单肺通气技术
中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦
胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia）的操作和管理，尤其是对于
伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证
一般来讲，单肺通气的目的主要有：
1、双肺隔离作用（绝对适应证）
双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气
管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。
2、双肺独立通气（绝对适应证）
对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从
而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵
隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险
中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。
4、使术侧肺萎陷
肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。
胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织
损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。
单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1描述了单肺通气的适应证和禁忌证。
表1. 描述了单肺通气的适应证和禁忌证
适应证禁忌证
二、单肺通气的器械要求
实现单肺通气，需要选用双腔支气管导管、支气管填塞管（与普通气管导管并用）、单腔支气管导管或Univent管。
1 双腔支气管导管
双腔支气管导管的优点是显而易见的，它很方便的实现任一侧肺通气，或从单肺转为双肺通气，
易于同时吸引任一侧肺的分泌物，定期向非通气侧肺吹入氧气。然而，双腔镜的外径比支气管填塞管
以及单腔支气管导管外径大，对于气管主支气管存在解剖上的变异时，则较难定位。双腔管的两个腔
道扁而狭窄，增加自主呼吸时的气道阻力而需要通过正压通气来克服，手术结束而自主呼吸未恢复时，可改插单腔气管导管，减少病人自主呼吸恢复时的气道阻力。
双腔管的规格：
双腔管型号视生产厂不同而异。成人一般有35-41 french gange(FG),男性一般用37-39F，女性一般用35-37F，41F是针对特殊体形的病人选用。
2 支气管填塞管
支气管填塞管是一条空心管，通过该空心管可进行高频喷射通气，或吹入氧气，或进行吸引。
支气管填塞导管有别于Univent支气管填塞系统，它可以和多种单腔气管导管（包括各型号的普通气管导管和金属支架导管）配合使用。RüSCH生产的支气管填塞管长170cm，外径2mm（6F），气囊部直径 2.75mm，可通过管道为 2.8mmΦ以上的纤支镜，或通过 1.8mm密封口的与麻醉回路相连的直
角接头。有3ml或5ml两种规格的气囊，气囊属高张低容式，使用时需将气囊保护套移除。气囊附
着于导管的末端（呈黄色），近端是塑料接头，有单接头与双接头2种，其中一个接头与气囊连通，
另一个接头(注射或吸引)可以注药或通入氧气，但吸引效果相当差（图1）。
填塞气囊
（黄色）
注气端
（与气囊相通）
注射端
（通向导管远端开口）
图1 RüSCH生产的支气管填塞导管
使用支气管填塞导管的一个不利之处是气囊不易长久固定，机械通气期间，易滑出到气管内。另
外，肺手术术中易形成填塞气囊下血块，堵塞下一级支气管，而填塞气囊上方容易积聚分泌物。因此，应用支气管填塞导管，应注意几个问题：①术前使用足量的阿托品；②填塞气囊不能涂石蜡油；③放
气囊时用纤支镜吸痰；④气管导管斜面不要正对填塞气囊，否则通气气压易导致气囊移位。
3 单腔支气管导管
左单腔支气管导管实用性较强，导管的弧度与咽喉和左主支气管的弧度较为一致,插管容易成功。右单腔支气管导管比左单腔支气管导管多了一个上叶通气小孔。单腔支气管导管的大小是以内径(毫米mm)来计算，其外径比与其相当的气管导管略大一点。
单腔支气管导管进入支气管恰当位置后，立即对气管套囊充气，而支气管套囊暂时不用充气，支
气管与导管套囊之间存在的空隙使双肺均可得到通气。当需要单肺通气时，对支气管套囊充气及对气
管套囊放气，使无通气侧肺发生萎陷。也有人建议2个套囊都充气，无通气侧肺残留的空气吸收后肺
发生萎陷，这样可以减少胃内容物误吸的危险。使用单腔支气管导管的缺点如下：①非插管侧肺的通气量太小；②非插管侧肺萎陷和重新膨胀速度较慢；③吸引管不能进入无通气侧肺。
单腔支气管导管与单腔气管导管的区别见表2。
表2 单腔支气管导管与单腔气管导管比较：
4 Univent 支气管填塞导管
Univent 支气管填塞导管（图2）是另一种用于单肺通气的导管，它由一根气管导管和附于其上
的支气管填塞管组成。
这是一种带有一条小腔道的硅胶气管导管，通过导管上的小腔道可以灵活的控制支气管填塞管的
进出及定位于左或右主支气管，如结合使用纤维支气管镜，对填塞管的定位就变得十分简单，使用这种联合导管单肺通气时，气道阻力也会较低。
填塞气囊充气管
填塞管近端(末端)
主气囊充气管
主气囊
填塞管气囊填塞管远端
Univent 管远端主腔
图2 Univent 支气管填塞导管示意图
三、双腔管定位
1．左、右侧双腔支气管导管的选择
一般来说，根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌
物的污染。虽然下肺叶切除手术可以行同侧（患侧）肺插管，但是在开胸之前不能确定患者是否需要
扩大切除范围甚至全肺切除，这样会使患侧的支气管插管情况变得被动。肿瘤、感染、炎症引起支气管狭窄或扭曲等病理情况均会影响左、右导管及其大小的选择；偶尔解剖变异如先天性支气管狭窄、
支气管成角过大、左右侧支气管上叶支气管开口过短也会影响导管的选择。我们经常发现有些患者右
上叶支气管开口太靠近隆突甚至有个别开口于隆突以上，这些解剖变异可在X射线胸片、CT片或在术前纤维支气管镜检查时发现。如果麻醉医生不根据X射线胸片等检查而随意选择任一侧支气管导
管，那将带来更多的盲目性。
许多麻醉医生表示更喜欢使用左侧支气管导管，因为左侧支气管导管比右侧更容易固定且不易阻
塞上叶支气管开口，亦可以避开右上叶支气管开口变异多的情况。
2导管大小的选择
一般来讲，尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。
成年男性一般使用中大号（F37或F39）的双腔导管，身材矮小的男性和一般身高女性需要中号（F37）双腔导管或小号（F35）双腔导管。
3使用纤支镜的时机
当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。但如果存在肺实性疾病，严
重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以
及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：
1、除左上肺叶切除或左支气管病变外一律采用左双腔支气管导管插管。
2、用临床方法确定导管位置。
3、临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。
4、所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。
4 纤支镜对导管初始位位置的修正
１．左双腔管
首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔（图3～4），通过气管侧开口直视导管
情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1～2cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水
平稍下方（图3）。
如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：
