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支气管封堵器在胸科手术单肺通气中的应用摘要：单肺通气是胸科手术过程中常见的一种技术方法，本文旨在研究在胸科手术中使用支气管封堵器进行单肺通气的可行性及安全性。
通过选择40例需要进行单肺通气的胸科手术患者，随机分为对照组和实验组，每组20例，对照组采用传统的双腔支气管法，实验组采用支气管封堵器法，通过对两组患者的各项指标进行记录与对比，比较两种方法的使用结果，最后得出支气管封堵法是一种安全有效的单肺通气方法。
关键词：支气管封堵器单肺通气应用研究单肺通气在胸腔外科学中应用广泛，常用的方法有双腔支气管法和支气管封堵器法，双腔支气管法最早与1949年被应用于临床，是一种非常常见的肺隔离技术，但随着技术的创新与时代医学的需求，以及微创技术在胸科手术中的普及应用，支气管镜、开胸活检等多项诊断性操作也逐渐被加入临床中，这些无疑对单肺通气技术提出了更严峻的挑战，双腔支气管法的安全性与有效性逐渐无法保障。
近些年兴起的支气管封堵器技术在单肺通气中取得了良好的效果，本文选择40例单肺通气患者，分别采用双腔支气管法与支气管封堵法对进行胸科手术的2组患者的插管时间、单肺通气不同时间段时的酸碱度、氧分压、气道压以及术中塌陷肺的数量等相关指标进行记录，通过对比后得出支气管封堵器在胸科手术单肺通气中应用的安全性与可行性。
1相关概念单肺通气技术方法目前已在临床中被广泛应用于胸外科手术中，在为胸科手术提供良好视野的基础上，还可以有效地防止患侧出血和肺脓液流向健侧，并能在肺顺应性改变时提供充分的气体交换。
目前临床中常用的单肺通气方法有传统的双腔支气管导管法与新兴的支气管封堵法，支气管封堵器主要用于上下气道异常，患者需要进行肺隔离、胸腔镜手术，尤其需要阻塞支气管扩张、出血、肺脓肿、支气管瘘等现象；术后需要保留气管导管的胸科手术环着避免反复插管。
随着医学技术的发展，支气管封堵器以其生理损伤小、肺隔离完善、操作简单等优点被广泛应用于胸科单肺通气麻醉中。
单肺通气方法和低氧血症的防治单肺通气（简称OLV）的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，同时为手术创造有利条件。
OLV适应证目前临床适应证包括以下几方面：1.1防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 :支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血。
1.2控制通气分布：支气管胸膜屡、支气管胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。
1.3单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术1.4相对适应症目的是方便手术操作。
有食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术。
OLV的方法OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。
目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。
1．双腔管法双腔管是具有两个腔可进行双肺分别通气的气管导管，常用的有Carlen双腔管（左侧双腔管），White双腔管（右侧双腔管）及Robertshow双腔管（无小钩左右侧双腔管）。
Carlen双腔管实际上合并了左侧支气管内导管与气管内导管，在远端小套囊上方有一小钩，可骑跨于隆突上，以保证导管插入后位置正确。
左或右侧Robertshow双腔管无小钩，插管时较为方便，目前临床上使用最为普遍，但应避免插管过深。
与单腔支气管导管相比，双腔管不仅可以单肺通气，而且能双肺通气，手术侧分泌物可充分吸除，因此目前施行OLV一般首选双腔管。
但主于双腔管结构较复杂，管腔内径小，外径大及操作技术要求高等缺点。
在下列情况下不宜使用双腔管（相对禁忌证）：①双腔管插管技术不熟练；②饱胃病人；③气道狭窄及气管内肿瘤病人；④气道困难的病人；⑤己进行单腔气管插管，必须进行机械通气及PEEP治疗时；⑤儿科病人。
应用双腔管时，术中发生低氧血症的最常见原因是导管位置不正确，诸如：①两肺隔离不良，术中患侧分泌物进入健侧支气管，影响通气；②导管插入太浅，支气管套囊没有完全进入总支气管，部分堵塞了对侧总支气管的开口；③导管插入过深，主此可见，导管的位置十分重要，一旦发生低氧血症，首先必须检查导管位置。
单肺通气技术中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia ）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。
现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。
这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证一般来讲，单肺通气的目的主要有：1、双肺隔离作用（绝对适应证）双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。
