慢性病患者随访服务记录表2

慢性病管理质量控制记录表
慢性病管理质量控制记录表
1、介绍
本文档旨在记录慢性病管理质量控制的相关信息，以确保慢
性病患者得到高质量的医疗服务。

该记录表包括以下章节：
2、患者信息
在这一章节中，记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

3、病史记录
在这一章节中，详细记录患者的病史信息，包括既往病史、
家族病史、过敏史等。

4、检查结果
在这一章节中，记录患者的各项检查结果，包括血压、血糖、血脂等指标的检测结果。

5、用药记录
在这一章节中，记录患者的用药情况，包括药物名称、用药
剂量、用药频率等。

6、随访记录
在这一章节中，记录患者的随访情况，包括随访时间、随访内容、患者的反馈等。

7、并发症记录
在这一章节中，记录患者是否出现并发症，以及并发症的类型和程度。

8、质量控制措施
在这一章节中，记录慢性病管理中所采取的质量控制措施，包括培训医务人员、制定规范操作流程等。

附件：
1、患者信息表格
2、病史记录表格
3、检查结果记录表格
4、用药记录表格
5、随访记录表格
6、并发症记录表格
7、质量控制措施文件
法律名词及注释：
1、慢性病：指疾病持续存在或反复发作，病程较长的疾病。

2、质量控制：通过一系列措施和规范，对医疗过程和结果进行监测和改进，以提供高质量的医疗服务。

3、病史：指患者的疾病发展过程、症状、体征、检查结果等相关信息的记录。

慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□症状1.呼吸困难2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征口唇紫绀外周水肿呼吸频率心率体质指数其他合并症1.心血管疾病2.骨质疏松3.焦虑抑郁4.肺癌5.感染6.代谢综合征和糖尿病□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导日吸烟量（支）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□疫苗免疫史是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗辅助检查SpO2肺通气功能（若FEV1FVCFEV1/FVC未做可不填）FEV1占预计值百分比服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他治疗家庭氧疗每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L 副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有无创呼吸机使用每日小时每日小时每日小时每日小时副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为慢阻肺病患者在接受随访服务时由医生填写。

扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_________________________性别：________年龄：________住址：______市______县（市、区）_________乡________村电话：________________________四川省疾控中心2017年制随访表说明：1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。

表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“口”画“√”。

编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6位数字，为身份证号后6位数。

2．询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。

根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。

咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。

中度：介于轻度与重度之间。

重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。

咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量＜10ml。

中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。

多痰：昼夜咯痰量＞50ml。

3．询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。

吸烟史为跳问，若第1．题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是”，则需询问患者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。

日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。

运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、运动。

4．每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。

若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。

5．询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。

服药：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。

不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。

甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年 月日年 月日年 月日年月日随访方式1 门诊2 家庭3 电话 □1 门诊2 家庭3 电话 □1 门诊2 家庭3 电话 □1 门诊2 家庭3 电话 □1 无症状 □/ □/ □/□/ □/□□/□ /□/ □/ □ /□□/□ /□/□ / □/ □□/ □/□ /□/ □/□2 咳嗽 其他：其他：其他：其他：3 咳痰 症4 喘息和胸闷5 气短或状 呼吸困难6 其他 身高（ m ）体重（ kg) ／ ／ ／ ／ 体 体质指数／／／／121212口唇紫绀 无有1 无2 有□无有 无有征 □□□下肢水肿1 无2有1 无2 有□1 无2有 1无2有□□□其他日吸烟量（支）/ 支/支/支/支 生 运动次 / 周 分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次次 / 周 分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次/ 周分钟 / 次次 / 周分钟 / 次 活次 / 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次 次 / 周分钟 / 次 方 呼吸锻炼次 / 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟 / 次次/ 周 分钟 / 次 次 / 周分钟 / 次 式1 无2有1 无2有 1无2有指 健康教育 1 无 2 有□□□□导心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□遵医行为1 良好2 一般3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好2 一般3 差□ 1 良好2 一般3 差□辅助检查服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应1 无2 有1 无2有1 无2 有□ 1无 2 有□□□此次随访分类1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症 □药物名称 1用法用量 每 日mg每日次每次 mg每日次每次mg每日 次每次 mg次每次药物名称 2用用法用量每 日mg每日次每次 mg每日次每次mg每日 次每次 mg药 次每次情 药物名称 3况用法用量 每 日mg每日次每次 mg每日次每次mg每日 次每次 mg次每次其他药物用法用量每 日mg每日次每次 mg每日次每次mg每日 次每次 mg次每次原因转诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8 位。