（1）导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）
（2）支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）
（3）
第三种情况是左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管
从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查纤支镜越出左侧管腔开口，应该看到第二隆突,从
左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约
2cm ，如果大于2cm ，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影
响右主支气管的通气。另外，左侧腔过浅有可能使支气管导管滑出主支气管，此时纤支镜将出现隆突视野。而左侧管腔开口在左主支气管最大的深度以不超越左上肺叶开口为界，
否则会影响左上肺叶的
通气，而且有可能使右侧腔（气管侧）开口部分或全部进入左主支气管。如果以左侧腔开口到左上肺叶开口的距离作为判断导管深度的标准，那么，这段距离必须落在0～2cm 范围，右侧气管腔开口的
位置允许在该范围内调整。2．右双腔管
从左侧腔（气管侧）进行检查
将纤支镜送入左侧腔，通过左侧管腔开口观看导管位置，如果导
管到位，应看到隆突及左主支气管开口，右侧管远端进入右主支气管，支气管套囊位于隆突下方。如果导管过深，纤支镜可见到左侧腔开口紧贴隆突或部分伸入右主支气管，此时纤支镜无法推进。如果导管过浅，在左侧腔开口处只见到气管侧壁，继续送入纤支镜可以看到隆突及导管的右侧腔套囊（蓝色），此时的套囊可能部分伸入右主支气管或根本没有进入右主支气管，根据导管错位情况，在镜下作适当调整。
从右侧腔（支气管侧）进行检查
可选取导管的右上叶通气孔或右侧腔远端开口进行检查。右双
腔管的错位情况，通过上述对左侧腔检查和调整，应该得到基本的纠正，这时应重点调整导管上的右上叶通气孔与右上叶开口的位置，如果导管位置正确，通气孔和右上肺叶开口正好重叠，没有支气管黏膜覆盖通气孔。如果通气孔被部分支气管黏膜覆盖，应调整双腔管（稍作前移或退后），使通气孔
与右上肺开口重叠。
双腔支气管插管后，即使临床体征提示导管位置正确，作者仍然主张作一次例行内镜检查，这样图3 纤支镜在左双腔管的右侧腔（气管侧）进行检查时的视野（正确位置）
左双腔支气管导管插管
图4 纤维支气管镜示气管隆突
纤支镜穿出右侧腔远端开口，即可看到隆突
做有2个好处，第一，及时纠正可能潜在错位的现象，如导管偏浅使右上肺叶开口与导管的上叶通气
孔存在部分对位情况，临床征依然正常，但体位改变易使支气管侧套囊滑出到气管内。Szegedi LL 等报道51例双腔支气管插管患者（临床征评估位置正确），纤支镜发现错位的占29.5%，其他学者的相关研究中，错位发生率在20%～40%之间；第二，位置正确情况下，纤支镜可了解患者的气管、支
气管解剖情况，以便术中出现导管移位时，能迅速给予纠正。
纤支镜定位后，采用某些方法可以减少双腔管再移位的机会：①记录上切齿水平的导管刻度，并
用胶布固定好导管，避免手术期间该数值的改变；②头部保持略为前倾位置，任何时候头部过伸将
增加导管移位的机会；③改变体位时，用手保护好导管，并使头颈保持正常生理位置。
四、麻醉期间单肺通气的管理
单肺通气的管理最根本的一个要求是优先考虑单肺期间肺的气体血流分布，而单肺期间的危害
则是全身性低氧血症，针对这种情况，我们可以采用合适的吸氧浓度、通气量、通气模式等技术来避
免或减少单肺通气对机体带来的危害。
1 吸氧浓度：
单肺通气期间，吸氧浓度降低，易出现PaO2下降，而全身低氧血症的发展将刺激动脉化学感受
器而间接抑制局部HPV。但吸入纯氧100%超过68h将会使全肺HPV反应迟钝。
尽管理论上高浓度氧吸入会导致氧中毒以及吸收性肺不张，但单肺期间给予100% FiO2，其产生
的益处远大于其带来的不良效果。如下图5：
吸收性肺不张
氧毒性
下垂肺通气
100% FiO2
使肺血管扩张
下垂肺血流增加
相对减少非通气肺血流
较大程度提高氧分压
图5. 高浓度氧吸入产生的益处与不良作用
下垂肺给予高浓度氧至少可以使较低的氧分压提升到安全水平，高浓度氧使下垂肺的肺血管扩
张，无疑增加了下垂肺肺血管接受血流的容量，改善通气侧肺的血流分布。而在一般的胸科手术时间
范围，吸入100%氧气不会造成氧中毒，结合合适的潮气量及IPPV或低水平PEEP，也可以防止通气侧肺出现吸收性肺不张的情况。目前认为使用博来霉素治疗的病人，单肺通气时应适当降低吸入氧浓度，
因博来霉素化疗的病人，会并发肺间质性疾病。这种情况下高浓度氧是引起肺损伤的敏感因素。但在
博来霉素治疗的病人或已并发肺纤维化的病人中，导致氧中毒的氧浓度界限仍未有一致的意见。尽管动物或人体实验的结果提示吸入30%以上的氧气，对博来霉素治疗的病人来说是危险的，但人体的实
验仍然难以建立因果关系。相反，单肺通气期间，低于30%的吸氧浓度在上述实验（无论是动物或人体）中均提示导致严重低氧血症的危险性。另一值得注意的药物是丝裂霉素，它与围术期肺损伤和间
质性肺炎有关，目前认为该药物在体内形成的过氧化物有增加氧分压作用，但也未能证明提升吸氧浓
度与术后间质性肺炎直接相关。因此，对于使用博来霉素与丝裂霉素化疗的病人，术中如能确保SpO2与SaO2监测的准确性，可适当降低吸氧浓度，但并无一个确定的浓度标准。
2 潮气量：
单肺通气的V T为10ml/kg，如果长时间低于10ml/kg，则为下侧肺（通气侧）发生肺不张提供了
条件。高于10ml/kg，会增加气道压力和血管阻力，使非通气侧肺血流量增加，削弱HPV效应。
实际上，8-15ml /kg范围的改变，对动脉氧浓度影响不大。
下面有一序列实验用以观察血气变化及肺分流的变化。
样本1：侧卧位，未开胸，双肺通气15ml/kg。
样本2：侧卧位，已开胸，双肺通气15ml/kg。
样本3：单肺通气10分钟，V T 15ml/kg。
样本4：10分钟后，V T改为8ml/kg。
样本5：10分钟后，V T从8ml/kg改为15ml/kg。
样本6：10分钟，阻断患侧肺动脉。
结果：持续PaO2下降和肺分流增加见于样本3（与样本2比较）。PaO2随V T的改变而降，见于样本4（与3或5比较）。单侧通气期间，V T从15ml /kg调至8ml /kg，PaO2下降，但通常程度上并不大。
但15ml/kg会使通气肺的肺泡死腔增加。
如果单肺通气与双肺通气分钟通气量相等，通气侧肺能消除绝大部分的CO2，故PaCO2通常升高不快，使PaCO2、PaCO2与呼吸末CO2浓度（P ET CO2）相差较小。
3 通气方式
（1）IPPV
一般情况下采用IPPV通气可以满足大部分胸科手术的需要。
推荐单肺通气的参数值范围：
VT： 8～10 ml/kg。
RR： 12～15 次/min。
FiO2： 90 %。
I/E： 1∶1.5。
（2）对通气侧肺应用PEEP
选择通气肺应用PEEP是纠正低氧血症方法之一，通气侧肺通气血流不匹配很可能是由于低潮气
量引起肺不张所致。单肺麻醉对通气侧肺应用PEEP有利于改善低氧血症。其主要机理是恢复功能残气量FRC，改善肺顺应性和减少肺内分流。
一般情况下并不需要通气肺应用PEEP。但在FiO2＝50％时，PaO2<80mmHg或术前存在功能残气量降低或通气肺存在区域性肺不张时通气肺可采用PEEP
PEEP 值的从 5 cmH2O 到 10 cmH2O范围选择, 通过血气等参数选择最佳PEEP值。
（3）持续气道正压通气(CPAP)
对无通气侧肺应用5～10cmH2O的CPAP有助于改善氧合。CPAP可使无通气侧肺部分分流量得到氧合。
对无通气侧肺应用CPAP可达到两个目的：
A 提高动脉血氧分压
B 减少无通气肺分流量
对无通气侧肺应用2～5 cmH2O的CPAP能有效地纠正低氧血症。
使用CPAP需注意的情况：
A CPAP > 5cmH2O会使肺膨胀而影响手术操作
B CPAP < 2cmH2O对提升PaO2幅度不大
C 在肺未萎陷时就要开始CPAP
D 支气管漏气或堵塞时用CPAP无效
E 胸腔镜手术不宜使用
（4）高频通气(HFV)
高频通气可改善低氧血症且对手术操作影响不大，故许多麻醉医生在单肺麻醉时常规使用高频通气。
对无通气侧肺应用HFV可达到两个目的：
A 提高动脉血氧分压
B 利于无通气肺CO2的排出
非通气肺高频通气与持续气道正压通气的比较见表 3.