支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。
2、双肺独立通气（绝对适应证）对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。
那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。
应该注意, 伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。
每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺4、使术侧肺萎陷肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。
胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。
它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。
单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。
对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1 描述了单肺通气的适应证和禁忌证。
单肺通气肺损伤机制及保护策略研究进展单肺通气(one-lung ventilation，OLV)指胸外科手术患者经支气管导管仅利用单侧肺(非术侧肺)进行通气的方法。
其主要目的是隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧，如支气管扩张、肺脓肿以及肺大泡等。
近年来，随着胸外科手术快速发展及胸腔镜技术的推广，单肺通气技术现已广泛应用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术。
但OLV 期间由于无通气侧肺的血液没有得到氧合而造成了静脉血的掺杂，从而引起肺组织缺氧导致肺组织细胞的损伤以及功能的损害。
此外，由于肺的反复萎陷复张以及在通气过程中过度的牵张等都可导致肺的损伤，甚至可引起呼吸机相关性肺损伤(ventilator associatedlung injury，V ALI)，导致肺部并发症甚至死亡率增高，对此已引起临床的广泛关注。
本文就有关单肺通气肺损伤机制及保护策略的研究进展作一综述。
1 OLV 肺损伤机制1．1 V ALI V ALI 是一种肺部弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤和通透性增加综合征[1]。
包括肺气压伤、肺容量伤、肺萎缩伤及肺生物伤。
这几个方面在本质上可看作是机械力诱导的炎症细胞激活为基础的生物学损伤[2]。
1．2 术中操作损伤术中手术操作对肺组织的牵拉、挤压等均可引起肺损伤，这与手术的范围以及创伤大小有一定相关性。
肺内淋巴管侧支回路众多，术中淋巴管道破坏与输液过多也是发生急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的原因[3]。
1．3 缺血缺氧性损伤OLV 时萎陷肺的血流灌注明显下降，对机体生理的影响主要是造成低氧血症与非通气侧肺的缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）。
OLV 时术侧肺无通气导致通气/血流（V/Q）比值下降，肺内分流增加。
HPV 是一个重要的自身调节机制，它可减少功能性分流，血管扩张剂、低碳酸血症、异常混合静脉血氧分流可抑制HPV 并加重肺内分流，部分吸入麻醉药也可抑制HPV。
单肺通气麻醉在胸科手术中应用的临床与实验探究单肺通气麻醉（One-lung ventilation, OLV）是一种在胸科手术中广泛应用的麻醉技术。
在进行胸腔镜手术、肿瘤切除等需要切开胸骨进行手术的病例中，由于手术创口较小，需要单肺通气来改善手术操作空间，同时保证术中的氧合和气体交换。
本文将从临床实践和实验研究两方面探讨单肺通气麻醉在胸科手术中的应用。
临床实践方面，单肺通气麻醉可以提供充分的外科操作空间，减少手术创伤，有助于手术顺利进行。
在胸腔镜手术中，通过单肺通气可以将患者的两侧胸腔有效分离，提供更广阔的操作空间，便于取出肿瘤或进行其他复杂的疾病处理。
单肺通气麻醉还可以降低手术创伤对呼吸功能的影响，使患者术后呼吸恢复更加顺利。
单肺通气麻醉也存在一定的风险和挑战。
由于受限于单肺通气导致的异侧肺功能不全，术中可能出现一系列的并发症，如肺不张、肺炎等。
由于靠近心脏和大血管的肺组织受限于通气，容易引起肺血流分布的改变，可能导致术中心脏负荷的增加，甚至心肌缺血等并发症。
单肺通气还可能引起动脉血氧饱和度下降，导致低氧血症等问题。
为了解决以上问题，许多实验研究对单肺通气麻醉进行了探究。
一些实验着重于寻找改善单肺通气效果的措施。
通过应用正压通气、高频通气、双腔导管等方法，可以减少手术中肺容积下降或肺不张的发生，提高麻醉效果。
