访通过互联网平台提供更多的随访工具和教育材料，帮助医生更好地跟踪患者的健康状况。

健康数据监测利用传感器和设备监测患者的健康数据，提供更加客观和准确的信息。

随访表a姓名、编号、随访日期自动生成的b随访方式：一年至少4次面对面随访，所以随访表中的随访方式至少4次门诊或家庭随访，对于首次或连续两次控制不满意增加随访频次的可以电话随访。

注意，如果记录不足四次面对面的，可以直接判定为不规范的。

c症状：症状是发现患者是否存在危及情况，血压、血糖控制效果，是否有并发症等的重要内容，很多医生重视不足，记录填写就根据表格填写数字就行了，备选项里面没有，可以文字记录在其它里面。

d体征血压，1、认真记录，这里血压的单位是mmHg，数值是收缩压/舒张压，有把110/70写成11/070的。

2、水银柱血压计要以偶数结尾，0、2、4、6、8，电子血压计读数多少就写多少3、正好压线的血压、血糖值，要慎重填写，例如140、90、150、7.0，因为填的数值关系到下一步工作，所以我建议如果你觉得该患者需要进一步观察，就填高一点，例如142、92、152、7.1（当然不填高一点，这些压线的指标，也是需要进一步管理的），对于你觉得患者到目前水平，已经控制不错的，维持目前水平是可以接受的，建议写低一个刻度，例如138、88、148、6.9等。

考核的尺度是死的，如果你写了140/90，按照控制满意来管理，现场八成会扣分，而且没人听你解释。

e体重与体重指数1、斜线前后分别为目前值和目标值2、知道体质指数计算方法和超重肥胖判定标准3、正常体重的人是可以维持目前体重就行了，目标值并不一定非要和目前不一致。

4、超重肥胖必须减重，减重的数量是医患沟通后，符合实际的结果，例如两次随访间隔3月，你要求减20斤，压力可能太大了，建议随访表里面减重3kg 以内，年度体检表目标5kg以内。

5、低于正常范围的是需要增重的。

心率正常心率是60-100，过高、过低都需要关注下f生活方式1、同减重类似，都是医患沟通结合实际情况给出目标值2、注意如果目前不吸烟、不饮酒、不运动，记录里也应该填“0”。

3、建议的运动一定要结合实际情况，有的患者糖尿病足很严重了，还建议每天走半小时，每周7天，显然是不合适的。