表3. 非通气肺高频通气(HFV)与CPAP通气的比较
HFV CPAP
支气管漏气有效提高PaO2 提高PaO2 不明显
主支气管手术可从术野置管通气不能应用
非通气肺CO2 利于排出排CO2作用不明显
改善低氧血症有效有效
（5）间歇双肺通气
假如其他措施均不能改善低氧血症，那么就要间歇应用双肺通气以提高动脉氧合，这个过程需要外科医生的配合，因为当麻醉医生难以保持正常动脉氧合时，外科医生手术操作也十分困难。
4 常见问题的识别和处理
1）手术侧肺仍有通气这个情形最常见于夹错Y型气管道管端，假如导管连接正确但非通气侧
肺仍有通气，此时应考虑支气管套囊充盈不足或破裂。若不存在以上2个原因，则应检查导管的位置，因为其支气管端可能还在气管内或进入另一侧支气管内。必要时可借助于纤维支气管镜检查导管位
置。
2）非通气侧肺没有通气也没有萎陷这种情况有患者方面的原因，也有导管方面的原因，不论
是哪种原因，非通气侧肺气道肯定存在不同程度闭塞。
（1）患者因素伴有哮喘或肺气肿的患者，其肺萎陷需要5～15min。另外，也有可能是支气
管内有阻塞性病变而阻碍了肺快速萎陷，因此只有当肺泡内气体吸收后该肺才可萎陷。若肺发生炎症或感染，肺组织与胸壁粘连，导致肺部分萎陷或完全不能萎陷。
（2）导管因素如果导管插入过浅，支气管套囊横跨于隆突上而阻塞了非通气侧肺支气管导管
开口，结果影响肺萎陷；假如到位导管的支气管套囊过度充气，也可阻塞非通气侧肺支气管导管开口。
惟一方法是借用纤维支气管镜在直视下确定套囊位置和充盈程度。
3）ETCO2低而血气分析示高碳酸血症当通气侧肺通气良好，非通气侧肺完全萎陷时，出现这
种情况可能是由于呼气潮气量不足或气道高阻力引起；ETCO2显著降低可能是因为呼气时间过短，CO2不能完全排出，最简单方法是延长呼气时间和降低呼吸频率，这样难免会降低分钟通气量。由于通气
侧肺顺应性低，故为了保证分钟通气量而增大潮气量，会导致已经升高的气道阻力进一步上升。另外
也有可能是支气管套囊漏气造成ETCO2降低，因此通过气囊充气或调整导管位置可排除这方面原因。ETCO2显著降低有时要考虑结果的准确性及影响因素，不一定真正反映肺泡CO2浓度。
避免高碳酸血症固然最好，但是PaCO2中度升高并不是可怕的事。事实上在处理严重通气困难患
者时，可以允许中度高碳酸血症存在。
4）顽固性低氧血症低氧血症是单肺麻醉的一个常见并发症，出现低氧血症应及时处理。有时
SpO2监测不够准确，则应行血气分析检查。在某些情况下较容易预料到低氧血症的发生，比如术前或
双肺通气时SpO2低，术前FEV低于正常。另外，右侧开胸比左侧开胸更容易发生低氧血症。
（1）单肺麻醉时低氧血症的处理策略，见表4。
（2）处理步骤①把FiO2调到100%，检查吸入气是否为纯氧及麻醉机或呼吸机运作是否正
常；②检查呼吸回路和双腔管连接口，以明确导管是否脱出或漏气，连接是否松脱；检查预设的分
钟通气量是否不足；③听诊检查通气侧肺以确保通气量是否足够；用吸痰管吸引痰液和手术污物；④根据血压、脉搏来估计心输出量和循环血容量情况。必须记住在肺门附近手术操作会影响静脉回
流或直接压迫心脏。若发现心输出量减少，应适当增加循环血容量，以保持左心室充盈情况或适当应
用强心药物。若难以估计心输出量情况，可借助经食管超声心动图来评价左心室充盈情况和心肌收缩力。胸科手术的体位很难进行肺动脉导管插管；⑤若排除单肺麻醉持续低氧血症与低心输出量、机械
故障及管理技术相关，则应考虑可能是由于无通气侧肺分流量大或通气侧肺通气血流明显不匹配所造成。
表4 单肺麻醉时低氧血症的处理策略
处理策略具体方法
检查监测指标提高吸氧浓度至100 %
呼气末二氧化碳分压波形
呼气潮气量或分钟通气量
检查麻醉机及其回路呼吸回路是否密封
双腔管连接口导管是否脱漏或漏气
检查肺膨胀情况听诊非手术侧肺呼吸音及吸痰
检查导管位置纤维支气管镜检查导管位置
评价心输出量保持或恢复循环血容量
考虑使用强心药物
考虑经食管超声波检查
考虑肺分流的情况对手术侧肺吹入氧气
对非手术侧肺使用PEEP
对非手术侧肺使用CPAP
间歇双肺通气
肺动脉结扎术
单肺麻醉出现低氧血症的机制是多方面的，但不论是那种原因，麻醉医生应尽早让外科医生知道具体情况，并且尽早进行双肺通气或肺动脉阻断，以免使患者发生永久性脑和心脏的伤害。患者若术
前合并有心肌梗死和循环衰竭，麻醉手术应推迟。
附件2 江苏省单肺通气技术管理规范 （2019年版） 为规范单肺通气技术的临床应用，确保医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展此项技术的最低要求。 本规范所称的单肺通气技术，亦称肺隔离术，是指采取特殊的气管插管技术和特殊的导管，包括放置双腔支气管导管、单腔气管导管加支气管阻塞器和单侧支气管插管等，使一侧肺或部分肺叶萎陷不通气，而另一侧肺保持通气满足机体供氧需要的技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展单肺通气技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生健康行政部门核准登记的胸外科、麻醉科、重症医学科及呼吸内科等诊疗科目。 （三）具有实施单肺通气技术的基本设施：麻醉准备室、无菌手术室、重症加强护理病房（ICU）、麻醉后恢复室（RR）或麻醉后监护病房（PACU）。 （四）实施单肺通气技术的基本设备包括支气管插管设备、麻醉机、监护仪（监测指标含脉氧饱和度、心电图、无创及有创血压、呼气末CO2分压等）、纤维支气管镜等处理困难气道的设备、血气分析仪等。 （五）具有处理单肺通气技术意外或并发症的除颤仪、负压吸
引器、呼吸机等急救设备及药品。 （六）具备完善的消毒灭菌设施和医院感染控制与管理系统。 （七）医疗机构至少有2名具备单肺通气技术临床应用能力的主执业机构为本医疗机构的医师。 （八）拟开展疑难危重病例的单肺通气技术，如上腔静脉置换术、袖状肺叶切除术、支气管或隆突成形术等，在满足以上基本条件的情况下，须同时满足以下要求： 1．开展单肺通气技术2年以上，近两年累计完成单肺通气技术病例100例以上。 2．具备高危病人动脉及中心静脉测压装置以及用于双腔支气管阻塞器定位的电子纤维支气管镜等设备。 3．至少具备1名副主任医师及以上专业技术任职资格的麻醉科医师。 二、人员基本要求 （一）实施单肺通气技术的医师 实施单肺通气技术的医师必须符合以下条件： 1．取得《医师执业证书》，执业范围为外科或重症医学科。 2．经单肺通气技术培训基地系统培训并考核合格。 3．拟开展疑难危重病例单肺通气技术医师应同时满足以下要求：具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格，累计完成不少于100例单肺通气病例，参与疑难危重病人的单肺通气技术不少于20例。 （二）其他相关卫生专业技术人员
单肺通气技术 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】
单肺通气技术 中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦 胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。 一、单肺通气的目的与适应证 一般来讲，单肺通气的目的主要有： 1、双肺隔离作用（绝对适应证） 双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。 这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。 2、双肺独立通气（绝对适应证） 对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。 对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。 3、支气管肺泡灌洗 肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。 4、使术侧肺萎陷