实验还发现，通过调节通气参数，如吸呼比、吸气末正压力等，可以改善术中肺血流分布，减少心脏的负荷。
另一些实验则侧重于单肺通气对肺功能和机体炎症反应的影响。
通过测量术中和术后肺功能指标，实验发现单肺通气麻醉并不会引起明显的肺功能受损。
实验还发现，单肺通气麻醉会导致一定程度的机体炎症反应，如白细胞计数增加、炎性因子的释放等。
一些实验研究探索了通过应用肺保护通气策略、预处理等手段，减少单肺通气引起的机体炎症反应。
单肺通气麻醉在胸科手术中的应用是一种有效的麻醉技术，可以提供充分的手术操作空间，有助于术中操作的顺利进行。
麻醉副高专题报告单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用本人近2年来完成14例胸科手术，现将麻醉管理体会总结如下：一、临床资料:本专题报道共14例：男性13例，女性1例。
年龄16～69岁，平均年龄51岁。
ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。
其中肺癌根治术2例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术7例，经胸血肿清除+多发肋骨骨折固定术2例，肺脓肿肺叶切除术1例。
二、术前访视及麻醉前评估：14例病人，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p波。
血液检查：14例中2例有轻度贫血及低蛋白血症，(术前给予了纠正)。
肺功能测定：14例病人肺功能9例完全正常,5例接近正常.特殊的症状和表现：3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌有类癌综合症，淋巴结肿大。
术前均作对症治疗,症状得以缓解纠正。
14例均无哮喘病史。
14例病人均作了X线片和CT片，决定双腔管的型号，预判插管的难度。
是否存在其它困难插管的因素。
特殊药物准备：阿托器，异丙肾上腺素，肾上腺素，甲氧明，甲强龙。
三、麻醉诱导：14例患者均进行了右颈内静脉置管，4例有桡动脉置管测压，麻醉诱导依次给予：阿托品0.2-0.5mg、咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5ug/kg、丙泊酚1.0-2.0 mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg，3到5分钟后插管。
气管导管前端涂抹5%复方利多卡因乳膏。
本组14例病人中11例病人诱导平稳、3例病人诱导时有血压下降，病人为老年高龄，诱导药量可能偏大缘故，予以甲氧明1 mg.iv并快速补液后低血压已纠正。
四、双腔管的选择、塑形与定位：14例病人根据病人胖瘦、结合X线片和CT片,选择合适的型号。
3例选择35号管、11例选择37号管，平均插管深度28 cm。
由于本院胸科手术相对较少医院只引进了左双腔管。
故本组14例病人全部选左侧插管。
双腔气管导管的前端塑形上翘似鱼钩状，便于插入声门。
使用无菌液态石蜡油充分润滑导管。
准备两根吸痰管，标记吸痰管进入气管导管时的深度。
单肺通气（One-Lung Ventilation，OLV）插管及临床定位1. 成功单肺通气的标准◆双腔气管导管（duble lumen tube，DLT）或支气管阻塞导管的位置理想能达到功能性肺隔离（Lung Separation）。
♦能保证适当的通气和氧合。
以上三个标准缺一不可！而其中 ♦条也是单肺通气的目的。
2. Robertshaw型DLT插管及定位方法目前Carlen和White两种导管在临床上已经少用，而以Robertshaw导管最为普遍，故仅介绍Robertshaw型DLT插管法：(1) 插管前准备：检查气囊有无漏气：导管气囊可容纳20ml空气（注气以不漏气为度），支气管气囊注气仅3ml。
然后，插入支气管管芯（插入左侧），将DLT弯曲之所需弯度。
(2) 插管步骤：◆暴露声门。
右手握导管，并使导管远端开口斜面向上，指向会厌。
♦导管进入声门后拔去导管芯。
如为左支型DLT，将患者头部转向右侧，并徐徐推进导管，以使导管沿气管壁滑入左主支气管（有轻度阻力）。
如为右支型DLT，则将患者头部向左转动。
另外一种插管方法为，导管进入声门后拔去导管芯，并将导管向左（左支型）或向右（右支型）旋转向90 ，使导管尖端分别指向左或右主支气管，徐徐推进，直至有轻度阻力，提示导管尖端已进入左或右主支气管。
插入深度约29~31cm。
临床定位法：◆核对气管导管位置：DLT插入后，给导管气囊充气，人工呼吸，位置适当时两侧胸廓呼吸动度应当良好且对称，两肺呼吸音清晰且均匀一致；若呼吸动度和呼吸音不一致，且气道阻力大，可能DLT插入过深，DLT管腔开口可能贴近主支气管或隆突，应一边退出导管一边观察呼吸情况，以确定DLT正确位置。
核对左侧支气管导管位置：钳夹右侧支气管导管帽盖近端的接口通气连接管，并卸掉帽盖；给左支气管导管气囊缓慢充气，直至左肺不出现漏气，注气量一般不超过2ml；重新松开右侧钳，盖好帽盖；听诊两肺呼吸音清晰且均匀一致，表示支气管导管气囊未堵塞气管或对侧主支气管腔。