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺保护性通气策略 ICU 肺保护性通气策略精心整理（lungprotectiveventilationstrategy,LPVS）一、概述由于发病原因及发病机制比较复杂，又缺乏特效的治疗手段，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高达32%?50%。 ARDS患者病理基础是肺泡毛细血管急性损伤，通透性增加，大量肺泡萎陷，造成通气/血流比例失调，分流量增加，临床表现为顽固性低氧血症。 机械通气 (MechanicalVentilation)是对ARDS进行呼吸支持的有效手段，可以显着改善患者的气体交换和氧合功能，降低呼吸功耗。 其目的是增加气体交换量，恢复和稳定已关闭但仍有潜在功能的肺泡，使其重新参与氧交换，增加氧释放以满足机体代谢的需要。 因此要求维持足够的潮气量（VT）以摄入 O2排出CO2来维护PaO2和PaCO2于正常水平，而此时患者仅有20%?30%肺泡可以通气，采用常规潮气量（10?15ml/kg）可致这些通气肺泡过度扩张而致肺泡泄漏、肺间质气肿和气体栓塞等并发症，造成肺泡上皮和血管内皮过度牵拉伤、高通透性肺泡水肿以及肺气压伤，统称为“与通气机有关的肺损伤”（ventilator-associatedlunginjury,VALI），包括肺气压伤，如气道压过高导致的张力性气胸，肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气腹，系统性气体栓塞(统称为肺泡外气体)。 1/ 9
肺通气功能检查图文报告解读 肺功能检查图文报告的解读和评估是肺功能检查应用于临床诊治的关键。图文报告中含有丰富的信息，如受试者的基本状况、检查的质量控制、疾病所致呼吸生理和病理损害的性质和严重程度及其对药物等干预的反应等。必须强调的是，报告的解读必须结合临床资料和知识积累，不能只看结果而不问过程。本文只作通气功能检查图文报告解读。 一、受试者信息 检查报告中的受试者信息部分应包括受试者姓名、性别、身高、体重、年龄、所患疾病或主要症状、吸烟史、受试者编号及检查日期等。这些信息看似简单，实则非常重要，对研读试验结果有时候会有重大影响。笔者就经常遇到由于年龄、身高或性别等患者资料的录入错误，导致计算得出错误的预计值，该预计值可反映在图文报告中，以此错误预计值判断受试者的肺功能可致误判。 二、检查质量控制的图形解读 解读报告的第二步应回顾及评价检查的质量控制，虽然不太理想的检查结果仍然包含了有用信息，但评价者应当
识别这些问题并了解存在的潜在错误及其程度。只依靠计算机自动给出的评价虽然较为方便，但却容易忽略质量评估。 质控分析包括数据分析和图形分析。单纯依靠检查数据做出临床判断是常见易犯的错误，结合图形的判断会对检查的质量控制有很好的帮助。 1．流量-容积曲线质控解读：通气功能检查报告可同时提供流量-容积曲线和时间-容积曲线，实时了解受试者呼吸是否符合质控要求。作用力肺活量检查时，受试者的最大努力呼气配合是关键，但从数据中并不能很好地反映，而图形报告则-目了然。流量-容积曲线重点观察流量的变化，呼气流量尖峰迅速出现（图1），清晰地表明受试者尽了努力并且配合良好；而如果呼气峰值滞后圆顿（图1），则提示受试者努力程度不够，没能很好配合，质量欠佳，结果可能出现偏差。
单肺通气方法和低氧血症的防治 单肺通气（简称OLV）的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，同时为手术创造有利条件。 OLV适应证 目前临床适应证包括以下几方面： 1.1防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 :支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血。 1.2控制通气分布：支气管胸膜屡、支气管胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。 1.3单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术 1.4相对适应症目的是方便手术操作。有食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术。 OLV的方法 OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。 1．双腔管法双腔管是具有两个腔可进行双肺分别通气的气管导管，常用的有Carlen双腔管（左侧双腔管），White双腔管（右侧双腔管）及Robertshow双腔管（无小钩左右侧双腔管）。Carlen双腔管实际上合并了左侧支气管内导管与气管内导管，在远端小套囊上方有一小钩，可骑跨于隆突上，以保证导管插入后位置正确。左或右侧Robertshow双腔管无小钩，插管时较为方便，目前临床上使用最为普遍，但应避免插管过深。 与单腔支气管导管相比，双腔管不仅可以单肺通气，而且能双肺通气，手术侧分泌物可充分吸除，因此目前施行OLV一般首选双腔管。但主于双腔管结构较复杂，管腔内径小，外径大及操作技术要求高等缺点。 在下列情况下不宜使用双腔管（相对禁忌证）：①双腔管插管技术不熟练；②饱胃病人；③气道狭窄及气管内肿瘤病人；④气道困难的病人；⑤己进行单腔气管插管，必须进行机械通气及PEEP治疗时； ⑤儿科病人。 应用双腔管时，术中发生低氧血症的最常见原因是导管位置不正确，诸如：①两肺隔离不良，术中患侧分泌物进入健侧支气管，影响通气；②导管插入太浅，支气管套囊没有完全进入总支气管，部分堵塞了对侧总支气管的开口；③导管插入过深，主此可见，导管的位置十分重要，一旦发生低氧血症，首先必须检查导管位置。目前国内使用左肺或右肺分别单肺通气时肺部听诊、支气管套囊充气后通气是否漏气及阻力情况来判断导管位置，此外也可用纤维支气管镜进行定位和引导插管，有条件的单位可以应用。 2支气管堵塞最初的方法是用纱布条堵塞病侧支气管，此法缺点是开胸后术侧肺不能萎陷，影响手术操作，分泌物也被堵在病侧。为避兔这一缺点，Thompson设计了支气管堵塞导管，目的在于使病侧肺萎陷，同时分泌物也能通过导管吸出，但分泌物粘稠时，导管易被阻塞。支气管堵塞法的另一个缺点是纱布条或导管在术中易移位，分泌物突然大量涌出可造成呼吸道梗阻，主于上述诸多缺点，限制了其在临床上的广泛应用。但由于使用的是单腔气管导管，内径较大，可提供良好通气，井可用较粗吸痰管充分清除粘稠分泌物，因此也有其独特优点。近年应用的 UniVent－单腔双囊气管导管，则使支气管堵塞法技术上进一步，它具有如下特点：①插管容易，尤适用于术前评估插双腔管有困难病人。②年龄适用范围大③分隔双肺完全，其1活动性套囊可选择性阻塞一侧肺或一侧肺内某一叶。④开放性套囊可作术中吸引、吸氧、高频通气、改善低氧血症，从单肺通气向双肺通气的切换只需内套囊放气或充气即可。⑤术后可长期通气，而双腔管则需更换单腔管。其缺点是术中需对手术侧肺行间断吸痰并间断机械通气。 3．支气管插管法将导管插入健侧总支气管，任病侧与大气相通，开胸后肺萎陷，分泌物可通过体位引流进入气管及口咽部。
保护性肺通气策略(LPVS) 皖南医学院附属安徽省铜陵市人民医院儿科：石玉龙（2011-03）包括：PEEP的采用、低Vt高PEEP及可容许性高碳酸血症(PHC)、肺开放/复张策略(RMs)三个里程碑及尽可能低FiO2(≤60%) 保护性肺通气策略(lung protective entilatory strategy，LPVS)是针对呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury，VALI)，诸如气压伤( barotrauma)、容量伤(volutrauma )、生物伤(biochemostric trauma)、剪切力伤(shear stress trauma)等，日益受到关注和重视。综观已经提出的一系列LPVS，PEEP最早被采用，可谓是LPVS 的第一个里程碑；低Vt，高PEEP，可容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC) 等，是LPVS的第二个里程碑;针对治疗治疗ALI/ARDSARDS广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷( collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(open lung) /复张(recruitment)策略(recruitment maneuvers，RMs），是LPVS的第三个里程碑，也是目前最具有代表性的LPVS。 一、PEEP PEEP被提出和应用于临床己40多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是LPVS。分析PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。因此，自人类使用PEEP，就是实施LPVS的开始。多年来，争论的焦点不是PEEP纠正缺氧的作用，而是最佳PEEP的选择。多数学者认为，能改善氧合，但却不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP 水平。理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。多数情况下，还是按照FiO2≤60%条件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP，为最佳PEEP。随病情或病程的发展，严重程度不同，最佳PEEP水平也不同。 有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐点(lower inflection point， LIP) 上2--3cmHz 0，作为最佳PEEP设置的依据。实际应用过程中，很多患者P-V曲线上LIP不明确，或者即使明确，按照上述方法设置的PEEP水平，临床疗效并不满意。因此，最佳PEEP选择，一直是令人困惑的难题。但作为LPVS的措施之一，PEEP的作用不容质疑。 二、高PEEP与低VT 高PEEP与低VT降低ARDS病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。与以往PEEP控制不大于15cmHzO和VT设置在10--12ml/kg相比，PEEP≥15--40和Vt 4-- 6ml/kg，6--8ml/kg 等高PEEP与低VT的观念曾经被质疑。然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值，越来越多的学者信服和使用了这一策略，高PEEP与低VT成为普遍被应用的LPVS，正在临床普及与推广。 (一)高PEEP 有学者主张， PEEP可以高达20--25cmH2O;还有学者主张，PEEP甚至可以高达40cmH2O。我们体会，PEEP设置的原则还是宁低勿高，一般以能纠正缺氧的最低PEEP;需要时，可以在严密监测下，逐渐提高PEEP水平，直至20--25cmH2O。即便大量临床与基础研究已经证实，高PEEP的危害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预防对血流动力学和肺组织的影响。 (二)低VT 低VT的观念比较容易被接受，因为设置VT为4--6ml/kg或6--8ml/kg，一般并不影响缺氧的纠正;偶尔有PaC02增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。即便PaC02增高一时难以纠正，鉴于PHC的观念，也并不重要。 三、PHC PHC是指在呼吸机治疗期间，可以允许PaC02波动在正常高值或稍高于正常的水平上，
单肺通气技术 中山大学肿瘤防治中心麻醉科 许梅曦 胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia ）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。 一、单肺通气的目的与适应证 一般来讲，单肺通气的目的主要有： 1、双肺隔离作用（绝对适应证） 双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。 这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。 2、双肺独立通气（绝对适应证） 对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。 对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。 3、支气管肺泡灌洗 肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。 4、使术侧肺萎陷 肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。 胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。 单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1描述了单肺通气的适应证和禁忌证。 二、单肺通气的器械要求 实现单肺通气，需要选用双腔支气管导管、支气管填塞管（与普通气管导管并用）、单腔支气管导管或Univent 管。 1 双腔支气管导管 双腔支气管导管的优点是显而易见的，它很方便的实现任一侧肺通气，或从单肺转为双肺通气，易于 同时吸引任一侧肺的分泌物，定期向非通气侧肺吹入氧气。然而，双腔镜的外径比支气管填塞管以及单腔适 应 证 禁 忌 证 主动脉弓和降主动脉手术 支气管胸膜瘘 大气道阻塞 肺脓肿 困难插管 支气管内出血 低年资麻醉医生 支气管扩张 颈椎不稳定或限制活动 支气管断裂 儿童 肺泡蛋白沉积症 饱胃患者 肺大泡 未引流的脓胸 肺叶切除术（上叶） 全肺切除术 表1. 描述了单肺通气的适应证和禁忌证
单肺通气 一. 双腔支气管导管的选择: 根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。 尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。能选左侧尽量选左双腔导管 二. 插入双腔气管导管 插入双腔气管导管时应将远端弯曲朝上，导管顶端通过声门后拔出管芯，并将导管旋转90度，左侧双腔管向左侧旋转90度，右侧双腔管向右侧旋转90度，插送过程遇到阻力即可停止，表明导管尖端已位于主支气管内。在旋转导管前拔出管芯以及插送过程中应避免损伤气管与支气 三. 双腔管定位管。 1. 听诊定位： 充主管套囊并建立双肺通气。 夹闭主管，对支气管套囊充气。 松开钳夹，在两个套囊均充盈下检查双肺通气。 选择性夹闭一侧导管，观察被夹闭侧胸廓运动和呼吸音是否消失，通气侧应保持呼吸音清晰，胸廓起伏良好，无漏气。 如果双肺通气时气道峰压为20cmH2O,同样潮气量下单肺通气气道峰压不应超过35～40cmH2O。 2.纤支镜定位 使用纤支镜的时机: 当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：尽量采用左双腔支气管导管插管。 用临床方法确定导管位置。 临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。 所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。 纤支镜对导管初始位位置的修正: 1.左双腔管：首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔，通过气管 侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm， 支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。 如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性： a. 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）. b.支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管 而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）. c.左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管. 从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查： 纤支镜越出左侧管腔开口，从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。 左侧腔过浅有可能使支气管导管滑出主支气管，此时纤支镜将出现隆突视野。 而左侧管腔开口在左主支气管最大的深度以不超越左上肺叶开口为界，否则会影响左上肺叶
四川医学2012年12月第33卷（第12期）Sichuan Medical Journal，2012，Vol．33，No．12●临床研究与经验●论著乌司他丁对单肺通气患者血液中炎性因子水平及肺功能影响的系统评价 何崟，吴沁娟，满福云，刘斌 （四川大学华西医院麻醉科，四川成都610041） 【摘要】目的系统评价乌司他丁对需行单肺通气患者血液中炎性因子的影响及对肺功能的保护作用。方法根据Cochrane系统评价方法，计算机检索Cochrane Library，OVID，Pubmed，CNKI等数据库，搜集相关随机对照试(RCT)，同时筛检纳入的参考文献，查找乌司他丁与单肺通气相关的随机对照实验，评价其方法学质量，并采用RevMen5.0进行Meta分析。结果共纳入7个RCT，包括242名患者。Meta分析结果显示:术前应用乌司他丁与对照组比较，血液中炎性因子水平有统计学差异(P＜0.05)。结论术前应用乌司他丁可减少需单肺通气患者血液中的IL-6，IL-8的生成，从而对肺功能产生保护作用。 【关键词】乌司他丁;单肺通气;肺保护 【中图分类号】R614.2+4【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2012)12-2068-03 Effect of Ulinastatin on oxygen free radical and inflammatory factors during one lung ventilation，a systematic re-view．HE Yin，WU Qin-juan，MAN Fu-yun，et al．West China Hospital of Sichuan University，Chengdu，Sichuan610041，China 【Abstract】Objective To evaluate the effect of ulinastatin on oxygen free radical and inflammatory factors during one lung ventilation．Methods According to the Cochrane Handbook，we searched database like Cochrane Library，OVID，Pubmed to col-lect related randomized controlled trails（RCT）．The quality of the included studies was evaluated and was analyzed by meta-analy-sis with RevMan5.0．Results Seven RCTs involving242participants were included．Meta-analysis results：Ulinastatin decrease the concentration of IL-6，IL-8，TNF-a，MDA and increase the SOD level in patients`blood．Conclusion Ulinastatin shows protec-tion of lung function by decreasing the concentration of inflammatory factory in patients`b lood during one lung ventilation．【Key words】ulinastatin；one lung ventilation；lung preservation；systematic review 单肺通气可以为开胸手术提供良好的手术视野，避免患侧肺的分泌物、血液或肿瘤细胞对健侧肺的污染及反常呼吸、纵膈摆动等对呼吸循环功能产生的严重不良影响，因而被广泛应用于胸科手术。但麻醉药物的影响及手术刺激可能造成术后肺部的炎性反应，导致术中术后低氧血症，诱发加重肺损伤。乌司他丁已被证实有良好的细胞保护作用，且已经应用于单肺通气患者。我们采用系统评价方法搜集、评价、综合分析乌司他丁对单肺通气患者血液中炎性因子水平的影响及对肺功能的保护作用。 1资料与方法 1.1一般资料：研究乌司他丁对单肺通气患者血液中炎性因子水平影响的随机对照实验（RCT）：ASAⅠ Ⅲ级、术前无明显肺功能受损、肝肾功能正常、未服用免疫抑制剂、术前未患感染性疾病需行开胸手术的患者。实验组术前给予乌司他丁；对照组应用生理盐水。诱导后即刻 术后24h内各时点患者血液中IL-6，IL-8，TNF-a，IL-10的水平，各时点患者血液中SOD、MDA 的水平。1.2方法：本组系统评价检索了中文/英文公开发表的随机对照实验。以“ulinastatin、one luang ventilation、lung preservation”等为英文关键词检索1989 2011年的Cochrane Library、OVID、PubMed，以“乌司他丁、单肺通气，肺保护，”等为中文关键词检索CNKI、维普、万方数据库。文献检索包括四个步骤：①检索Cochrane图书馆相关的系统评价；②在PubMed、OVID、CNKI等中检索相关论文，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步阅读全文；③通过获得文献后附的参考文献进一步检索。 1.3统计学方法：采用RevMan5.0软件进行临床异质性和方法学分析。采用I2进行定量分析，显著性水平设定为50%；若P＞0.1、I2＜50%，可认为多个研究具有同质性，可选固定效应模型进行Meta分析；如果P＜0.1、I2≥50%，但临床上需要合并时，则选用随机效应模型。数据结果的统计分析同时采用区间估计和假设检验，该研究结果资料全为计量资料，故采用WMD，区间估计采用95%CI，假设检验采用u检验，用z值和P 值表示，检验水平设定为0.05。 · 8602 ·
肺功能检查小常识 肺功能检查有什么临床意义？ 肺功能的诊断与评估是呼吸系统疾病的三大诊断之一。可用于呼吸系统疾病的早期诊断、呼吸困难的病因鉴别、病情严重程度的判断、药物等治疗效果的评估、胸腹部外科手术的危险度评估、劳动和职业性肺病的评估和危重症疾病的监护。 哪些人适宜做肺功能检查？ 慢性阻塞性肺疾病（COPD、慢性支气管炎、肺气肿等呼吸道疾病患者定期 复查——监控病程发展季节性咳喘发作一一看是否患有哮喘 有慢性咳嗽、呼吸困难、气促、喘息、胸闷等表现的病人一一明确原因 反复上呼吸道感染者一一观察肺功能是否有损伤吸烟并长期咳嗽，或长期 大量吸烟者一一看小气道功能是否改变胸片异常一一判断肺功能损害程度 麻醉、外科手术前一一评估手术风险，以及术后恢复的预测呼吸疾病临床 治疗后的疗效评估和疾病进展评估健康体检 肺功能检查前需要注意什么？ 良好的配合对肺功能检查至关重要。为了使您尽快掌握检查方法，正确配合医生的操作，获得可靠的结果，请您按如下要求进行准备： 检查前安静休息15分钟 练习用口深吸气后，再快速用力（爆发力）吹气并持续6秒不中断 的动作（如：吹蜡烛） 需按医嘱要求停用相应支气管扩张剂，如茶碱类、2受体激动剂、 激素类，抗过敏药等，如不明白请向医生咨询 当天可以如常进食早餐 肺功能检查会有不适吗？肺功能检查对我有没有伤害？ 肺功能检查主要了解您的呼吸能力，一般是很安全的。但有些项目偶尔会引起一些不适，如咳嗽、胸闷、气紧、喘鸣、心悸、轻微手颤、声嘶、咽痛、头晕、头痛、面红等，一般可经药物治疗或休息后自行缓解。部分病人检查前需注意排除不适宜检查的情况。请咨询您的医生。 哪些病人不适宜做肺功能检查？ 近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡、心功能不稳定者；支气管扩张剂过 敏者； 喉头或声带水肿、中度或以上通气功能异常者不宜进行支气管激发试验。 您的医生会根据您的具体情况来选择相应的检查方法。 儿童可以做肺功能吗？
单肺通气技术 中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦 胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lｕnｇ aｎesｔhesｉa）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。 一、单肺通气的目的与适应证 一般来讲，单肺通气的目的主要有: 1、双肺隔离作用(绝对适应证） 双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内,达到保护健肺的目的。 这种情况多见于患有肺脓肿(经常是结核性的),或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。 2、双肺独立通气（绝对适应证） 对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等,单肺通气可控制通气分布。 对那些伴有支气管破裂,支气管胸膜瘘的患者,假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效,从而导致低通气量。那些肺大泡患者或未引流气胸患者,由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者,在术后(通常肺切除术)早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中,这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。 ３、支气管肺泡灌洗 肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗,都需要保护另一侧肺。 4、使术侧肺萎陷 肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。 胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间,减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。 单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。对每一个患者来讲,在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1描述了单肺通气的适应证和禁忌证。 表1. 描述了单肺通气的适应证和禁忌证 适应证禁忌证
I C U肺保护性通气策略（lungprotectiveventilationstrategy,LPVS） 一、概述 由于发病原因及发病机制比较复杂，又缺乏特效的治疗手段，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高达32%?50%。ARDS患者病理基础是肺泡毛细血管急性损伤，通透性增加，大量肺泡萎陷，造成通气/血流比例失调，分流量增加，临床表现为顽固性低氧血症。机械通气(MechanicalVentilation)是对ARDS进行呼吸支持的有效手段，可以显着改善患者的气体交换和氧合功能，降低呼吸功耗。其目的是增加气体交换量，恢复和稳定已关闭但仍有潜在功能的肺泡，使其重新参与氧交换，增加氧释放以满足机体代谢的需要。因此要求维持足够的潮气量（V T ） 以摄入O 2排出CO 2 来维护PaO 2 和PaCO 2 于正常水平，而此时患者仅有20%?30%肺泡可 以通气，采用常规潮气量（10?15ml/kg）可致这些通气肺泡过度扩张而致肺泡泄 漏、肺间质气肿和气体栓塞等并发症，造成肺泡上皮和血管内皮过度牵拉伤、高通透性肺泡水肿以及肺气压伤，统称为“与通气机有关的肺损伤” （ventilator-associatedlunginjury,VALI），包括肺气压伤，如气道压过高导致的张力性气胸，肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气腹，系统性气体栓塞(统称为肺泡外气体)。因此，近年来肺保护性通气策略（lungprotectiveventilationstrategy,LPVS）逐渐被大家接受，主要内容包括小潮气量（VT）：5?7mL/Kg、低平台压：25?30cmH 2 O、适度的呼吸末正压（PEEP）： 12?15cmH 2 O，以及允许性高碳酸血症。 二、病理机制 （一）VALI发病机制肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。若脏层胸膜破裂，气体可进入胸腔。最终可形成肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气以及气胸和气腹。气体进入肺循环则引起气体栓塞。气压伤实质上为容积性肺损伤(Volumedamage)或肺容积伤(Volutrauma)，因为机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力以及对气道、肺泡
肺保护性通气策略 适当地应用呼吸支持和机械通气治疗,可挽救许多危重病人的生命。但由于机械通气本 身是非生理性的，常规应用可能引起病人肺损伤或使原有的肺损伤加重，导致所谓的“呼 吸机所致肺损伤” （ventilatorinduced lung injury, VILI），并已为大量的动物实验 和临床研究所证实。另有研究表明，严重的败血症和多器官功能障碍综合征与机械通气的 应用不当有关。在机械通气病人的肺中有细菌移位发生；不适当的机械通气可引起细胞因 子的释放，它转移至血中可导致多脏器功能障碍综合征。为此，近年来提出了“肺保护性 通气策略”的概念，其内容包括：①限制潮气量和气道压即用小潮气量进行机械通气。② 在吸气时加用足够的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时用适当的PEEP保持肺泡开放，即 “肺开放”策略。 一、 小潮气量通气 应用小潮气量同时限制吸气压进行机械通气的目的是为了避免大潮气量或高气道压通气引起肺泡过度 扩张，从而导致的VILI。对于用小潮气量通气时选择的潮气量的大小，以及与常规机械通气在减少病人ICU停留时间，改善病人预后等方面有无差别等关键问题，文献报道中各作者的结论不一，争议颇大。直至在1999年的全美胸 科年会上，美国心肺血液研究所公布了关于小潮气量通气的多中心前瞻性随机对照研究结果：ARDS病人随机分为2组，小潮气量组V T为6.2ml/ kg，限制平台压小于30cmH2O，常规通气组V T为11.8ml/ kg,限制平台压小于50cm H2O，在841例中发现小潮气量组的死亡率为31%，显著低于常规通气组的39.8%，同时，小潮气量组的住院时间也较常规 通气组明显缩短，为小潮气量通气在临床危重病人中的推广应用提供了强有力的科学依据。 小潮气量通气将引起PaCO2的增高，造成高碳酸血症。高碳酸血症可引起肺动脉压的 升高，影响心肌收缩性，发生心律失常及颅内压升高等诸多不良影响，但如果PaCO2的上 升速度较缓慢，许多病人可以耐受100mmHg以内的PaCO2，必须避免引起PaCO2的突然升高 或降低，这对病人都是极为有害的。 小潮气量通气的方法源自于“允许性高碳酸血症”（Permissive hypercapnia,PHC）。PHC于1990年首次作为一种机械通气策略被介绍应用于临床ARDS病人，目的也是希望通 过限制潮气量和气道压以避免造成肺损伤。现PHC在国内已广为人知，但作者认为称小潮 气量通气比PHC更为妥当，因PaCO2的升高是被动的，是实施小潮气量通气时的一个结果，而不是治疗的目的。 近年来研究发现，高碳酸性酸中毒可对缺血再灌注损伤起到保护作用，而呼吸性碱中毒则可加重损伤。Laffey等学者提出了“治疗性高碳酸血症”的观点，它们将麻醉的鼠分 为对照组和处理组，在处理组中吸入CO2以维持PaCO2约105mm Hg，pH7.05，其余处理两 组相同，而后通过轮流钳闭左右肺门75min再开放的方法诱导产生缺血再灌注损伤，经过 90min后进行评估发现处理组的肺水肿程序较轻，顺应性较好，肿瘤坏死因子（TNF-αγ）等的浓度也低。因此，他们认为在肺保护性通气策略中高碳酸性酸中毒起了相当重要的作用。由于急性高碳酸血症可引起很复杂的生理学改变，可能影响到全身几乎所有的细胞和 器官系统的功能，且在关于“治疗性高碳酸血症”的研究中，仍有许多重要的关键问题有 待解决，“治疗性高碳酸血症”目前只能停留在动物实验阶段。
围术期单肺与双肺通气的肺保护策略 围术期患者存在发生多种肺损伤的风险，包括肺不张、肺炎、气胸、支气管胸膜痿、急性肺损伤、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）等。而麻醉管理既可能改善肺功能，也有可能导致或加重肺损伤。应用更接近生理状态的潮气量及适当呼气末正压（PEEP 的肺保护性通气策略能够减轻肺损伤的程度。本文将对肺功能正常患者与存在慢性阻塞性肺 部疾病（COPD患者进行单肺与双肺通气时，机械通气的效果以及机械通气在呼吸机相关肺损伤（VILI）中的作用进行探讨。 1慢性阻塞性肺疾病（COPD） COPD是手术患者中最常见的慢性呼吸系统疾病，包括三种病变形式：肺气肿、外周气道疾病和慢性支气管炎。 呼吸驱动力许多严重COPD患者存在静息下动脉血二氧化碳分压（PaCO2升高的情况，通常的病史采集、体格检查以及肺功能检查难以将这类“ CO2潴留”与其他非潴留情况相鉴别。对于机械性肺功能低下的患者，这种CO2潴留的主要原 因可能并非呼吸控制机能的改变，而更多是因为缺乏维持正常PaCO2所需要增 加呼吸功的能力。之前的理论认为，慢性高碳酸血症的患者有赖于低氧刺激以保证呼吸驱动，而对PaCO2敏感性降低。这被用来解释临床上COPD患者濒临呼衰时，给予高浓度氧气反而诱发高碳酸血症性昏迷。实际上，由于分钟通气量基本上 没有改变，因此这类患者的PaCO2增高仅有很小一部分是由呼吸驱动减弱引起的。 造成PaCO2小幅升高的原因 然而此类患者术后必须补充给氧，以预防与术后不可避免的功能残气量减少有关的低氧血症发生，同时要预料到可能会伴随有PaCO2升高，密切监测PaCO2 变化。为了在术前识别此类患者，所有3期（FEV1 30-49%预期值）及4期 （FEVK30濒期值）COPD患者都需要进行动脉血气分析检查。 肺大泡许多中重度COPD患者的肺实质会出现囊状空腔，即形成肺大泡。肺大 泡通常占据胸腔＞50%时才出现症状，患者在原有阻塞性肺病的基础上出现限制性肺病的表现。肺组织周围的肺间质具有弹性回缩能力，而肺大泡是其中出现的
常用肺功能指标、正常值及其临床意义 肺功能指标 肺功能指标定义正常参考值* 临床意义 潮气量（VT或TV) 平静呼吸时每次吸入或呼出 的气量 0.5L 用于计算分钟通气量盒调节呼吸机 补呼气量(ERV) 平静呼气末作用力呼气时能 继续呼出的最大气量 1.68L 与通气储备有关 补吸气量（IRV) 平静吸气后所能吸入的最大 气量 与同期储备有关 残气量（RV）作最大用力呼气后肺内不能 呼出的气量 1.55L 限制性病变时减少；阻塞性病变时可增加 功能残气量（FRC）平静呼气后肺内所含有的气 量。FRC=ERV+RV 意义同RV 深吸气量（IC）平静呼气后能吸入的最大气 量 与通气储备有关 肺活量（VC）最大吸气后能呼出的最大气 量 4.13L 为临床上最常用指标之一，减少见于限制性病变和严重阻塞性病变 肺总量（TLC) 深吸气后肺内所含有的总气 量 5.67L 限制性病变时减少。阻塞性病变时增加。且RV/TLC比值增加（RV/TLC比值 常约0.3） 肺通气指标 肺功能指标定义正常参考值临床意义 呼吸频率（f）每分钟呼吸的次数14次/min 中枢抑制时可减慢；肺部病变时常增快 死腔气量（VD）每次呼吸末能达到肺泡进行 气体交换的无效气量 包括解刨死腔和生理死腔，肺部疾病时常增加
肺泡通气量（VA) 能达到肺泡进行气体交换的 有效气量。VA=(VT-VD)*f 4L 反映有效的通气量 每分钟通气量（VE）静态状态下每分钟呼出的气 量。VE=VT*f 6L 人工通气常用指标 最大自主分钟通气量（MVV）单位时间内最大自主努力呼 吸所达到的通气量。MVV≈ FEVI*35 150L/min 反映呼吸系统整体效能（包括呼吸神经肌肉功能、胸肺顺应性、气道阻力 用力依赖性强，阻塞性及限制性障碍均可致其下降 通气储量（VR%) VR%=(MVV-VE)/MVV*100% >=93% 通气储备能力指标，<60%～70%时可出现明显气促用力肺活量及最大呼气流速容量曲线（MEFV)指标 肺功能指标定义正常参考值临床意义 用力肺活量（FVC) 最大吸气后用最大努力快速 呼气所能呼出的全部气量 4.13L FVC正常应=VC，下降见于限制性障碍和严重阻塞性障碍，用力依赖性强 一秒量（FEV1) 最大吸气后用力快速呼气1秒 所呼出的最大气量 3.65L 临床上最常用指标，重复性好，用力依赖性较强。限制性障碍和阻塞性障 可下降 一秒率（FEV1%) FEV1/FVC比值>75% 下降见于阻塞性障碍，>90%提示限制性障碍 呼气中断流速（MMEF或FEF～75%）用力呼气时呼出气量为肺活 量的25%～75%区间的平均流 速 4.29L/sec 下降见于阻塞性障碍和限制性障碍，亦见于小气道病变。用力依赖性低 呼吸中期瞬间 流速（V50或 FEV50% 50%肺活量位最大呼气流速 4.80L/sec 下降意义同MMEF，用力依赖性低呼吸后期瞬间 流速（V25或FEV75% 25%肺活量位最大呼气流速 2.09L/sec 峡江意义同MMEF，更敏感，但个体差异大。用力依赖性低，若FVC、FEV1及F 三者正常而MMEF、FEF50%、FEF75%三者中有二个低于60%预计值、可判断 气道病变 最高呼气流速（PEF) 用力呼气的最大流速8.38L/sec 简易通气指标，亦反映咳嗽能力，用力依赖性强。下降见于阻塞性障碍和 性障碍。 最高呼气流速(PEFR=2*(PEF最高值-PEF最<15% 可用微型峰流速仪测定，常用于判断可逆性支气管阻塞。支气管哮喘患者
精心整理ICU肺保护性通气策略 （lungprotectiveventilationstrategy,LPVS） 一、概述 由于发病原因及发病机制比较复杂，又缺乏特效的治疗手段，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡率高达32%?50%。ARDS患者病理基础是肺泡毛细血管急性损伤，通透性增加，大量肺泡萎陷，造成通气 使 O 排出 2 （10?造成 伤”（ 。因此， 主要内 O， 2 腹。气体进入肺循环则引起气体栓塞。气压伤实质上为容积性肺损伤(Volumedamage)或肺容积伤(Volutrauma)，因为机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力以及对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺容积增加。而呼气末正压(PEEP)的应用使呼气末肺容积增加尤为明显。容积伤的形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉(Overstrech)有关。肺萎陷伤(Atelectrauma)呼气末容积过低时，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于ALI病变的不均一性，在局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可以引起严重的肺损伤。肺生物伤(Biotrauma)机械性因素使血管内皮细胞脱落，为炎性细胞活化，
与基底膜黏附并进入肺内创造了机会，由此激发的炎症反应所致的肺损伤称为肺生物伤。 （二）LPVS基本要求LPVS要求作到使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平)，以减少肺萎陷伤，其实质是PEEP的调节。同时，为了避免吸气末肺容积过高，就必须对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤。 （三）压力控制通气策略(确定最佳PEEP)压力容积曲线(P-V)是描述整个呼吸系统静态机械特征，对于严重肺疾病是唯一测定肺功能的方法。在曲线的开始段有一向上的拐点称为低位拐点 (1owerinflectionpoint，Up)，代表吸气顺应性改善，是萎陷肺泡复张的点，所对应的压力(Pinflex) 的压力 水平， LPVS” PaC0 2（五） 减低吸入氧浓度或气道峰压，防止、减轻机械通气肺损伤。 三、临床共识 到目前为止，全世界进行了五项较有影响的有关肺保护性通气策略的前瞻性随机对照研究，只有巴西的Amato和美国国立卫生研究院(NIH)的研究结果证明了高PEEP和小潮气量的肺保护性通气策略对改善ARDS预后的重要意义。与其他三项研究相比，Amato和NIH的研究有三项特点：(1)采用了较高水平的PEEP(小潮气量组患者PEEP水平明显高于大潮气量组)；(2)潮气量更小；(3)NII-I样本量